Zasady postępowania

w warunkach

przedszpitalnych

i w SOR.

Pacjent porażony prądem,

prawie utopiony, powieszony,

z drgawkami i zatruty.

Porażenie prądem



Rodzaj prądu:



prąd zmienny,



prąd stały,



Czas przepływu prądu,



Szlak przepływu,



Częstotliwość (50 – 60 Hz ),

Porażenie prądem



Natężenie prądu (25 – 80

mA ),



Napięcie prądu (200 – 800 V ),



Oporność skóry,



Powierzchnia kontaktu,



Urazy współistniejące.

Mechanizmy urazu

elektrycznego.



Bezpośredni kontakt,



Łuk elektryczny,



Błysk elektryczny,



Napięcie krokowe,



Uraz mechaniczny.

Efekty działania prądu na

organizm.



Oparzenia,



Tężcowy skurcz mięśni,



Niewydolność oddechowa,



Niewydolność mięśnia

sercowego,



Martwica mięśnia sercowego,

Efekty działania prądu na
organizm.



Migotanie komór / Asystolia,



Zaburzenia rytmu serca,



Uszkodzenia układu nerwowego,



Rabdomioliza,



Wtórna niewydolność

wielonarządowa,



Śmierć.

Postępowanie.



BEZPIECZEŃSTWO!



Przerwanie narażenia,



Usunięcie tlącego się ubrania,



Ocena stanu poszkodowanego,



Udrożnienie dróg oddechowych przy

stabilizacji kręgosłupa szyjnego,



Wdrożenie odpowiedniego

postępowania w zależności od
objawów,

Postępowanie.



Wczesna intubacja w przypadku

oparzenia elektrycznego twarzy i
szyi,



Wspomaganie wentylacji,



Tlenoterapia,



Agresywna płynoterapia,

Postępowanie.



Monitorowanie EKG,



Oparzenia zaopatrzyć jałowym

opatrunkiem,



Zaopatrujemy również inne

obrażenia,



Zabezpieczenie przed utratą ciepła.

Wskazania do hospitalizacji:



Zaburzenia sercowo – oddechowe,



Utrata przytomności,



Zatrzymanie krążenia,



Nieprawidłowości w zapisie EKG,



Uszkodzenie tkanek miękkich,



Oparzenia.

Postępowanie w SOR



Badania:



Morfologia,



Elektrolity,



Troponina,



CK, CK-MB,



Mocznik, kreatynina,



Badanie moczu,



EKG,



RTG,



CT głowy,

Postępowanie w SOR



Płynoterapia,



Leczenie objawowe,



Leczenie zakażeń,



Leczenie kwasicy (wodorowęglan sodu),



Zapobieganie niewydolności nerek

(mannitol, niskocząsteczkowy dekstran),



Leczenie obrzęku mózgu,



Cewnikowanie pęcherza moczowego,



Chirurgiczne opracowanie ran.

PYTANIA?

Definicje



Utonięcie - uduszenie będące

skutkiem zanurzenia w cieczy.



Utopienie - opadnięcie na dno

martwego ciała.



Podtopienie - każdy przypadek

przeżycia po duszeniu się w wyniku

zanurzenia w cieczy.

Definicje



Zespół popodtopieniowy - ARDS

rozwijający się u ofiar podtopienia w
czasie pierwszych 72 godzin po
wypadku, spowodowany:



wypłukaniem surfaktantu,



przeciekiem powstałym na skutek
uszkodzenia ścian kapilar w pęcherzykach
płucnych,



odpowiedzią zapalną w obrębie tkanki
płucnej.

Postępowanie



Bezpieczeństwo!



Wydobycie poszkodowanego na

powierzchnię,



Ocena wstępna,

Postępowanie



Wentylacja zaraz po wydobyciu na

powierzchnię – 1 min,



Podczas dopływania do brzegu

kontynuujemy oddechy gdy czas < 5
min,



Czas > 5 min – wentylacja przez

kolejną minutę,



Metoda usta-nos,

Postępowanie



Wydobycie na brzeg w pozycji

horyzontalnej,

Postępowanie przedszpitalne



Ocena:



Przytomności,



Drożności dróg oddechowych,



Oddechu,



Krążenia,



Urazów współistniejących,



Temperatury ciała,



5 oddechów ratowniczych,



RKO 30:2,



Tlenoterapia 100% tlenem,

Postępowanie przedszpitalne



Wczesna intubacja z uciskiem na

chrząstkę pierścieniowatą,



Osuszenie poszkodowanego przed

defibrylacją,



Ochrona przed wychłodzeniem,



Monitorowanie:



Pulsoksymetr,



Kardomonitor,



Transport do szpitala.

Postępowanie w SOR



Badania:



EKG,



Gazometria,



Morfologia,



Hematokryt,



Poziom wolnej hemoglobiny,



Elektrolity,



Posiew plwociny,



Wymaz z gardła,



RTG klatki piersiowej,

Postępowanie w SOR



Hospitalizacja przez 24 h,



Wentylacja z użyciem CPAP i/lub

PEEP,



Postępowanie objawowe.

Pytania?

Przyczyny



Choroby naczyniowe mózgu,



Gorączka,



Hipoksja,



Nowotwór mózgu,



Padaczka,



Rzucawka,

Przyczyny



Uraz głowy,



Zaburzenia metaboliczne

(hipoglikemia, hipokalcemia,
niewydolność nerek)



Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

i mózgu,



Zatrucie (trójpierścieniowe

antydepresanty, kokaina, izoniazyd,
fenotiazyn, teofilina).

Definicje

Padaczka jest to zespół kliniczny,
w którym u pacjentów występują
nawracające napady padaczkowe.

Dotyczą ok. 1-2% populacji

Klasyfikacja objawów



NAPADY UOGÓLNIONE



napady nieświadomości

(małe,

petit mal),



napady duże

(drgawkowe, grandmal):



kloniczno- toniczne,



toniczne,



miokloniczne,



atoniczne.

Klasyfikacja objawów



NAPADY CZĘŚCIOWE



proste (z objawami ruchowymi,

czuciowymi, autonomicznymi,
psychicznymi)



wtórnie uogólniające,



złożone,

Klasyfikacja objawów



STAN PADACZKOWY- ciągła

aktywność napadowa trwająca
dłużej niż 30 minut lub co
najmniej dwa napady między
którymi nie następuje pełne
wycofanie zaburzeń.

Postępowanie przedszpitalne



Zapobieganie

powstawaniu

obrażeń,



Zabezpieczenie drożności dróg

oddechowych,



Założenie wkłucia i.v.,



Płynoterapia,



Zmierzenie poziomu glukozy,

Postępowanie przedszpitalne



Zabezpieczenie materiału,



Farmakoterapia:



Diazepam 5mg/min i.v. do 0,25
mg/kg,



Lorazepam

0,1mg/kg

i.v.

(2mg/min)
do 8 mg/kg,



Midazolam 0,1-0,3mg/kg i.v.,

wlew ciągły 0,9-11µg/kg/h,

Postępowanie przedszpitalne



Farmakoterapia:



Fenytoina 18 mg/kg i.v. max 50 mg/min,
do 30 mg/kg (po 20 minutach, nie łączyć z
glukozą),



Luminal wlew i.v. do 20mg/kg 100mg/min,



Lignocainum 1 mg/kg i.v., wlew 2-4mg/min,



Propofol, tiopental,



Tiamina + glukoza,



Siarczan magnezu (rzucawka)

Postępowanie SOR



Badania:



Gazometria,



Glukoza,



Elektrolity,



Kreatynina,



Mocznik,



Morfologia,



Stężenie karbamazepiny i innych AED,



Badania toksykologiczne (krew, mocz),

Postępowanie SOR



Badania:



CT głowy,



EEG,



Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego,



Konsultacja neurologiczna,



Konsultacja neurochirurgiczna,



Konsultacja ginekologiczna,



Chirurgiczne opracowanie ran,



Leczenie przyczynowe.

Błędy w postępowaniu



Na początku dużego napadu

chory może nie oddychać przez
20-30 sekund, nie stosuj wtedy
sztucznego oddychania.



Nie wolno niczego wkładać do

ust.

Błędy w postępowaniu



Nie używaj siły wobec chorego.

Ma on zawężoną świadomość i
może źle zrozumieć intencje i
reagować agresją. Po napadzie
chory może być pobudzony.

Pytania?

TRUCIZNA

SUBSTANCJA, KTÓRA PO

WCHŁONIĘCIU DO ORGANIZMU
LUB PO PRZEMIANIE W
ORGANIZMIE, POWODUJE
ZABURZENIA JEGO FUNKCJI I
ŚMIERĆ.

ZATRUCIE

PROCES CHOROBOWY,

WYWOŁANY PRZEZ
DZIAŁANIEM SUBSTANCJI
TOKSYCZNEJ NA ORGANIZM.

DROGI WNIKANIA TRUCIZN



ODDECHOWA,



POKARMOWA,



PRZEZ SKÓRĘ,



BEZPOŚREDNIO DO

KRWIOBIEGU.

STATYSTYKA

STATYSTYKA C.D.



34-37% - ZATRUCIA

SAMOBÓJCZE



24-29% - ZATRUCIA

WYWOŁANE NADUŻYWANIEM
SUBSTANCJI CHEMICZNYCH

Podstawowe zasady leczenia
zatruć

1.

Rozpoznanie.

2.

Czynności resuscytacyjne.

3.

Ocena kliniczna, badania
laboratoryjne.

4.

Leczenie podtrzymujące (objawowe).

5.

Leczenie ukierunkowane na
substancję toksyczną.

Postępowanie
przedszpitalne



Oczyścić i udrożnić drogi oddechowe,



Ocenić oddech i tętno,



Unikać prowadzenia wentylacji usta–

usta - zatrucia cyjankami,
siarkowodorem, ziwązkami
fosfoorganicznymi oraz substancjami
żrącymi,



Tlenoterapia,

Postępowanie
przedszpitalne



Zatrucie parakwatem - wysokie

stężenie tlenu może zwiększyć

uszkodzenia tkanki płucnej,



Pacjentów nieprzytomnych, bez

zachowanych odruchów z tylnej

ściany gardła - szybko zaintubować z

zastosowaniem ucisku na chrząstkę

pierścieniowatą,



Wykonanie kardiowersji w leczeniu

zagrażających życiu zaburzeń rytmu,

Postępowanie
przedszpitalne



Płynoterapia,



Zbadać otoczenie,



Ustalić czas przyjęcia trucizny,



Zabezpieczyć opakowania,



Prowokować wymioty

tylko u

przytomnych,



Zmierzyć temperaturę ciała,



Postępowanie objawowe.

Ocena kliniczna i resuscytacja
SOR



Ocena stanu świadomości,

podstawowe badanie neurologiczne,



Zabezpieczenie dróg oddechowych

i wentylacja,



Hemodynamika: BP, HR, krążenie

obwodowe, diureza,



Temperatura ciała

Ocena kliniczna i resuscytacja
SOR

Badanie powierzchni ciała:



objawy urazu czaszkowo-

mózgowego, pęcherze skórne, ślady
igieł, zanieczyszczenia powierzchni
ciała, zapach z ust, wygląd wymiocin,
moczu i krwi.

Badania laboratoryjne SOR



Mocz, krew, treść żołądkowa:

toksykologia



Mocz: badanie ogólne,



RTG klatki piersiowej: zachłyśnięcie,

obrzęk płuc,



Jonogram, kreatynina,



Osmolarność osocza (alkohole

niespożywcze),



Gazometria!!!

Kwasica metaboliczna występuje
w zatruciach:



Salicylanami,



Metanolem,



Glikolem etylenowym,



Aldehydami,



Fenforminą,



Żelazem,



Izoniazydem.

Metody działania na substancję
trującą



Zmniejszenie wchłaniania: wymioty,

płukanie żołądka, węgiel aktywowany,



Eliminacja z organizmu: forsowana

diureza, manipulacja pH, dializa,

hemoperfuzja, plazmafereza, masywna

biegunka,



Wpływ na metabolizm trucizny

(alkohole, paracetamol),



Specyficzne odtrutki.

Węgiel aktywowany



Przyspiesza eliminację:

barbituranów, salicylanów,

benzodiazepin, glikozydów

nasercowych, teofiliny,

karbamazepiny,



Nie wpływa na eliminację:

metali, pestycydów, silnych

kwasów i zasad, cyjanków.

Manipulacja pH



Alkalizacja: pH moczu 7-8,



Przyspiesza wydalanie

barbituranów, salicylanów,
pomocna w leczeniu zatrucia
trójcyklicznymi lekami
przeciwdepresyjnymi.

Manipulacja pH



Zakwaszanie: 1-2% roztwór chlorku

amonu,
pH moczu 5,5-6,5;



Przyspiesza wydalanie fencyklidyny,

amfetaminy,
methylenedioxymetamfetaminy
(ecstasy)

Pozaustrojowe metody
eliminacji trucizn



Hemodializa: skuteczna wobec substancji

o niskiej masie cząsteczkowej i słabym
wiązaniu
z białkami (alkohole, glikol etylenowy, lit).



Hemoperfuzja na kolumnach żywiczych

i węglowych: szczególnie skuteczna wobec
substancji rozpuszczalnych w tłuszczach, o
dużym wiązaniu z białkami (barbiturany,
karbamazepina, wodzian chloralu,
fenytoina, teofilina).

Pozaustrojowe metody
eliminacji trucizn



Plazmafereza: zatrucie grzybami,



Transfuzja wymienna: zatrucia, w

których występuje wysoki poziom
methemoglobiny).

Wpływ na metabolizm trucizny



Alkohol etylowy: uniemożliwia

metabolizm metanolu do
toksycznych metabolitów,



N-acetylocysteina: donor grup –

SH, wiążących toksyczne metabolity
paracetamolu.

Antidota



Digoksyna: fragmenty Fab przeciwciał
monoklonalych,



Alfa-blokery: leki alfa-adrenergiczne,



Beta-blokery: glukagon,



Sintrom: Vit. K, osocze FFP,



Środki fosforoorganiczne: pralidoksym,



Opioidy: nalokson,



Benzodiazepiny: flumazenil.

Leczenie objawowe



Monitorowanie i podtrzymywanie

czynności życiowych (wentylacja, układ
krążenia),



Ogrzewanie chorego,



Leczenie ewentualnego zachłyśnięcia,



Zapobieganie drgawkom,



Leczenie zaburzeń rytmu,



Płynoterapia, uzupełnianie elektrolitów,

leczenie żywieniowe,

Kryteria przyjęcia pacjenta
zatrutego do OIT



Konieczność intubacji,



Drgawki,



Brak odpowiedzi na bodźce słowne,



Paco2 > 45 mmHg,



Zaburzenia rytmu,



Blok II lub III stopnia,



QRS > 0,12 s,



Ciśnienie skurczowe < 80 mmHg.

Najczęstsze zatrucia

Trójcykliczne leki antydepresyjne



Objawy antycholinergiczne,



Ciężkie zaburzenia rytmu z

wydłużeniem QT i QRS,



Leczenie: podtrzymujące,

pomocne zakwaszanie moczu,
nawet przy braku kwasicy.

Barbiturany



Działają na: OUN, układ krążenia,

układ oddechowy,



Może dojść do ciężkiej hipotensji i

względnej hipowolemii,



Rokowanie zależne od wieku i

obciążeń chorobowych,



Pomocna alkalizacja moczu.

Benzodiazepiny



Powszechnie spotykane zatrucie,



Rokowanie zazwyczaj dobre,



Antidotum: flumazenil.

Glikozydy nasercowe



Zaburzenia rytmu wszelkiego

rodzaju, hipokaliemia,



W ciężkich zatruciach hiperkaliemia

oporna na leczenie,



Leczenie: wyrównanie elektrolitów,

fenytoina 250-500mg / 10 min,
elektrostymulacja, swoiste
przeciwciała.

Tlenek węgla



Typowy obraz kliniczny,



PaO2 i SaO2 mogą być prawidłowe,



Leczenie: komora hiperbaryczna, gdy

COHb > 25% lub w razie zaburzeń
świadomości,



Wentylacja 100% tlenem.

Cyjanki

Leczenie:



100% tlenu,



Tiosiarczan sodowy 150 mg/kg, a

następnie infuzja 30-60mg/h,



Hydroksykobalamina,



Azotyn amylu.

Glikol etylenowy, metanol



Ciężka kwasica metaboliczna,



Niewydolność wątroby, nerek,

uszkodzenie OUN,



Możliwy okres latencji 12-18 godzin,



Leczenie: 10% etanol iv przez 10-12

h lub doustnie 0,6 g/kg.



W ciężkich przypadkach:

hemodializa.

Paracetamol



Centralna martwica zrazików

wątrobowych po zpożyciu ok. 10g

paracetamolu,



Nudności, wymioty, bladość w 1 dobie,



Objawy niewydolności wątroby po

3-6 dniach,



Zatrucie polega na nieodwracalnym

uszkodzeniu enzymów komórkowych

przez toksyczne metabolity.

Paracetamol



Leczenie:



Płukanie żołądka, węgiel aktywwowany,



N-acetylocysteina: 150 mg/kg w 200ml

5% glukozy przez 15 min, następnie
50mg/kg przez 4 h, następnie
100mg/kg przez 16h,



Leczenie skuteczne, gdy rozpoczęte

do 10 h od zażycia leku.

Salicylany



Szum w uszach, utrata słuchu,

hiperwentylacja, wzrost temperatury ciała,
pocenie,



Zasadowica oddechowa z kwasicą

metaboliczną,



Hipokaliemia, hipoprotrombinemia, obrzęk

płuc,



Leczenie: alkalizacja moczu, w ciężkich

przypadkach hemodializa.

Amfetamina



Aktywacja receptorów dopa i

noradrenergicznych w OUN,



Pobudzenie układu współczulego:

halucynacje, pocenie, tachykardia

nadciśnienie, hipertermia, suchość skóry i

błon śluzowych,



Leczenie: labetalol, esmolol, neuroleptyki,

benzodiazepiny, zakwaszanie moczu,



UWAGA! Możliwość rabdomiolizy. Wtedy

konieczna jest hemodializa.

Regionalny Ośrodek Ostrych Zatruć

Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia

Środowiskowego

ul. Kościelna 13, 41-200 Sosnowiec

Tel.: [phone]

Fax: [phone]

Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny

w województwie śląskim i opolskim.

Dziękuję za uwagę !