HISTORIA CHOROBY

STUDENT

ŁUKASZ POKRYWKA

rok V, grupa 4

BYDGOSZCZ, 01.12.2000

1. DANE PERSONALNE

Imię i nazwisko: Babiżewski Roman

Wiek: 63 lata

Miejsce zamieszkania: Sępólno

Przyjęty do szpitala 26.06.2000 r.

2. BADANIE PODMIOTOWE

Wywiad dotyczący przebiegu życia.

Pacjent lat 63, najmłodszy z wielodzietnej rodziny (3 braci i 1 siostra). Pochodzi z Dumna na Ukrainie. Najmłodsze lata kojarzą mu się z wojną. Gdy miał 8 lat rodzina została przeniesiona do zachodniej Polski. W szkole podstawowej był prymusem, lubił się uczyć, bardzo dużo czytał. Był spokojnym dzieckiem, introwertykiem. Z rodzicami stosunki były poprawne, ale jak twierdzi nigdy nie zwracał się do nich o pomoc i sam starał się rozwiązywać swoje problemy. Z kolegami utrzymywał jedynie powierzchowny kontakt, nigdy nie miał przyjaciela. W szkole średniej również nie miał problemów z nauką. Po szkole średniej ukończył Zawodową Szkołę Felczerską i rozpoczął pracę w Sanepidzie. W 1962r. ożenił się, a w 1973r. urodził się jedyny syn. W międzyczasie odbył służbę wojskową - zajmował się Izbą Przyjęć. Okres ten wspomina jako spokojny, gdyż „izbą zajmował się sam”. W 1962r. miał wypadek motocyklowy. Stracił wtedy przytomność, ale nie był hospitalizowany. W 1970r. ukończył kurs technik rentgenowskich, a 2 lata później rozpoczął studia medyczne na A.M. w Gdańsku. Jak twierdzi, miał duże problemy z nauką i po 3 miesiącach był zmuszony przerwać studia z powodu ostrych zaburzeń lękowych (bał się wychodzić z domu, przechodzić przez ulicę). Hospitalizowany w Szpitalu Psychiatrycznym w Świeciu przez ok. 2 tyg.

W 1975r.oddział Sanepidu, w którym pracował został zlikwidowany i pacjent podjął pracę w pracowni rentgenowskiej jako technik, gdzie pracował do odejścia na emeryturę w 1997r. Od 1972r. systematycznie na wiosnę występowały objawy przygnębienia. W 1992r. zarobki pacjenta uległy pogorszeniu, on sam czuł się „podkopywany” przez kierownictwo, które „tworzyło klikę”. Wtedy też wystąpiły u niego po raz drugi ostre zaburzenia lękowe. Ponadto nie miał żadnych chęci do pracy i do życia. Hospitalizowany w Szpitalu Psychiatrycznym w Świeciu przez ok. 2 tyg. W listopadzie 1999r. operowany w szpitalu w Tucholi z powodu guza najądrza. Obecnie mieszka z żoną. Palił przez ok. 40 lat 17 papierosów dziennie. Nie pali od roku. Alkohol spożywał okazyjnie, raz na miesiąc.

Wywiad dotyczący obecnej choroby.

Pacjent hospitalizowany od czerwca 2000r. Zgłosił się z powodu nalegań żony. Od czasu operacji w Tucholi w '99r. uważa, że „zarosły” czy też „odpadły” mu jelita. Dlatego starał się nie jeść, bo jedzenie „wpada” mu do brzucha jak do „worka”. W ciągu roku schudł o 30 kg. Od 4 mies. pacjent w swoim mniemaniu nie wypróżnia się, co dodatkowo zniechęca go do jedzenia. Ponadto po jedzeniu odczuwa szereg dolegliwości: bóle w okolicy krzyżowej, przedsercowej, duszności, zawroty głowy. Do toalety chodzi „raz na kilka dni, ale bezskutecznie”. Inną dolegliwością, która wpędza pacjenta w „kompleksy” jest drżenie rąk występujące od `72r. i dające opanować się tylko lekami (klonazepam). Drżenie to pacjent uznaje za powód „wszystkiego” a ma na myśli chyba swoje złe samopoczucie psychiczne. Jak mówi boi się teraz wszystkiego, życie nie ma sensu, chciałby nie żyć, choć zaraz zastrzega, że jest zbyt dużym tchórzem, by próbować samobójstwa. Nic nie sprawia mu przyjemności (za wyjątkiem wnuków), nie lubi z nikim rozmawiać, nie interesuje go otoczenie. Nie wierzy lekarzom - uważa, że jest gorzej niż to przedstawiają, a poza tym nie zwracają uwagi na jego skargi na zarośnięte jelita. Ma problemy z zasypianiem (nie działają żadne środki nasenne - zresztą podaje, że jest „uodporniony” na działanie wszystkich leków), sen jest płytki, przerywany. Cały czas jest śpiący, ale nie może zasnąć. Często ma bardzo realne sny. Śni, że ogląda obraz, ale nie potrafi go opisać, że ogląda telewizję, że rozmawia ze swoim ojcem - nie wie o czym - rano uzmysławia sobie, że ojciec nie żyje. Rano odczuwa bóle głowy, nasilające się w południe, a ustępujące wieczorem. Twierdzi, że ma silne zawroty głowy i w związku z tym nie może chodzić, ale nie potwierdziła tego moja obserwacja. Ma problemy z koncentracją - nie może się skupić np. na oglądaniu telewizji, po ok. 10 min. pacjenta „nosi” - podczas rozmowy ze mną nie wykazywał cech zaburzenia koncentracji. Gdy zachorował zaczął czytać biblię i miał wątpliwości, co do istnienia Boga, który do tego wszystkiego dopuszcza. Biblii już nie czyta, ale wątpliwości pozostały. Pacjent podaje, że po `72r. regularnie używał amitriptilinę, klonazepam i propranolol. Pacjentowi wykonano Mini-Mental State Examination, gdzie uzyskał 27 pkt. na 29 możliwych - nie stwierdza się otępienia. W teście geriatrycznym na ocenę stanu psychicznego w pełnej wersji miał 15 pkt. co wskazuje na lekką depresję.

Wywiad rodzinny: Pacjent podaje, że w rodzinie nie było chorób psychicznych.

3. STAN PSYCHICZNY

Pacjent w stanie ogólnym dość dobrym. Chodzący, w logicznym kontakcie. Przystępuje do badania z niewielkimi oporami, współpracuje.

Zachowanie się i napęd psychoruchowy:

Zachowanie posłuszne, spokojne, taktowne, z poczuciem dystansu, nieznaczne spowolnienie psychoruchowe, brak gestykulacji

Wyraz twarzy:

Ponury, mimika uboga

Nastrój:

Obojętny

Afekt:

Stępiony

Przytomność:

Zachowana.

Świadomość:

Zmiany jakościowe świadomości

Orientacja:

Zorientowany co do własnej osoby, miejsca pobytu i czasu, nie zorientowany co do własnej choroby

Pamięć:

Chory podaje nieznaczne osłabienie pamięci

Czynności myślowe:

Tok myślenia nieznacznie zwolniony, brak zachowania logiki przyczynowo-skutkowej.

Treść myślenia:

Poczucie beznadziejności, przygnębienia,

Zaburzenia spostrzegania:

Nie podaje

Patologiczne twory myślowe:

Urojenia

Uwaga:

Prawidłowa, nie ulega łatwo rozproszeniu. Odpowiada dość szybko na zadane pytania.

Inteligencja:

Przeciętna

Wgląd we własną chorobę:

nieświadomy choroby

Uczuciowość wyższa:

Prawidłowa, przejawia skłonności aspołeczne

Życie popędowe:

Brak łaknienia, zaburzenia snu, od `92r. brak pożycia seksualnego, przelotne myśli samobójcze

Osobowość przedchorobowa:

Prawidłowa,

4. BADANIE INTERNISTYCZNE

Budowa ciała: normosteniczna

Tętno: 76 / min.

Ciśnienie krwi: 110/70 mmHg

Stan odżywienia: zły

Skóra: sucha, prawidłowo ucieplona i zabarwiona

Owłosienie: prawidłowe, typu męskiego

Obrzęki: nie stwierdzono

Tkanka podskórna: prawidłowo rozwinięta

Węzły chłonne obwodowe: niepowiększone

Układ kostno-stawowy: ruchomość w stawach ograniczona, niewielkie skrzywienie boczne kręgosłupa w odcinku piersiowym

Szyja:

symetryczna

tarczyca niepowiększona

Klatka piersiowa, płuca:

budowa: prawidłowa, symetryczna

ruchomość oddechowa: prawidłowa

szmer oddechowy: obustronnie pęcherzykowy

szmery dodatkowe: brak

Układ krążenia:

czynność serca: miarowa, zgodna z tętnem obwodowym

tony serca: o prawidłowej akcentacji

szmery serca: nie stwierdzono

tętno: miarowe, słabo wypełnione, symetryczne, zgodne z czynnością serca, obecne na wszystkich tętnicach dostępnych badaniu palpacyjnemu

Brzuch:

powłoki brzuszne: napięte, poniżej poziomu klatki piersiowej

bolesność w podżebrzu lewym

wątroba: powiększona 4cm poniżej łuku żebrowego

perystaltyka: żywa

objaw Blumberga, Chełmońskiego, Goldflama: ujemne

5. BADANIE NEUROLOGICZNE

Głowa

Czaszka: średniowymiarowa, symetryczna

Ostrość wzroku: osłabiona

Osadzenie gałek ocznych: gałki oczne równe, prawidłowo osadzone

Ustawienie gałek ocznych: obustronnie prawidłowe

Reakcja na zbieżność: brak

Reakcja na światło: prawidłowa

Motoryka gałek ocznych: brak ruchu w górę i w lewą stronę, ograniczony w prawą stronę

Punkty wyjścia nerwu trójdzielnego: niebolesne

Symetria twarzy: symetryczna

Słuch: prawidłowy

Zawroty głowy: nie stwierdza się

Kończyny górne

Ułożenie: dowolne

Ukształtowanie: prawidłowe, kończyny symetryczne

Ruchy czynne nieznacznie upośledzone, osłabiona siła mięśniowa

Czucie: zachowane

Próba palec-nos: prawidłowa

Próba mijania: prawidłowa

Kończyny dolne

Ułożenie: dowolne

Ukształtowanie: kończyny symetryczne

Ruchy czynne nieznacznie upośledzone

Odruchy podeszwowe: odruch Babińskiego obustronnie ujemny

Czucie powierzchniowe: zachowane

Objawy oponowe: nie stwierdzono

6. ROZPOZNANIE WSTĘPNE

Schizofrenia. Depresja

7. PROPONOWANE BADANIA DODATKOWE

1. Badania podstawowe:

• morfologia krwi z rozmazem

• OB

• badania biochemiczne - elektrolity, glukoza, CPK, MAO, serotonina, dopamina

• próby czynnościowe wątroby

• EKG

• USG jamy brzusznej

1. Badania specjalistyczne:

• EEG, potencjały wywołane

8. RÓŻNICOWANIE

1. Choroba afektywna dwubiegunowa - brak epizodów manii

2. Zaburzenia schizofrenopodobne - objawy trwają dłużej niż 6 mies.

3. Psychoza schizoafektywna - brak epizodu maniakalnego

4. Psychoza urojeniowa - urojenia występują stale i mają cechy dziwaczności

5. Krótkotrwałe zaburzenia psychotyczne - zaburzenia trwają dłużej niż 1 mies.

6. Autyzm - nie występowanie perseweracji, dziwacznych nawyków, braku empatii czy niemożności zrozumienia innych ludzi

9. ROZPOZNANIE OSTATECZNE

Na podstawie przeprowadzonego badania klinicznego oraz diagnostyki różnicowej zasadne jest postawienie rozpoznania ostatecznego: duże zaburzenie depresyjne

10. LECZENIE

1. leki z grupy SSRI np. fluoksetyna

2. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne: aminy III-rzędowe np. amitryptylina

3. wenlafaksyna

oraz przeciwdrgawkowo klonazepam

w razie niepowodzenia leczenia farmakologicznego można zastosować terapię elektrowstrząsową

6

---