1

Ablatio placentae praecox

Ablatio placentae praecox

P

P

rzedwczesne odklejenie łożyska

rzedwczesne odklejenie łożyska

prawidłowo usadowionego

prawidłowo usadowionego

T

T

o częściowe lub całkowite odklejenie

o częściowe lub całkowite odklejenie

prawidłowo usadowionego łożyska od

prawidłowo usadowionego łożyska od

powierzchni jego przyczepu następujące

powierzchni jego przyczepu następujące

przed porodem płodu.

przed porodem płodu.

 

 

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

2

Stanowi rzadk

Stanowi rzadk

ą

ą

posta

posta

ć

ć

patologii

patologii

ł

ł

ożyska - 0,5

ożyska - 0,5

- 1,4% porodów 

- 1,4% porodów 

Patofizjologia

Patofizjologia

: odklejenie

: odklejenie

ł

ł

o

o

ż

ż

yska nast

yska nast

ę

ę

puje

puje

na skutek zmian w

na skutek zmian w

ś

ś

rodb

rodb

ł

ł

onku naczy

onku naczy

ń

ń

w

w

ł

ł

osowatych powoduj

osowatych powoduj

ą

ą

cych jego uszkodzenie,

cych jego uszkodzenie,

wzrost przepuszczalno

wzrost przepuszczalno

ś

ś

ci, p

ci, p

ę

ę

kanie naczy

kanie naczy

ń

ń

włosowatych, a w efekcie wynaczynienie krwi

włosowatych, a w efekcie wynaczynienie krwi

do przestrzeni mi

do przestrzeni mi

ę

ę

dzy łożyskiem

dzy łożyskiem

,

,

a miejscem

a miejscem

jego przyczepu (doczesna podstawna).

jego przyczepu (doczesna podstawna).

Wszystkie stany mog

Wszystkie stany mog

ą

ą

ce wp

ce wp

ł

ł

ywa

ywa

ć

ć

na

na

uszkodzenie

uszkodzenie

ś

ś

ródb

ródb

ł

ł

onka w sposób toksyczny,

onka w sposób toksyczny,

mechaniczny mog

mechaniczny mog

ą

ą

doprowadzić do

doprowadzić do

przedwczesnego odklejenia

przedwczesnego odklejenia

ł

ł

o

o

ż

ż

yska.

yska.

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

3

Macica Couvelaire'a

Macica Couvelaire'a

- udar maciczno-

- udar maciczno-

łożyskowy (apoplexia uteri)- zbierająca

łożyskowy (apoplexia uteri)- zbierająca

się krew w obrębie doczesnej

się krew w obrębie doczesnej

podstawnej nacieka mięśniówkę macicy,

podstawnej nacieka mięśniówkę macicy,

dochodzi do zmian zwyrodnieniowych i

dochodzi do zmian zwyrodnieniowych i

rozerwania włókien mięśniowych,

rozerwania włókien mięśniowych,

macica przybiera barwę siną

macica przybiera barwę siną

i traci swoje właściwości kurczliwe.

i traci swoje właściwości kurczliwe.

Poprzez otrzewną omacicza krew może

Poprzez otrzewną omacicza krew może

wynaczynić się do wolnej jamy

wynaczynić się do wolnej jamy

otrzewnej.

otrzewnej.

Zespół przebiega z objawami wstrząsu

Zespół przebiega z objawami wstrząsu

oraz DIC-u.

oraz DIC-u.

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

4

Typy patofizjologiczne

Typy patofizjologiczne

przedwczesnego odklejenia

przedwczesnego odklejenia

łożyska.

łożyska.

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

5

Przyczyny przedwczesnego

odklejenia łożyska

Zaburzenia układu krążenia u

Zaburzenia układu krążenia u

matki

matki

N

N

adciśnienie indukowane przez ciążę

adciśnienie indukowane przez ciążę

   

   

Stan przdrzucawkowy

Stan przdrzucawkowy

   

   

Rzucawka

Rzucawka

   

   

Nadciśnienie samoistne

Nadciśnienie samoistne

   

   

Choroby nerek z zaburzeniami układu

Choroby nerek z zaburzeniami układu

krążenia

krążenia

Zespół żyły głównej dolnej

Zespół żyły głównej dolnej

Palaczki tytoniu

Palaczki tytoniu

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

6

Przyczyny przedwczesnego odklejenia

Przyczyny przedwczesnego odklejenia

łożyska

łożyska

Czynniki mechaniczne

Czynniki mechaniczne

Uraz brzucha
Krótka pępowina
Nagłe zmiany ciśnienia w jamie macicy

(spadek ciśnienia po amniotomii w

wielowodziu,

po porodzie pierwszego bliźniaka)

Liczne wieloródki
Stan po wielu wyłyżeczkowaniach j. macicy

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

7

Przyczyny przedwczesnego

Przyczyny przedwczesnego

odklejenia łożyska

odklejenia łożyska

Inne

Inne

Jatrogenna hiperkinetyczna

czynność skurczowa macicy

30 - 50% nieznana

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

8

Objawy kliniczne

Ból podbrzusza –
nagły, kłujący
Wzrost napięcia
podstawowego
macicy - macica
drewniana, tkliwa
Krwawienie lub
krwotok ciemną
krwią
ze skrzepami
Objawy wstrząsu

Kardiotokograficzne
objawy
niedotlenienia płodu
Deceleracje późne
Deceleracje zmienne
Bradykardia

Ze strony matki

Ze strony płodu

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

9

Badania dodatkowe

• KTG - cechy niedotlenienia
płodu

• USG - krwiak założyskowy
(Haematoma retroplacentarae)

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

10

Badania laboratoryjne

Niedokrwistość
Małopłytkowość
Wzrost FDP
Wzrost D-dimerów
Spadek stężenia fibrynogenu

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

11

Powikłania

Wstrząs
DIC
Udar maciczno-łożyskowy
Ostra niewydolność nerek
Ciężkie niedotlenienie płodu - późne
następstwa
Śmierć płodu
Śmierć matki

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

12

Postępowanie

Szybkie ukończenie ciąży  
Przy żywym płodzie cięcie cesarskie.
Przy martwym płodzie z krwawieniem
nie zagrażającym życiu matki indukcja
porodu drogami natury

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

13

Leczenie wstrząsu

Transfuzja świeżej krwi
Do czasu transfuzji utrzymanie
oznaczalnego ciśnienia rozkurczowego
oraz diurezy godzinowej min. 30-
40ml/h:
Gelafundin
Hess
Dextran 40 000, 70 000
Inne płyny infuzyjne mniejsze znaczenie

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

14

Leczenie zaburzeń krzepnięcia

Najbezpieczniejszym lekiem jest świeżo
mrożone osocze (inne: masa płytkowa,
antytrombina III, fibrynogen,
Cyclonamina, EACA, Vit K)

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

15

Kliniczna klasyfikacja przedwczesnego oddzielenia

łożyska

Stopi

Stopi

e

e

ń

ń

Często

Często

ść

ść

Objawy – zagrożeni

Objawy – zagrożeni

e

e

0

0

30%

30%

Brak objawów - rozpoznanie po

Brak objawów - rozpoznanie po

porodzie

porodzie

I

I

45%

45%

Izolowane krwawienie z dróg

Izolowane krwawienie z dróg

rodnych

rodnych

II

II

15%

15%

Krwawienie występuje lub nie,

Krwawienie występuje lub nie,

wzrost napięcia macicy, objawy

wzrost napięcia macicy, objawy

zagrożenia płodu - klasyczne

zagrożenia płodu - klasyczne

objawy

objawy

III

III

10%

10%

Wstrząs, zaburzenia krzepnięcia,

Wstrząs, zaburzenia krzepnięcia,

śmierć płodu

śmierć płodu

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

16

Łożysko przodujące – placenta

praevia

Definicja

: stan patologicznego

usytuowania łożyska w kolizji z ujściem
wewnętrznym szyjki macicy – łożysko
przoduje (praevius – przodujący)

Częstość występowania – 0,5% porodów
Pierworódki – 1/1000
Liczne wieloródki – 1/20 

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

17

Patofizjologia.

Etiologia schorzenia nie jest znana. Czynnikiem

sprzyjającym jest każdego rodzaju uszkodzenie

endometrium, zaburzenia ukrwienia macicy, wady macicy.

W takiej sytuacji łożysko zlokalizowane jest patologicznie

w dolnym odcinku macicy. W przebiegu ciąży na skutek

asymetrycznego wzrostu mięśnia macicy łożysko ulega

migracji ku górze. W procesie migracji bierze również

udział samo łożysko. Jego kosmki zlokalizowane bliżej UW

obumierają zaś wytwarzane są nowe kosmki łożyskowe w

okolicy prawidłowej. Ma to miejsce tylko

w przypadku zapewnienia optymalnego ukrwienia macicy.

Łożysko przodujące wymusza patologiczne położenia

płodu.

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

18

Czynniki sprzyjające

występowaniu łożyska

przodującego

Wieloródki i liczne wieloródki
Operacje macicy – głównie cięcia
cesarskie
Wyłyżeczkowania macicy
Wady rozwojowe macicy
Guzy narządu rodnego
Duże łożyska – ciąże mnogie,
wieloródki, cukrzyca

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

19

Typy łożysk przodujących

Placenta praevia centralis vel totalis –

zakrywa całkowicie UW

Placenta praevia partialis vel lateralis –

zakrywa częściowo UW

Placenta praevia marginalis – dolny

brzeg łożyska dochodzi do UW lub tylko

nieznacznie wystaje poza jego brzeg

Placenta demissa – usadowione nie

dalej niż 5 cm od UW

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

20

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

21

Objawy kliniczne

Krwawienie
zwiastujące
Bezbólowe
krwawienie
z dróg rodnych jasną
krwią
Nieprawidłowe
położenie płodu
Brak lub
hipokinetyczna
czynność skurczowa

Kardiotokograficzne
objawy
niedotlenienia płodu
lub częściej brak
zaburzeń tętna płodu
Tachykardia
Deceleracje późne
Deceleracje zmienne
Bradykardia

Ze strony matki

Ze strony płodu

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

22

Badania dodatkowe

Badanie we wziernikach

Badanie we wziernikach

KTG – cechy niedotlenienia płodu lub

KTG – cechy niedotlenienia płodu lub

brak zaburzeń tętna płodu

brak zaburzeń tętna płodu

USG – zawsze możliwe stwierdzenie

USG – zawsze możliwe stwierdzenie

lokalizacji łożyska – badanie sondą

lokalizacji łożyska – badanie sondą

przezbrzuszną

przezbrzuszną

i przezpochwową – główne badanie

i przezpochwową – główne badanie

potwierdzające rozpoznanie –

potwierdzające rozpoznanie –

rozpoznanie ustalone we wczesnej ciąży

rozpoznanie ustalone we wczesnej ciąży

należy potwierdzić około 24 tygodnia

należy potwierdzić około 24 tygodnia

ciąży – zjawisko migracji łożyska

ciąży – zjawisko migracji łożyska

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

23

Powikłania

Niedotlenienie płodu – odklejenie
nieprawidłowo usadowionego łożyska
Wykrwawienie płodu – krwawienie w
przypadku łożyska przodującego pochodzi
od matki i płodu
Śmiertelność płodów – 5% 
Wstrząs z powodu obfitego krwawienia -
zaburzenia czynności nerek, OUN
Zakażenie
Krwawienie okresu łożyskowego

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

24

Badania dodatkowe

Grupa krwi+Rh
Próba krzyżowa
Rezerwa krwi
Morfologia
Układ krzepnięcia

CRP
KTG 2 – 3/dobę
Tętno płodu, co
2godz
USG
Badanie we
wziernikach
Nie badać
ginekologicznie

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

25

Leczenie w przypadku

niedojrzałego płodu i

krwawienia nie zagrażającego

życiu matki i płodu

Postępowanie wyczekujące

Bezwzględne leżenie
Tokoliza
Gestageny
Stymulacja dojrzewania płuc płodu
Leki krwiotwórcze ewentualnie
KKCz
Przeciwdziałanie zaparciom
Antybiotyki?

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

26

Leczenie w przypadku dojrzałego

płodu

ukończenie ciąży

CIĘCIE CESARSKIE

CIĘCIE CESARSKIE

Placenta praevia

Placenta praevia

centralis

centralis

Krwawienie zagrażające

Krwawienie zagrażające

życiu matki i/lub płodu

życiu matki i/lub płodu

Ciężka niedokrwistość

Ciężka niedokrwistość

u matki

u matki

Cechy zagrożenia płodu

Cechy zagrożenia płodu

w KTG

w KTG

Inne niż podłużne

Inne niż podłużne

główkowe położenie

główkowe położenie

płodu

płodu

Ciążą przenoszona

Ciążą przenoszona

Ciąża bliźniacza

Ciąża bliźniacza

Powikłania w czasie próby

Powikłania w czasie próby

porodu drogami natury

porodu drogami natury

WARUNKI PODJĘCIA

WARUNKI PODJĘCIA

PRÓBY PORODU

PRÓBY PORODU

DROGAMI NATURY

DROGAMI NATURY

Placenta praevia

Placenta praevia

marginalis

marginalis

Placenta praevia partialis

Placenta praevia partialis

<30%

<30%

Rozwarcie min. 5cm

Rozwarcie min. 5cm

Krwawienie nie

Krwawienie nie

zagrażające życiu matki

zagrażające życiu matki

Dobrostan płodu w KTG

Dobrostan płodu w KTG

Prawidłowe położenie

Prawidłowe położenie

płodu

płodu

PROWADZENIE PORODU

PROWADZENIE PORODU

Amniotomia z następową

Amniotomia z następową

stymulacją oxytocyną

stymulacją oxytocyną

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

27

Nieprawidłowo położone łożyska ze

względu na odmienne warunki

anatomiczno – fizjologiczne w dolnym

odcinku częściej wykazują cechy

nieprawidłowego zagnieżdżenia

Placenta adherens – przylegające – kosmki łożyska

nie przekraczają granicy doczesnej, mimo tego nie

dochodzi do prawidłowego oddzielenia łożyska po

porodzie płodu – przyczyny–nieprawidłowa

lokalizacja, budowa

Placenta accreta – przyrośnięte – kosmki łożyska

przechodzą poza doczesną do warstwy

miometrium, ale w nie, nie wrastają

Placenta increta – wrośnięte – kosmki wrastają w

mięśniówkę macicy

Placenta percreta – przerośnięte – kosmki

wrastają w miometrium przechodząc także przez

otrzewną załamka pęcherzowo – macicznego.

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

28

Przedwczesne oddzielenie

łożyska, łożysko przodujące -

różnicowanie

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

Objawy

Łożysko przodujące

Przedwczesne

oddzielenie łożyska

Krwawie
nie

Zawsze

krwawienie

zewnętrzne, jasną
krwią,

Pierwsze

krwawienie skąpe,

Kolejne

nasilające się,

Wzrost

krwawienia
w czasie skurczu,

Zmniejszenie

krwawienia po
pęknięciu błon
płodowych

Początkowo

wewnętrzne, potem

zewnętrzne, krwią
ciemną,

Pierwsze

krwawienie mierne
lub obfite

Podczas skurczu

krwawienie
zmniejsza się

Po pęknięciu błon

płodowych
krwawienie zwykle
utrzymuje się

29

Przedwczesne oddzielenie

łożyska, łożysko przodujące –

różnicowanie cd

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

Objawy

Łożysko przodujące

Przedwczesne

oddzielenie łożyska

Początek

i rozwój

choroby

Zaskakujący, lecz

często powolny

Nagły, gwałtowny

Napięcie

powłok

Niezmienione,

brzuch miękki

Bolesność powłoki

brzusznej, mierne

wzdęcie

Ból

Brak

Zwykle w miejscu

oddzielenia łożyska

Skurcze

macicy

Rzadko

Często

30

Przedwczesne oddzielenie

łożyska, łożysko przodujące –

różnicowanie cd

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

Objawy

Łożysko

przodujące

Przedwczesne

oddzielenie łożyska

Napięcie

macicy

Zwykle

prawidłowe

Często wzmożone

lub wysokie

Kształt

i wielkość

macicy

Zwykła

W zależności od

krwawienia do jamy

macicy –

powiększona

Wynik

badania

zewnętrzne

go

Palpacja części

płodu możliwa,

często

nieprawidłowe

położenie płodu

Palpacja części

płodu trudna, zwykle

główka ustalona we

wchodzie

31

Przedwczesne oddzielenie

łożyska, łożysko przodujące –

różnicowanie cd

Objawy

Łożysko

przodujące

Przedwczesne

oddzielenie łożyska

Wstrząs

Stan ogólny

chorej odpowiada

ilości utraconej

krwi

Szybko narastające

objawy wstrząsu

niewspółmiernie do

krwawienia

zewnętrznego

Czynność

serca płodu

Prawidłowa lub

przyspieszona

Zaburzenia

czynności serca płodu

Ruchy płodu

Prawidłowe

Zmienione

(osłabienie, brak,

nasilenie)

Nadciśnienie

tętnicze

i choroby

nerek

Zwykle brak

Często w wywiadzie

choroby nerek i/lub

nadciśnienie tętnicze

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

32

Postpartum hemorrhage

The late hemorrhage

after 24 h

Endometritis

Placental debris
Subinvolution of
uterus

The early

hemorrhage till 24h

Uterine atony

– Metrorrhesis

(rupture of the
uterus)

– Hemorrhage from

labor’s wounds

33

Reasons and predisposing

factors to the uterine atony

Placental debris (residua placentaria)

Hyper distension of the uterus

– Macrosomia
– Twins
– Polyhydramnion

Induced labor

Prolonged labor

PROM (premature rupture of fetal membrane)

Caesarean section

Operative delivery (forceps, vacuum)

34

Therapy of uterine atony

Curettage (excochleation) of the uterus –
evacuation of placental residua.
Medical treatment: oxytocin, methergin,
prostaglandin
Treatment of hypovolemic shock
Blood transfusion
FFP – fresh frozen plasma
AT III – antythrombin III
Heparins

35

Mechanizm powstawania skazy

krwotocznej

Tromboplastyny tkankowe z miejsca oddzielenia łożyska

Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe

Wtórna fibrynoliza

Agregacja płytek

Zużycie czynników

krzepnięcia

Skaza krwotoczna

Małopłytkowość

Fibrynogen,

czynne II, V,

VIII, X, XII

hiperplazminemia

Fibrynoliza

Zmniejszenie stężenia

fibrynogenu

Trawienie

włóknika

FD

P