Pielęgnowanie
chorych w
psychozach
schizofrenicznych.

Model opieki nad pacjentem
ze schizofrenią.

Termin schizofrenia pochodzi z języka grekiego, schizo
oznacza rozszczepiam, phren-rozum). Jego twórcą był
Eugeniusz Bleuler, który na początku wieku opisał objawy
schorzeń, których wspólną cechą jest rozpad lub
rozszczepienie osobowości i nazwał je grupą schizofrenii.
Przyczyny choroby nie są do końca poznane. Najczęściej
wymieniane przyczyn to:
zakażenia, zwłaszcza wirusowe
zaburzenia biochemiczne
zatrucia pochodzenia metabolicznego lub egzogennego
istnienie wrodzonych cech konstytucyjnych osobowości
(schizotymiczna)
„ schizofrenogenne” warunki środowiskowe
czynniki genetyczne (dziedziczność) do 12%
Psychozy schizofreniczne występują u około 1%populacji.
Charakteryzuje je na ogół wczesny początek (najczęściej
20-30 rż), przewlekły przebieg oraz w 25% niepomyślne
zejście (znaczne nieprzystosowanie, dezintegracja
osobowości).

OBJAWY OSIOWE (PODSTAWOWE) SCHIZOFRENII:
autyzm - zamknięcie się w sobie, skupianie się na
przeżyciach wewnętrznych, postępująca utrata kontaktu ze
światem zewnętrznym,
rozszczepienie osobowości - rozpad poszczególnych funkcji
psychicznych przejawiający się w występowaniu–
dereizmu, paratymii, paramimii, ambiwalencji,
ambitendencji, ambisentencji,
zmiany w sferze uczuć - obniżenie uczuciowości wyższej,
chłód emocjonalny, utrata związków emocjonalnych z
innymi ludźmi, zobojętnienie.

OBJAWY DODATKOWE:
zaburzenia spostrzegania (złudzenia, omamy),
urojenia (głównie: prześladowcze, ksobne, posłannicze),
zaburzenia pamięci; hipermnezja, luki pamięciowe,
paramnezja
depersonalizacja (poczucie obcości własnej osoby),
apersonizacja (chorzy przejmują dolegliwości innych osób
najczęściej współpacjentów),
przypisywanie otoczeniu własnych przeżyć
psychotycznych,
zaburzenia mowy: neologizmy (tworzenie nowych,
nieistniejących słów), perseweracje (wielokrotne
powtarzanie tych samych słów, zdań, zwrotów), dziwaczne
sformułowania,
zaburzenia somatyczne i wegetatywne: nadmierne
rozszerzenie lub zwężenie źrenic, sinica rąk i stóp,
zaburzenia łaknienia (odmowa lub żarłoczność), zaparcia,
biegunki, zaburzenia snu, zaburzenia cyklu
miesiączkowego.

Podział psychoz schizofrenicznych:
prosta
paranoidalna
katatoniczna:
postać hipokinetyczna
postać hiperkinetyczna
hebefreniczna
PACJENT SCHIZOFRENICZNY.
Obraz kliniczny chorych na schizofrenię jest różny w
poszczególnych typach schizofrenii.

Typ prosty:
Wolny, mało uchwytny przebieg. Objawy osiowe przez
długi czas są słabo zaznaczone. Początek choroby może
sięgać dzieciństwa lub okresu pokwitania. Chory traci
dotychczasowe zainteresowania, zaczyna zaniedbywać
obowiązki domowe, szkolne, zawodowe. Chorzy dawniej
kochający rodzinę obojętnieją, czasami kwestionują
autentyczność własnych rodziców, przejawiają do nich
wrogi stosunek, są nieczuli.
Chory staje się dziwaczny, stopniowo zrywa związki z
otoczeniem, przestaje dbać o wygląd zewnętrzny. Zmienia
się ich mowa, używają neologizmów, wygłaszają dziwne
poglądy, mogą się dziwacznie ubierać. Brak aktywności i
bezczynność usprawiedliwiają dolegliwościami
somatycznymi. W sferze seksualnej występuje
zahamowanie lub nadpobudliwość.
W schizofrenii prostej remisje są rzadkością, choroba
postępuje powoli, ale w sposób ciągły.

Typ paranoidalny:
Postać najczęściej występująca. Choroba może zacząć się
stanami nieumotywowanego lęku, pobudzenia ruchowego,
fobiami.
Jednakże na pierwszy plan wysuwają się urojenia
(szczególnie prześladowcze, ksobne, oddziaływania
zewnętrznego, nasyłania i wykradania myśli,
hipnotyzowania, oddziaływania telepatycznego), czasem
występują również omamy (jako np. głosy w głowie).
Z innych objawów można stwierdzić rozkojarzenie myślenia
i ambiwalencję (przeżywanie równocześnie sprzecznych
uczuć).
Wstępny okres rozwoju zespołu paranoidalnego może
przypominać nerwicę z licznymi fobiami, może pojawić się
zmniejszone łaknienie, zaburzenia snu, zwłaszcza
utrudnione zasypianie. U niektórych chorych pojawia się
depersonalizacja (poczucie zmiany własnej osoby).Pełny
obraz charakteryzuje się: urojeniami (głównie
prześladowczymi, trucia), zaburzeniami aktywności
(spadek lub wzrost), zaburzeniami nastroju (podwyższony
lub obniżony),lękami, fobiami, dysforiami (skłonność do
drażliwości i wybuchowości),
omamami (zwłaszcza słuchowe, w postaci dialogów, w
formie nakazów-szczególnie niebezpieczne.

1.

Typ katatoniczny; postać hipokinetyczna cechuje
się:
narastającym zahamowaniem psychoruchowym,
chory staje się powolny, siedzi bezczynnie lub
stoi nieruchomo, czasami, aż do całkowitego
bezruchu (stupor),
mimika staje się sztywna, odpowiada bardzo
powoli z dłuższymi przerwami miedzy słowami,
zdaniami (otamowanie toku myślenia)
występowanie omamów szczególnie wzrokowych
i słuchowych
spadek aktywności życiowej,
występowanie objawów negatywizmu czynnego i
biernego (działanie odwrotne do oczekiwanych,
nie wykonywanie poleceń),
ograniczeniem kontaktu z otoczeniem, aż do
mutyzmu (brak spontanicznych wypowiedzi i
odpowiedzi na pytania)
emocjonalnym zobojętnieniem,
powtarzającymi się czynnościami i zachowaniem
np. echolalia echopraksja
przyjmowaniem niewygodnych i niezwykłych
pozycji, czasem występuje tzw. objaw giętkości
woskowej, poduszki powietrznej
ograniczeniem jedzenia, aż do odmowy
przyjmowanie posiłków
brakiem dbałości o swój wygląd

Postać hiperkinetyczna cechuje się:
pobudzeniem psychoruchowym, chory może skakać,
biegać, śpiewać, krzyczeć, może być agresywny, rzucać
przedmiotami, niszczyć ubranie, może okaleczać siebie lub
innych,
rozkojarzeniem, chory może tworzyć neologizmy
(nieistniejące słowa),
występowaniem omamów, szczególnie wzrokowych i
słuchowych.
Typ hebefreniczny
Występuje najwcześniej ze wszystkich postaci, zwykle w
wieku pokwitania. Objawy występują ostro:
dominują zaburzenia nastroju i dziwaczne zachowania
przypominające zachowania dziecięce np. śmianie się bez
powodu, brak poczucia dystansu wobec innych ludzi,
zachowania krnąbrne, kpiarskie, błaznowatość, niekiedy
pacjent staje się bezczelny, nachalny, gruboskórny
urojenia i omamy
szybko narastają trudności intelektualne pod postacią
zaburzeń koncentracji myślenia, rozkojarzenia

Proces chorobowy może kończyć się objawami
resztkowymi, utrudniającymi choremu powrót do
samodzielnego życia. „Schizofrenia resztkowa”
(rezydualna) cechuje się elementami myślenia
urojeniowego, brakiem krytycyzmu w stosunku do przeżyć
psychotycznych, zaburzeniami modulacji nastroju,
bezczynnością.
Rokowanie jest znacznie bardziej pomyślne, niż
kilkadziesiąt lat temu, pełną remisję osiąga 20 – 25%
pacjentów. Czas pobytu w szpitalu uległ skróceniu o ¼,
60% pacjentów osiąga remisję społeczną i zdolność
powrotu do pracy.

PROBLEMY PACJENTA ZE SCHIZOFRENIĄ:
Lęk
Niepokój
próby nawiązania kontaktu z chorym, cierpliwe
wysłuchanie (jeżeli nie chce nawiązywać kontaktu to nie
należy zmuszać, cierpliwie czekać i dyskretnie
obserwować), zadbanie o dobór pacjentów na sali
obserwacja momentu nasilania się niepokoju i lęku oraz
okoliczności im towarzyszących (reakcja na pewne osoby,
sytuacje, lub jako wynik przeżywanych omamów lub
urojeń),
oderwanie chorego od myśli lękowych poprzez stosowanie
różnych form terapii zajęciowej,
stworzenie życzliwej atmosfery pozwalającej na swobodne
wypowiedzenie się „wyrzucenie” z siebie negatywnych
emocji zapewnienie poczucia bezpieczeństwa przez częste
przebywanie z chorym (blisko lub daleko w zależności od
potrzeby pacjenta),
uczenie spojrzenia z dystansem na niektóre problemy, lęki
wraz z propozycjami sposobów radzenia sobie z
problemami,
uczenie pozytywnego myślenia i relaksacji,
zachęcenie rodziny do kontaktów z chorym (jeżeli chory
sobie tego życzy)
udział w farmakoterapii.

3. Stany lękowe z pobudzeniem ruchowym
niwelowanie sytuacji wzbudzających lęk
zapewnienie bezpieczeństwa chorego i innych
(odizolowanie, kaftan, pasy-w razie konieczności)
stały nadzór nad pacjentem
obserwacja zachowania i odnotowywanie w dokumentacji
(karta stosowania przymusu),
łagodzenie przeżyć poprzez odwracanie uwagi,
organizowanie czasu wolnego,
zmniejszenie aktywności pacjenta lub ją prawidłowo
ukierunkować (terapia zajęciowa).
udział w farmakoterapii.

4. Agresywność
rozpoznawanie stopień zdolności pacjenta do kontroli
agresywnych zachowań,
nie okazywanie swojej przewagi wynikającej z
dysponowania środkami przymusu,
nie przybieranie groźnych póz i postaw, gestów, unikanie
przedłużającego się kontaktu wzrokowego,
wykorzystanie przyjaznych gestów np. zaproszenie aby
usiadł, poczęstowanie czymś,
zapewnienie bezpieczeństwa choremu i współpacjentom
(kaftan, pasy)
odizolowanie od innych pacjentów,
usunięcie z otoczenia pacjenta niebezpiecznych
przedmiotów,
powstrzymywanie się od przyjęcia osądzającej postawy,
nie traktowanie dosłownie obraźliwych zachowań chorego,
uważać je za przejaw zaburzeń chorobowych,
czasami wskazana jest obecność innych osób do pomocy,
udział w farmakoterapii.

5. Poczucie odrzucenia przez rodzinę, znajomych
zachęcenie do kontaktów ze społecznością terapeutyczną,
okazanie zainteresowania pacjentowi,
rozmowa z rodziną i ukazanie potrzeby częstszych
kontaktów,
dowartościowanie pacjenta poprzez wykonywanie
drobnych prac służących ogółowi.
6. Chory izoluje się
7. Unikanie kontaktu
8. Szukanie odosobnienia
9. Zagłębianie się w "swój świat" (autyzm)
okazywanie uczuć i zainteresowania pacjentowi,
ukierunkowana obserwacja na realizowanie potrzeb
chorego (chory nie komunikuje wprost co mu jest
potrzebne, my musimy dostrzec to sami),
próby dotarcia do "świata pacjenta",
próby włączenia pacjenta do grupy,
pozwolenie na wyrażanie siebie, zachęcanie do mówienia,
dawanie informacji zwrotnych.

10. Obniżona aktywność chorego
11. Brak aktywności i bezczynność
poznanie możliwości chorego,
zachęcanie do aktywności związanej z zainteresowaniami,
uzdolnieniami chorego,
zachęcanie do działania, począwszy od zadbania o wygląd
własny chorego,
zachęcanie do udziału w gimnastyce, do spacerów,
czytania, wykonywania drobnych prac w oddziale itp.,
organizowanie zajęć dla chorych w ciągu dnia,
poinformowanie o możliwości korzystania z biblioteki
szpitalnej,
angażowanie, zachęcanie współpacjentów do
nawiązywania kontaktów z chorym,
dostrzeganie podejmowanej aktywności-chwalenie
pacjenta (metoda pozytywnego wzmacniania),

12. Całkowite zahamowanie ruchowe
postępujemy z chorym tak, jakby widział, słyszał,
mówienie do niego,
utrzymanie higieny osobistej,
zapobieganie skutkom długiego przebywania w
niekorzystnym ułożeniu (odleżyny, odparzenia,
przykurcze),
utrzymywanie prawidłowego bilansu energetyczno-
wodnego organizmu,
stopniowe uaktywnianie chorego,
udział w farmakoterapii.

13. Zaburzenia łaknienia
14. Obniżony apetyt
15. Odmowa przyjmowania pokarmów (wynikająca z
urojeń)
zachęcanie perswazją, obecnością przy pacjencie podczas
spożywania posiłków,
spożywanie posiłków razem z chorym (urojenia trucia),
umożliwienie obserwacji, przygotowywania i wydawania
posiłków,
podawanie posiłków ciepłych, w małych porcjach,
wybieranie dań ulubionych, o zdecydowanym smaku,
estetycznie podanych,
okazywanie spokoju, nie popędzanie,
nawiązanie kontaktu z rodziną, w celu dostarczenia
prywatnych sztućców, naczyń,
kontrola wagi ciała, nawodnienia organizmu,
w razie konieczności karmienie przez sondę (lepiej przez
nos, tak aby chory nie przygryzał jej),
planowanie zabiegów i zajęć, aby nie kolidowały z
godzinami posiłków,
udział w farmakoterapii.

16. Zaparcia
kontrola częstotliwości wypróżnień,
poinformowanie o rodzaju diety
zachęcanie do zwiększonej aktywności ruchowej (w
zależności od stanu pacjenta),
rozmowa na temat nie farmakologicznych sposobów
radzenia sobie z zaparciami,
udział w farmakoterapii - doraźne podanie środka
ułatwiającego defekację.
17. Brak dbałości o higienę osobistą
dopilnowywanie wykonywania przez pacjenta codziennej
toalety ciała,
dostarczenie czystej bielizny osobistej i pościelowej,
zwracanie uwagi na wygląd chorego,
pomoc pacjentowi w utrzymaniu ciała oraz otoczenia w
czystości.
18. Uczucie suchości śluzówek jamy ustnej
wytłumaczenie przyczyn zaistniałych dolegliwości (skutek
uboczny leków),
poinformowanie o przejściowym charakterze tych
dolegliwości,
zachęcanie pacjenta do picia większej ilości płynów,
płukania ust wodą z miętą, czy kilkoma kroplami cytryny,
żucie gumy.

19. Pacjent odmawia przyjmowania leków
rozmowa na temat konieczności zażywania leków,
dopilnowanie stałej pory przyjmowania leków,
kontrola zażycia leków (poprosić, aby pacjent podniósł
język, coś powiedział),
w razie potrzeby rozpuszczanie tabletek (najpierw
zmiażdżyć w moździerzu i zalać niewielką ilością wody),
podawanie leków drogą pozajelitową.
20. Omamy, urojenia
używanie prostego, jasnego języka i unikać kontaktu
fizycznego, aby pacjent nie zinterpretował mylnie słów,
działań,
odwracanie uwagi od przeżyć poprzez organizowanie czasu
pacjentowi,
nie utwierdzanie w przeżyciach urojeniowych,
ochranianie podczas przeżywania halucynacji,
udział w farmakoterapii,
częsta obecność przy chorym-okazywanie serdeczności i
zrozumienia,
próby skonfrontowania pacjenta z rzeczywistością (jeżeli
pacjent ma omamy można powiedzieć: ja tego nie widzę,
ale wierzę, że pan widzi i na tym właśnie polega pana
choroba),
zadbanie o dobór pacjentów na sali.

21. Trudności w nawiązaniu kontaktu
dostrzeganie trudności i ofiarowanie naszej pomocy,
pomoc w nawiązywaniu kontaktu, inicjowanie rozmowy,
czekanie na reakcję pacjenta (nic na siłę),
stosownie do sytuacji: umiejętne zadawanie pytań, uważne
słuchanie, milczenie i dyskretna obserwacja,
udzielanie informacji zwrotnych - dawanie pacjentowi do
zrozumienia, że to o czym do nas mówi jest dla nas ważne,
organizowanie zajęć grupowych uwzględniających
współpracę i porozumienie z innymi.
22. Trudności w zasypianiu
obserwacja ukierunkowana na stwierdzenie przyczyny
trudności w zaśnięciu (np. omamy),
zapewnienie dobrych warunków do snu ( mikroklimat,
cisza),
zostawienie włączonego światła, pozostanie na chwilę z
pacjentem, jeżeli przeżywa lęki, omamy,
pomoc pacjentowi w odreagowaniu napięcia oraz
negatywnych emocji,
w razie konieczności podanie leków nasennych.