1
Ablatio placentae praecox
Ablatio placentae praecox
P
P
rzedwczesne odklejenie łożyska
rzedwczesne odklejenie łożyska
prawidłowo usadowionego
prawidłowo usadowionego
T
T
o częściowe lub całkowite odklejenie
o częściowe lub całkowite odklejenie
prawidłowo usadowionego łożyska od
prawidłowo usadowionego łożyska od
powierzchni jego przyczepu następujące
powierzchni jego przyczepu następujące
przed porodem płodu.
przed porodem płodu.
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
2
Stanowi rzadk
Stanowi rzadk
ą
ą
posta
posta
ć
ć
patologii
patologii
ł
ł
ożyska - 0,5
ożyska - 0,5
- 1,4% porodów
- 1,4% porodów
Patofizjologia
Patofizjologia
: odklejenie
: odklejenie
ł
ł
o
o
ż
ż
yska nast
yska nast
ę
ę
puje
puje
na skutek zmian w
na skutek zmian w
ś
ś
rodb
rodb
ł
ł
onku naczy
onku naczy
ń
ń
w
w
ł
ł
osowatych powoduj
osowatych powoduj
ą
ą
cych jego uszkodzenie,
cych jego uszkodzenie,
wzrost przepuszczalno
wzrost przepuszczalno
ś
ś
ci, p
ci, p
ę
ę
kanie naczy
kanie naczy
ń
ń
włosowatych, a w efekcie wynaczynienie krwi
włosowatych, a w efekcie wynaczynienie krwi
do przestrzeni mi
do przestrzeni mi
ę
ę
dzy łożyskiem
dzy łożyskiem
,
,
a miejscem
a miejscem
jego przyczepu (doczesna podstawna).
jego przyczepu (doczesna podstawna).
Wszystkie stany mog
Wszystkie stany mog
ą
ą
ce wp
ce wp
ł
ł
ywa
ywa
ć
ć
na
na
uszkodzenie
uszkodzenie
ś
ś
ródb
ródb
ł
ł
onka w sposób toksyczny,
onka w sposób toksyczny,
mechaniczny mog
mechaniczny mog
ą
ą
doprowadzić do
doprowadzić do
przedwczesnego odklejenia
przedwczesnego odklejenia
ł
ł
o
o
ż
ż
yska.
yska.
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
3
Macica Couvelaire'a
Macica Couvelaire'a
- udar maciczno-
- udar maciczno-
łożyskowy (apoplexia uteri)- zbierająca
łożyskowy (apoplexia uteri)- zbierająca
się krew w obrębie doczesnej
się krew w obrębie doczesnej
podstawnej nacieka mięśniówkę macicy,
podstawnej nacieka mięśniówkę macicy,
dochodzi do zmian zwyrodnieniowych i
dochodzi do zmian zwyrodnieniowych i
rozerwania włókien mięśniowych,
rozerwania włókien mięśniowych,
macica przybiera barwę siną
macica przybiera barwę siną
i traci swoje właściwości kurczliwe.
i traci swoje właściwości kurczliwe.
Poprzez otrzewną omacicza krew może
Poprzez otrzewną omacicza krew może
wynaczynić się do wolnej jamy
wynaczynić się do wolnej jamy
otrzewnej.
otrzewnej.
Zespół przebiega z objawami wstrząsu
Zespół przebiega z objawami wstrząsu
oraz DIC-u.
oraz DIC-u.
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
4
Typy patofizjologiczne
Typy patofizjologiczne
przedwczesnego odklejenia
przedwczesnego odklejenia
łożyska.
łożyska.
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
5
Przyczyny przedwczesnego
odklejenia łożyska
Zaburzenia układu krążenia u
Zaburzenia układu krążenia u
matki
matki
N
N
adciśnienie indukowane przez ciążę
adciśnienie indukowane przez ciążę
Stan przdrzucawkowy
Stan przdrzucawkowy
Rzucawka
Rzucawka
Nadciśnienie samoistne
Nadciśnienie samoistne
Choroby nerek z zaburzeniami układu
Choroby nerek z zaburzeniami układu
krążenia
krążenia
Zespół żyły głównej dolnej
Zespół żyły głównej dolnej
Palaczki tytoniu
Palaczki tytoniu
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
6
Przyczyny przedwczesnego odklejenia
Przyczyny przedwczesnego odklejenia
łożyska
łożyska
Czynniki mechaniczne
Czynniki mechaniczne
Uraz brzucha
Krótka pępowina
Nagłe zmiany ciśnienia w jamie macicy
(spadek ciśnienia po amniotomii w
wielowodziu,
po porodzie pierwszego bliźniaka)
Liczne wieloródki
Stan po wielu wyłyżeczkowaniach j. macicy
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
7
Przyczyny przedwczesnego
Przyczyny przedwczesnego
odklejenia łożyska
odklejenia łożyska
Inne
Inne
Jatrogenna hiperkinetyczna
czynność skurczowa macicy
30 - 50% nieznana
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
8
Objawy kliniczne
Ból podbrzusza –
nagły, kłujący
Wzrost napięcia
podstawowego
macicy - macica
drewniana, tkliwa
Krwawienie lub
krwotok ciemną
krwią
ze skrzepami
Objawy wstrząsu
Kardiotokograficzne
objawy
niedotlenienia płodu
Deceleracje późne
Deceleracje zmienne
Bradykardia
Ze strony matki
Ze strony płodu
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
9
Badania dodatkowe
• KTG - cechy niedotlenienia
płodu
• USG - krwiak założyskowy
(Haematoma retroplacentarae)
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
10
Badania laboratoryjne
Niedokrwistość
Małopłytkowość
Wzrost FDP
Wzrost D-dimerów
Spadek stężenia fibrynogenu
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
11
Powikłania
Wstrząs
DIC
Udar maciczno-łożyskowy
Ostra niewydolność nerek
Ciężkie niedotlenienie płodu - późne
następstwa
Śmierć płodu
Śmierć matki
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
12
Postępowanie
Szybkie ukończenie ciąży
Przy żywym płodzie cięcie cesarskie.
Przy martwym płodzie z krwawieniem
nie zagrażającym życiu matki indukcja
porodu drogami natury
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
13
Leczenie wstrząsu
Transfuzja świeżej krwi
Do czasu transfuzji utrzymanie
oznaczalnego ciśnienia rozkurczowego
oraz diurezy godzinowej min. 30-
40ml/h:
Gelafundin
Hess
Dextran 40 000, 70 000
Inne płyny infuzyjne mniejsze znaczenie
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
14
Leczenie zaburzeń krzepnięcia
Najbezpieczniejszym lekiem jest świeżo
mrożone osocze (inne: masa płytkowa,
antytrombina III, fibrynogen,
Cyclonamina, EACA, Vit K)
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
15
Kliniczna klasyfikacja przedwczesnego oddzielenia
łożyska
Stopi
Stopi
e
e
ń
ń
Często
Często
ść
ść
Objawy – zagrożeni
Objawy – zagrożeni
e
e
0
0
30%
30%
Brak objawów - rozpoznanie po
Brak objawów - rozpoznanie po
porodzie
porodzie
I
I
45%
45%
Izolowane krwawienie z dróg
Izolowane krwawienie z dróg
rodnych
rodnych
II
II
15%
15%
Krwawienie występuje lub nie,
Krwawienie występuje lub nie,
wzrost napięcia macicy, objawy
wzrost napięcia macicy, objawy
zagrożenia płodu - klasyczne
zagrożenia płodu - klasyczne
objawy
objawy
III
III
10%
10%
Wstrząs, zaburzenia krzepnięcia,
Wstrząs, zaburzenia krzepnięcia,
śmierć płodu
śmierć płodu
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
16
Łożysko przodujące – placenta
praevia
Definicja
: stan patologicznego
usytuowania łożyska w kolizji z ujściem
wewnętrznym szyjki macicy – łożysko
przoduje (praevius – przodujący)
Częstość występowania – 0,5% porodów
Pierworódki – 1/1000
Liczne wieloródki – 1/20
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
17
Patofizjologia.
Etiologia schorzenia nie jest znana. Czynnikiem
sprzyjającym jest każdego rodzaju uszkodzenie
endometrium, zaburzenia ukrwienia macicy, wady macicy.
W takiej sytuacji łożysko zlokalizowane jest patologicznie
w dolnym odcinku macicy. W przebiegu ciąży na skutek
asymetrycznego wzrostu mięśnia macicy łożysko ulega
migracji ku górze. W procesie migracji bierze również
udział samo łożysko. Jego kosmki zlokalizowane bliżej UW
obumierają zaś wytwarzane są nowe kosmki łożyskowe w
okolicy prawidłowej. Ma to miejsce tylko
w przypadku zapewnienia optymalnego ukrwienia macicy.
Łożysko przodujące wymusza patologiczne położenia
płodu.
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
18
Czynniki sprzyjające
występowaniu łożyska
przodującego
Wieloródki i liczne wieloródki
Operacje macicy – głównie cięcia
cesarskie
Wyłyżeczkowania macicy
Wady rozwojowe macicy
Guzy narządu rodnego
Duże łożyska – ciąże mnogie,
wieloródki, cukrzyca
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
19
Typy łożysk przodujących
Placenta praevia centralis vel totalis –
zakrywa całkowicie UW
Placenta praevia partialis vel lateralis –
zakrywa częściowo UW
Placenta praevia marginalis – dolny
brzeg łożyska dochodzi do UW lub tylko
nieznacznie wystaje poza jego brzeg
Placenta demissa – usadowione nie
dalej niż 5 cm od UW
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
20
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
21
Objawy kliniczne
Krwawienie
zwiastujące
Bezbólowe
krwawienie
z dróg rodnych jasną
krwią
Nieprawidłowe
położenie płodu
Brak lub
hipokinetyczna
czynność skurczowa
Kardiotokograficzne
objawy
niedotlenienia płodu
lub częściej brak
zaburzeń tętna płodu
Tachykardia
Deceleracje późne
Deceleracje zmienne
Bradykardia
Ze strony matki
Ze strony płodu
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
22
Badania dodatkowe
Badanie we wziernikach
Badanie we wziernikach
KTG – cechy niedotlenienia płodu lub
KTG – cechy niedotlenienia płodu lub
brak zaburzeń tętna płodu
brak zaburzeń tętna płodu
USG – zawsze możliwe stwierdzenie
USG – zawsze możliwe stwierdzenie
lokalizacji łożyska – badanie sondą
lokalizacji łożyska – badanie sondą
przezbrzuszną
przezbrzuszną
i przezpochwową – główne badanie
i przezpochwową – główne badanie
potwierdzające rozpoznanie –
potwierdzające rozpoznanie –
rozpoznanie ustalone we wczesnej ciąży
rozpoznanie ustalone we wczesnej ciąży
należy potwierdzić około 24 tygodnia
należy potwierdzić około 24 tygodnia
ciąży – zjawisko migracji łożyska
ciąży – zjawisko migracji łożyska
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
23
Powikłania
Niedotlenienie płodu – odklejenie
nieprawidłowo usadowionego łożyska
Wykrwawienie płodu – krwawienie w
przypadku łożyska przodującego pochodzi
od matki i płodu
Śmiertelność płodów – 5%
Wstrząs z powodu obfitego krwawienia -
zaburzenia czynności nerek, OUN
Zakażenie
Krwawienie okresu łożyskowego
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
24
Badania dodatkowe
Grupa krwi+Rh
Próba krzyżowa
Rezerwa krwi
Morfologia
Układ krzepnięcia
CRP
KTG 2 – 3/dobę
Tętno płodu, co
2godz
USG
Badanie we
wziernikach
Nie badać
ginekologicznie
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
25
Leczenie w przypadku
niedojrzałego płodu i
krwawienia nie zagrażającego
życiu matki i płodu
Postępowanie wyczekujące
Bezwzględne leżenie
Tokoliza
Gestageny
Stymulacja dojrzewania płuc płodu
Leki krwiotwórcze ewentualnie
KKCz
Przeciwdziałanie zaparciom
Antybiotyki?
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
26
Leczenie w przypadku dojrzałego
płodu
ukończenie ciąży
CIĘCIE CESARSKIE
CIĘCIE CESARSKIE
Placenta praevia
Placenta praevia
centralis
centralis
Krwawienie zagrażające
Krwawienie zagrażające
życiu matki i/lub płodu
życiu matki i/lub płodu
Ciężka niedokrwistość
Ciężka niedokrwistość
u matki
u matki
Cechy zagrożenia płodu
Cechy zagrożenia płodu
w KTG
w KTG
Inne niż podłużne
Inne niż podłużne
główkowe położenie
główkowe położenie
płodu
płodu
Ciążą przenoszona
Ciążą przenoszona
Ciąża bliźniacza
Ciąża bliźniacza
Powikłania w czasie próby
Powikłania w czasie próby
porodu drogami natury
porodu drogami natury
WARUNKI PODJĘCIA
WARUNKI PODJĘCIA
PRÓBY PORODU
PRÓBY PORODU
DROGAMI NATURY
DROGAMI NATURY
Placenta praevia
Placenta praevia
marginalis
marginalis
Placenta praevia partialis
Placenta praevia partialis
<30%
<30%
Rozwarcie min. 5cm
Rozwarcie min. 5cm
Krwawienie nie
Krwawienie nie
zagrażające życiu matki
zagrażające życiu matki
Dobrostan płodu w KTG
Dobrostan płodu w KTG
Prawidłowe położenie
Prawidłowe położenie
płodu
płodu
PROWADZENIE PORODU
PROWADZENIE PORODU
Amniotomia z następową
Amniotomia z następową
stymulacją oxytocyną
stymulacją oxytocyną
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
27
Nieprawidłowo położone łożyska ze
względu na odmienne warunki
anatomiczno – fizjologiczne w dolnym
odcinku częściej wykazują cechy
nieprawidłowego zagnieżdżenia
Placenta adherens – przylegające – kosmki łożyska
nie przekraczają granicy doczesnej, mimo tego nie
dochodzi do prawidłowego oddzielenia łożyska po
porodzie płodu – przyczyny–nieprawidłowa
lokalizacja, budowa
Placenta accreta – przyrośnięte – kosmki łożyska
przechodzą poza doczesną do warstwy
miometrium, ale w nie, nie wrastają
Placenta increta – wrośnięte – kosmki wrastają w
mięśniówkę macicy
Placenta percreta – przerośnięte – kosmki
wrastają w miometrium przechodząc także przez
otrzewną załamka pęcherzowo – macicznego.
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
28
Przedwczesne oddzielenie
łożyska, łożysko przodujące -
różnicowanie
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
Objawy
Łożysko przodujące
Przedwczesne
oddzielenie łożyska
Krwawie
nie
Zawsze
krwawienie
zewnętrzne, jasną
krwią,
Pierwsze
krwawienie skąpe,
Kolejne
nasilające się,
Wzrost
krwawienia
w czasie skurczu,
Zmniejszenie
krwawienia po
pęknięciu błon
płodowych
Początkowo
wewnętrzne, potem
zewnętrzne, krwią
ciemną,
Pierwsze
krwawienie mierne
lub obfite
Podczas skurczu
krwawienie
zmniejsza się
Po pęknięciu błon
płodowych
krwawienie zwykle
utrzymuje się
29
Przedwczesne oddzielenie
łożyska, łożysko przodujące –
różnicowanie cd
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
Objawy
Łożysko przodujące
Przedwczesne
oddzielenie łożyska
Początek
i rozwój
choroby
Zaskakujący, lecz
często powolny
Nagły, gwałtowny
Napięcie
powłok
Niezmienione,
brzuch miękki
Bolesność powłoki
brzusznej, mierne
wzdęcie
Ból
Brak
Zwykle w miejscu
oddzielenia łożyska
Skurcze
macicy
Rzadko
Często
30
Przedwczesne oddzielenie
łożyska, łożysko przodujące –
różnicowanie cd
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
Objawy
Łożysko
przodujące
Przedwczesne
oddzielenie łożyska
Napięcie
macicy
Zwykle
prawidłowe
Często wzmożone
lub wysokie
Kształt
i wielkość
macicy
Zwykła
W zależności od
krwawienia do jamy
macicy –
powiększona
Wynik
badania
zewnętrzne
go
Palpacja części
płodu możliwa,
często
nieprawidłowe
położenie płodu
Palpacja części
płodu trudna, zwykle
główka ustalona we
wchodzie
31
Przedwczesne oddzielenie
łożyska, łożysko przodujące –
różnicowanie cd
Objawy
Łożysko
przodujące
Przedwczesne
oddzielenie łożyska
Wstrząs
Stan ogólny
chorej odpowiada
ilości utraconej
krwi
Szybko narastające
objawy wstrząsu
niewspółmiernie do
krwawienia
zewnętrznego
Czynność
serca płodu
Prawidłowa lub
przyspieszona
Zaburzenia
czynności serca płodu
Ruchy płodu
Prawidłowe
Zmienione
(osłabienie, brak,
nasilenie)
Nadciśnienie
tętnicze
i choroby
nerek
Zwykle brak
Często w wywiadzie
choroby nerek i/lub
nadciśnienie tętnicze
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
32
Postpartum hemorrhage
The late hemorrhage
after 24 h
Endometritis
Placental debris
Subinvolution of
uterus
The early
hemorrhage till 24h
Uterine atony
– Metrorrhesis
(rupture of the
uterus)
– Hemorrhage from
labor’s wounds
33
Reasons and predisposing
factors to the uterine atony
Placental debris (residua placentaria)
Hyper distension of the uterus
– Macrosomia
– Twins
– Polyhydramnion
Induced labor
Prolonged labor
PROM (premature rupture of fetal membrane)
Caesarean section
Operative delivery (forceps, vacuum)
34
Therapy of uterine atony
Curettage (excochleation) of the uterus –
evacuation of placental residua.
Medical treatment: oxytocin, methergin,
prostaglandin
Treatment of hypovolemic shock
Blood transfusion
FFP – fresh frozen plasma
AT III – antythrombin III
Heparins
35
Mechanizm powstawania skazy
krwotocznej
Tromboplastyny tkankowe z miejsca oddzielenia łożyska
Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
Wtórna fibrynoliza
Agregacja płytek
Zużycie czynników
krzepnięcia
Skaza krwotoczna
Małopłytkowość
Fibrynogen,
czynne II, V,
VIII, X, XII
hiperplazminemia
Fibrynoliza
Zmniejszenie stężenia
fibrynogenu
Trawienie
włóknika
FD
P