KLINICZNE PODSTAWY
FIZJOTERAPII

Reumatologia zajmuje się tymi

chorobami, w których głównie

lub dodatkowo uszkodzone są

tkanki składające się na układ

ruchu.

Klasyfikacja chorób reumatycznych wg
ARA ( Amerykańskiego Towarzystwa
Reumatologicznego z 1983 r):

I. Uogólnione choroby tkanki łącznej

Reumatoidalne zapalenie stawów

Młodzieńcze zapalenie stawów

Toczeń układowy (toczeń rumieniowaty układowy)

Twardzina układowa

Uogólnione zapalenie powięzi

Zapalenie wielomięśniowe

Zapalenie naczyń z martwicą



1. Zapalenie wielotętnicze (zapalenie guzkowe tętnic)

H. Zespół Sjogrena
I. Zespoły nakładania



1. Mieszana choroba tkanki łącznej

J. Inne



Polimialgia reumatyczna



Nawracające, ostre zapalenie tkanki tłuszczowej (choroba Webera-

Christiana)



Nawracające zapalenie chrząstek



Rumień guzowaty

II. Zapalenia stawów z zajęciem stawów kręgosłupa

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Zespół Reitera

Łuszczycowe zapalenie stawów

D. Zapalenie stawów w przebiegu zapaleń jelit

III. Choroba zwyrodnieniowa stawów

Pierwotna



1. Dotycząca stawów obwodowych



2. Dotycząca stawów kręgosłupa

Wtórna



1. Wady wrodzone lub rozwojowe w układzie ruchu



2. Zaburzenia metaboliczne



3. Urazy



4.Inne obciążenia stawów

IV. Zespoły chorobowe związane z czynnikami zakaźnymi

Bezpośrednie zakażenie stawów

Reaktywne zapalenia stawów



1.Bakteryjne:



gorączka reumatyczna



podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia



zespoły po zespoleniach jelit



po zakażeniach Shigella, Yersinia, Campylobacter



2. Wirusowe



3. Po immunizacji



4. Inne czynniki zakaźne

V. Choroby wywołane zaburzeniami metabolicznymi i hormonalnymi

A. Choroby wywołane przez kryształy



1. Dna moczanowa:



2. Pseudodna i chondrokalcynoza (pirofosforan wapnia)



3. Zapalenie wywołane przez inne fosforany (hydroksyapatyt)

B. Inne zaburzenia biochemiczne, skrobiawica, hemofilia, homocystynuria,

alkaptonuria, zaburzenia w przebiegu cukrzycy, chorób tarczycy i

przytarczyc, niedobory odpornoś ciowe, choroby związane z czynnikami

dziedzicznymi (myositis ossificans)

VI. Nowotwory

A. Pierwotne



1. Łagodne



2. Złośliwe

Wtórne



1. Białaczki



2. Szpiczak mnogi



3. Przerzuty różnych nowotworów złośliwych

VII. Zaburzenia „naczyniowo-nerwowe"

A. Stawy Charcota
B. Zespoły uciskowe (np. zespół kanału nadgarstka)
C. Objaw Raynauda

VIII. Choroby kości i chrząstek

A. Osteoporoza

IX. Zmiany okołostawowe

A. Zmiany przystawowe



1. Zapalenie kaletek



2. Zapalenie ścięgien



3.Entezopatie



4. Torbiele (np. torbiel Bakera)

B. Dyskopatie

X. Zmiany w stawach w przebiegu różnych zespołów chorobowych

(m.in. toczeń indukowany lekami, sarkoidoza)

Klasyfikacja chorób
reumatycznych wg Światowej
Organizacji Zdrowia



Bóle okolicy krzyżowo-lędźwiowej



Umiejscowione choroby tkanek miękkich

okołostawowych



Choroba zwyrodnieniowa stawów i związane z

nią zespoły chorobowe



Zapalne choroby stawów



reumatoidalne zapalenie stawów i związane z nim

zespoły chorobowe



młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów



zapalenia stawów z zajęciem stawów kręgosłupa

(„spondyloartropatie seronegatywne")



zapalenia stawów wywołane przez kryształy



układowe choroby tkanki łącznej



zapalenia stawów wywołane przez drobnoustrój

Przyczyny chorób
reumatycznych

W większości nie są znane z wyjątkiem zmian

zapalnych wywołanych przez niektóre

drobnoustroje i zmiany pourazowe. W wielu

chorobach podejrzewa się:



Etiologię wirusową



Czynniki genetyczne

W przypadku zmian zwyrodnieniowych

przyczyną są przeciążenia statyczno-

dynamiczne układu ruchu, wrodzone i nabyte

nieprawidłowości kształtu kości i stawów.

Patomechanizm chorób
reumatycznych



zaburzenia metaboliczne,



reakcje immunologiczne,



reakcje zapalne,



procesy naprawcze,



gojenie się tkanek.

Przebieg chorób
reumatologicznych

Początek:



ostry



powolny

Przebieg:



ostry, szybko prowadzący do uszkodzenia stawów,



podostry



powolny, podstępny bez gorączki, z niewielkimi

bólami stawów.

Postęp:



ciągły



skokowy z okresami zaostrzeń i remisji

BADANIE PACJENTA
REUMATOLOGICZNEGO DLA
POTRZEB FIZJOTERAPII

Zadania badania dla potrzeb fizjoterapii:



umożliwia diagnozę, co jest sygnałem

do rozpoczęcia usprawniania



ułatwia ustalenie programu rehabilitacji

i dobór ćwiczeń i innych środków na

poszczególnych jej etapach



ułatwia wnoszenie zmian do programu

rehabilitacji



ułatwia ocenę wyników rehabilitacji

Badanie podmiotowe
( wywiad)



objawy poprzedzające początek choroby ( gorączka,

zmniejszenie masy ciała, ogólne osłabienie)



czynniki, które mogły przyczynić się do wystąpienia

objawów choroby ( uraz, działanie promieni

słonecznych)



początek choroby



przebieg choroby



umiejscowienie i stopień nasilenia bólu, wielkość i

umiejscowienie obrzęku, ograniczenie ruchomości

stawów, sztywność poranna



objawy ze strony innych narządów



choroby przebyte



wywiad rodzinny



dotychczasowe leczenie



rodzaj wykonywanej pracy, warunki bytowe ( na

którym piętrze mieszka, jak daleko musi dojść).

W przypadku dolegliwości
bólowych pytania powinny
dotyczyć:



początku objawów bólowych



pory dnia i okoliczności, w których pojawia się ból

i zmian tych dolegliwości w ciągu dnia



rodzaju bólu ( stały – zmieniający się,

powierzchowny- głęboki, lokalny – rozlany, ostry-

tępy itp.)



lokalizacji bólu



intensywności i czasu trwania



czynników zwiększających lub zmniejszających

dolegliwości bólowe ( ciepło, zimno, określony

ruch, obciążenie, odciążenie, odpowiednia

pozycja)

Skale oceny nasilenia bólu:



słowna



numeryczna



wzrokowo-analogowa (wizualno-analogowa VAS)

Skala słowna - kolejnym cyfrom 0-5 badany

przyporządkowuje odpowiednie cechy natężenia

bólu,

Skala numeryczna - badanemu pokazywany jest ciąg

liczb od 0 do 10, gdzie 0 oznacza brak bólu a 10 ból

nie do wytrzymania, a jego zadaniem jest wskazanie

cyfry, która odpowiada natężeniu jego bólu,

Skala wzrokowo-analogowa (wizualno-analogowa

VAS) - badany wskazuje miejsce na odcinku 100

mm, odpowiadające natężeniu bólu

Badanie przedmiotowe



oglądanie



obmacywanie



opukiwanie



osłuchiwanie

Podział badania
przedmiotowego:



badanie ogólne



badanie miejscowe (szczegółowe)

Badanie ogólne

Oceniamy :



przytomność



możliwość nawiązania kontaktu



wygląd ogólny ( wyraz twarzy, budowa

ciała, stan odżywienia)



postawa



chód



sposób siadania i wstawania z krzesła



sposób rozbierania się



widoczne zaburzenia i utrudnienia w

poruszaniu

Objawy towarzyszące najczęściej
chorobom tkanki łącznej:



zmiany budowy ciała - wrodzone lub nabyte

zniekształcenia układu kostno-stawowego



nieprawidłowe ułożenie ciała - wady

postawy, wadliwy chód, ułożenie

przymusowe, konieczność korzystania z

wózka inwalidzkiego lub stałego przebywania

w pozycji leżącej



zmiany skórne - łuszczyca, wybroczyny,

wysypki, wypadanie włosów



zaburzenia ocieplenia i wilgotności skóry,

obrzęki, guzki podskórne



powiększenie węzłów chłonnych

Badanie miejscowe
(szczegółowe)



badanie głowy - zniesienie ruchów mimicznych,

niedomykalność szpary powiekowej, opadanie powieki i

kącika ust, sinica, zblednięcie lub zaczerwienie twarzy

podczas ćwiczeń



badanie klatki piersiowej:



Oglądanie - zmiany kształtu : kurza , lejkowata, krzywicza,

beczkowata, uwypuklona, zapadnięta, z garbem żebrowym

lub upośledzeniem ruchomości



Obmacywanie - wzmożenie lub osłabienie drżenia głosowego



Opukiwanie - zmiany odgłosu opukowego ( bębenkowy,

stłumiony) lub ruchomość oddechową płuc



Osłuchiwanie - płuc: szmery oddechowe wzmożone, osłabione,

rzężenia, furczenia, świsty, trzeszczenia lub serca - tony serca,

szmery Inne badania układu krążenia - badanie tętna i ciśnienia



badanie jamy brzusznej - przepukliny, powiększenie

wątroby i śledziony, zaleganie moczu w pęcherzu moczowym

BADANIE UKŁADU RUCHU

Podczas badania pacjent

powinien być prawie

całkowicie rozebrany.

Badanie ogólne statyczne

W płaszczyźnie strzałkowej

oceniamy:



ustawienie różnych odcinków

ciała względem pionu

spuszczonego z miejsca

odpowiadającego wyrostkowi

sutkowatemu kości skroniowej,

który widłowo przebiega przez

środek barku, krętarz wielki i

nadkłykieć boczny kości udowej

i środek stępu



wielkość fizjologicznych

krzywizn kręgosłupa względem

pionu spuszczonego z

guzowatości potylicznej

zewnętrznej

Postawa prawidłowa A i podstawowe od niej

odchylenia w płaszczyźnie strzałkowej –

B – plecy płaskie,

C – plecy okrągłe,

D – plecy wklęsłe,

E – plecy okrągło-wklęsłe

W płaszczyźnie czołowej
oceniamy:



symetrię ustawienia

różnych punktów ( głowy,

szyi, barków, łopatek,

żeber, trójkątów talii, kolan,

stóp)



przebieg pionu

spuszczonego ze środka

guzowatości potylicznej,

normalnie pokrywający się

z wyrostkami kolczystymi,

szparą pośladkową i

padający między piętami na

środek czworoboku

podparcia



obecność bocznego

skrzywienia kręgosłupa

Niektóre cechy skoliozy
A – asymetria,

B – kompensacja,

C – kompensacja kątowa,

D – rotacja,

E – garb żebrowy

Badanie ogólne dynamiczne



dotyczy sposobu poruszania, przede

wszystkim chodu poprzez obserwację
– dwunożność, naprzemienność,
przedsiębieżność, symetrię



zachowanie się poszczególnych

odcinków ciała podczas chodu –
wyznaczniki chodu

Badanie miejscowe statyczne



Polega na oglądaniu , obmacywaniu

oraz pomiarach linijnych
poszczególnych odcinków ciała.

Badanie miejscowe dynamiczne



Obejmuje ocenę ruchów czynnych i

biernych.

Badanie kręgosłupa



Oglądanie - ukształtowanie krzywizn

fizjologicznych ( lordoza szyjna, kifoza
piersiowa, lordoza lędźwiowa),
zniekształcenia boczne, asymetria



Palpacja i opukiwanie - bolesność

kręgów



Ruchomość kręgosłupa w

poszczególnych odcinkach

BADANIE RUCHOMOŚCI
KRĘGOSŁUPA METODĄ LINIOWĄ :

Odcinek szyjny:



zgięcie do przodu - różnica odległości

pomiędzy brodą a dołkiem
jarzmowym



zgięcie do tyłu - odległość między

potylicą a wyrostkiem kolczystym VII
kręgu szyjnego lub potylicą a
podłożem

Odcinek piersiowy:

Zgięcie do przodu - ocenia się na podstawie

objawu Otta - zwiększenia odległości

między kręgami podczas skłonu do przodu.

Wykonanie

w pozycji stojącej dermografem zaznacza się

położenie wyrostka kolczystego VII kręgu

szyjnego i punkt położony 30 cm niżej, a

następnie mierzy się odległość między tymi

punktami podczas skłonu. Odległość ta

powinna ulec zwiększeniu o wartość > lub

= 3 cm.

Odcinek lędźwiowy:

Zgięcie do przodu - określa się za pomocą

objawu Schobera.

W pozycji stojącej zaznacza się położenie wyrostka kolczystego V

kręgu lędźwiowego i punkt położony 10 cm wyżej, a następnie

mierzy się odległość między tymi punktami podczas skłonu do

przodu. Odległość ta powinna ulec zwiększeniu o wartość > lub =

4,5 cm.

Łączną ruchomość odcinka
piersiowego i lędźwiowego

ocenia się w pozycji

stojącej , przy
najgłębszym
skłonie do przodu,
na podstawie
pomiaru odległości
opuszek palców od
podłogi test palce-
podłoga (objaw
Tomayera).

Objaw Otta i Schobera Objaw palce
podłoga

Rozszerzalność klatki
piersiowej

określa się mierząc jej obwód na

wysokości IV międzyżebrza podczas
wydechu, a następnie powtarzając
ten pomiar po wykonaniu głębokiego
wdechu. Różnica powinna wynosić 5 -
12 cm.

BADANIE RUCHOMOŚCI
KRĘGOSŁUPA METODĄ KĄTOWĄ:

Odcinek szyjny:



zgięcie - zbliżenie brody do mostka norma 60 st,



wyprost - odchylenie głowy do tyłu norma 50-60
st,



skręcanie w stronę prawą lub lewą ( rotacja)
- zbliżenie brody do barku norma 60-80 st,



zgięcie w stronę prawą lub lewą
- zbliżenie ucha do barku norma 45 st,

Badanie wykonuje się za pomocą goniometru.

BADANIE RUCHOMOŚCI
KRĘGOSŁUPA METODĄ KĄTOWĄ

Odcinek szyjny:

Ruchomość odcinka piersiowego
i lędźwiowego:



zgięcie, wyprost, ruchy

boczne bada się w

pozycji stojącej



ruchy skrętne w pozycji

siedzącej z

ustabilizowaną miednicą

Wartości prawidłowe:



Zginanie 30-40 stopni



Prostowanie 20-40 stopni



Rotacja 30 stopni



zgięcie w prawo lub lewo

40 stopni

Stawy krzyżowo-biodrowe

O procesie zapalnym świadczy

bolesność stwierdzana podczas
opukiwania okolicy stawów oraz
wywołana przez ucisk na talerze
biodrowe od zewnątrz i od wewnątrz.

Objaw Mennella:

Badanie wykonuje się w pozycji leżącej na boku. Kończyna „dolna”

zgięta w stawie kolanowym i biodrowym i przyciągnięta do klatki

piersiowej. Badający wykonuje maksymalny przeprost w stawie

biodrowym „górnej” kończyny dolnej.

Objaw Gaenslena-Mennella:

Badanie wykonuje się w pozycji leżącej na brzuchu.

Badający wykonuje maksymalny przeprost jednej z
kończyn dolnych, drugą ręką stabilizując miednicę.

Objaw Patricka:

Pozycja leżąca na wznak. Pięta jednej kończyny dolnej ułożona

na kolanie nogi przeciwnej. Badający wykonuje ucisk do dołu

na udo zgiętej kończyny.

O zajęciu stawów krzyżowo-biodrowych świadczy ból

zlokalizowany w okolicy zajętego stawu, przy wolnych stawach

biodrowych.

Stawy kończyn

Badanie powinno obejmować:



ocenę zabarwienia, napięcia i ocieplenia skóry w okolicy

stawów



stwierdzenie obrzęku lub powiększenia obrysu stawu, które

może zależeć od obrzęku tkanki podskórnej, wysięku lub

ziarniny w kaletkach i pochewkach ścięgnistych, obrzęku i

przerostu błony maziowej, wysięku w jamie stawowej,

powiększenia nasad kostnych



badanie bolesności stawu



stwierdzenia trzeszczenia podczas ruchu ( przy uszkodzeniu

powierzchni stawowych lub obecności złogów włóknika)



określenie zniekształceń stawów ( koślawość, szpotawość,

podwichnięcie, przeprost, ulnaryzacja, radializacja)



określenie zakresu ruchomości stawów



stwierdzenie obecności guzków w okolicy stawów

BADANIE RUCHOMOŚCI STAWÓW
:

Badanie przeprowadza się w stosunku

do tzw. pozycji zerowej mierząc
zakres danego ruchu za pomocą
kątomierza. Punkt obrotu kątomierza
musi być zgodny z punktem obrotu
stawu.

Staw barkowy

Pozycja zerowa - ustawienie ramienia wzdłuż osi

ciała

Wartości prawidłowe:

Zakres ruchu w stawach wykazuje duże

różnice indywidualne, co stanowi

przyczynę różnych wartości prawidłowych.



zgięcie przednie

80 - 90 st



zgięcie przednie z rotacją łopatki

180 st



wyprost ku tyłowi

50- 60 st



odwiedzenie

90 st



odwiedzenie z rotacją łopatki

180 st



przywiedzenie

30 - 40 st



rotacja zewnętrzna

50 - 90 st



rotacja wewnętrzna " sięganie do tylnej

kieszeni" 80-95 st

Staw łokciowy

Pozycja zerowa - pełny

wyprost

Wartości prawidłowe:



Zgięcie 140 - 160 st



Przeprost do 10 st



nawracanie – pronacja 90 st



odwracanie – supinacja 70 st

Stawy nadgarskowe

Pozycja zerowa - pełny

wyprost

Wartości prawidłowe:



zgięcie grzbietowe 70 st



zgięcie dłoniowe 80 - 90 st



odgięcie promieniowe 20 - 25
st



odgięcie łokciowe 45 st

Stawy międzypaliczkowe rąk

Ruchomość stawów

międzypaliczkowych rąk mierzy się

najczęściej orientacyjnie, polecając

badanemu zaciskanie i otwieranie

pięści, maksymalne rozstawienie

palców i odwiedzenie kciuka oraz

przywiedzenia kciuka (dotknięcie

opuszką kciuka nasady V palca).

Precyzyjnych pomiarów dokonuje się
następująco:

Stawy żuchwowe

Zakres ruchu ocenia się na podstawie

odległości między dolnymi i górnymi
zębami, gdy jama ustna jest
całkowicie rozwarta (norma 3 cm)

Stawy biodrowe

Pozycja zerowa

- pełny wyprost

Wartości prawidłowe:



Zgięcie 120 - 130 st



Przeprost 20 - 30 st



Odwiedzenie 30- 45 st



Przywiedzenie 30 - 40 st



rotacja zewnętrzna 45 st



rotacja wewnętrzna 20-35
st

Stawy kolanowe

Pozycja zerowa - pełny

wyprost

Wartości prawidłowe:



Zgięcie 130 - 150 st



Przeprost 5 - 10 st



Rotacja zewnętrzna w
pozycji zgięciowej 20 st



Rotacja wewnętrzna w
pozycji zgięciowej 20 st

Stawy skokowe

Pozycja zerowa -

ustawienie stopy pod
kątem prostym

Wartości prawidłowe:



Zgięcie grzbietowe 20 - 30
st



Zgięcie podeszwowe 40 -
50 st



Odwracanie 30 st



Nawracanie 20 st

Badanie mięśni

Badaniem przedmiotowym można

ocenić:



zanik mięśni



bolesność dotykową



stopień napięcia



obecność złogów i zmian guzowatych



siłę mięśni

Siłę mięśni rąk bada się na podstawie

„ siły chwytu”- za pomocą
sfigmomanometru. Mankiet aparatu
zwija się w ciasny rulon i napełnia
powietrzem do poziomu 40 mm słupa
rtęci. Następnie badanemu poleca się
najsilniej ścisnąć ręką rulon. Wzrost
poziomu słupa rtęci powyżej wartości
wyjściowej określa siłę mięśniową ręki.

Siłę mięśniową innych mięśni i grup
mięśniowych ocenia się na podstawie skali
Lovetta:

0 – brak skurczu mięśnia
1- ślad skurczu
2 – słaby skurcz umożliwiający ruch w odciążeniu
3 – dostateczny skurcz umożliwiający ruch z

pokonaniem oporu stawianego przez ciężar
własny kończyny

4 – dobry skurcz umożliwiający ruch z

pokonaniem oporu stawianego przez ciężar
własny kończyny

5 – siła mięśniowa prawidłowa

Badania dodatkowe i
pomocnicze przydatne w
rehabilitacji reumatologicznej

Badania laboratoryjne:



OB.- opadanie krwinek czerwonych - podwyższone w

chorobach zapalnych , martwiczych i nowotworowych

(N do 8/h dla M i 10/h dla K)



Morfologia krwi - anemia (zmniejszenie liczby E, spadek Hb i

Ht), zwiększenie liczby L, podwyższenie liczby płytek krwi



Wzrost CRP = białka C - reaktywnego



Występowanie czynnika reumatoidalnego - wykrywanego

odczynem Waalera-Rosego i odczynem lateksowym (rzs)



występowanie przeciwciał przeciwjądrowych (w tzw.

kolagenozach np. toczniu rumieniowatym układowym tru)



ASO przeciwciała przeciw streptolizynie O (gorączka

reumatyczna)



Podwyższone stężenie kwasu moczowego (dna=skaza

moczanowa)



Badanie płynu stawowego

Diagnostyka radiologiczna:

•

Badanie rentgenowskie- wykonuje się

przeglądowe zdjęcia kości i stawów w tzw.
typowych projekcjach, na podstawie
których ocenia się strukturę kości
tworzących staw, szerokość szpary
stawowej, zarysy powierzchni stawowych,
zniekształcenie kości, zwapnienia w
tkankach okołostawowych.