ZGONY POŁOŻNICZE.

 

 

Od 1952 – 1984 roku zgony położnicze w Wielkiej

Brytanii były badane w okresach trzyletnich,

osobno w Anglii i Walii, a osobno w Szkocji.

Pierwsze wspólne opracowanie opublikowano za

lata 1985 – 1987, a ostatnie za okres 1997 –

1999 (publikacja Confidential Enquiries into

Maternal Deaths [CEMD] w grudniu 2001),

patrz: British Journal of Anaesthesia 2002;89

(3):369-372, oraz 2000 – 2002 (publikacja

CEMD w listopadzie 2004), patrz: British

Journal of Anaesthesia 2005; 94 (4):417-423.

Ostatnie, szesnaste z trzyletnich przeglądów,

objęło analizą 378 zgonów położniczych,

ostatnie (2000-2002), 161 zgonów.

Ponad

99%

wszystkich

zgonów

położniczych występuje w krajach
rozwijających

się;

ryzyko

zgonu

położniczego jest tam blisko 200-
krotnie wyższe w porównaniu z
krajami

rozwiniętymi

(przeciętne

ryzyko

wystąpienia

zgonu

położniczego

wynosi

obecnie

w

najbiedniejszych krajach 1:16 ciąż,
1:65 w krajach rozwijających się i
1:9,000 np. w Wielkiej Brytanii).
Wskaźnik zgonów położniczych (MMR
= maternal mortality ratio) wynosi w
świecie 400 zgonów na 100,000
porodów, w Wielkiej Brytanii 12 /
100,000.

Definicja zgonu położniczego wg ICD9:
zgon każdej ciężarnej lub kobiety, która
ukończyła ciążę do 42 dni przed zgonem;
przyczyna śmierci ciężarnej musi mieć
związek z ciążą lub postępowaniem
dotyczącym ciąży, a nie wynikać z innego,
przypadkowego powodu.
Dalsza rewizja powyższej definicji uznała,
że nowoczesne metody podtrzymywania
życia lub leczenia mogą w wielu
przypadkach wpłynąć na czas przeżycia
dłuższy niż 42 dni, dlatego należy
włączyć do analizy okres między 42
dniem a 1 rokiem po ukończeniu ciąży;

patrz: World Health Organization. International
Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems. Tenth Revision. Geneva: WHO 1992;vol.1.

Zatem, obecnie w świecie,
80% zgonów położniczych to
zgony

bezpośrednio

związane z ciążą, 20% to
zgony

niebezpośrednie,

występujące z przyczyn nie
związanych

z

ciążą.

W

krajach rozwiniętych, od 10
lat jest sytuacja odwrotna,
zgony

niebezpośrednio

związane z ciążą znacznie
liczebnie przeważają.

Podstawowym celem CEMD jest ocena
głównych przyczyn zgonów położniczych,
zidentyfikowanie tej przyczyny zgonu,
która była do uniknięcia lub wykazanie,
że opieka była poniżej obowiązujących
standardów, oraz poinformowanie o tym
fakcie osoby odpowiedzialne zawodowo
za tworzenie bezpiecznych struktur
opieki zdrowotnej;

Powyższe cele mają w zamierzeniu
zredukować śmiertelność położniczą;

Czynnikiem

komplikującym

jest nieznana liczba ciężarnych
(w rzeczywistości kobieta sama
może nie wiedzieć, że była lub
jest w ciąży); dlatego w
mianowniku,

jako

logiczne

zastępstwo,

stosowane

jest

pojęcie macierzyństwa, czyli
ciąży zakończonej porodem
żywego dziecka, niezależnie od
jej

czasu

trwania,

lub

martwego płodu, w lub po 24-
tym tygodniu ciąży, co jest
potwierdzone

odpowiednim

aktem prawnym.

Patrząc się wstecz, do pierwszego
opracowania w latach 1952 – 1954,
można wykazać olbrzymią poprawę
w

opiece

położniczej:

wówczas

odnotowano

69

zgonów/100,000

porodów (w Anglii i Walii), obecnie:
11,4

zgonów/100,000

porodów

(całość Wielkiej Brytanii). Nieznany
jest, poza czynnikami opisywanymi
w podręcznikach, wpływ innych
elementów, takich jak jak: lepsze
odżywianie, dostępność i postęp
medycyny itp.;
 

Dokładniejsze ustalenia związków
przyczynowych można odnotować
dopiero od 1994r, ale stała
redukcja zgonów jest faktem
zauważalnym już w latach 50-tych
i 60-tych, po którym to okresie
nastąpiła

stabilizacja

ilości

zgonów położniczych;
Wpływ na to ma niewątpliwie
wzrost czynników zwiększających
ryzyko położnicze: np. stały wzrost
wieku rodzących: w 1975r tylko
6% matek było > 35r.ż.; w 1995r
już 11%, a w 2000r wskaźnik ten
wynosił aż 17%.

Inny czynnik to zwiększenie wskaźnika
wykonywanych cięć cesarskich: w 1970r –
4%, w 1980r – 9%, a w roku 2000 już 21,3%!
Ciąże starszych pierwiastek są zwykle
rozwiązywane operacyjnie;
Zwiększenie bezpieczeństwa anestezji jest
równie dramatyczne: do 1981r zdarzało się
30–50 zgonów położniczych w każdym
analizowanym trzyletnim okresie, które
miały związek ze znieczuleniem, w okresie
1982-1984 odnotowano już tylko 19 zgonów
z przyczyn anestezjologicznych, a w czterech
trzyletnich okresach łącznie (1985-1996)
również 19 zgonów. Prawdopodobnie dużą
rolę w redukcji śmiertelności położniczej
miały zalecenia specjalistycznych towarzystw
naukowych

(Obstetric

Anaesthetist’s

Association

i

The

Royal

College

of

Anaesthetists);

CEMD 1997-1999 i 2000-2002 wykazało
szereg niezwykle istotnych czynników,
które

mogły

przyczynić

się

do

śmiertelności

położniczej.

Po

raz

pierwszy udowodniono, że śmiertelność
położnicza u kobiet z najniższych
ekonomicznie warstw społecznych 20-
krotnie przekracza liczbę zgonów w
klasach uprzywilejowanych; matki z
innych grup etnicznych umierają 2-
krotnie

częściej

niż

białe kobiety

(większość z nich znała słabo język
angielski). Nieproporcjonalnie wysoki
odsetek zgonów wystąpił u kobiet,
należących do społeczności wędrujących
(Cyganie), a aż 12% zmarłych matek
zgłosiło wcześniej, że były narażone na
pobicia i gwałty podczas ciąży w domu.

Inne czynniki ryzyka to: wiek
poniżej 18r.ż., macierzyństwo w
późnym wieku i wielorództwo.
Wiele kobiet było otyłych, wiele
było w ciąży kilkanaście razy,
„nadreprezentacyjna”

była

też

grupa matek po zapłodnieniu „in
vitro”. Dane te należy brać pod
uwagę z dużą ostrożnością, gdyż
niskie

wartości

licznika

nie

pozwalają

na

wyciągnięcie

właściwych

statystycznie

wniosków.

Po

raz

pierwszy

wykazano,

że

zalecenia

specjalistycznego

towarzystwa nakazujące odpowiednie
postępowanie,

jeśli

są

rutynowo

stosowane, spełniają swoją rolę. W
okresie

1997-1999

wprowadzono

szereg zaleceń, które wynikały z
poprzednich

analiz

CEMD,

do

powszechnego

stosowania.

Zaobserwowano zatem spadek zgonów
związanych z chorobą zakrzepowo-
zatorową i stanem septycznym po
cięciach cesarskich. W kilku zgonach,
które

wystąpiły

z

powyższych

przyczyn, nie zastosowano się do
zaleceń.

Najlepszym przykładem demonstrującym,
jak

trzyletnie

raporty

zmieniają

rzeczywistość, jest sposób podawania
oksytocyny. Dwa zgony opisane w latach
1997-1999, związane bezpośrednio z
niewydolnością krążenia po szybkim
podaniu

10

jednostek

oksytocyny

dożylnie, wpłynęły na całkowitą zmianę
praktyki klinicznej już w następnych
latach: oksytocyna, w dawce nie większej
niż 5 jednostek, jest obecnie podawana w
powolnym

wlewie

przez

84%

respondentów. Podobnie, na przestrzeni
lat, CEMD wpłynął na powszechne
stosowanie

antacida

w

profilaktyce

aspiracji treści żołądkowej oraz przewagę
znieczuleń regionalnych w położnictwie.

Główne przyczyny zgonów położniczych w
latach 1997-1999:
Choroba zakrzepowo-zatorowa- 17/milion
(przyczyna bezpośrednia)
Przyczyny krążeniowe - 17/milion (przyczyna
niebezpośrednia)
Samobójstwo -

13/milion

(przyczyna

niebezpośrednia)
Stan septyczny

- 7/milion (przyczyna

bezpośrednia)
Ciąża

pozamaciczna

-7/milion(przyczyna

bezpośrednia)
Nadciśnienie -

7/milion

(przyczyna

bezpośrednia)
Zator wodami płodowymi (AFE) - 4/milion
(przyczyna bezpośrednia)
Krwotok - 3/milion (przyczyna bezpośrednia)

W latach 2000-2002 główne
przyczyny bezpośrednie zgonów
położniczych to nadal choroba
zakrzepowo-zatorowa, ale na
drugim

miejscu

krwotok

położniczy i – po nim -
nadciśnienie.

Wynika z tego, że kobiety wciąż
umierają z przyczyn, które są
potencjalnie do wyleczenia, a
stosowanie się do prostych
zaleceń

diagnostycznych

powinno

zredukować

ten

wskaźnik. Diagnoza była źle
postawiona u lekarza p.o.z. lub
w izbie przyjęć szpitala;

Po raz pierwszy liczba zgonów,
których

przyczyny

wynikają

pośrednio z chorób istniejących,
ale o objawach spotęgowanych
ciążą przewyższa liczbę zgonów
bezpośrednio związanych jedynie z
ciążą.

Częściowo

można

to

tłumaczyć coraz większą ilością
kobiet z ciężką chorobą układową,
zagrażającą życiu, które zachodzą
w ciążę, a przez to stan ich ulega
znacznemu

pogorszeniu,

np.

pierwotne nadciśnienie płucne lub
mukowiscydoza.

Zgony

położnicze

spowodowane

chorobą serca ulegały zmniejszeniu do
1990 roku; po tym okresie (ostatnie 12
lat) nieznacznie wzrosły. Pozostają one
drugą

niebezpośrednią

późną

przyczyną zgonów położniczych (po
samobójstwach). Z wrodzonych chorób
serca

czołowe

miejsce

zajmuje

nadciśnienie

płucne,

z

chorób

nabytych w odpowiedniej kolejności:
kardiomiopatia okołoporodowa, zawał
serca i tętniaki aorty. Pozostałe
niebezpośrednie

przyczyny

zgonów

położniczych to: padaczka, cukrzyca,
krwawienie śródmózgowe i infekcja
HIV.

Zgony związane z chorobą
serca i zakrzepowo-zatorową
wraz z padaczką i cukrzycą,
jako

główne

przyczyny

zgonów wskazują na potrzebę
wielodyscyplinarnej

opieki

prenatalnej i planowanego
ukończenia ciąży.

CHOROBY PSYCHICZNE.
po raz pierwszy wykazano ich
znaczenie w raporcie 1994-1996,
ale nie na taką skalę, jak
obecnie;
zgony położnicze związane z
psychozami nie występują w
ICD, dlatego nie są wykazywane
w innych krajach; w W. Brytanii
są

wykazywane

jako

niebezpośrednia

lub

późna

niebezpośrednia

przyczyna

zgonu. Dlatego w porównaniu z
innymi krajami w W. Brytanii
występuje tak wysoki wskaźnik;

Choroby

psychiczne

są

drugą

(niebezpośrednią)

przyczyną

zgonów położniczych (12% zgonów),
a samobójstwem jest co 10-ty zgon
położniczy (10%zgonów) wg CEMD;
jeśli zaś wliczyć dane Urzędu
Statystycznego,

to

faktycznie

samobójstwo jest główną przyczyną
zgonów

położniczych

(ryzyko:

1:100,000 ciężarnych);
samobójstwa w tej grupie kobiet są
z

natury

gwałtowne

(rzadko

przedawkowanie

leków

psychotropowych).

CHOROBA

ZAKRZEPOWO-

ZATOROWA.
Zmniejszenie liczby zgonów z 48
(w 1994-1996) do 35 (w 1997-
1999) przypisuje się stosowaniu
się

do

zaleceń

towarzystwa

specjalistycznego (Royal College
of

Obstetricians

and

Gynaecologists)

dotyczących

profilaktyki

przeciwzakrzepowej

nie tylko po cięciu cesarskim, ale i
dzięki wczesnym poszukiwaniu i
diagnostyce klasycznych objawów,
szczególnie u osób z dużym
ryzykiem powikłań zakrzepowych
(wywiad

rodzinny,

otyłość,

długotrwałe

unieruchomienie,

żylaki kończyn dolnych);

Spośród 17 zgonów poporodowych
z przyczyn zakrzepowo-zatorowych,
10 wystąpiło po porodzie siłami
natury, a 7 po cięciach cesarskich,
z których 3 przeprowadzano na
umierającej matce (zator tętnicy
płucnej), aby uratować dziecko;
Redukcja

zgonów

z

przyczyn

zakrzepowych

wystąpiła

mimo

zwiększenia

odsetka

cięć

cesarskich u kobiet z chorobą
zakrzepowo-zatorową. Dobrze to
świadczy

o

powszechnym

stosowaniu

profilaktyki

przeciwzakrzepowej.

NADCIŚNIENIE

INDUKOWANE

CIĄŻĄ.
główną

bezpośrednią

przyczyną

zgonu tych matek, u których
rozwinął się stan przedrzucawkowy
i/lub

rzucawka

był

krwotok

śródczaszkowy;

świadczy

to

o

niewłaściwej

kontroli

ciśnienia

krwi;
5 zgonów wystąpiło po drgawkach
toniczno-klonicznych;

środkiem

leczniczym z wyboru jest magnez,
choć jego działanie jest wciąż
niejasne

w

stanie

przedrzucawkowym;
5 zgonów wystąpiło u kobiet, u
których rozwinął się zespół HELLP

KRWOTOK POŁOŻNICZY.
Wskaźnik

zgonów

spowodowanych

krwotokiem położniczym obniżył się z 9,2: 1
milion ciężarnych w okresie 1988-1990 do
3,3 : 1,000,000 ciężarnych w 1997-1999;
potem znów wzrósł w ostatnim badanym
przedziale

2000

–

2002

z

powodu

krwawienia w trzecim okresie porodu.
Spośród 7 zgonów, 3 wystąpiły w łożysku
przodującym, 3 po odklejeniu łożyska, a 1
po porodzie (atonia macicy);
Prędkość zjawiska krwotoku położniczego
obrazuje przypadek, w którym 60 jednostek
kkcz podano w ciągu 2 godz., a łącznie
podano 200 opakowań kkcz;
Wskazuje to na konieczność hospitalizacji
kobiet, u których rozpoznaje się groźbę
wystąpienia krwotoku w takim ośrodku, w
którym stacja krwiodawstwa i oddział
hematologii są czynne całą dobę.

CIĘCIE CESARSKIE.

Zgon po cięciu cesarskim wynika z
kilku czynników: ryzyka związanego
ze stanem, z powodu którego
zapadła decyzja o operacyjnym
ukończeniu

porodu

(np.

stan

przedrzucawkowy

lub

łożysko

przodujące) oraz ryzyka związanego
z samą operacją (włącznie z
anestezją

i

przebiegiem

pooperacyjnym);

Prawdopodobieństwo zgonu po cięciu
cesarskim jest obecnie 30-krotnie niższe
niż w połowie lat 60-tych ubiegłego
wieku, mimo olbrzymiego zwiększenia
liczby operacyjnych rozwiązań ciąży w
tym przedziale czasu. Jest to największy
sukces anestezji położniczej w ostatnich
50-ciu latach. Stało się to głównie z
powodu zwiększonej liczby znieczuleń
regionalnych, ponieważ bezpieczeństwo
znieczulenia ogólnego w położnictwie
nie zmieniło się od lat 80-tych XXw. W
2000 roku w Wielkiej Brytanii 24%
rodzących miało założoną analgezję
zewnątrzoponową do porodu; 91%
planowych i 77% nagłych cięć
cesarskich było wykonywanych w
znieczuleniu regionalnym.

Od 1960-tych lat odnotowano zaledwie kilka
zgonów

związanych

ze

znieczuleniem

regionalnym; w 2000-2002 nie było w tej
grupie ani jednego zgonu. Zakładając, że w
latach

2000-2002

średnio

80%

cięć

cesarskich wykonano w znieczuleniach
regionalnych, można ocenić ryzyko zgonu
przy cięciu w znieczuleniu ogólnym na
1:20,000 znieczuleń, czyli wskaźnik ten jest
identyczny

jak

w

latach

1982-1984.

Znieczulenie

ogólne

niesie

z

sobą

niebezpieczeństwo związane z niemożnością
zabezpieczenia dróg oddechowych; poprawa
nastąpiła poprzez ustanowienie techniki
szybkiego wprowadzania do znieczulenia,
ograniczania picia i zakazu jedzenia podczas
porodu,

oraz

stosowania

środków

zapobiegających sekrecji kwasu w żołądku.

Jeśli ryzyko zgonu po porodzie
siłami natury wynosi 1, to
ryzyko

zgonu

po

cięciu

cesarskim wzrasta do 4,9 (z
czego po planowym wynosi 2,3,
a po cięciu z powodu zagrożenia
życia matki lub dziecka aż
12,0). Ryzyko zgonu po porodzie
pochwowym z użyciem narzędzi
wynosi 3,1.

W okresie 2000-2002 natomiast
odnotowano 7 zgonów, z czego trzy
wyniknęły z nie rozpoznania intubacji
przełyku przez niedoświadczonych
anestezjologów Mimo że powyższe zgony
były bezpośrednio związane z anestezją, to
jednak istniały czynniki podwyższające
ryzyko: 35% zmarłych z przyczyn
bezpośrednio położniczych było otyłych,
część miała fobię przed kłuciem okolicy
kręgosłupa.
Na podstawie analizy tych śmierci, The
Royal College of Anaesthetists wydał
zalecenie, że do znieczulenia ogólnego
wymagany jest minimalny standard
monitorowania, obejmujący m.in.
kapnograf. Jeśli jest brak kapnografu, to
monitor należy sprowadzić z innego
miejsca, albo pacjentka musi być
znieczulana tam, gdzie jest on dostępny.

INTENSYWNA TERAPIA.
31% kobiet było leczonych w oddziałach
intensywnej terapii;
przyczyny przyjęcia były zróżnicowane:
od usiłowania resuscytacji po 90-
dniowe leczenie z powodu encefalopatii
hipoksycznej

lub

niewydolności

wielonarządowej;
podkreślono brak wystarczającej liczby
łóżek intensywnej terapii i konieczność
przewożenia

pacjentek

do

innych

szpitali.
W 2000r powstał NICE National
Institute for Clinical Excellence), który
zaproponował, że od 2003r CEMD
będzie

występować

jako

osobny

program Maternal and Child Health
Confidential Enquiry).
 

W

latach

2000-2002

sześć

zgonów

położniczych

bezpośrednio

związanych

z

anestezją, oraz 20 zgonów, w
których

okołoporodowe

postępowanie anestezjologiczne
mogło

grać

pewną

rolę,

wykazało

jasno

pewne

niedociągnięcia

systemowe.

Można

je

ująć

w

kilku

kategoriach:

1).

Brak

współpracy

międzyspecjalistycznej.

Cztery

zgony

wykazały

całkowity

brak

wiadomości

teoretycznych

i

praktycznych

o

podstawowych zabiegach resuscytacyjnych
wśród położnych i położników, stąd
nieskuteczność

ALS

(advanced

life

support).

Lekarze

położnicy

powinni

bardziej zdawać sobie sprawę ze znaczenia
współpracy z anestezjologami, natomiast
anestezjolodzy położniczy muszą wiedzieć,
że współpraca z anestezjologami innych
specjalności, a szczególnie intensywistami
może

okazać

się

bardzo

pomocna,

szczególnie podczas planowania opieki
nad ciężarną z chorobami dodatkowymi.

2). Brak właściwej oceny stanu
ciężarnej i ciężkości choroby
dodatkowej. 9 zgonów miało
wspólną

przyczynę

w

nie

rozpoznaniu

przez

młodszy

personel

lekarski

objawów,

mogących

wskazywać

na

rozpoczynającą

się

ciężką

chorobę; np.:

a).

nie

wszystkie

bóle

głowy

są

popunkcyjnymi (PDPH; post-dural puncture
headache)

po

znieczuleniu

podpajęczynówkowym; objawy neurologiczne
mogą wskazywać na poważną patologię
wewnątrzczaszkową

lub

rdzeniową;

konieczna jest opinia neurologów.

b). stan przedrzucawkowy z hemolizą,
podniesionymi enzymami wątrobowymi i
trombocytopenią

(zespół

HELLP),

towarzyszący

odklejeniu

łożyska

i

zamartwicy

płodu,

zagraża

poważnym

krwotokiem

położniczym;

dlatego

odpowiednio wcześnie należy ustanowić
inwazyjne

monitorowanie,

pomiary

gazometrii krwi tętniczej i poszukać rady
bardziej doświadczonych fachowo kolegów.

c). sepsis może okazać się stanem
zagrażającym życiu w przeciągu kilku
godzin; dlatego konieczne jest wdrożenie
metod intensywnej terapii już w oddziale
położniczym.

1

zgon,

choć

prawdopodobnie nie do uniknięcia,
wyniknął ze zwrócenia uwagi zespołu na
wewnątrzmaciczną zamartwicę płodu,
podczas gdy matka w stanie ciężkim, ale
bez

gorączki,

zmarła

wkrótce

po

przyjęciu na oddział intensywnej terapii
z powodu rozsianej streptokokowej
sepsis.

d).

zamartwica

płodu

może

być

spowodowana ciężką chorobą matki. 1
zgon położniczy został zawiniony przez
odesłanie

kachektycznej

matki

z

dystroficznym

płodem

do

innego

szpitala, gdzie był oddział intensywnej
terapii

noworodka.

Anestezjolodzy

wykryli

sinicę

matki,

opóźnili

rozwiązanie

cięciem

cesarskim,

a

zaproszony

przez

nich

kardiolog

zdiagnozował

zespół

Eisenmengera;

kobieta zmarła po tygodniu po urodzeniu
dziecka.

e). Choroba dodatkowa musi być
właściwie rozpoznana w odpowiednim
czasie

i

leczona

przez

zespół

wielospecjalistyczny;

w

kilkunastu

przypadkach dopiero anestezjolodzy
rozpoznali schorzenia towarzyszące
zagrażające życiu.

W pięciu przypadkach doszło do
zaniedbań w opiece okołozabiegowej:
a).

niewłaściwa

kontrola

CTK

(ciśnienia

tętniczego

krwi)

u

pacjentki

z

nadciśnieniem

i

białkomoczem

doprowadziła

do

krwawienia śródczaszkowego; epizod
miał miejsce podczas przedłużonego
oczekiwania

na

zespół

neonatologiczny,

wskutek

czego

zespół położniczy nie rozwiązał ciąży
w odpowiednim czasie.

b).

w

jednym

przypadku

zbagatelizowano

niespodziewany

odczyt

parametrów

życiowych

monitora;

ciężarna

przed

znieczuleniem ogólnym do pilnego
cięcia cesarskiego zgłaszała, że czuje
się

„słabo”,

odczyt

saturacji

hemoglobiny z pulsoksymetru wykazał
niskie wartości, ale zostały one
odczytane jako interferencja lakieru do
paznokci z czujnikiem urządzenia.
Pacjentka zmarła po cięciu z powodu
potwierdzonego

w

badaniu

post

mortem zatoru wodami płodowymi.

c). odpowiednie monitorowanie powinno
wskazywać

zespołowi

leczącemu

możliwość istnienia krwotoku do jam
ciała. W jednym przypadku poproszono
anestezjologa do znieczulenia celem
usunięcia

popłodu;

anestezjolog

wskazał

na

duże

krwawienie,

prawdopodobnie nie tylko z dróg
rodnych, wykonano również laparotomię
(mimo głosów ze strony części zespołu
położniczego, sprzeciwiających się temu
zabiegowi),

gdzie

potwierdzono

rozerwanie mięśnia macicy. Wykonanie
wcześniej wkłucia do żyły centralnej pod
kontrolą

ultrasonografu

mogło

by

zmienić przebieg zdarzenia.

Duży wzrost liczby zgonów bezpośrednio
związanych z krwotokiem położniczym w
trzyletnim okresie 2000-2002 zwrócił uwagę
na

wieloczynnikowy

aspekt

problemu

(proces patologiczny, błędy w postępowaniu i
opiece

położniczej,

niedomagania

w

komunikacji międzyzespołowej, niewłaściwa
reakcja anestezjologów). Wprawdzie jedną z
dziedzin anestezjologii jest postępowanie w
krwotokach,

ale

specyfiką

krwotoków

położniczych jest nagła i masywna utrata
krwi

z

następową

koagulopatią;

substandardową opiekę anestezjologiczną
wykazano w pięciu spośród 17-stu zgonów z
przyczyn krwawień okołoporodowych (m.in.
dwie ciężarne w ogóle nie otrzymały krwi ani
produktów krwiopochodnych).

Zatem, następujące fakty należy zawsze

mieć na uwadze:

a). u młodych, zdrowych kobiet,

masywny

krwotok

może

pozostać

nierozpoznany, dopóki nie wystąpi nagła
dekompensacja

układu

krążenia.

Tachykardia

zwykle

wskazuje

hipowolemię, ale ciśnienie tętnicze krwi,
CTK, może nie spaść znacznie dopóki
objętość wewnątrznaczyniowa nie będzie
bardzo

mała.

Ponadto,

populacja

ciężarnych

z

nadciśnieniem

indukowanym

ciążą,

leczona

adrenergicznymi beta-blokerami, może w
ogóle nie wykazywać tachykardii do
momentu zapaści krążenia.

b). krew, produkty krwiopochodne,
zestawy do szybkiego przetaczania
ocieplonych płynów, podobnie jak
próby

krzyżowe

w

pracowni

serologicznej,

muszą

być

natychmiast dostępne.

c). wkłucie do żyły ośrodkowej i
tętnicy np. promieniowej, pomiary
ośrodkowego ciśnienia żylnego i
bezpośrednie pomiary CTK powinny
być wykonane w każdym przypadku
niewydolności

krążenia

(krwotok,

choroby serca); w wystąpienia razie
trudności

technicznych

należy

wykonać

wkłucie

pod

kontrolą

ultrasonografu.

d). ucisk krwawiącego miejsca lub ucisk
aorty brzusznej pozwoli zyskać czas na
przybycie

bardziej

doświadczonych

lekarzy; to właśnie anestezjolog powinien
zadecydować

o

tym

chwilowym

nieinwazyjnym

zabiegu.

Również

anestezjolodzy muszą wpłynąć, celem
ratowania życia, na możliwość wykonania
inwazyjnych zabiegów (np. szew B-
Lyncha, podwiązanie tętnic macicznych
lub biodrowych wewnętrznych, względnie
histerektomia,

ponadto

wsunięcie

cewników

z

balonami

do

tętnic

biodrowych pod kontrolą usg; embolizacja
tętnic nie zawsze jest możliwa z uwagi na
przeciwwskazania do transportu chorej w
stanie

krytycznym

do

pracowni

radiologicznej).

e). pozabiegowa opieka nad ciężarną z
krwotokiem

obejmuje

intensywną

terapię, ale zanim chora zostanie tam
przetransportowana

należy

ustabilizować

parametry

hemodynamiczne, skorygować kwasicę
metaboliczną i nieraz podawać środki
inotropowe.

f).

w

przypadku

podejrzenia

wystąpienia łożyska wrośniętego (czyli
u pacjentek z łożyskiem przodującym
po

uprzednio

wykonanym

cięciu

cesarskim), należy mieć jasny plan
postępowania

okołoporodowego

z

uwagi na wysokie ryzyko krwotoku. W
takich przypadkach, kiedy planowane
jest cięcie cesarskie a priori, wsunięcie
cewników

z

balonami

do

tętnic

biodrowych

bezpośrednio

przed

operacyjnym rozwiązaniem ciąży, jest
wskazane.

Biorąc pod uwagę niebezpośrednie
przyczyny zgonów, staje się jasne, że
opieka

nad

ciężarną

wymaga

wielospecjalistycznego

spojrzenia.

Izolowane

oddziały

położnicze

pozbawione intensywnej terapii, badań
obrazowych

i

stałej

konsultacji

kardiologicznej nie są w stanie wywiązać
się z rzetelnej opieki nad ciężarnymi.
Dane epidemiologiczne wykazują, że
system

izolowanych

oddziałów

położniczych musi ulec zmianom w
przyszłości.

Opisano 20 przypadków zgonów
po to, aby opis miał wartość
dydaktyczną. Zgony położnicze
podzielono na 6 grup:
 
GRUPA I: ZGONY Z PRZYCZYN
ANESTEZJOLOGICZNYCH – 3
przypadki.

Przypadek 1:

pacjentka zażądała

znieczulenia zewnątrzoponowego do porodu,
ale dawka testowa 4ml 0,25% bupiwakainy
dał w efekcie wysoki blok czuciowo-ruchowy
w ciągu 2 – 3 min .Z cewnika odciągnięto
wodojasny płyn, który dał wynik dodatni w
teście na cukier (znieczulenie
podpajęczynówkowe). Zadecydowano o
kontynuowaniu analgezji metodą
podpajęczynówkową z użyciem tego samego
cewnika. Po 7 godz. poród nadal trwał mimo
zwiększenia iniekcji oksytocyny;
zadecydowano o cięciu cesarskim. Ponieważ
znieczulenie było niewystarczające, dlatego
dodano z 20ml strzykawki 2ml 0,5%
bupiwakainy („plain”); kobieta zaczęła mieć
trudności z oddychaniem i straciła
przytomność.

Została zaintubowana, CTK spadło do
60mmHg i odnotowano bradykardię
30min-1.

Podano

płyny,

efedrynę,

atropinę i adrenalinę. Rzut serca się
poprawił,

ale

CTK

wynosiło

tylko

80mmHg, a dziecko urodziło się bez
oddechu

i

akcji

serca.

Ponieważ

neonatolog nie przybył, anestezjolog
rozpoczął resuscytację noworodka. W
międzyczasie położnik zauważył, że
łożysko jest wrośnięte i macica staje się
atoniczna, a pacjentka krwawi coraz
bardziej, zlecił więc podanie oksytocyny.
Anestezjolog nie zgodził się z tą
propozycją, gdyż CTK było 60mmHg,
podał koloidy i dalej adrenalinę, potem
dopiero 10j oksytocyny. NZK wystąpiło
natychmiast po tym, resuscytacja była
nieskuteczna.

Komentarz: wysoki blok rdzeniowy z
bradykardią i spadkiem CTK to typowe
powikłania znieczulenia podpajęczynówkowego;
dołączają się do tego złożone odruchy sercowo-
naczyniowe, nie w pełni dotąd poznane, gdyż
używane leki działające na układ krążenia
mogą jeszcze bardziej skomplikować obraz
kliniczny. Dyskusyjne jest, czy jeśli by podano
bupiwakainę hiperbaryczną, to ograniczono by
zasięg znieczulenia (literatura sugeruje, że
nie). Błędem było podanie 2ml z 20-mililitrowej
strzykawki, bo każdy ułamek następnego
mililitra miał już znaczenie. Pacjentka była tu
leczona prawidłowo, ale spadek CTK nie został
całkowicie skorygowany, gdy anestezjolog
został odwołany do resuscytacji noworodka
(80mmHg). W międzyczasie CTK spadło do
60mmHg, wystąpiła hipotonia macicy i położnik
poprosił o podanie 10j oksytocyny, co zdarza się
normalnie przy cięciach cesarskich.

Nie bez powodu British National Formulary
zaleca dawkę 5j, a nie 10j oksytocyny podaną
powoli i.v. po wydobyciu dziecka podczas
cięcia

cesarskiego!

Oksytocyna

ma

bezpośredni wpływ na rozkurcz mięśni
gładkich (normalnie występuje po podaniu
odruchowa tachykardia i kompensacyjny
wzrost rzutu serca). Jednak pacjentka
hipowolemiczna

lub

z

upośledzoną

czynnością serca nie zareaguje w normalny
sposób, dlatego oksytocyna może wywołać
zgon.

Stąd

przeciwwskazaniem

do

stosowania oksytocyny jest niewydolność
układu krążenia. Receptory oksytocynowe
znajdują się obwodowo i ośrodkowo w
układzie

krążenia.

Podanie

zatem

oksytocyny w sytuacji wysokiego bloku
rdzeniowego, spadku CTK i bradykardii wraz
z

jednoczesnym

krwawieniem

z

hipotonicznej macicy musiało doprowadzić
do zgonu i nieefektywnej resuscytacji.

Każdy

lekarz

podający

lek

odpowiada za to, że sam środek,
podana dawka i metoda lub
droga podania są właściwe.
Prośba

innego

lekarza

nie

zwalnia

go

z

tej

odpowiedzialności.

Trudność

leczenia

przypadku

była

oczywista,

ale

każdy

anestezjolog powinien pamiętać,
że zasadniczym celem leczenia
jest matka.

 
 

Przypadek 2:

Pacjentka była

znieczulana 5-krotnie; pierwszy raz do
cięcia cesarskiego, podczas którego
wystąpił olbrzymi krwotok położniczy.
Celem opanowania krwawienia była
otwierana jeszcze kilkakrotnie, za
czwartym razem włożono kompresy do
jamy brzusznej, aby zahamować
krwawienie żylne, a pacjentkę
przeniesiono do oddziału intensywnej
terapii, zaintubowaną i mechanicznie
wentylowaną. Stan jej poprawił się w
ciągu 24godz i została odłączona od
respiratora. Usunięcie kompresów z
jamy brzusznej zaplanowano 2 dni
później. Do sali operacyjnej chorą
wwieziono z pełnym inwazyjnym
monitorowaniem krążenia.

Nie zadbano jednak o profilaktykę
wydzielania żołądkowego przed 5-tą
operacją. Po preoksygenacji podano
propofol 120mg, fentanyl 0,1mg i
cisatrakurium 14mg; nie stosowano
ucisku chrząstki pierścieniowatej. Te
dwa fakty świadczą o tym, że nie
zastosowano „rapid sequence induction
technique”. Doszło do aspiracji treści
żołądkowej do płuc; treść odessano i w
badaniu

laboratoryjnym

wykazano

kwaśny odczyn. Operację zakończono,
pacjentkę ekstubowano, ale stan jej się
pogarszał i w ciągu 24godz wymagała
intubacji tchawicy i sztucznej wentylacji.
Rtg

klatki

piersiowej

wykazało

poaspiracyjne zapalenie płuc. Zmarła 12
dni później.

Komentarz: Przez 4 pierwsze znieczulenia
pacjentka pokonała szczęśliwie wszelkie
sytuacje zagrażające życiu. Było wiele
czynników, które mogły teoretycznie
doprowadzić

do

postępującej

niewydolności

wielonarządowej,

ale

trudno też zignorować fakt, że stan jej
ulegał poprawie aż do momentu aspiracji
treści żołądkowej do płuc. Biorąc pod
uwagę poprzednie problemy oraz fakt, że
pacjentka przybyła do sali operacyjnej
jedynie celem usunięcia kompresów z
jamy

brzusznej,

wskazane

były

profilaktyka przeciw aspiracji i technika
szybkiej indukcji z zabiegiem Sellicka.
Brak tych dwóch czynników przemawia za
brakiem standardowego postępowania
anestezjologicznego

(opieka

poniżej

stosowanych standardów).

Przypadek 3:

U wieloródki,

znieczulanej ogólnie do cięcia
cesarskiego, wystąpił śródoperacyjny
krwotok. Po poprzednich porodach
występowały zawsze krwotoki, a z
dokumentacji wynikało, że z powodu
występujących w jej krwi przeciwciał,
były trudności z uzyskaniem
skrzyżowanej krwi. Pacjentka również
zlekceważyła skierowanie
przedporodowe do stacji krwiodawstwa,
celem zaplanowania przyszłej opieki
hematologicznej. Mimo to, krew nie
została posłana na „krzyżówkę” gdy
zaczął się poród.

Ponieważ nie było krwi podczas
śródoperacyjnego krwawienia, chorej
przetoczono duże ilości koloidów i
krystaloidów; podano również
Carboprost (analog prostaglandyny
F2alfa), po którym wystąpił skurcz
oskrzelików i rzężenia.
Zdiagnozowano przeładowanie
płynami i przesłano chorą do oddziału
intensywnej terapii, uzyskując
stabilizację stanu w pierwszych 2-3
dniach. Jednakże w 4-5 dniu
rozwinęła się anuria, dokonano
hemodializy i tracheostomii. Pierwsza
rurka tracheostomijna uległa albo
zablokowaniu albo przemieszczeniu.

Próby zmiany rurki tracheostomijnej nie
powiodły się i poprzez otwór w tchawicy
włożono rurkę intubacyjną. Oddział
intensywnej terapii nie posiadał jednak
fiberobronchoskopu

o

tak

małym

przekroju,

aby

mógł

być

przeprowadzony

przez

rurkę

intubacyjną celem dokonania oględzin
dróg

oddechowych,

dlatego

zdecydowano

się

na

bezpośrednią

rewizję tracheostomii. Podczas tego
zabiegu

wystąpiły

trudności

z

utrzymaniem

drożności

dróg

oddechowych, wentylowaniem (mimo że
zastosowano metodę „jet ventilation”).
Zdiagnozowano odmę śródpiersia, ale
nie

udało

się

udrożnić

dróg

oddechowych i ostatecznie pacjentka
zmarła.

Komentarz: W pewnym momencie rurka
tracheostomijna

znalazła

się

poza

światłem tchawicy, a „jet ventilation”
przyczyniła się do odmy, potwierdzonej w
badaniu post mortem wraz z urazami
oskrzeli i tchawicy.

Choć zgon wystąpił z powodu

trudności w uzyskaniu drożności dróg
oddechowych, to jednak udowodniono
kilka aspektów poniżej-standardowej
opieki: 1). Brak skrzyżowanej krwi do
porodu przyczynił się do trudności
śródoperacyjnych, a te z kolei do
przyjęcia chorej do oddziału intensywnej
opieki medycznej. 2). Stosując
prostaglandynę F2alfa, prawdopodobnie
nie przykładano wagi do jej skutków
ubocznych (skurcz oskrzelików i obrzęk
płuc).

3). Nie założono linii OCŻ w sali
operacyjnej

celem

rozróżnienia

pomiędzy

skutkiem

ubocznym

carboprostu

a

przetoczeniem

nadmiernej ilości płynów; czy to
zmieniło by dalszy przebieg wydarzeń
jest wysoce dyskusyjne. 4). W oddziale
intensywnej terapii nie było takiego
fiberobronchoskopu,

który

by

„przeszedł” przez rurkę o średnicy
6,0mm; to badanie mogło by dać w
rezultacie

lepsze

zrozumienie

rozmiaru

dróg

oddechowych

i

warunków, zanim rozpoczęto rewizję
bezpośrednią tracheostomii. Ta wiedza
mogła

doprowadzić

do

lepszego

przygotowania rewizji otworu i – być
może – pozwoliła by uniknąć zgonu.

ZGONY CZĘŚCIOWO ZWIĄZANE Z
ANESTEZJĄ.
1).BRAK

WSPÓŁPRACY

MIĘDZYSPECJALISTYCZNEJ
7 przypadków.
 

Przypadek 4:

Pod koniec ciąży kobieta

niezwykle otyła poczuła duszność.
Pierwotna diagnoza zatorowości płucnej
została wykluczona. Podczas pobytu w
szpitalu zaobserwowano tachykardię
120min-1, obrzęki i białkomocz.
Położnicy zaplanowali rozwiązanie ciąży
cięciem cesarskim, ale powiadomili o tym
anestezjologów dopiero w przeddzień
operacji. Anestezjolodzy podejrzewali
istnienie problemów sercowych, zlecili
echokardiografię serca, ale propozycja
została odrzucona, gdyż otyłość nie
gwarantowała uzyskania prawidłowego
wyniku. W dniu operacji próbowano
założyć inwazyjne monitorowanie układu
krążenia, ale po kilku nieudanych
próbach zarzucono ten plan.

Wybrano znieczulenie ogólne z uwagi
na otyłość i duszności, ale mimo to z
powodzeniem założono cewnik do
przestrzeni

zewnątrzoponowej.

Wprowadzenie do znieczulenia objęło
„rapid sequence technique”, i podanie
tiopentalu, po którym wystąpiło NZK.
Pacjentki nie udało się zresuscytować.
W badaniu post mortem rozpoznano
kardiomiopatię.
 

Komentarz: Opieka nad ciężarną była
poniżej uznawanych standardów
postępowania, ponieważ nie
poproszono o konsultację
anestezjologiczną przez 6 dni pobytu
pacjentki w oddziale położniczym.
Również anestezjolodzy wykazali się
substandardowym postępowaniem,
ponieważ badania przedoperacyjne
powinny zostać przeprowadzone, aby
ustalić przyczynę duszności. Choć
wynik badania echokardiograficznego
mógł nie dać u otyłej pacjentki
wiarygodnej informacji, to jednak
należało go wykonać.

Podobnie należało poprosić innych
specjalistów o pomoc w założeniu
inwazyjnego monitorowania układu
krążenia.

Bezpośrednie

monitorowanie inwazyjne CTK mogło
polepszyć

wykrycie

problemu

i

ocenić efekt resuscytacji. Podobnie
nie można zrozumieć, dlaczego po
prawidłowym umieszczeniu cewnika
zewnątrzoponowego

(i

podaniu

dawki

testowej)

nie

usiłowano

spróbować tego typu znieczulenia.
Czy

technika

zewnątrzoponowa

zmieniła by sytuację, tego nie
wiadomo,

ale

wiadomo,

że

przynajmniej próbowano zastosować
potencjalnie

bezpieczniejszą

technikę anestezji.

Przypadek 5:

Wieloródka została

przyjęta do szpitala z gestozą
(nadciśnienie i białkomocz) w 35-
tym tygodniu ciąży; zgłaszała ból w
nadbrzuszu

a

zagrażający

stan

przedrzucawkowy spowodował, że
wdrożono

leczenie

siarczanem

magnezu.

Straciła

przytomność

wskutek wylewu śródczaszkowego,
ale anestezjologa wezwano dopiero 8
godz później do porodu.

Komentarz:

Nie

ulega

wątpliwości, że już w chwili
przyjęcia do szpitala należało
prosić o wielospecjalistyczne
konsultacje.

Przypadek 6:

Wieloródka, cierpiąca z

powodu

nadciśnienia

płucnego,

urodziła poprzednie dzieci również z
nadciśnieniem

płucnym.

Nie

skorzystała z propozycji przerwania
ciąży z przyczyn medycznych. Przyjęta
do szpitala w drugim trymestrze ciąży z
ciężką niewydolnością prawokomorową
i przesłana do oddziału „coronary care
unit;

ccu”.

Po

rozpoczęciu

akcji

porodowej

przesłano

ją

do

sali

porodowej, urodziła siłami natury, ale
po podaniu 10j oksytocyny wystąpiło
NZK. Resuscytacja była skuteczna, ale
pacjentka zmarła dzień później w
oddziale „ccu”.
 

Komentarz: Mimo że można było się
spodziewać zgonu pacjentki, to jednak
wyraźnie nie zastosowano właściwych
standardów opieki. Nie konsultowano
się z anestezjologami; do porodu
należało

przynajmniej

monitorować

inwazyjnie CTK i OCŻ; wskazane było
również

monitorowanie

ciśnień

w

tętnicy

płucnej.

Anestezjolodzy,

powiadomieni o tym przypadku z
pewnością

założyli

by

właściwe

monitorowanie.

Podobnie

jak

w

przypadku 1, dawka i metoda podania
oksytocyny były nieprawidłowe.

Przypadek 7: Pacjentka z ciążą mnogą
została przyjęta do szpitala w okresie
terminu

porodu,

z

wymiotami

i

prężeniami

mięśniowymi.

W

chwili

przyjęcia miała gorączkę 40,50C, CTK
70mmHg, tachykardię 132min-1, była
odwodniona i zakwaszona. Płody zmarły.
Położne

dokonywały

nierzeczywiste,

wysokie

pomiary

CTK,

choć

w

rzeczywistości

ciśnienie

było

niskie.

Anestezjologów zawołano w 3 godz
później, kiedy były trudności z pobraniem
krwi. W chwili ich przybycia pacjentka
straciła przytomność, była sina, a CTK
nieoznaczalne.

Zdiagnozowano

DIC.

Założono centralne wkłucie do żyły,
wykonano cięcie cesarskie, ale pacjentka
zmarła

3

dni

później

w

oddziale

intensywnej

terapii

z

powodu

niewydolności wielonarządowej.

Komentarz: Anestezjologów zawołano
tylko dlatego, że położna nie mogła
pobrać

krwi.

Brak

podejścia

wielospecjalistycznego do problemu i
traktowanie

anestezjologów

jak

„techników

do

pobierania

krwi”

doprowadziło do tragicznego końca.
Praktyka polegania na automatycznym
pomiarze

CTK

przez

aparat

oscyloskopowy zamiast na obserwacji
pacjenta powinna być wytknięta.
 

Przypadek 8: Słabo mówiąca po
angielsku kobieta miała indukowany
poród siłami natury, zakończony
krwotokiem poporodowym. Wykonano
laparotomię celem odcięcia krążenia
przez naczynia biodrowe wewnętrzne, ale
zabieg zakończono hysterektomią przy
masywnej transfuzji krwi. Spędziła sporo
czasu w oddziale intensywnej terapii, ale
ostatecznie została wypisana do domu.
Kilka miesięcy później została przyjęta
planowo do zabiegu naprawy przetoki
pęcherzowo-pochwowej. Stan przy
przyjęciu był dobry, ale nie wykonano
badania elektrolitów i czynności wątroby.
90-min zabieg i znieczulenie pacjentka
zniosła dobrze, w zleceniach
anestezjologicznych było 1000ml/8godz
krystaloidów.

Ginekolodzy jednak chcieli obserwować
przynajmniej 15ml ilość moczu w
odstępach

15min

(czyli

1ml/min),

dlatego zmienili podaż płynów na
5000ml/dobę.

Rano

pacjentkę

znaleziono nieprzytomną, z drgawkami i
cechami

wgłobienia

móżdżku,

hiponatremiczną (Na+ = 122mmol l-1);
została zaintubowana i wentylowana
mechanicznie. Zmarła kilka dni później
nie odzyskawszy przytomności.

Komentarz: Ten późny zgon jest tym
bardziej przygnębiający, że pacjentka
przeżyła krwotok poporodowy zakończony
usunięciem macicy. Leczenie płynami
zostało tu nierozsądnie przeprowadzone;
dyskusja

z

anestezjologiem

mogła

zapobiec katastrofie. To, o czym nie
zawsze

się

pamięta,

to

zjawisko

zwiększonej podatności kobiet przed
menopauzą na wpływ ostrej hiponatremii.
Bezdech i drgawki występują przy
wyższym stężeniu sodu u kobiet (95-
130mmol/l przy 95% przedziale ufności)
niż u mężczyzn (92-115 mmol/l przy 95%
przedziale

ufności)

oraz

znacznie

wyższym

stężeniu

sodu

u

miesiączkujących kobiet w porównaniu z
pacjentkami

w

wieku

postmenopauzalnym.
 

Przypadek 9:

Pacjentka z łożyskiem

przodującym i po operacji Strassmanna
(korekcja macicy dwurożnej) oraz
poprzednim cięciu cesarskim została
przyjęta odpowiednio wcześnie do
oddziału położniczego jako ciąża
wysokiego ryzyka. Przedoperacyjna Hb
wynosiła 9,1g%. Pacjentkę przedstawiono
anestezjologom dzień wcześniej. Do
planowego cięcia cesarskiego znieczulało
ją ogólnie dwóch młodszych
anestezjologów (konsultant był nieobecny
w tym dniu); pacjentka miała tylko jedno
wkłucie obwodowe. Podczas operacji
wystąpił olbrzymi krwotok (6,5l utraty
krwi).

).

Z powodu tylko jednego wkłucia

obwodowego i braku założenia OCŻ
pacjentka była 45min w stanie niskiego
CTK (brak OCŻ utrudnił ocenę stanu
wyrównania

płynowego).

Pacjentkę

obserwowano nadal w sali intensywnego
nadzoru,

ale

krwawienie

znów

wystąpiło. Zmarła przy wprowadzeniu
do znieczulenia do zabiegu powtórnej
laparotomii.
 

Komentarz: Przypadek ten ilustruje
dobrze

fakt

niedostatecznej

komunikacji

międzydyscyplinarnej,

która

zdarza

się

zbyt

często.

Niedoświadczeni lekarze stanęli w
obliczu przypadku przerastającego ich
możliwości. Niezdolność założenia
wkłuć, w tym do żyły centralnej,
utrudniła resuscytację płynami i ocenę
stanu pacjentki po zakończeniu cięcia
i

podczas

pobytu

w

oddziale

intensywnego

nadzoru.

Brak

monitorowania

i

opieki

anestezjologicznej przyczynił się do
niepomyślnego zakończenia. Głównym
powodem

był

jednak

brak

porozumienia między zespołami, gdyż
operacja była planowana, a czynniki
ryzyka bardzo duże.

2. KRWOTOK POŁOŻNICZY: 2
przypadki.
Jest nadal najpoważniejszą przyczyną
zgonów matek. Może być powikłaniem
cesarskiego

cięcia

lub

każdego

zabiegu położniczego, od przerwania
ciąży po wydobycie łożyska lub jego
części. Ocena stanu układu krążenia
opiera

się

często

jedynie

na

nieinwazyjnym pomiarze CTK i tętna, a
szacunek ilości utraconej krwi na
wzrokowej ocenie. Standardem jest
całościowa ocena fizjologicznego stanu
pacjentki i objawów połączona z
inwazyjnym monitorowaniem CTK i
OCŻ, liczby tętna i ilości moczu.

Przypadek 10:

Po przedwczesnym

porodzie kobieta została znieczulona
ogólnie ( przez młodego anestezjologa)
celem wydobycia popłodu. Po zabiegu
nadal krwawiła przez pochwę, z
powrotem została przewieziona do sali
operacyjnej i ponownie znieczulona
przez tę samą osobę. Wykonano
histerektomię, ale starszy anestezjolog
został powiadomiony o tym przypadku
dopiero po godzinie od rozpoczęcia
operacji.

Krwotok

śródoperacyjny

został uzupełniony tylko 5j krwi, a CTK
utrzymywano wlewem metoksaminy i
noradrenaliny. Po zabiegu operacyjnym
pacjentkę przewieziono do oddziału
intensywnej terapii, ale NZK wystąpiło
przy przekładaniu jej na łóżko. Wkrótce
po tym zmarła.
 

Komentarz: Zespół anestezjologiczny
jest odpowiedzialny za ten zgon.
Krwawienie po wydobyciu popłodu nie
może być leczone przez młodego
anestezjologa, a upłynęła 1 godz
zanim pojawił się ktoś bardziej
doświadczony. To jest typowa opieka
poniżej standardowego postępowania.
O ile samo postępowanie jest
prawidłowe, o tyle karta znieczulenia
wykazała, że przetoczono zaledwie 5j
krwi/2godz zabieg z dużym
krwotokiem.

Podawane

w

tym

czasie

aminy

wprawdzie utrzymały CTK, ale odbyło
się

to

kosztem

przedłużonego

obkurczenia naczyń. Metoda ta jest
właściwa na krótki czas, ale nie jako
rozwiązanie problemu. Nie ma śladu
badań

morfologii

krwi,

czyli

wskazówki,

ile

krwi

należało

przetoczyć.

Jednoznacznie

na

niekorzyść

działania

anestezjologicznego przemawia fakt,
że do NZK doszło podczas transportu,
czyli nie udało się uzyskać stabilizacji
krążenia podczas pobytu w sali
operacyjnej.

Przypadek 11:

Kobieta nie znająca

języka angielskiego miała operację
cięcia cesarskiego, ale wróciła do
sali

operacyjnej

po

2godz

z

krwawieniem, tachykardią 140min-1
i patologicznymi wynikami badań
krzepnięcia

krwi.

Po

drugim

znieczuleniu

ogólnym

została

ekstubowana,

ale

saturacja

Hb

wahała się między 85 – 93%. 2godz
później wystąpił obrzęk płuc i z
powrotem zaintubowano tchawicę.
Przeprowadzono

jeszcze

2

laparotomie z powodu krwawienia;
zmarła po kilkunastu dniach.

Komentarz: AFE (zator wodami
płodowymi) wydaje się najbardziej
prawdopodobną diagnozą, ale brak
potwierdzenia histologicznego. W
tym

przypadku

zgon

był

nieunikniony, ale opieka była
niewystarczająca: brak pomiaru
OCŻ i inwazyjnego monitorowania
CTK w momencie kiedy pacjentka
wróciła po raz pierwszy do sali
operacyjnej

z

zaburzeniami

krzepnięcia krwi.
 

3.

NIEDOSTATECZNA

OPIEKA POOPERACYJNA:
2 przypadki.
 

Przypadek 12:

Znieczulenie do

cięcia

cesarskiego

przeprowadzono metodą CSE. Po
kilku godzinach pojawił się u
pacjentki silny ból głowy i
nadciśnienie. Anestezjolog leczył
te objawy jak PDPH (popunkcyjny
ból

głowy)

i

podał

„łatę”

autologicznej krwi przez cewnik
zewnątrzoponowy.

Później

pojawiły się zaburzenia mowy,
wymioty i połowicze zmiany typu
hemiparesis, a następnie drgawki
leczone

magnezem.

CTscan

wykazał

wylew

podpajęczynówkowy. Zmarła po
kilku dniach pobytu w oddziale
intensywnej terapii.

Komentarz: Jest to jeden z
kilkunastu zgonów położniczych
spowodowanych

wylewem

podpajęczynówkowym. Choć zgon
był nie do uniknięcia, to diagnoza
PDPH w kilka godzin po nakłuciu
opony cienką atraumatyczną igłą
jest wysoce nieprawdopodobna.
 

Przypadek 13:

Anestezjolodzy nie byli

powiadomieni o hospitalizacji ciężarnej
z wysokim nadciśnieniem
(250/140mmHg) i białkomoczem.
Decyzja o cięciu cesarskim zapadła w
nocy, pacjentka otrzymała hydralazynę,
labetalol i nifedypinę, a CTK po
wprowadzeniu do znieczulenia
ogólnego spadło do wartości
fizjologicznych. Podczas zabiegu
operacyjnego, trwającego 1godz45min
podawano magnez, utratę krwi
oceniono na 1500-2000ml, niemniej
jednak nie przetoczono żadnej krwi
śródoperacyjnie, podano jedynie
2000ml krystaloidów i 500ml koloidów.

Tachykardia występowała przez cały
czas zabiegu; po wybudzeniu pacjentkę
przesłano

do

sali

budzeń.

Tam

zauważono CTK 48/23mmHg i z
powrotem

zawołano

anestezjologa.

Rozpoczęto przetaczanie krwi grupy
0(-),

anestezjolog,

mimo

próśb

personelu sali budzeń, opuścił salę. Po
2 godz nastąpiło NZK; resuscytacja
była nieskuteczna.

Komentarz:

Przykład

wysoce

zaniżonych standardów opieki: brak
nadzoru ze strony kogoś starszego,
błędna ocena i leczenie utraty płynów.
Odpowiedzialność anestezjologa w
stosunku do leczonej nie kończy się
po przesłaniu pacjentki do sali
budzeń,

obowiązkiem

jego

jest

zapewnienie

pełnej

opieki

pooperacyjnej

lub

przekazanie

pacjentki

tam,

gdzie

będzie

monitorowana, a stabilizacja stanu
pomyślnie ukończona.
 

4. BŁĄD OCENY CIĘŻKOŚCI
STANU PACJENTKI:
2 przypadki.

Przypadek 14: Po poronieniu
septycznym płodu kobieta wymagała
znieczulenia do wydobycia łożyska.
W wywiadzie był dwudniowy okres
biegunki, pacjentka miała
tachykardię 125min-1 i CTK
60mmHg. Starszy położnik i
szkolący się w anestezjologii, mimo
omówienia przypadku, nie zdali
sobie sprawy z ciężkości choroby i
nie powiadomili o tym nikogo
starszego. Przetoczyli 3000ml
płynów, CTK wzrosło do 100mmHg,
ale pacjentka była wciąż „szybka”.
Antybiotyk podano dopiero podczas
wydobycia popłodu, nie wcześniej.

.

Po zabiegu, po pół godzinie pobytu

w osobnej sali (strata dziecka)
zaczęła tracić przytomność, spadła
saturacja

i

wystąpiła

duszność.

Zawołany dopiero teraz konsultant
anestezjologii przeniósł chorą do
oddziału intensywnej terapii. Po
laparotomii

wykonanej

w

celu

wykluczenia

perforacji

macicy

rozwinęła

się

niewydolność

wielonarządowa i chora zmarła po
kilku dniach.

Komentarz: Gdyby właściwie oceniono
stan pacjentki, można by było prosić o
pomoc kogoś bardziej doświadczonego
w odpowiednim czasie. Ciężkość stanu
matki

warunkowała

lepsze

monitorowanie

w

bardziej

odpowiednim miejscu niż osobna sala,
niezależnie od urazu psychicznego po
stracie dziecka.
 

Przypadek 15:

Znieczulenie do cięcia

cesarskiego z powodu stanu
przedrzucawkowego wykonywali
młodsi anestezjolodzy, powiadomili o
tym przypadku śródoperacyjnie
swojego konsultanta, który dał poradę
telefoniczną, ale sam nie przybył.
Pacjentka wykazywała duże
nadciśnienie podczas budzenia ze
znieczulenia ogólnego, anestezjolog
zauważył, że nie toleruje dłużej rurki
dotchawiczej. Po ekstubacji pacjentkę
przeniesiono do sali intensywnego
nadzoru, gdyż nie było wolnego łóżka
w sali intensywnej terapii.

Dalsze powiadamianie konsultanta
dało w efekcie kolejne telefoniczne
porady. Po kilku godzinach po
operacji

pojawiły

się

objawy

neurologiczne,

pacjentkę

zaintubowano i przewieziono do sali
intensywnej terapii. Nie ma danych o
tym,

czy

podczas

intubowania

kontrolowano farmakologicznie CTK.
Pacjentka

zmarła

wkrótce

nie

odzyskawszy przytomności.

Komentarz: Wydaje się, że nie
doceniono ryzyka zmian CTK podczas
intubacji i ekstubacji. Poziom opieki
anestezjologicznej

był

zatem

niewystarczający

(substandardowy).

Decyzja o budzeniu i ekstubacji była
nierozważna.

Brak

konsultanta

anestezjologii

na

miejscu

i

brak

dostępnego

łóżka

w

oddziale

intensywnej terapii również świadczą o
niedostosowaniu się do obowiązujących
standardów. Czy te braki spowodowały
krwawienie

śródczaszkowe

lub

zaostrzyły objawy pozostaje sprawą
spekulacji

myślowych.

Jednak

jest

możliwe, że gdyby standardy opieki były
zachowane, to ostateczny przebieg
pooperacyjny mógł być lepszy.

STAN SEPTYCZNY: 2 przypadki.

 

Przypadek 16:

Pierwiastka została

znieczulona

techniką

podpajęczynówkową

do

cięcia

cesarskiego

z

powodu

stanu

przedrzucawkowego. W pierwszym
dniu po operacji rozwinęła się
gorączka, zlecono antybiotyk, ale w
kilka godzin później powstał silny ból
głowy,

wymioty

i

nadciśnienie,

wreszcie śpiączka. Przeniesiono ją do
oddziału intensywnej terapii, zlecono
magnez, CT wykazała obrzęk mózgu.
Mimo

intensywnego

leczenia

objawowego

stan

jej

ulegał

pogorszeniu i zmarła kilka dni po
porodzie. W badaniu postmortem
ukazał się obraz ropnego zapalenia
opon z zakrzepicą zatoki strzałkowej.

Komentarz: Kobietę leczono
prawidłowo, biorąc pod uwagę jej
stan przedrzucawkowy. Diagnoza
„meningitis” była zaskoczeniem,
gdyż przyżyciowy i postmortem
posiew dały negatywne wyniki.
Otrzymywała antybiotyk. Chociaż
dysponujemy dobrą literaturą
epidemiologiczną, że częstość
zapalenia opon po punkcji
lędźwiowej jest nie większa od
zachorowalności normalnej
populacji, to jednak musi być
wzięta pod uwagę możliwość
przyczynowego związku między
wprowadzeniem czynnika
infekcyjnego lub chemicznego
podczas znieczulenia rdzeniowego a
następowym zapaleniem opon
mózgowo-rdzeniowych.

Początek objawów jest podobny do
opisanych 2 przypadków meningitis po
znieczuleniu

podpajęczynówkowym,

gdzie obie pacjentki przeżyły (Brit J
Anaesth 1991;66:383-386 i Anaesthesia
1990;45:376-377). I tu i tam stosowano
aseptyczne techniki. Trudno wyrokować,
czy

zapalenie

opon

zostało

spowodowane

znieczuleniem

podpajęczynówkowym

czy

było

nieszczęśliwym przypadkiem. Przypadek
ten jednak odzwierciedla dwa ważne
problemy:

konieczność

stosowania

najbardziej

aseptycznej

techniki

operacyjnej

podczas

znieczuleń

regionalnych oraz rozważenie innych
przyczyn bólów głowy niż PDPH i stan
przedrzucawkowy.

Przypadek 17: Po obumarłej ciąży
pojawiła się u pacjentki gorączka 400C
i tachykardia 140 min-1. Pacjentkę
znieczulono

do

porodu

zewnątrzoponowo, podano duże ilości
krystaloidów, po czym pojawił się
obrzęk płuc i DIC, niewydolność
wielonarządowa

i

stan

septyczny.

Pomimo

leczenia

w

oddziale

intensywnej terapii pacjentka po kilku
dniach zmarła.
 

Komentarz: Główna krytyka leczenia
odnosi się do sposobów leczenia
przypadku.

Należy

jednak

też

przemyśleć, czy zakładanie blokady
zewnątrzoponowej

u

pacjentki

z

gorączką jest prawidłowe z uwagi na
możliwe skutki uboczne lub powikłania.
Blokada współczulna w znieczuleniu
regionalnym utrudni leczenie płynami
niskiego

CTK

z

powodu

braku

kompensacyjnego zwężenia naczyń i
zwiększonego

przeciekania

mikronaczyniowego.
 

ZGONY, KTÓRE WYSTĄPIŁY
PODCZAS ZNIECZULENIA:
3 przypadki.
Przypadki te włączono tu nie
dlatego, że zauważono braki w
standardach opieki, ale aby
wzmóc czujność i podkreślić
konieczność

zachowania

standardów.

Przypadek 18:

Kobieta cierpiąca z

powodu

nadciśnienia

płucnego

(otwór międzyprzedsionkowy, który
został operacyjnie skorygowany wiele
lat temu) wykazała w 32tyg ciąży w
badaniu

echokardiograficznym

średnie ciśnienie w tętnicy płucnej
55mmHg; o późniejszych pomiarach
nic

nie

wiadomo.

Założono

znieczulenie

zewnątrzoponowe,

inwazyjny pomiar CTK i OCŻ do
porodu, który zakończył się cięciem
cesarskim. Po wydobyciu popłodu
zaobserwowano

krótkotrwałą

techykardię

nadkomorową,

która

samoistnie

przeszła

w

rytm

zatokowy, ale w kilkanaście sekund
później wystąpiło NZK; resuscytacja
nie dała efektu. Otrzymała tylko 1 j
oksytocyny.

Komentarz: nadciśnienie płucne źle
rokuje w ciąży. Postępowanie było
prawidłowe, wczesne monitorowanie
założone

i

współpraca

międzyzespołowa

zadowalająca.

Ważne

jest

tylko,

czy

ciężarna

wiedziała o grożącym jej ryzyku.

Przypadek 19: Pod koniec zabiegu
wyłyżeczkowania jamy macicy po
poronieniu saturacja Hb spadła z 98%
do 83%, wystąpił spadek CTK i
bradykardia. Podano adrenalinę,
pacjentkę zaintubowano i
wentylowano; przed przewiezieniem
do oddziału intensywnej terapii
wystąpił krwotok z dróg rodnych.
Później rozwinął się DIC, MODS
(multiorgan dysfunction syndrome) i
pacjentka zmarła.

Komentarz:

Kliniczne

objawy

przypominały

AFE.

Całość

postępowania

była

prawidłowa;

doświadczony

personel,

właściwe

środki i sprzęt do radzenia sobie w
rzadkich przypadkach były na miejscu.

Przypadek 20: Po amniocentezie z
powodu ryzyka 1:10 rozwoju zespołu
Downa u płodu, kobieta spontanicznie
poroniła ciążę w następnym dniu. Do
zabiegu wyłyżeczkowania jamy macicy
znieczulono

ją

ogólnie

(maska

twarzowa).

Pod

koniec

zabiegu

wystąpiło

NZK

w

mechanizmie

przejścia tachykardii zatokowej w
komorową i asystole. Resuscytacja
była skuteczna, przesłano pacjentkę
do sali intensywnej terapii, ale zmarła
kilkanaście dni później.

Komentarz:

Nie

jest

jasny

mechanizm NZK. Przed zabiegiem
kobieta miała gorączkę, ale nie miała
tachykardii ani spadku CTK. W czasie
znieczulenia CTK i tętno były w
normie, a NZK było rzeczywiście
nagłe. To może sugerować AFE; ale
jeśli

pierwotną

przyczyną

była

„sepsa”, to arytmia mogła być
wynikiem

zapalenia

mięśnia

sercowego. Następowy obraz DIC i
MOF

nie

wykluczał

żadnej

z

powyższych możliwości. Nie było
badania postmortem, stąd powyższe
spekulacje. Ten przypadek znów
potwierdza potrzebę czujności nawet
w tzw. „małych” lub rutynowych
znieczuleniach.

ZALECENIA Editorial Board CEMD w
Zjednoczonym Królestwie:
Specjalistyczny

zespół

anestezjologii

położniczej jest zawsze do dyspozycji dla
każdego przypadku położniczego.
Musi on być powiadomiony odpowiednio
wcześnie o wszystkich planowanych
przypadkach wysokiego ryzyka.
W razie konieczności anestezjolodzy
położniczy

proszą

o

konsultancję

anestezjologów i in. lekarzy z innych
specjalizacji medycznych.

Inwazyjne monitorowanie CTK i
OCŻ powinno być zakładane w
każdym przypadku choroby układu
sercowo-naczyniowego

lub

zagrożenia

krwotokiem,

gdyż

dostarcza ważnych informacji o
stanie układu krążenia; może być
czynnikiem ratującym matce życie.
Opieka nad pacjentką z ciążą
wysokiego ryzyka z zagrażającym
krwotokiem

położniczym

musi

uwzględniać

jak

najwcześniej

zaangażowanie

konsultanta

anestezjologii położniczej.

Anestezjolodzy

(inni

lekarze

również)

są

odpowiedzialni

za

podawanie leków w prawidłowej
dawce, z właściwą prędkością,
odpowiednią drogą i za pomocą
adekwatnego sprzętu.
Należy zdać sobie sprawę z tego, że
oksytocyna

może

spowodować

głęboki, zagrażający życiu spadek
CTK, szczególnie przy niewydolnym
układzie krążenia. Oksytocyna, jeśli
podawana w bolusie i.v., to powoli i
w dawce nie większej niż 5jm (wg
BNF).