Schizofrenia

Objawy pozytywne i

negatywne, Podtypy

Objawy pozytywne – zaburzenia myślenia i percepcji

zdezorganizowana mowa, urojenia i halucynacje

• ■Zdezorganizowana mowa jest przejawem zaburzenia

myślenia, ponieważ wyraża problem w organizacji myśli i w
wypowiedzeniu ich tak, aby słuchacz mógł zrozumieć.

• ● Inkoherencja – brak spójności myśli ; pacjent wypowiada

fragmenty myśli nie powiązane ze sobą.

• ● Nietrzymanie się tematu - wypowiadanie luźnych

skojarzeń.

Objawy pozytywne – zaburzenia myślenia i percepcji

zdezorganizowana mowa, urojenia i halucynacje

• ■UROJENIA - przekonania niezgodne z rzeczywistością.

● Urojenia prześladowcze np. sąsiad, FBI, albo „oni” podsłuchują i mają złe

zamiary.

• ● Urojenia wielkościowe np. Jest się Chrystusem

• ● Urojenia oddziaływania – jest się kontrolowanym z zewnątrz

• - własne cielesne sensacje są przesłane z zewnątrz.

• - własne myśli przesłane z zewnątrz.

• - własne myśli są przekazywane na zewnątrz.

• - własne myśli są kradzione przez siłę zewnętrzną.

• - uczucia własne kontrolowane przez siłę zewnętrzną; śmiech lub smutek jest

wyrażeniem czyichś uczuć.

• - zachowanie własne kontrolowane przez siły zewnętrzne; to co się robi, robi

się pod wpływem kogoś lub czynnika nieznanego, np. kosmicznej energii.

• - impulsy, aby się zachować w określony sposób, np. uderzyć kogoś są

narzucone przez silę zewnętrzną.

• ● Urojenia odniesienia przekonanie, ze ma się specjalne znaczenie dla kogoś,

np..prezenter telewizyjny mówi do chorego lub ktoś na ulicy obserwuje (idee

ksobne).

• ●Urojenia hipochondryczne – coś złego się dzieje w własnym ciałem np.

gnije od wewnątrz.

Objawy pozytywne – zaburzenia myślenia i percepcji

zdezorganizowana mowa, urojenia i halucynacje

• ■ Halucynacje – występowanie doświadczenia zmysłowego

podczas gdy brak jest bodźców z otoczenia. Częściej słuchowe

niż wzrokowe. 74% spośród chorych relacjonuje halucynacje

słuchowe (Sartiorius i in 1974). (Podobnie jak urojenia tak i

halucynacje budzą u chorych przestrach).

• ● Pewne halucynacje występują częściej w schizofrenii niż w

innych zaburzeniach psychotycznych (Melor 1970). Dlatego

mają większą wartość diagnostyczną.

• ● Słyszenie własnych myśli wypowiadanych przez obcy głos.

• ● Słyszenie głosów kłócących się

• ● Słyszenie głosów komentujących zachowanie

■ Mogą wystąpić jeszcze inne zaburzenia percepcji:

• ●Poczucie nierealności otoczenia (derealizacja)- poczucie zagrażającej,

nieokreślonej zmiany otoczenia.

• ● Poczucie depersonalizacji polegające na odczuwaniu własnego ciała

lub procesów umysłowych jako obcych, np. odczuwanie ciała jako

maszyny; przeżycia oceniane jako obce, sztuczne i niespójne z własnym

ja.

Objawy negatywne –deficyty zachowania

• 1. Apatia - brak energii, niezdolność do kontynuowania rutynowych

czynności. Np. pacjent nie myje się, nie sprząta, nie uczy się, nie

chodzi do szkoły lub do pracy.

• 2. Awolicja – brak zainteresowania czymkolwiek.

• 3. Alogia – zubożenie myśli i uboga mowa, uboga treść wypowiedzi,

rozumowanie adekwatne, ale mało informacji, informacje niejasne i

powtarzane.

• 4. Ahedonia - niezdolność do doświadczenia przyjemności. Przejawia

się w braku zainteresowania aktywnością rekreacyjną , nie

nawiązywaniem bliskich relacji, braku zainteresowania seksem.

• 5. Spłaszczony afekt – polega na niewyrażaniu przeżyć. Żaden

bodziec nie wywołuje reakcji - Pacjent patrzy, ma twarz bez mimiki,

bez ruchu mięśni na twarzy. Odpowiada głosem bez modulacji.

Występuje u 66% chorych (Sertorius i in 1974). Badanie pokazuje, że

tylko ekspresja emocji (mimika twarzy i głos) jest zmniejszona.

Emocje i pobudzenie fizjologiczne jest takie samo, jak u osób

normalnych (Kring i Neale 1996).

• 6. Postawa aspołeczna – Odsuwanie się od ludzi. Brak zainteresowania

nawiązaniem relacji , Słabe umiejętności interpersonalne.

Inne objawy schizofrenii

(nie mieszczące się w schemacie objawy pozytywne –negatywne)

• ■Zaburzenia motoryczne: Albo pacjent jest pobudzony albo

nieruchomy.

• Gdy jest pobudzony, powtarza gesty w sekwencji np. palec - dloń

– ramię albo macha kończynami i porusza się stale, jak w manii.

• Katatonia oznacza nieruchomość. Pacjenci przyjmują niezwykłe

pozycje ciała i pozostają w nich przez długi czas. Np. stoi przez

cały dzień na jednej nodze; z drugą zgiętą, stopa przy pośladku.

• Odmianą katatonii jest elastyczność woskowata – druga osoba

może nadać pozycję ciała i pacjent utrzyma nadaną pozycję przez

długi czas.

• ■Nieadekwatny afekt. Emocjonalne reakcje są niespójne z

kontekstem, w którym występują. Np. pacjent śmieje się na

widomość o śmierci i jest zły z powodu pytania, czy ubranie

pasuje.

Schizofrenia

kryteria diagnostyczne

• A. Występowanie przez większość czasu w ciągu miesiąca

przynajmniej dwóch z następujących objawów:

• 1. Urojenia

• 2. Halucynacje

• 3.Zaburzenia mowy (niespójności i odchodzenie od tematu)

• 4.Zachowanie zdezorganizowane lub katatoniczne.

• 5. Objawy negatywne –

• -stępienie stanów afektywnych;

• -alogia - niezdolność prowadzenia rozmowy .

• -awolicja niezdolność podjęcia decyzji.

• Gdy urojenia są dziwaczne a halucynacje stanowią głos stale

komentujący zachowania lub myśli osoby albo istnieją dwa głosy

rozmawiające ze sobą , wtedy wystarczy jeden objaw z kryterium

A.

Schizofrenia

kryteria diagnostyczne c.d.

• B. Występowanie przez 6 miesięcy objawów (przez 1 miesiąc ostry epizod

spełniający kryterium A, a przez pozostały czas albo jest faza przed ostrym

epizodem albo po ostrym epizodzie podczas, której pacjent przejawia objawy

negatywne: społeczne wycofanie, nieadekwatne emocje, brak inicjatywy,

myślenie magiczne, niejasna mowa, niedbanie o higienę lub dwa objawy

pozytywne ale o obniżonym nasileniu (np. dziwaczne przekonania lub

niezwykle doświadczenia percepcyjne).

• C. Pogorszenie funkcjonowania w porównaniu do funkcjonowania przed

zachorowaniem w zakresie pracy zawodowej, relacji interpersonalnych i

higieny osobistej.

• D. Nie jest zaburzeniem schizoafektywnym lub zaburzeniem nastroju.

Podczas epizodu ostrego nie występuje epizod depresji lub manii, a jeśli

występuje zaburzenie nastroju, to na krótko w porównaniu z okresem epizodu

ostrego lub fazy końcowej.

• (Schizoafektywne jest połączeniem objawów schizofrenii i zaburzeń nastroju).

• E. Zaburzenie nie jest wynikiem działania psychofizjologicznego substancji,

jak narkotyki lub leki.

Podtypy schizofrenii

• ■Paranoidalny – Spójne urojenia prześladowcze i wielkościowe (w tym

urojona zazdrość) + halucynacje słuchowe. Intensywne emocje lub

bardzo formalne zachowanie.

• ■ Zdezorganizowany – Urojenia niespójne, dotyczące własnego ciała

np. usunięcie mózgu. Emocje niedostosowane – do kontekstu np.

chichot bez powodu. Nie dbanie o higienę; w skrajnych przypadkach

nietrzymanie stolca.

• ■Katatoniczny – Urojenia dotyczą śmierci i zniszczenia. Albo silna

ekscytacja albo zamieranie w bezruchu - czasami występują

naprzemiennie.

• ■Niezróżnicowany – Gdy jednostka nie spełnia kryteriów

diagnostycznych wyżej wymienionych podtypów a wykazuje objawy

psychotyczne i niedostosowanie społeczne .

• ■Rezydualny – Brak urojeń i halucynacji. Występują przynajmniej dwa

objawy: Izolacja społeczna, spłycenie i niedostosowanie do kontekstu

emocji, dziwaczne zachowania, niedbanie o higienę, myślenie

magiczne, niezwykle doświadczenia percepcyjne, apatia lub brak

inicjatywy.

Podtypy

• ■Wyróznia się schizofrenię ostrą lub chroniczną

• ●Schizofrenia ostra – cechuje nagłym wystąpieniem poprzedza ją kryzys

prowadzący do dezorganizacji społecznej lub emocjonalnej, jak

wyprowadzenie się z domu, opuszczenie szkoły i rozpoczęcie pracy,

zerwanie z partnerem lub utrata członka rodziny. Te osoby cechują się

dobrym funkcjonowaniem przez zachorowaniem.

• ● Schizofrenia chroniczna –cechuje się dłuższym i bardziej stopniowym

okresem pogarszania się zdrowia trudno jest wyróżnić kryzys albo czynnik

stresujący. O problemach interpersonalnych świadczą wydarzenia z

dzieciństwa. Słabe przystosowanie szkolne i wycofanie społeczne. Te osoby

cechują się problemami przystosowawczymi na długo przed

zachorowaniem.

• ■Wyróżnia się schizofrenię z przewagą objawów pozytywnych i

negatywnych.

• ● Objawy pozytywne są podatne na leczenia farmakologiczne dlatego

uważa się , że powstały w wyniku zaburzenia gospodarki chemicznej

mózgu – na podłożu nieprawidłowości na poziomie neuroprzekazu z

wykorzystaniem dopaminy.

• ● Etiologia drugiej jest wiązana ze zmianami strukturalnymi w obrębie

mózgu a także z upośledzeniem intelektualnym. Powoduje gorsze i

długotrwałe skutki.

•

•

Schizofrenia

występowanie

• Występuje u 1% osób z przeciętnej populacji.

• Dotyka mężczyzn i kobiet w równym stopniu.

• Najczęściej rozpoczyna się w okresie późnej adolescencji lub wczesnej dorosłości.

• Gdy objawy pozytywne epizodu ostrego mijają, objawy negatywne trwają.

• Badanie dwa lata od hospitalizacji (Ho i in. 1998) wskazuje, że występowanie

wielu negatywnych objawów jest prognostykiem słabej jakości życia, niewielu

przyjaciół i upośledzenia zawodowego.

• Typowo występuje wiele ostrych epizodów objawów pozytywnych.

• Współwystępuje z nadużywaniem substancji uzależniających - 50% chorych

nadużywa. (Kosten i Ziedonis 1997; Fowler i in. 1998).

• Wysoki wskaźnik samobójstw.

Etiologia – wyjaśnienie biologiczne

czynniki genetyczne

•

Badania wskazują, że dziedziczona jest predyspozycja do zachorowania na schizofrenię

•

■Zgodność występowania schizofrenii w przypadku bliźniaków jednojajowych (genetycznie

identycznych) wynosi 44%, w przypadku - dwujajowych - 12,08% (Kendler i in 1996).
■Im cięższy stan choroby tym większa zgodność występowania schizofrenii u bliźniaków. Im głębsza

schizofrenia u leczonego bliźniaka jednojajowego, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia

tego zaburzenia u współbliźniaka ( Torrey 1992). Hospitalizacja ponad dwa lata świadcząca o

ciężkości choroby jest warunkiem rozpoznania schizofrenii chronicznej). W tej grupie współczynnik

zgodności występowania schizofrenii u obu bliźniaków jednojajowych wzrasta do 77% Gottesman i

Shields 1972).

•

Inne wyniki badania świadczące o występowaniu genetycznej predyspozycji do zachorowania na

schizofrenię:

•

■7,4% rodzeństwa osób chorych na schizofrenię choruje.

•

■ 12,3 % dzieci rodziców ze schizofrenią choruje (Kendler i in 1996).

•

Geny sprawiają, ze jednostka staje się podatna na zachorowanie. Ponieważ bliźniaki jednojajowe,

które mają identyczne geny nie osiągają 100 -procentowej zgodności występowania schizofrenii,

można mówić o genetycznie przekazywanej podatności na zachorowanie. Podatność jest wspólna

dla wszystkich krewnych.

•

Bliźniaki nie chorujące są wyposażone w genotyp stanowiący podłoże dla schizofrenii, ale nie

wyrażony behawioralnie w objawach. Ten genotyp może się uaktywnić, na co wskazuje wynik

badania sugerujący, że

•

■ 9,4% dzieci bliźniaków, które nie zachorowały na schizofrenię choruje na schizofrenię lub

zaburzenia uważane za łagodniejsze formy schizofrenii np. schizotypowe zaburzenie osobowości

(Kendler i in 1996).

Etiologia – wyjaśnienie biologiczne

czynniki genetyczne c.d.

• ■Badanie nad 47 dziećmi, których matki chorowały na schizofrenię,

a które zostały wychowane od wczesnego dzieciństwa przez

adopcyjnych nieschizofrenicznych rodziców (w ten sposób

wyeliminowano możliwe dewiacyjne oddziaływania) wskazuje, że

• ■ 16,6% dzieci kobiet chorych na schizofrenię zachorowało na

schizofrenię i żadne z grupy kontrolnej (złożonej z dzieci rodziców

adopcyjnych ).

• ■ 66% dzieci matek ze schizofrenią przejawiało inne zaburzenia –

neurotyzm, psychopatię, upośledzenie umysłowe, zaburzenia

zachowania przejawiające się w działalności przestępczej i 18 % z

grupy kontrolnej (Heston 1966).

• ■ Drugie badanie na innej próbie adoptowanych dzieci matek ze

schizofrenią prowadzi do podobnych wniosków ( Kety i in 1994).

• (Prawdopodobnie schizofrenia jest zaburzeniem, na które ma wpływ

więcej niż jeden gen. Prawdopodobnie przyczyną schizofrenii jest

pojedynczy proces podobny do niekontrolowanego podziału

komórek raka).

Etiologia – wyjaśnienie biologiczne

predyspozycja genetyczna stanowi wrażliwość na uszkodzenie mózgu

na skutek negatywnych wpływów powikłań okołoporodowych

• Czynniki negatywnie działające na rozwój mózgu płodu

• ●Infekcje wirusowe matki w czasie ciąży (Marray i in 1992).Okres

wrażliwości od 4 do 6 miesiąca ciąży.

• ●Stres matki w czasie ciąży. Smierć meża (Huttunen 1989). Matka jest

świadkiem walk zbrojnych (van Os Selten 1998). Hipoteza =hormony stresu

negatywnie wpływają na mózg płodu.

• ●Komplikacje podczas porodu mające wpływ na dopływ tlenu do mózgu

noworodka ( Cannon 1997). Uszkodzenie mózgu w wyniku niedotlenienia.

(Greco1995).

• Niektóre embriony są bardziej podatne na występowanie nieprawidlowości w

rozwoju mózgu spowodowane powikłaniami okołoporodowymi.

• Hipoteza - Predyspozycje genetyczne stanowią zwiększoną wrażliwość na

negatywne wpływy powikłań doświadczanych przez płód w okresie życia

płodowego.

• Jeśli płód posiada genotyp będący podłożem dla schizofrenii, i jest narażony

na niekorzystne działania powikłań okołoporodowych, to genotyp ujawnia

się.

• W ten sposób powikłania okołoporodowe i predyspozycje genetyczne

wzajemnie na siebie oddziałują.

•

Czy objawy negatywne i pozytywne mają różną etiologię?

Negatywne objawy mają silniejszy genetyczny komponent

Powikłania w czasie życia płodowego i porodu mają wpływ na

powstanie objawów negatywnych

• ■ Hipoteza - Negatywne objawy mają silniejszy genetyczny komponent.

• Podstawą dla tej hipotezy są wyniki badania.

• ●W parach bliźniaków zgodnych pod względem występowania schizofrenii

oba bliźniaki prezentowały wyższy poziom objawów negatywnych niż osoby

chorujące na schizofrenię z par niezgodnych (Dworkin i in 1984;1987).

• ■ Hipoteza - Powikłania w czasie życia płodowego i porodu mają wpływ na

powstanie objawów negatywnych

• Podstawą dla tej hipotezy są wyniki badania.

• ●Podzielono pacjentów na dwie grupy: (1) z przewagą objawów pozytywnych

lub z przewagą objawów negatywnych i badano ich historię życia.

• Osoby z przewaga objawów negatywnych miały za sobą historię komplikacji

w czasie ciąży i podczas porodu. Ponadto nie wykazywały reakcji skórnej na

bodźce - pośrednio świadczy to o nieprawidlowościach w rozwoju układu

nerwowego, ponieważ mózg rozwija się z tej samej grupy komórek embrionu,

z której w końcu powstaje skóra;

• Osoby z przewagą objawów pozytywnych miały za sobą historię braku

stabilności w relacji z rodzicami; były oddzielone od rodziców szereg razy i

umieszczane w rodzinach zastępczych lub domach dziecka (Connon Mednik i

Parnas 1990).

Etiologia – wyjaśnienie biologiczne

Z

achorowanie na schizofrenię ma związek z nieprawidłową budową

mózgu

• Badania wskazują, że nieprawidłowa budowa obszarów mózgu ma

związek z zachorowaniem na schizofrenię

• ■Badanie na bliźniętach niezgodnych pod względem wystąpienia

schizofrenii wskazuje, że osoby chorujące mają większe komory mózgowe

(powiększenie komór świadczy o ubytku tkanki mózgowej w otaczających

je obszarach) i mniejszego hipokampa (hipokamp jest strukturą mózgu

podatną na uszkodzenia w okresie prenatalnym). (Lawrie Abukmeil 1998).

•

• ■ Badanie mózgów krewnych pacjentów ze schizofrenia i mózgów

krewnych ludzi zdrowych w przypadku których w rodzinie nie występuje

schizofrenia pokazuje nieprawidłowości w strukturze mózgów krewnych

osób ze schizofrenią (mniejszy rozmiar hipokampa , ciała migdałowatego

i wzgórza (Lawrie i in 1999). Nieprawidłowości stwierdzone u krewnych

nie są tak duże jak u osób cierpiących na schizofrenię, jednak wskazują na

działanie czynników genetycznych przyczyniających się do powstawania

tych zmian w strukturze mózgu.

•

Etiologia – wyjaśnienie biologiczne

Zachorowanie na schizofrenię ma związek z nieprawidłowościami

biochemicznymi funkcjonowania mózgu

• Hipoteza – schizofrenia jest związana z nadmierną aktywnością dopaminy,

• która jest neuroprzekaźnikiem.

• (dopamina to jedna z katecholamin, czyli amin biogennych regulujących działanie układu

nerwowego, która działa jako neuroprzekaźnik, czyli jest substancją służącą jako środek

komunikacji przez szczelinę synaptyczną między neuronami.

• Dopamina ma wpływ na procesy poznawcze, odczuwanie emocji, kontrolowanie wydzielania

endokrynologicznego, i kontrolę czynności motorycznych.

• Podstawy tej hipotezy:

• ■Leki antypsychotyczne, które redukują objawy (pozytywne) schizofrenii obniżają poziom

dopaminy (blokują postsynaptyczne receptory dopaminy).

• ■Badanie za pomocą techniki obrazowania mózgów zmarłych chorych na schizofrenię ujawniło

zwiększoną liczbę obszarów receptorów dopaminy. U tych, którzy przynajmniej na rok przed

śmiercią nie przyjmowali leków również znaleziono więcej tych obszarów (Crow 1980; Mackay

1980).

• ■Wyniki badania mózgów żyjących chorych na schizofrenię są niespójne. Są takie, które ujawniły

większą liczbę obszarów receptorów dopaminy.

• Podawano chorym i zdrowym amfetaminę która uruchamia wydzielanie dopaminy w mózgu.

Zwiększone wydzielanie dopaminy przez neurony stwierdzono w określonych obszarach mózgu

osób chorych na schizofrenię (w rejonie ciała prążkowanego i struktury podkorowej). (Abi-Dargham

1998).

• Jest badanie, które nie wykazało, aby obszarów receptorów dopaminy było więcej w porównaniu z

ich liczbą w mózgu osób zdrowych (Farde 1997).

•

•

Etiologia –wyjaśnienie psychologiczne

psychologiczny stres uaktywnia genetyczną predyspozycję

• Teoria wyjaśniająca powstanie schizofrenii zakłada, że powstaje ona na

podłożu biologicznej podatności, a stres może wpływać na jej rozwój lub

powodować nawroty (Zubin i Spring 1977).

• Schizofrenia jest definiowana przez zachowanie. Zachowanie to stanowi fenotyp,

który odzwierciedla wpływ genotypu i środowiska. Genetyczne czynniki tworzą

predyspozycję a stres uruchamia predyspozycję do zachowania patologicznego.

• Badania wspierające hipotezę

• ■Afrykanie z Karaibów pozostający we własnym kraju rzadziej chorują na

schizofrenię niż ci, którzy emigrowali do Londynu (Bhugra i in. 1996).

Interpretacja - Stres związany z adoptowaniem się do nowej kultury uaktywnia

chorobę.

• ■Wrogość wyrażana przez członków rodziny powoduje doświadczenie stresu. Z

rodzin, które cechowały się niskim poziomem wyrażanej wrogości wobec

schizofrenika u 10% młodych schizofreników nastąpiło zaostrzenie objawów i

powrót do szpitala. Z rodzin, które cechowały się wysokim poziomem wyrażanej

wrogości u 58% nastąpił nawrót objawów i powrót na leczenie szpitalne

(Weissman i in 1998; Lopez 1999).

• Zaobserwowano, że w rodzinach cechujących się wyższym poziomem wrogości,

dziwaczne wypowiedzi schizofrenika typu: „Gdy to dziecko cię ugryzie ,

dostaniesz wścieklizny” wywoływały krytyczne komentarze ze strony rodziców. Z

kolei krytyczne komentarze wywoływały więcej dziwacznych wypowiedzi.

•

Etiologia –wyjaśnienie psychologiczne

psychologiczny stres uaktywnia genetyczną predyspozycję

■W badaniu nad dziećmi matek schizofrenicznych wychowanymi w rodzinach

adopcyjnych stwierdzono że częściej chorowały na schizofrenię dzieci

wychowane w środowisku, w którym relacje cechował chaos i brak

stabilności. Geny mogą być włączone lub wyłączone przez czynniki

środowiska. Dzieci schizofrenicznych matek dziedziczą podatność, która

uaktywnia się w warunkach działania stresu w środowisku (Tienari i in 1994).

• ■Jak stres powoduje rozwój lub nawrot choroby?

• Doświadczenie stresu aktywizuje oś podwzgórze –przysadka – nadnercza,

która kieruje reakcjami na stres;

• W następstwie czego dochodzi do wydzielania hormonów stresowych, m.in.

kortyzolu do krwi;

• Kortyzol zwiększa wydzielanie dopaminy. Zwiększona aktywność dopaminy

zwiększa występowanie objawów schizofrenii. Z kolei zwiększona aktywność

dopaminy zwiększa aktywację osi podwzgórze –przysadka – nadnercza.

• ■Doświadczanie stresu powoduje zapotrzebowanie na zażywanie substancji

redukujących stres. Pacjenci relacjonują, że alkohol redukuje lęk , apatię,

trudności w zasypianiu, i ahednię (Noorsdy i in 1991).

Etiologia - wyjaśnienie behawioralne

• Teoria behawioralna zakłada, że schizofrenia powstaje na podłożu

biologicznej podatności, a stres może wpływać na jej rozwój lub

powodować nawroty (Zubin i Spring 1977).

• ■Nieumiejętność radzenia sobie w środowisku społecznym jest źródłem

stresu, co w konsekwencji powoduje zaostrzenie symptomów.

• Leki w ostrych stanach choroby łagodzą pozytywne objawy, jak

halucynacje lub urojenia, nie mają jednak wpływu na objawy negatywne to

jest deficyty interpersonalne i społeczne funkcjonowanie.

• ■Zwykle pierwsze objawy schizofrenii ujawniają się w okresie młodości lub

wczesnego wieku dorosłego, dlatego rodzina pochodzenia jest dla

schizofrenika podstawowym społecznym środowiskiem.

• Może ona być źródłem stresu przez intensywne wyrażanie emocji przez

członków rodziny, zwłaszcza wrogości, krytycyzmu lub utrzymywanie

nadmiernie silnej więzi z pacjentem. Prawdopodobieństwo nawrotu

choroby w takiej rodzinie jest pięciokrotne wyższe (Vaugham i Leff 1976).

• Na podstawie tej teorii zastosowano dwie interwencje, które mają na celu

nauczenie pacjentów i ich rodziny radzenia sobie ze stresem związanym z

chorobą. Są nimi trening umiejętności społecznych oraz rodzinna edukacja.

Terapia behawioralna

trening umiejętności społecznych

• ■Skoro nieumiejętność radzenia sobie w środowisku społecznym jest

źródłem stresu, co w konsekwencji powoduje zaostrzenie symptomów, to

nauczenie brakujących umiejętności powinno zredukować stres

doświadczany w sytuacjach społecznych i wtórnie zapobiec nawrotowi

choroby.

• Celem treningu umiejętności społecznych jest nauczenie osób ze

schizofrenią adekwatnego reagowania na sytuacje społeczne.

• Skutkiem odroczonym nabycia społecznych kompetencji jest podniesienie

jakości życia pacjentów (Halford i Hayes 1991).

• Trening jest prowadzony w małych grupach. Polega na zidentyfikowaniu

brakujących umiejętności, np. pacjent nie umie się przedstawić i poprosić

o przysługę. Następnie polega na modelowaniu brakujących zachowań

przez terapeutę, dawaniu pacjentom instrukcji, jak mają się zachować,

ćwiczeniu tych zachowań przez odgrywanie ról przez pacjentów; podczas

gdy terapeuta daje informacje zwrotne, czy zachowanie zostało odegrane

prawidłowo; po czym następuje praktykowanie nowych zachowań w

najbliższym środowisku społecznym.

• Dodatkowo stosuje się trening rozwiązywania problemów (opisany przy

okazji opisu podejścia poznawczego).

Terapia behawioralna

trening umiejętności społecznych c.d.

• Oto przykładowy program szkolenia umiejętności społecznych dla

pacjentów ze schizofrenią. Obejmuje 12 sesji. Zaczyna się od

wywiadu z pacjentem i personelem oddziału szpitalnego, na

podstawie którego ustala się, na czym polega brak umiejętności.

Podczas sesji drugiej terapeuta modeluje pożądane zachowanie.

Następnie w grupach złożonych z dwóch pacjentów i jednej osoby z

personelu, pacjenci ćwiczą pożądane zachowania. Udzielają sobie

informacji zwrotnych. Po ćwiczeniach w małych grupach następuje

spotkanie w dużej grupie, aby ocenić umiejętności. Umiejętności

ocenia się w trzech sytuacjach: (1) Sąsiad nastawia głośno muzykę,

(2) sprzedawca nie chce przyjąć podartej marynarki sugerując, ze

nie była podarta przed zakupieniem; (3) właściciel domu, odmawia

wynajęcia pokoju, ponieważ wie , ze pacjent był szpitalu. Pacjent

odgrywa zachowanie w zainscenizowanych sytuacjach. Ocenia się

poziom umiejętności według skali 1-5 w zakresie: nawiązanie

kontaktu wzrokowego; rozumienie wypowiedzi skierowanej do

rozmówcy; rozumienie próśb; rozumienie skarg; zaburzenia mowy;

dostosowanie uśmiechu do sytuacji; dostosowanie ekspresji

emocjonalnej; pewność siebie; utrzymanie kontaktu wzrokowego;

ekspresja twarzy; użycie gestykulacji rąk; głośne mówienie.

Terapia behawioralna

stosowanie wzmocnień pozytywnych

• We wczesnym okresie rozwoju terapii behawioralnej leczono

pacjentów ze schizofrenią w szpitalach psychiatrycznych stosując

program oparty na wzmocnieniach. Zgodnie z zasadami

warunkowania instrumentalnego oddziaływano na nich za pomocą

terapii żetonowej. Żetony dawano za właściwe zachowanie, jak

mycie zębów, wstanie z łóżka na czas, prowadzenie rozmów,

dbanie o porządek we własnym pokoju, a kiedy pacjenci leżeli cały

dzień w łóżku, płakali, bądź kłócili się, nie dostawali żetonów.

Żetony można było zamieniać na przykład na pieniądze, ulubione

smakołyki, lub samodzielny spacer po mieście.

• Program przydzielania żetonów okazał się najbardziej skuteczny

(Paul i Lentz 1977) w porównaniu z terapią środowiskową i

tradycyjnym leczeniem psychiatrycznym w zapobieganiu

nawrotom choroby. Spośród uczestniczących w tym programie

pacjentów największa liczba została wypisana za szpitala, rzadziej

byli powtórnie hospitalizowani i przyjmowali mniej leków.

Terapia behawioralno -poznawcza

• Podejmuje się próby stworzenia programu leczenia, który

oddziaływa zarówno na funkcje poznawcze, jak na umiejętności

społeczne (Brenner 1987).

• Przykładem jest wprowadzenie do terapii osób ze schizofrenią

programu ćwiczeń, który się sprawdził w rehabilitacji uszkodzeń

mózgu (Hogarty i in., 2004). W pierwszym etapie ćwiczenia

dotyczą zdolności selektywnego skupiania uwagi i przenoszenia jej

z bodźców słuchowych na wizualne; zapamiętywania przez

dokonywanie kategoryzowania i ćwiczenie abstrakcyjnego

myślenia oraz podejmowania decyzji przez uczenie się schematów

planowania, manipulacji liczbami i dedukcji. Po wykonaniu tych

ćwiczeń z partnerem przy użyciu programu komputerowego,

pacjenci w małej grupie ćwiczą umiejętność kategoryzowania,

formułowania skondensowanych przekazów słownych,

rozwiązywania dylematów społecznych, identyfikowania uczuć

innych ludzi w kontekście społecznym i inicjowania konwersacji.

Rodzinna terapia behawioralna

• Celem jest poprawienie umiejętności radzenia sobie ze stresem

wszystkich członków rodziny i redukowanie w ten sposób potencjalnie

negatywnego wpływu wyrażanych przez rodzinę negatywnych emocji

na pacjenta.

• Oddziaływania obejmują:

• -edukację na temat choroby i leków;

• -trening komunikacji;

• -trening rozwiązywania problemów w trudnych sytuacjach (Falloon

1984).

• Pacjent przyjmuje cały czas leki. Podczas jego pobytu w szpitalu jest

prowadzona terapia dla całej rodziny.

• Skuteczność mierzy się spadkiem nawrotów choroby. Stosowanie

rodzinnej terapii behawioralnej jest skuteczniejsze w porównaniu z

efektywnością samego rutynowego leczenia lekami lub połączenia go z

programem edukacyjnym dotyczącym choroby.

• Obniżenie wskaźnika nawrotów choroby ma związek ze zmniejszeniem

intensywności emocjonalnego reagowania przez członków rodziny

(Mueser i Glynn 1990; Tarier i Barrowclogh 1990).

Rodzinna terapia behawioralna c.d.

trening komunikacji

•

Uczy wyrażania uczuć i myśli wprost oraz potrzeb w kategoriach

Uczy wyrażania uczuć i myśli wprost oraz potrzeb w kategoriach

zachowania.

zachowania.

•

Na przykład zamiast „nikt mnie słucha” - „proszę posłuchaj mnie”.

Na przykład zamiast „nikt mnie słucha” - „proszę posłuchaj mnie”.

•

Uczy nawiązywania kontaktu wzrokowego i osobistej formy

Uczy nawiązywania kontaktu wzrokowego i osobistej formy

wypowiedzi: „Ja myślę”, „Ja czuję”, „Ja potrzebuję”.

wypowiedzi: „Ja myślę”, „Ja czuję”, „Ja potrzebuję”.

•

2. Uczy umiejętności empatycznego słuchania. Po wysłuchaniu syna

2. Uczy umiejętności empatycznego słuchania. Po wysłuchaniu syna

ze schizofrenią matka zaczyna wypowiedź od frazy: „Zrozumiałam,

ze schizofrenią matka zaczyna wypowiedź od frazy: „Zrozumiałam,

że ty….”.

że ty….”.

•

Zadania domowe dotyczą praktykowania wyrażania uczuć i potrzeb.

Zadania domowe dotyczą praktykowania wyrażania uczuć i potrzeb.

•

Na przykład pacjent ze schizofrenią przygotowuje listę zachowań ,

Na przykład pacjent ze schizofrenią przygotowuje listę zachowań ,

których potrzebuje od matki; matka wybiera pięć z nich i zrealizuje

których potrzebuje od matki; matka wybiera pięć z nich i zrealizuje

w ciągu jednego dnia. Członkowie rodziny notują sukcesy i porażki

w ciągu jednego dnia. Członkowie rodziny notują sukcesy i porażki

w realizacji tych zadań i podczas sesji dyskutują o tym, co im

w realizacji tych zadań i podczas sesji dyskutują o tym, co im

sprawia trudność.

sprawia trudność.

•

Jeśli w relacji przeważają uczucia negatywne, to w pierwszej

Jeśli w relacji przeważają uczucia negatywne, to w pierwszej

kolejności ćwiczenia koncentrują się na uczuciach pozytywnych, a

kolejności ćwiczenia koncentrują się na uczuciach pozytywnych, a

dopiero gdy zwiększa się ilość pozytywnych interakcji – koncentrują

dopiero gdy zwiększa się ilość pozytywnych interakcji – koncentrują

się na formie wyrażania uczuć negatywnych.

się na formie wyrażania uczuć negatywnych.

Rodzinna terapia wspierająca

• Rodzina uczestniczy w indywidualnych i grupowych sesjach

poświęconych edukacji na temat schizofrenii i sposobów radzenia
sobie z nią.

• Drugi wariant to praca z kilkoma rodzinami. Nacisk kładzie na

udzielanie sobie nawzajem wsparcia i dyskutowanie rozwiązań
wspólnych problemów podczas spotkań kilku rodzin. Chociaż
skupia się na rozwiązywaniu problemów, jego głównym celem jest
stworzenie możliwości dzielenia się własnymi rozwiązaniami i
udzielanie sobie wsparcia, a nie uczenie formalnych strategii
rozwiązywania problemów.

Terapia systemowa

• Rodzinna terapia systemowa mająca za cel poprawienie przebiegu

choroby obejmuje psychoedukację na temat schizofrenii i
oddziaływanie na rodzinę z użyciem technik typowych dla różnych
podejść w terapii systemowej, jak tworzenie hierchicznego
systemu rodzinnego i wzmacnianie zbyt rozproszonych granic
między rodzicami i dorosłym dzieckiem ze schizofrenią, tak jak ma
to miejsce w rodzinnej terapii strukturalnej. Lub wprowadza się
zmiany w zachowaniu członków rodziny wobec siebie nawzajem
przez stosowanie interwencji paradoksalnych, zalecając np.

• aby rodzice niczego nie zmieniali w zachowaniu własnym wobec

syna i wyręczali go w czynnościach, z którymi sobie radzi.

Terapie , których skuteczność w zapobieganiu nawrotom schizofrenii

została potwierdzona empirycznie (w badaniach z użyciem grup

kontrolnych)

• W zapobieganiu nawrotom schizofrenii status metod

skutecznych mają dwie interwencje rodzinne – behawioralna i

wspierająca. Natomiast systemowa terapia rodzinna, jak i

trening umiejętności społecznych, a także stosowanie

wzmocnień - metod prawdopodobnie skutecznych.

• Skuteczność ich jest silnie związana z czasem oddziaływania.

Interwencje rodzinne, których skuteczność została

potwierdzona w badaniach, wykazując redukcję nawrotów

choroby o 50%, stosowane były przez okres od dziewięciu do

24 miesięcy. Skuteczna metoda leczenia poprawia

umiejętność komunikacji i rozwiązywania problemów nie tylko

u pacjentów chorych na schizofrenię, ale u wszystkich

członków rodziny; używa edukacji na temat objawów choroby,

biologicznej teorii jej powstania, wczesnych sygnałów jej

nawrotu i zasad leczenia farmakologicznego; dba o to, aby nie

obciążać członków rodziny winą za wystąpienie choroby i nie

przypisywać patologii podejmowanym przez nich próbom

poradzenia sobie z chorobą.

Terapia psychodynamiczna

• Badania sugerują, że podejście oparte na wglądzie nie jest

użyteczne w leczeniu pacjentów schizofrenicznych i ich

rodzin. Kőttgen, Sőnnichsen, Mollenhauer i Jurth (1984)

zastosowali terapię, którą cechowało użycie technik

zorientowanych na wgląd i skupianie się na przeszłości, na

przykład eksplorowanie źródeł krytycznego i wrogiego

odnoszenia się lub nadmiernego związania pacjenta z

członkami rodziny. Leczenie było stosowane przez okres

roku. Nie odnotowano korzystnych efektów w postaci

zmniejszenia nawrotów choroby. McFarlane, Link i

współpracownicy (1995) także relacjonowali negatywne

rezultaty terapii opartej na wglądzie w grupie poddanej

trwającej ponad rok psychodynamicznej terapii rodzinnej. W

efekcie zaprzestali losowego przydzielania pacjentów do tej

grupy zanim ukończyli badanie. Te rezultaty sa zgodne z

negatywnymi wynikami badania (Mueser i Berenbaum

1990) nad skutecznościa indywidualnego leczenia

psychodynamicznego schizofrenii.

Terapia - wariant psychoanalizy

• Freud uważał, że pacjenci schizofreniczni nie są w stanie

nawiązać bliskiej relacji, co jest istotne dla analizy i się nimi nie

zajmował.

• Sullivan i Fromm-Reichman stworzyli wariant psychoanalizy,

którą stosowali z powodzeniem.

• Sullivan wyjaśniał, że schizofrenia oznacza regresję do

komunikacji z wczesnego dzieciństwa. Ego nie radzi sobie ze

stresem w interpersonalnych relacjach, dlatego następuje

regresja. Celem terapii jest osiągnięcie zrozumienia, że

doświadczenia z dzieciństwa warunkują trudności w życiu

dorosłym i nauczenie się komunikacji właściwej dorosłym.

• Analiza pacjentów prowadzonych przez Salivana i Reichman

wskazuje, że mieli do czynienia z łagodnymi zaburzeniami i

część z nich nie spełnia obecnie przyjmowanych kryteriów

schizofrenii.

• Psychoanaliza w leczeniu schizofrenii nie jest użyteczna (Stone

1986). Zbyt inwazyjna i i intensywna gdy chodzi o emocje.

farmakoterapia

Leki antypsychotyczne

neuroleptyki

• 1. Leki redukujące objawy pozytywne - zaburzenia myślenia i

halucynacje. Nie mają wpływu na objawy negatywne.

• Działają na zasadzie blokowania receptorów dopaminy w mózgu.

• ■Chlorpromazyna (nazwa handlowa thorazyne) i ■Haloperidol

(haldol)

• Są zwane neuroleptykami (ponieważ dają efekty uboczne podobne

do objawów choroby neurologicznej). Przykład skutków ubocznych:

zawroty głowy, zaburzenie widzenia, niepokój, ospałość,

dysfunkcja seksualna, drżenie palców, sztywność mięśni,

nienormalne ruchy mięśni ust, palców, i nóg, drgania mięsni, co

powoduje niezdolność do pozostania w miejsce.

farmakoterapia

Leki antypsychotyczne c.d.

Atypowe leki

• 2. Leki redukujące objawy pozytywne - zaburzenia myślenia i halucynacje

i mające pewien wpływ na objawy negatywne.

• Działają na innej zasadzie - blokują mniej niż neuroleptyki, bo około 40-

50% receptorów dopaminowych, ale blokują 70-80% receptorów

serotoniny, czego neuroleptyki nie czynią. Przyjmuje się, że nie

występowanie motorycznych skutków ubocznych opiera się na

redukowaniu aktywności receptorów serotoniny (Green 1997). Jednak

biochemiczny mechanizm korzyści leczniczych jest nieznany.

• ■Clozapina (nazwa handlowa clozaril)

• Daje mniej motorycznych efektów ubocznych niż neuroleptyki (Rosenheck

i in 1999; Walhbeck i in 1999). Ale u 1% pacjentów daje inne efekty

uboczne - upośledzenie systemu immunologicznego przez zmniejszenie

białych ciałek krwi. Ponadto zawroty głowy, zmęczenie, wzrost wagi.

• ■Olazepina (zyprexa) i ■ Risperidone (risperdal)

• Dają mniej motorycznych efektów ubocznych niż neuroleptyki i nie dają

skutków ubocznych, jakie daje clozapina.

• Badanie nad risperidone pokazuje, że poprawia werbalną pamięć roboczą

(pozwala np. zapamietać numer telefonu w czasie wybierania go) bardziej

niż inne leki. Ta pamięć ułatwia uczenie się umiejętności społecznych w

programach rehabilitacji.