UTONIĘCIE I PODTOPIENIE - definicje

1.

Utonięcie to uduszenie będące skutkiem zanurzenia w cieczy,

najczęściej w wodzie.

2.

Podtopieniem nazywa się wszystkie przypadki przeżycia po duszeniu

się w wyniku zanurzenia w wodzie.

3.

Jako utonięcie wtórne określa się przypadki śmierci, do których

dochodzi w krótkim czasie (w ciągu minut lub dni) od podtopienia.

4.

Gwałtowna reakcja zanurzeniowa - przypadki nagłej śmierci będące

skutkiem zetknięcia się z bardzo zimną wodą (wywołane odruchem z

nerwu błędnego przypadki bradykardii lub zatrzymania krążenia).

Uważa się, że poprzedzające wypadek spożycie alkoholu może mieć

znaczenie etiologiczne.

5.

Zespół popodtopieniowy może się rozwinąć u ofiar podtopienia w

czasie pierwszych 72 h po wypadku. Schorzenie to ma charakter

zespołu niewydolności oddechowej typu ARDS i jest spowodowane

wypłukaniem surfaktantu, uszkodzeniem ścian kapilar w pęcherzykach

płucnych oraz odpowiedzią zapalną w obrębie tkanki płucnej.

UTONIĘCIE – nowe definicje wg ILCOR

Aby zwiększyć czytelność terminów i ułatwić porównywanie przyszłych badań
naukowych, ILCOR ustalił nowe definicje odnoszące się do procesu tonięcia.

Sam epizod tonięcia jest określany jako proces w wyniku którego pierwotnie
dochodzi do zaburzeń oddechowych spowodowanych podtopieniem lub
zanurzeniem w cieczy. Z definicji wynika, że ciecz znajdująca się w drogach
oddechowych uniemożliwia oddychanie.

Poszkodowany może przeżyć ten proces lub może on zakończyć się zgonem, lecz
niezależnie od wyniku końcowego określa się go jako tonięcie.

Termin „zanurzenie” oznacza, że poszkodowany jest otoczony przez wodę lub inną
ciecz. Aby w takiej sytuacji mówić o tonięciu przynajmniej twarz powinna być
zanurzona w wodzie.

Podtopienie oznacza, że całe ciało wraz z drogami oddechowymi jest zanurzone w
wodzie lub innej cieczy.

ILCOR zaleca, aby nie stosować innych terminów

UTONIĘCIE - sekwencja zdarzeń:

-

początkowo występuje wstrzymanie oddechu,

-

dochodzi do niedotlenienia, utraty przytomności,

zaniku odruchów obronnych i wnikania wody do płuc.

W około w 10-20% przypadków utonięcia nie dochodzi

do zachłyśnięcia - silny skurcz krtani zapobiega

przedostawaniu się wody do płuc.

Zachłyśnięcie się wodą słodką lub słoną.

1.

woda słodka wchłaniana do krążenia układowego. Rozwija się
hemoliza, hyperkaliemia i hemoglobinuria. Poważnym problemem jest
uszkodzenie płuc, w wyniku utraty surfaktantu i uszkodzenia błon
komórkowych w pęcherzykach płucnych.

2.

woda słona jest trzykrotnie bardziej stężona od osocza i dlatego nie
jest wchłaniana do krążenia. Zamiast tego płyn przenika z krążenia do
światła pęcherzyków płucnych prowadząc do rozwinięcia się obrzęku
płuc.

TONIĘCIE W WODZIE SŁODKIEJ, A TONIĘCIE W WODZIE SŁONEJ

Liczne badania na zwierzętach, jak również opublikowane serie

przypadków klinicznych udowodniły, że niezależnie od stężenia soli w
wodzie, która dostała się do dróg oddechowych, podstawowym
problemem w patofizjologii tonięcia jest rozwijające się niedotlenienie.
Dochodzi do niego w wyniku zniszczenia warstwy surfaktantu,
zapadnięcia się pęcherzyków płucnych oraz pojawienia się przecieku
tętniczo-żylnego. Niewielkie zaburzenia elektrolitowe są rzadkie, nie
mają znaczenia klinicznego i zwykle nie wymagają leczenia.

Ratownictwo i wydobywanie z wody

Zawsze należy pamiętać o własnym bezpieczeństwie i przez cały czas
starać się minimalizować ryzyko zarówno dla siebie, jak i dla ratowanego.

Jeśli to możliwe należy starać się prowadzić akcję ratunkową nie
wchodząc do wody.

Rozmawiać z poszkodowanym, starać się do niego sięgnąć jakimś
przedmiotem (np. kijem lub elementem ubioru).

Rzucenie poszkodowanemu liny lub specjalnej rzutki ratowniczej może
być skuteczne jeśli ta osoba znajduje się niedaleko brzegu.

Można także użyć łodzi lub innego sprzętu pływającego aby dotrzeć do
poszkodowanego.

Należy unikać wchodzenia do wody, jeśli tylko to możliwe. Jeżeli wejście
do wody jest konieczne należy wziąć ze sobą przedmiot unoszący się na
wodzie.

Ratownictwo i wydobywanie z wody

Poszkodowanego należy wydobyć z wody jak najszybciej, a resuscytację
rozpocząć tak szybko jak to tylko możliwe.

Ryzyko urazu szyjnego odcinka kręgosłupa jest u osób tonących niskie
(wynosi około 0,5%).

Stabilizacja kręgosłupa szyjnego może być trudna do wykonania w
wodzie, opóźnić wydobycie poszkodowanego i utrudnić prowadzenie
resuscytacji.

Pomimo potencjalnego ryzyka urazu kręgosłupa osoba z zatrzymanym
oddechem i brakiem tętna powinna być wydobyta z wody najszybciej jak
to możliwe (nawet, jeżeli brak w danym momencie deski zapewniającej
stabilizację kręgosłupa,) jednocześnie należy starać się ograniczyć ruchy
zginania i prostowania szyi.

Ratownictwo i wydobywanie z wody

Stabilizacja kręgosłupa szyjnego nie jest wskazana, chyba że stwierdza
się cechy ciężkiego urazu lub wywiad wskazuje na możliwość jego
wystąpienia.

Dotyczy to

-

przypadków skoków do wody,

-

zjazdów na zjeżdżalniach,

-

stwierdzenia urazu w badaniu fizykalnym

-

lub objawów świadczących o zatruciu alkoholem.

Zawsze kiedy jest to możliwe należy wydobyć poszkodowanego z wody w
pozycji horyzontalnej aby zminimalizować ryzyko spadku ciśnienia w
wyniku epizodu tonięcia i wystąpienia niewydolności krążenia.

Rozpoczęcie resuscytacji

Pierwszym i najważniejszym celem leczenia pacjenta po epizodzie
tonięcia jest zlikwidowanie niedotlenienia. Natychmiastowe rozpoczęcie i
prawidłowe prowadzenie oddechów ratowniczych zwiększa
przeżywalność.

W przypadku poszkodowanego z zatrzymaniem oddechu, oddechy
ratownicze należy rozpocząć natychmiast jak tylko możliwe będzie
udrożnienie dróg oddechowych oraz zapewnienie bezpieczeństwa
ratownika i poszkodowanego.

Niekiedy możliwe jest prowadzenie wentylacji kiedy poszkodowany
znajduje się jeszcze w płytkiej wodzie.

Jeżeli poszkodowany znajduje się w głębokiej wodzie, ratownik
nieposiadający przeszkolenia w ratownictwie wodnym nie powinien
rozpoczynać resuscytacji podczas przebywania z poszkodowanym w
wodzie.

Rozpoczęcie resuscytacji

Jeżeli po wydobyciu poszkodowanego na powierzchnię i po udrożnieniu
dróg oddechowych nie stwierdza się oddechu, należy przez minutę
prowadzić oddechy ratownicze.

Jeżeli po tym czasie poszkodowany nie oddycha samodzielnie, dalsze
postępowanie zależy do odległości od brzegu. Jeśli można dopłynąć z
poszkodowanym do brzegu w czasie krótszym niż 5 minut, należy
kontynuować oddechy ratownicze podczas płynięcia w kierunku brzegu.
Jeżeli czas ten przekracza 5 minut, powinno się wykonywać oddechy
ratownicze przez kolejną minutę, a następnie tak szybko jak to tylko
możliwe dopłynąć z poszkodowanym do brzegu bez podejmowania
kolejnych prób wentylacji.

Oczyszczanie dróg oddechowych

Nie ma potrzeby oczyszczania dróg oddechowych z zaaspirowanej wody.
Większość tonących aspiruje tylko niewielką ilość wody, która szybko jest
wchłaniana do krążenia.

Próba usunięcia wody z dróg oddechowych techniką inną niż odessanie
jest niepotrzebna
i niebezpieczna. Uciskanie nadbrzusza może spowodować regurgitację, a
w konsekwencji aspirację treści pokarmowej.

Rękoczyn ten może spowodować także inne zagrażające życiu urazy i nie
powinien być wykonywany z wyjątkiem sytuacji, w której stwierdzono
obecność ciała obcego w drogach oddechowych.

Uciskanie klatki piersiowej

Natychmiast po wydobyciu poszkodowanego z wody należy ocenić
oddychanie.

Personel medyczny może także zbadać tętno, jeżeli był szkolony w tym
zakresie. U tonących pacjentów zwłaszcza wychłodzonych bywa to
wyjątkowo trudne.

Jeżeli poszkodowany nie oddycha, powinno się natychmiast rozpocząć
uciskanie klatki piersiowej.

Uciskanie klatki piersiowej jest nieskuteczne w wodzie.

Defibrylacja

Jeżeli poszkodowany jest nieprzytomny i nie oddycha a AED jest
dostępne, należy nakleić elektrody i włączyć AED.

Przed przyklejeniem elektrod powinno się osuszyć klatkę piersiową aby
umożliwić ich właściwe przyleganie.

Defibrylację należy wykonać zgodnie z zaleceniami AED.

Jeżeli stwierdzi się u poszkodowanego hipotermię z temperaturą głęboką
niższą niż 30°C należy ograniczyć liczbę defibrylacji do 3.

Kolejne defibrylacje można wykonać po podniesieniu temperatury
powyżej 30°C.

Regurgitacja w trakcie resuscytacji

Regurgitacja występuje często podczas prowadzenia resuscytacji
tonących.

Może ona być przyczyną trudności w utrzymaniu drożności dróg
oddechowych ratowanego.

Jeżeli dojdzie do regurgitacji, należy obrócić poszkodowanego na bok i
usunąć treść pokarmową, najlepiej, jeśli to możliwe, za pomocą ssaka.

Jeżeli podejrzewa się uraz kręgosłupa należy obrócić pacjenta na bok,
utrzymując głowę, szyję i tułów w jednej linii, zanim dojdzie do aspiracji
treści pokarmowej. Do wykonania takiej procedury konieczna jest
obecność kilku ratowników.

Hipotermia

U ofiar podtopienia może rozwinąć się pierwotna lub wtórna hipotermia.

Jeżeli do podtopienia doszło w lodowatej wodzie (poniżej 5°C) hipotermia
rozwija się bardzo szybko i może zapewnić pewien stopień protekcji
wtedy, gdy doszło do niedotlenienia. Typowe opisy takich przypadków
dotyczą dzieci podtopionych w lodowatej wodzie.

Hipotermia może rozwinąć się także jako wtórne powikłanie podtopienia
w wyniku szybkiej utraty ciepła przez parowanie podczas zabiegów
resuscytacyjnych. W tej grupie pacjentów hipotermia nie zapewnia
protekcji w przypadku niedotlenienia.

Przerwanie zabiegów resuscytacyjnych

Decyzja o zaprzestaniu resuscytacji w przypadku pacjentów po epizodzie
tonięcia jest zawsze trudna.
Brak pojedynczego czynnika, który ze 100% dokładnością informowałby o
dobrym lub złym rokowaniu.
Dowody uzyskane później często wskazują, że decyzja podjęta na miejscu
zdarzenia była niewłaściwa.

Zawsze należy prowadzić zabiegi reanimacyjne, chyba że są okoliczności
świadczące o braku szans na skuteczną resuscytację (np. ciężki uraz,
stężenie pośmiertne, rozkład zwłok itp.) lub szybki transport pacjenta do
szpitala jest niemożliwy.

W literaturze medycznej opisano przypadki pacjentów, którzy bez
ubytków neurologicznych zostali zreanimowani po zanurzeniu pod wodą,
które trwało ponad 60 minut.

Leczenie – postępowanie szpitalne

Postępowanie szpitalne
- leczenie niewydolności oddechowej z zastosowaniem wentylacji
zastępczej, w celu zmniejszenia obrzęku mózgu można stosować
hiperwentylację.
- jeśli u pacjenta stwierdzi się hipotermię, konieczne jest jego ogrzewanie,
można się posłużyć ogrzewaniem zewnętrznym lub wewnętrznym.
- nadzorować czynność serca i zachowanie się ciśnienia śródczaszkowego
(szczególnie u dzieci).
- leczenie powikłań - skurczu oskrzeli, zaburzeń elektrolitowych,
drgawek, hipotermii, zaburzeń rytmu serca czy spadków ciśnienia
tętniczego.
- nie należy profilaktycznie podawać steroidów czy antybiotyków.

SCHORZENIA POWSTAŁE NA SKUTEK WDYCHANIA

DYMU

Uszkodzenia układu oddechowego, do których dochodzi podczas pożaru,
mogą być spowodowane
- wysoką temperaturą,
- zmianami stężeń gazów (niskim stężeniem tlenu, wysokimi stężeniami
dwutlenku węgla i tlenku węgla),
- działaniem gazów toksycznych,
- bezpośrednim podrażnieniem i uszkodzeniem dróg oddechowych,
- urazami pośrednimi.

SCHORZENIA POWSTAŁE NA SKUTEK WDYCHANIA

DYMU

Wdychanie rozgrzanego powietrza może być przyczyną uszkodzenia dróg
oddechowych. Oddychanie powietrzem o temperaturze 93°C może być
tolerowane przez 30 min, o temperaturze 250°C - już tylko 3 min, a
śmiertelność w takich przypadkach jest proporcjonalna do czasu
narażenia na działanie gorąca.

SCHORZENIA POWSTAŁE NA SKUTEK WDYCHANIA

DYMU

Pożar jest najczęstszą przyczyną narażenia na działanie toksycznych
substancji wziewnych. Dym zawiera wiele substancji, których wdychanie
może być przyczyną urazu lub śmierci. Skład dymu zależy od tego, co się
pali. Wdychane mogą być różne produkty spalania:
- zwykłe substancje duszące: kurz, popiół i nietoksyczne cząstki węgla,
- substancje drażniące tkanki układu oddechowego, np. chlorowodór,
fosgen i inne trucizny (wdychanie ich może powodować skurcz krtani,
skurcz oskrzeli i uszkodzenie nabłonka płuc, mogące w konsekwencji
doprowadzić do niekardiogennego obrzęku płuc),
- substancje chemiczne, mogące wywoływać niedotlenienie tkankowe
pomimo prawidłowych ciśnień parcjalnych tlenu – tlenek węgla,
cyjanowodór, siarkowodór, substancje wywołujące methemoglobinemię.

Obraz kliniczny

cechy podrażnienia górnych dróg oddechowych połączone z dusznością i
silnym niepokojem. Może dojść do skurczu krtani, pogłębiającej się
duszności, hipoksji, narastających zaburzeń świadomości, drgawek.

Ocena kliniczna
- Wywiad - informacje o okolicznościach pożaru, płonących materiałach,
miejscu wypadku, zapachach wyczuwalnych w pożarze oraz objawach
obserwowanych u innych ofiar.
Ważne jest, aby udało się prawidłowo rozpoznać mechanizm powstałych
uszkodzeń i aby zidentyfikować wdychane substancje - określone trucizny
mogą wymagać swoistych odtrutek i odmiennych metod postępowania.
- Badania laboratoryjne i diagnostyczne - jeśli wywiad i badanie
przedmiotowe nasuwają podejrzenie narażenia na substancje trujące, to
należy wykonać swoiste badania dodatkowe: gazometrię krwi tętniczej,
stężenia hemoglobiny tlenkowęglowej, stężenia cyjanków, radiogramu
klatki piersiowej, TK i badań toksykologicznych.

Leczenie

Postępowanie przedszpitalne
- poszkodowanego należy natychmiast ewakuować w bezpieczne miejsce.
Konieczne jest zabezpieczenie dróg oddechowych i rozpoczęcie leczenia
100% tlenem. Należy zachować ostrożność wobec niebezpieczeństwa
kontaktu z trującymi związkami mogącymi znajdować się na ubraniu i
ciele pacjenta.
- przy narastających objawach niewydolności oddechowej, przy oparzeniu
dróg oddechowych - wczesna intubacja i zastosowanie oddechu
kontrolowanego
- w przypadku zatrzymania krążenia – rutynowe czynności resuscytacyjne

Postępowanie szpitalne – leczenie ostrej niewydolności oddechowej w
warunkach oddziału intensywnej terapii

PORAŻENIE PRĄDEM - epidemiologia

Urazy spowodowane porażeniem prądem są relatywnie rzadkie i każdego
roku odpowiadają za 0,54 przypadków zgonów na 100 000 mieszkańców.

Mogąone jednak potencjalnie prowadzić do wieIonarządowych obrażeń z
wysoką chorobowością i śmiertelnością.

Do większości porażeń prądem wśród dorosłych dochodzi w pracy i są
one związane z narażeniem na energię elektryczną o wysokim napięciu.

Wśród dzieci ryzyko to głównie związane jest z domową instalacją
elektryczną i prądem o niższym napięciu (220 V w Europie)

Porażenie piorunem jest rzadkim przypadkiem. Rocznie na całym świecie
odpowiada za 1000 zgonów.

OBRAŻENIA SPOWODOWANE PRĄDEM ELEKTRYCZNYM

Urazy spowodowane porażeniem prądem powstają w wyniku bezpośredniego
działania energii elektrycznej na błony komórkowe i mięśnie gładkie naczyń.
Prąd elektryczny płynie drogą najniższego oporu, w związku z tym szczególnie
narażone na zniszczenie są pęczki naczyniowo-nerwowe w obrębie kończyn.

Energia termiczna uwalniania podczas porażenia prądem o wysokim napięciu może
także spowodować oparzenia.

Do czynników mających wpływ na ciężkość porażenia prądem zaliczmy

-

rodzaj prądu (stały, zmienny),

-

napięcie,

-

dostarczoną ilość energii,

-

opór,

-

drogę przepływu,

-

oraz powierzchnię i czas kontaktu ze źródłem prądu.

Opór skóry ulega obniżeniu w wyniku pocenia się, co zwiększa ryzyko urazu.

OBRAŻENIA SPOWODOWANE PRĄDEM ELEKTRYCZNYM

Zawsze należy podejrzewać utajone uszkodzenia narządów i tkanek położonych na
drodze przepływu prądu.

Prąd elektryczny powoduje uszkodzenia przez bezpośrednie działanie na komórki
oraz przez uszkodzenia termiczne wywołane ciepłem powstającym wskutek oporu
tkanek.

Energia w miejscu kontaktu jest największa i dlatego najpoważniejsze dostrzegalne
uszkodzenia często dotyczą skóry.

Podczas przepływu prądu przez ciało największych uszkodzeń doznają nerwy,
naczynia krwionośne i mięśnie. Obraz ten bardziej przypomina uraz miażdżący niż
termiczny.
Ponieważ rozmiar urazu skóry nie koreluje z uszkodzeniami tkanek głębiej
położonych, konieczne jest staranne poszukiwanie głębszych urazów.

Rozpoznanie głównie opiera się na wywiadzie. Należy odnotować rodzaj prądu i
okoliczności porażenia (np. upadki). Zasadnicze znaczenie ma staranne badanie w
celu wykluczenia utajonych uszkodzeń. Należy zbadać kości w kierunku złamań i
zwichnięć, nawet jeżeli nie ma danych o urazie mechanicznym.

Porażenie prądem zmiennym - powikłania

1.

Porażenie prądem zmiennym może spowodować tężcowy skurcz mięśni
szkieletowych, uniemożliwiający uwolnienie się od źródła prądu.

2.

Niewydolność mięśnia sercowego i niewydolność oddechowa mogą być
przyczyną natychmiastowego zgonu.

3.

Zatrzymanie oddechu może być spowodowane porażeniem ośrodka
oddechowego lub mięśni oddechowych.

4.

Jeżeli prąd zmienny przepłynie przez miokardium będące w fazie ranliwej, może
wywołać migotanie komór (VF).

5.

Prąd elektryczny może także odpowiadać za niedokrwienie mięśnia sercowego
spowodowane skurczem naczyń wieńcowych.

6.

Asystolia może wystąpić jako pierwotny mechanizm NZK lub wtórnie do asfiksji
spowodowanej zatrzymaniem oddechu.

7.

Prąd, który w wyniku porażenia przepływa przez mięsień sercowy jest bardziej
niebezpieczny. Przepływ prądu w poprzek klatki piersiowej (z ręki do ręki) jest
bardziej niebezpieczny niż przepływ pionowy (z ręki do nogi) lub krokowy (z
nogi do nogi).

8.

Wzdłuż drogi przepływu prądu można obserwować znaczne uszkodzenia tkanek.

Powikłania porażenia prądem

-

Układ sercowo-naczyniowy – nagła śmierć (migotanie komór, asystolia),

zaburzenia rytmu serca, uszkodzenie mięśnia sercowego, zaburzenia czynności
komór, zawał mięśnia sercowego (rzadko), nadciśnienie (uwolnienie amin
katecholowych)

-

Układ nerwowy - zaburzenia świadomości, pobudzenie, śpiączka, drgawki,

obrzęk mózgu, afazja, porażenie poprzeczne, porażenie czterokończynowe,
zaburzenie czynności rdzenia kręgowego (mogą być opóźnione), neuropatia
obwodowa, zaburzenia poznawcze

-

Skóra - elektryczne oparzenia kontaktowe, wtórne oparzenia termiczne

(zapalenie się odzieży, rozgrzane przedmioty metalowe, np. zegarki, pierścionki)

-

Naczynia krwionośne - zakrzepica, martwica skrzepowa, hemoliza

wewnątrznaczyniowa, późne pękanie naczyń

Powikłania porażenia prądem

-

Układ oddechowy - zatrzymanie oddychania (ośrodkowe lub obwodowe, np.

tężcowy skurcz mięśni), zachłystowe zapalenie płuc, stłuczenie płuc

-

Nerki - ostra niewydolność nerek (z powodu hemoglobinurii i hipowolemii),

mioglobinuria, kwasica metaboliczna, hipokaliemia, hipokalcemia, hiperglikemia

-

Przewód pokarmowy - porażenna niedrożność jelit, perforacja, śródścienny

krwotok z przełyku, martwica wątroby, trzustki, krwawienie z przewodu
pokarmowego

-

Mięśnie szkieletowe - martwica mięśni, zespól ciasnoty wewnątrzpowięziowej,

zgorzelinowe zapalenie mięśni

-

Narząd wzroku - oparzenia rogówki, późna zaćma, krwawienie lub zakrzep

wewnątrzgałkowy, odwarstwienie siatkówki, złamanie kości oczodołu

-

Narząd słuchu - utrata słuchu, szum w uszach, perforacja błony bębenkowej

(rzadko)

-

Płód - poronienie samoistne, śmierć płodu, opóźnienie rozwoju

wewnątrzmacicznego

Postępowanie

Należy upewnić się, że wszystkie źródła prądu są wyłączone, do poszkodowanego

nie należy podchodzić dopóki nie jest bezpiecznie. Prąd o wysokim napięciu

(powyżej tego które ma instalacja domowa) może odpowiadać za wytworzenie

łuku elektrycznego lub rozprzestrzeniać się po powierzchni ziemi do kilku

metrów od poszkodowanego.

1.

Rutynowe postępowanie wg schematu ABC. Prowadzić ciągłe monitorowanie

czynności serca, pulsoksymetrię i ciśnienia tętniczego. Zakłada się cewniki

dożylne, najlepiej dwa o dużej średnicy.

2.

Przez maskę twarzową należy podać tlen w wysokich przepływach.

3.

Udrożnienie dróg oddechowych może być trudne, jeżeli doszło do oparzenia

elektrycznego twarzy lub szyi. W takich sytuacjach konieczne jest wczesne

wykonanie intubacji dotchawiczej, ponieważ narastający szybko obrzęk tkanek

miękkich może doprowadzić do niedrożności dróg oddechowych.

4.

W wyniku porażenia prądem może dojść do urazów głowy i kręgosłupa. Należy

unieruchomić pacjenta do momentu przeprowadzenia badania

Postępowanie

5.

Porażenie mięśni, zwłaszcza wywołane działaniem prądu o

wysokim napięciu, może trwać nawet kilka godzin. W tym okresie

konieczne jest wspomaganie wentylacji.

6.

Migotanie komór, asystolię i częstoskurcz komorowy leczy się

zgodnie ze standardowymi protokołami, inne zaburzenia rytmu

serca zwykle nie wymagają leczenia.

7.

Należy sunąć tlące się ubrania i buty aby zapobiec kolejnym

urazom termicznym.

8.

Krystaloidy przetacza się dożylnie w początkowej dawce 20-40

ml/kg. Zapotrzebowanie na płyny jest zasadniczo wyższe niż w

przypadku oparzenia termicznego. Diurezę należy utrzymywać na

poziomie 1,0 ml/kg/godz. Należy utrzymać dobrą diurezę w celu

umożliwienia usunięcia z organizmu mioglobiny, potasu i innych

substancji pochodzących ze zniszczonych tkanek

Postępowanie

9.

Jeśli stwierdza się rabdomiolizę, należy alkalizować mocz

podając 50 mEq wodorowęglanu sodu na każdy litr

przetaczanych płynów. pH krwi utrzymuje się na poziomie

7,45, a diurezę - 1,5-2,0 ml/kg/godz. Pacjentom oparzonym

termicznie nie podaje się mannitolu.

10.

Należy zastosować profilaktykę tężca.

11.

Początkowo nie jest wskazane profilaktyczne podawanie

antybiotyków, jeśli nie występują duże, otwarte rany.

12.

Napady drgawek leczy się standardowo.

13.

Złamania należy odpowiednio nastawić i unieruchomić.

Postępowanie

Jeśli stwierdza się cechy uszkodzeń tkanek głębokich lub

wielonarządowych, wskazana jest konsultacja chirurga,

pacjenci mogą wymagać usunięcia tkanek martwiczych lub

fasciotomii i długotrwałego leczenia chirurgicznego. Pacjenci

z ciężkimi urazami wywołanymi prądem elektrycznym powinni

zostać przekazani do ośrodka wyspecjalizowanego w leczeniu

oparzeń lub urazów.

Pacjenci bez objawów, z prawidłowym EKG i wynikiem

badania moczu oraz bez cech istotnych oparzeń mogą zostać

wypisani do domu po 6-8 godz. obserwacji.

Dalsze leczenie i rokowanie

Natychmiastowe podjęcie resuscytacji u młodych osób, które doznały
NZK w wyniku porażenia prądem może dać w efekcie przeżycie pacjenta.
Opisywano przypadki powodzenia nawet po długim czasie prowadzenia
zabiegów resuscytacyjnych.

Wszyscy, którzy przeżyli uraz spowodowany porażeniem prądem, powinni
być monitorowani na oddziale szpitalnym, jeżeli w wywiadzie i w badaniu
stwierdza się występowanie zaburzeń sercowo-oddechowych lub:
. utratę przytomności,
. zatrzymanie krążenia,
. nieprawidłowości w zapisie EKG,
. uszkodzenie tkanek miękkich lub oparzenia.

Stopień oparzeń (termicznych lub elektrycznych), martwicy mięśnia
sercowego, rozległość uszkodzeń centralnego systemu nerwowego oraz
wtórna niewydolność wielonarządowa determinują śmiertelność oraz
odległe rokowanie.

URAZY SPOWODOWANE UDERZENIEM PIORUNA

Uderzenie piorunem to trwający od 0,1 do 1 milisekundy przepływ prądu
stałego o napięciu wynoszącym od 10 do 30 milionów woltów. Skala urazu
zależy przede wszystkim od czasu trwania narażenia.

Skóra jest dobrym izolatorem; większość energii pioruna przebiega na
zewnątrz ciała (zjawisko przeskoku).

Jeśli powierzchnia ciała jest zmoczona wodą deszczową lub mokra od
potu, to powstała para może spowodować oparzenia powierzchniowe.

Powoduje powstanie głębokich oparzeń w miejscu kontaktu, które
znajdują się typowo na głowie, szyi i barkach.

URAZY SPOWODOWANE UDERZENIEM PIORUNA

Typy urazów spowodowanych uderzeniem pioruna
- uderzenie bezpośrednie: piorun trafia ofiarę;
- uderzenie w sąsiedztwie: piorun trafia obok, ale część energii prądu
dosięga ofiary;
- porażenie kontaktowe: uraz powstający na skutek dotykania przedmiotu
trafionego piorunem;
- porażenie uziemieniowe: powstaje, kiedy ofiara znajduje się obok
miejsca, gdzie wyładowanie dociera do ziemi;
- oparzenie: płonąca odzież lub inne gorące przedmioty parzą ofiarę;
- tępy uraz: ofiara jest rzucona o ziemię.

Obrażenia spowodowane uderzeniem pioruna zależą od mechanizmu
urazu, czasu narażenia i powierzchni ciała, której uraz dotyczy.

URAZY SPOWODOWANE UDERZENIEM PIORUNA

1. Nagłe zatrzymanie krążenia - NZK ma na ogół postać asystolii, w
odróżnieniu od NZK przy porażeniu prądem zmiennym (najczęstsza
przyczyna „domowych” porażeń) kiedy to najczęściej występuje migotanie
komór. Wywołana uderzeniem pioruna asystolia u osoby zdrowej jest
najczęściej przejściowa, lecz zatrzymanie czynności oddechowej może
trwać znacznie dłużej, prowadząc do niedotlenienia i w konsekwencji
kolejnego zatrzymania krążenia.
2. Oparzenia - zwykle są powierzchowne, chyba że doszło do zapalenia się
ubrania. Powierzchowne oparzenia często układają się w
charakterystyczne drzewiaste, rumieniowate wzory (tzw. figury
piorunowe) i nie wymagają leczenia. Rzadko dochodzi do uszkodzenia
mięśni. Nie spotyka się ran wlotowych i wylotowych charakterystycznych
dla porażenia prądem zmiennym o wysokim napięciu.

URAZY SPOWODOWANE UDERZENIEM PIORUNA

3. Urazy oczu - mogą być przyczyną zaćmy lub uszkodzeń gałki ocznej.
Początkowo odruchy źreniczne mogą być nieobecne lub źrenice mogą być
nierówne.
4. Rozerwanie błony bębenkowej - zdarza się w przeszło 50% przypadków.
5. Objawy neurologiczne - u około 60% pacjentów występuje przejściowe
porażenie kończyn dolnych, ustępuje ono po kilku godzinach. U 30%
chorych dochodzi do porażenia kończyn górnych. Bezpośredni uraz
rdzenia kręgowego może być przyczyną stałych niedowładów. Przez wiele
dni mogą się utrzymywać stan dezorientacji i niepamięć; opisywano
przypadki zmian osobowości.
6. Śpiączka - chorzy w stanie śpiączki mają niepomyślne rokowanie.

URAZY SPOWODOWANE UDERZENIEM PIORUNA

U osób, które przeżyły moment porażenia piorunem dochodzi do wyrzutu
dużej ilości amin katecholowych lub pobudzenia układu współczulnego,
prowadząc do

-

nadciśnienia,

-

tachykardii,

-

nietypowych zmian w EKG (obejmujących wydłużenie odstępu OT i

przejściowe odwrócenia załamka T)

-

oraz martwicy mięśnia sercowego.

Porażenie piorunem może także spowodować

-

zniszczenie ośrodkowych i obwodowych neuronów,

-

często dochodzi do wystąpienia krwawienia śródmózgowego, obrzęku

mózgu i uszkodzenia nerwów obwodowych.

Rozpoznanie i różnicowanie

Okoliczności zdarzenia nie zawsze są znane. Pacjent nieprzytomny, u
którego w badaniu stwierdza się obecność punktowych lub linijnych
oparzeń albo figury piorunowe na skórze powinien być leczony tak jak
osoba porażona piorunem.

Różnicowanie musi uwzględniać

-

drgawki,

-

uraz,

-

udar mózgowy,

-

krwawienie podpajęczynówkowe,

-

zaburzenia rytmu serca,

-

uraz rdzenia kręgowego i głowy,

-

zatrucie metalami ciężkimi

-

i zatrucie lekami.

Ratownictwo i leczenie

Podchodzenie i udzielanie pomocy ofierze porażenia piorunem jest bezpieczne,
jakkolwiek mądrze jest przenieść się wraz z poszkodowanym w bezpieczne miejsce,
zwłaszcza, jeżeli w ciągu ostatnich 30 minut obserwowano uderzenia piorunów.

Leczenie – postępowanie przedszpitalne
- typowe wg schematu ABC, skutki uderzenia piorunem nie wymagają
wprowadzania żadnych zmian do postępowania resuscytacyjnego.
- w trakcie selekcji rannych, gdy ofiar jest więcej, priorytetowo należy traktować
osoby nie dające znaku życia. Ofiary wyładowań atmosferycznych, u których doszło
do zatrzymania krążenia, mogą wymagać jedynie podtrzymywania oddechu przez
kilka minut - do czasu, gdy ustąpi zatrzymanie czynności oddechowej.

Działania mogą być skuteczne, pomimo długiego czasu od zatrzymania krążenia do
momentu rozpoczęcia resuscytacji. Szerokie lub niereagujące źrenice nigdy nie
powinny być uznawane za objawy wpływające na prognozę, szczególnie w
przypadku pacjentów porażonych piorunem.

Anafilaksja

Brak jednej ogólnie akceptowanej definicji reakcji anafilaktycznej i
anafilaktoidalnej.
Termin „anafilaksja” jest zwykle rezerwowany dla reakcji nadwrażliwości
zależnych od obecności przeciwciał IgE.
Reakcje anafilaktoidalne mają podobny przebieg, ale nie rozwijają się w
wyniku nadwrażliwości.

Reakcja anafilaktyczna jest zazwyczaj opisywana jako ostra
ogólnoustrojowa reakcja alergiczna obejmująca

-

drogi oddechowe,

-

układ naczyniowy,

-

przewód pokarmowy

-

i skórę.

Anafilaksja

W ciężkich przypadkach może dojść do

-

całkowitej niedrożności dróg oddechowych w wyniku obrzęku krtani i skurczu

oskrzeli,

-

spadku ciśnienia tętniczego krwi,

-

niewydolności krążenia

-

i w konsekwencji zgonu.

Inne objawy tej reakcji obejmują

-

katar,

-

zapalenie spojówek,

-

ból brzucha, wymioty, biegunkę,

-

uczucie śmiertelnego zagrożenia.

Dochodzi też zwykle do zmiany koloru skóry, jest ona zaczerwieniona lub blada.

Reakcja anafilaktyczna może rozwijać się z różną prędkością: szybko, wolno lub
(nietypowo) dwufazowo i może mieć zróżnicowany przebieg. Niekiedy objawy mogą
wystąpić z opóźnieniem (jak
w alergii na lateks) lub trwać dłużej niż 24 godziny.

Anafilaksja – patofizjologia

Pierwsze narażenie na alergen może spowodować odpowiedź układu
immunologicznego, w efekcie której przy kolejnej ekspozycji wystąpią
objawy uczulenia.

Efektem tego jest pojawienie się specyficznych przeciwciał klasy IgE
związanych z błoną komórkową bazofili i mastocytów. W przypadku
powtórnego narażenia, antygen wiąże się z przeciwciałami IgE,
powodując uwolnienie zawartych w komórkach mediatorów stanu
zapalnego, takich jak histamina, leukotrieny, prostaglandyny,
tromboksany, bradykininy.

Mediatory te działając ogólnoustrojowo powodują wzrost ilości wydzieliny
produkowanej przez błony śluzowe, wzrost przepuszczalności naczyń
włosowatych i znaczny spadek napięcia komórek mięśniowych naczyń
krwionośnych.

Prowadzi to do wystąpienia objawów obrzęku naczynioruchowego,
obrzęku dróg oddechowych, skurczu oskrzeli, spadku ciśnienia krwi i
niewydolności krążenia.

Anafilaksja – patofizjologia i etiologia

Anafilaksja rozwija się w wyniku reakcji nadwrażliwości spowodowanej
uwolnieniem histaminy, serotoniny i innych substancji wazoaktywnych z
bazofili i mastocytów.

Za zjawisko to odpowiedzialne są specyficzne przeciwciała IgE
produkowane w odpowiedzi na kontakt z alergenem.

W efekcie kolejne narażenie na ten sam alergen powoduje wystąpienie
reakcji anafilaktycznej, jednak wiele z tych reakcji rozwija się pomimo
braku informacji o wcześniejszej ekspozycji.

Każdy antygen zdolny do aktywacji w organizmie specyficznych
przeciwciał IgE może teoretycznie wywołać reakcję anafilaktyczną.
Najczęstszą przyczyną zagrażających życiu reakcji anafilaktycznych są
leki, owady posiadające żądło i pokarmy.

Anafilaksja – przyczyny

1.

Leki



preparaty zwiotczające mięśnie (zwłaszcza suxametonium)



antybiotyki



aspiryna, NLPZ



dożylne środki kontrastowe

2.

Lateks

3.

Owady posiadające żądło



szerszenie, osy, pszczoły, mrówki

4.

Pokarmy



orzeszki ziemne



owoce morza (szczególnie krewetki, ostrygi)



kiełki

Anafilaksja – objawy

Anafilaksję należy rozważyć, kiedy objawy dotyczą dwóch lub więcej
układów (skóry, układu oddechowego, krążenia, nerwowego oraz
przewodu pokarmowego) z objawami lub bez nich ze strony dróg
oddechowych i układu sercowo-naczyniowego.

Objawy mogą być szczególnie ciężkie u pacjentów chorujących na
astmę, zażywających beta-blokery oraz w przypadku stosowania blokad
centralnych, co wynika z osłabionej odpowiedzi na endogenne aminy
katecholowe.

Początek objawów i szybkość ich narastania ściśle wiąże się z
ciężkością przebiegu reakcji anafilaktycznej.

Anafilaksja – objawy



Wczesne objawy obejmują pokrzywkę, katar, zapalenie spojówek, ból

brzucha, wymioty, biegunkę.



Zaczerwienienie skóry jest reakcją typową, ale można też

obserwować jej zblednięcie.



Może rozwinąć się znaczny obrzęk górnych dróg oddechowych

(krtani), skurcz oskrzeli, czego efektem są słyszalne w trakcie
oddychania stridor i świsty lub wysokie opory w drogach oddechowych
u wentylowanych pacjentów.



U pacjentów chorych na astmę objawy te mogą być szczególnie

ciężkie i trudne do leczenia.



Objawy wstrząsu najczęściej poprzedzają zatrzymanie krążenia.



Rozszerzenie naczyń powoduje względną hipowolemię, nasilaną przez

rzeczywistą utratę płynów spowodowaną ich ucieczką do przestrzeni
pozanaczyniowej w wyniku wzrostu przepuszczalności naczyń.



Dodatkowo może dojść do uszkodzenia mięśnia sercowego

spowodowanego chorobami towarzyszącymi, niedotlenieniem lub w
wyniku podania adrenaliny

Anafilaksja – leczenie

1.

Należy usunąć substancje podejrzane o wywołanie reakcji alergicznej (np.
zatrzymać podawanie leku lub krwi). Leżenie na plecach ewentualnie z
uniesionymi nogami może być pomocne w leczeniu hipotensji, ale pogarsza
wentylację.

2.

Niedrożność dróg oddechowych może rozwinąć się nagle z powodu obrzęku
tkanek miękkich. Należy rozważyć szybkie wykonanie intubacji, gdyż
opóźnienie może w znacznym stopniu utrudnić jej wykonanie.

3.

TLEN - należy podawać tlen w dużym przeplywie (10-15 l/min).

4.

ADRENALINA - należy podać adrenalinę domięśniowo każdemu pacjentowi,
u którego stwierdza się objawy wstrząsu, obrzęku dróg oddechowych lub
poważnych zaburzeń oddychania.



W przypadku osób dorosłych należy podać domięśniowo 0,5 mg. Jeżeli brak
jest poprawy, należy powtórzyć dawkę po około 5 minutach.



W niektórych przypadkach konieczne może być powtarzanie tej dawki,
szczególnie jeśli poprawa stanu pacjenta jest przejściowa. Podanie
domięśniowe jest lepsze niż podskórne ze względu na szybsze wchłanianie się
adrenaliny podanej tą drogą u pacjenta we wstrząsie.



Podanie adrenaliny dożylnie (roztwór, co najmniej 1 : 10 000, nigdy 1 : 1000)
jest związane z wysokim ryzykiem i zarezerwowane dla pacjentów w ciężkim,
zagrażającym życiu wstrząsie oraz w sytuacjach szczególnych, na przykład w
trakcie znieczulenia ogólnego. Podczas dożylnego podawania adrenaliny
powinno się prowadzić co najmniej monitorowanie elektrokardiograficzne.
Lekarze z dużym doświadczeniem w dożylnym podawaniu adrenaliny mogą
preferować tę drogę u pacjentów z objawami ciężkiej reakcji anafilaktycznej.

Anafilaksja – leczenie

5.

LEKI ANTYHISTAMINOWE - należy podać powoli dożylnie blokery receptora
H1 (np. chlorphenamina 10-20 mg) oraz rozważyć podanie brokerów receptora
H2 (np. ranitydyna 50 mg dożylnie) [179].

6.

HYDROKORTYZON - po wystąpieniu ostrych objawów reakcji anafilaktycznej,
aby zapobiec wystąpieniu późnych objawów należy podać hydrokortyzon w
powolnej iniekcji dożylnej. Jest to szczególnie ważne u poprzednio leczonych
sterydami pacjentów chorych na astmę, u których występuje zwiększone
ryzyko rozwinięcia się zagrażającej życiu reakcji anafilaktycznej.
Kortykosterydy są lekami działającymi wolno i nawet po podaniu dożylnym
może minąć 4-6 godzin zanim zaczną działać. Mogą jednak pomóc w leczeniu
zagrażającej życiu reakcji anafilaktycznej oraz mają znaczenie w zapobieganiu
lub skracaniu przedłużającej się reakcji.

7.

PŁ YNOTERAPIA DOŻYLNA - w przypadku znacznego spadku ciśnienia
tętniczego krwi nie reagującego szybko na podawane leki, należy rozpocząć
płynoterapię. Może okazać się potrzebne szybkie przetoczenie 1 do 2 litrów
płynów. Prawdopodobnie konieczna będzie dalsza płynoterapia.

8.

GLUKAGON - w przypadku pacjentów nieodpowiadających na leczenie
adrenaliną (szczególnie tych leczonych (beta-blokerami) skuteczne może
okazać się podanie glukagonu. Lek ten działa krótko, należy go podawać
domięśniowo lub dożylnie w dawce 1-2 mg, co 5 minut. Częstym efektem
ubocznym mogą być nudności, wymioty, hiperglikemia.

Anafilaksja – zatrzymanie krążenia

Oprócz standardowego postępowania zgodnego z algorytmem ALS należy

rozważyć następujące leczenie:

1.

AGRESYWNA PŁ YNOTERAPIA - zagrażająca życiu reakcja anafilaktyczna w
wyniku rozszerzenia naczyń krwionośnych prowadzi do względnej
hipowolemii. W takiej sytuacji konieczne jest szybkie przetoczenie dużej
objętości płynów. Należy uzyskać co najmniej 2 dobre dostępy naczyniowe o
dużej średnicy i stosować zestawy do szybkich przetoczeń. W trakcie
resuscytacji może być konieczne przetoczenie nawet do 4-8 litrów płynów.

2.

LEKI ANTYHISTAMINOWE - należy podać leki antyhistaminowe dożylnie,
jeżeli nie zostały one podane przed zatrzymaniem krążenia.

3.

STERYDY - sterydy podane w trakcie zatrzymania krążenia nie dają
natychmiastowego efektu, ale ich działanie może być korzystne po
przywróceniu krążenia. Są także pożyteczne w opiece poresuscytacyjnej.

4.

WYDŁUŻENIE RKO - pacjenci z zatrzymaniem krążenia spowodowanym
reakcją anafilaktyczną są często młodzi, mają zdrowe serce i układ
naczyniowy. Prowadzenie resuscytacji zapewnia dostarczanie wystarczającej
ilości tlenu do ważnych dla życia narządów, do momentu ustąpienia ciężkich
objawów wywołanych anafilaksją.

Anafilaksja – obserwacja, dalsze leczenie

Należy ostrzec pacjentów, nawet tych z łagodnymi objawami reakcji
anafilaktycznej, o możliwości wczesnego nawrotu objawów. Niekiedy konieczna
jest obserwacja trwająca 8-24 godziny. Jest ona konieczna szczególnie w
następujących przypadkach:



ciężkiej reakcji anafilaktycznej o nieznanej etiologii z powolnym początkiem

objawów,



reakcji anafilaktycznej u osób ciężko chorych na astmę lub z silną komponentą

astmatyczną,



reakcji anafilaktycznej gdzie istnieje możliwość ciągłego narażenia na alergen,



pacjentów, u których w wywiadzie stwierdzamy występowanie reakcji

dwufazowej.

Pacjenci, u których nie występują objawy w 4 godziny po zakończeniu leczenia
mogą być wypisani ze szpitala.

Diagnostyka i dalsze leczenie
Po wyleczeniu pacjenta ważne jest rozpoznanie alergenu który spowodował
reakcję anafilaktyczną. Należy skierować pacjenta do specjalistycznej
przychodni. Pacjenci z bardzo wysokim ryzykiem wystąpienia reakcji
anafilaktycznej powinni nosić własne ampułko strzykawki z adrenaliną do
samodzielnego podania domięśniowego oraz bransoletki z informacją medyczną.

UŻĄDLENIA PRZEZ OWADY

Typy reakcji na użądlenia:
1. Reakcja miejscowa - obrzęk, ból i rumień w miejscu użądlenia. Jeśli
uraz dotyczy okolic ust lub gardła, to może dojść do niedrożności dróg
oddechowych.
2. Reakcja toksyczna - objawy ogólnoustrojowe mogą się pojawić w
przypadkach mnogich (ponad 10) użądleń (duża dawka substancji
trujących). Obserwuje się wymioty, zawroty głowy, utratę przytomności,
obrzęki i biegunkę. Liczne użądlenia mogą być przyczyną drgawek i
śmierci.
3. Reakcja anafilaktyczna - jest główną przyczyną zgonów związanych z
użądleniem przez pszczoły lub osy. Alergen tworząc kompleks z
przeciwciałem, może wywołać reakcję anafilaktyczną. Do objawów należą:
zaburzenia oddychania, skurcz oskrzeli, nudności, wymioty, spadek
ciśnienia tętniczego, wstrząs, utrata przytomności i śmierć.
4. Reakcja opóźniona - przypomina chorobę posurowiczą i objawia się
bólem głowy, pogorszeniem samopoczucia, uogólnionym świądem,
gorączką i cechami zapalenia wielostawowego. Objawy te pojawiają się po
10 - 15 dniach od użądlenia.
5. Reakcje nietypowe - encefalopatia, zapalenie naczyń, zapalenie nerwów
i zaburzenia autonomiczne.

UŻĄDLENIA PRZEZ OWADY

Leczenie
Reakcje miejscowe. Usunąć żądło (nie wycisnąć) na zewnątrz. Rana
dokładnie wymyć, a następnie przyłożyć do niej lód. W celu zmniejszenia
objawów podać doustnie leki przeciwhistaminowe i przeciwbólowe. W
przypadkach przebiegających ze znacznym obrzękiem wskazane są
unoszenie użądlonej kończyny i doustna podaż steroidów.

Reakcje anafilaktyczne - zastosować postępowanie miejscowe, dożylną
podaż płynów, leki przeciwhistaminowe i steroidy (dożylnie 125 mg
metylprednizolonu lub 2 mg/kg hydrokortyzonu).
Jeśli pojawiają się objawy zagrażające życiu, należy podawać adrenalinę