Interna:

KARDIOLOGIA

Choroby serca i naczyń

• Są najczęstszą przyczyna zgonów na

świecie

• Najczęstszym schorzeniem układu

sercowo-naczyniowego jest choroba
wieńcowa.

• Z powodu miażdżycy tętnic

wieńcowych rocznie umiera na
świecie 7 milionów ludzi.

Czynniki ryzyka choroby

wieńcowej

• Starzenie się
• Płeć męska
• Wywiad rodzinny choroby wieńcowej
• Nadciśnienie tętnicze
• Otyłość
• Palenie papierosów
• Cukrzyca
• Hiperlipidemia
• Dieta o wysokiej zawartości tłuszczów

nasyconych

Wywiad – najczęstsze objawy w

chorobach układu sercowo-

naczyniowego

• Ból w klatce piersiowej
• Duszność
• Obrzęki wokół kostek
• Omdlenia
• Kołatanie serca
• Chromanie przestankowe

Różnicowanie bólów w klatce

piersiowej

• Dusznica bolesna – zlokalizowany centralnie

ściskający ból podczas wysiłku, zwykle ustępujący

pod wpływem spoczynku

• Ból przełykowy – trudny do odróżnienia od bólu

dusznicowego (związek z posiłkiem, pozycją ciała -

tłocznia brzuszna)

• Ból opłucnowy – ostry ból w obwodowych

częściach klatki piersiowej, nasilający się przy

oddychaniu

• Ból osierdziowy – podobny do opłucnowego, ale

słabnący przy nachylaniu się ku przodowi

• Ból mięśniowo-szkieletowy – może mieć związek

z nietypowym wysiłkiem. Wrażliwość uciskowa,

może się nasilać przy wykonywaniu ruchów

• Uraz – związek z urazem (ew. wywiad wskazujący

na nadużycie alkoholu)

Różnicowanie bólów w klatce

piersiowej

Ból serca

1. Dusznica bolesna (dławica piersiowa, angina pectoris)

- ból tępy, uciskowy
- zlokalizowany za mostkiem, może promieniować do barków,

ramion, szczęki, karku
- trwa kilka minut
- występuje często po wysiłku fizycznym, po emocjach, po

posiłku
- ustępuje w spoczynku lub po przyjęciu NTG
- może mu towarzyszyć lek, duszność, poty, nudności,

wymioty, zmiany ciśnienia tętniczego krwi
- w EKG obniżki odcinka ST i ujemny symetryczny załamek T

2. Dusznica Prinzmetala (naczynioskurczowa)

- ból dusznicowy w spoczynku
- uniesienie odcinka ST

3. Ostry zawał serca

- ból jak w dusznicy, ale bardziej nasilony i dłużej trwający

4. Zawał niemy (bezobjawowy) u ok. 20 % chorych

Ból osierdziowy

Zapalenie osierdzia:

- ból jest ostry, przeszywający
- zlokalizowany za mostkiem lub wzdłuż mostka,

może promieniować do karku, barków
- nasila się w pozycji leżącej na lewym boku
- może wystąpić tarcie osierdzia

Ból aortalny:

Rozwarstwienie aorty

- rozdzierający ostry ból powstaje nagle
- zlokalizowany jest za mostkiem, może

promieniować do pleców i brzucha (wzdłuż

kręgosłupa)
- często skojarzony z deficytem tętna

Różnicowanie bólów w klatce
piersiowej

Różnicowanie bólów w klatce

piersiowej

Ból opłucnowy

1. Suche zapalenie opłucnej

- ból jest ostry
- występuje z reguły po jednej stronie kl. piersiowej
- nasila się w czasie ruchów kl. piersiowej (oddychanie, kaszel)
- po stronie bólu zmniejszenie ruchomości oddechowej kl.

piersiowej

2. Zawał płuca

- ból taki jak w suchym zapaleniu opłucnej
- kojarzy się z dusznością, krwiopluciem, niekiedy z

omdleniem, wstrząsem
- triada objawów: ból opłucnowy, duszność, krwioplucie

występuje u mniej niż 30% chorych

3. Odma opłucnowa:

- ból taki jak w suchym zapaleniu opłucnej
- narastająca duszność w zależności od wielkości i rodzaju

(prężna) zagrożenie życia
- bad. fizykalne, odgłos opukowy bębenkowy, szmer

pęcherzykowy osłabiony

Różnicowanie bólów w klatce

piersiowej

Ból ze strony przewodu pokarmowego

1.Zapalenie przełyku, skurcz przełyku, przepuklina rozworu przełyku

- ból głęboki, piekący, rozpierający
- może promieniować do barku
- często po posiłku, w nocy, przy wzroście tłoczni brzusznej
- zmniejsza się po lekach alkalizujących lub rozkurczowych

2.Zespół zagięcia śledzioniowego

- uczucie ucisku lub pełności w j. brzusznej
- powstaje w nadbrzuszu i promieniuje do lewej połowy

kl.piersiowej
- zmniejsza się po opróżnieniu jelita grubego

3. Inne schorzenia

- zapalenie bł.śluzowej żołądka
- wrzód trawienny
- zapalenie trzustki
- kolka żółciowa

Różnicowanie bólów w klatce

piersiowej

Nadciśnienie płucne

- ból jest tępy
- zlokalizowany za mostkiem
- zależy od wysiłku fizycznego i emocji
- często kojarzy się z dusznością

Nerwoból międzyżebrowy

(zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie, półpasiec)

- ból często jest powierzchowny, piekący, może być głębszy
- odczuwany jest w dermatomach
- przy obmacywaniu wyczuwa się dyzestezję i wysypkę

pęcherzykową (półpasiec)

Inne przyczyny bólu w kl.piersiowej

- złamanie żebra
- przeciążenie mięśniowe
- przełom w niedokrwistości sierpowatej (rozlany, nasilający się

w ciągu godzin, obejmujący kl. piersiową, brzuch i ramiona.

Bóle wieńcowe w ocenie

koronarograficznej

• Chory może mieć niedrożne tętnice

wieńcowe i nie doświadczyć bólu
wieńcowego

• 10-15 % chorych skarży się na dusznic

bolesną, mimo że arteriogramy wieńcowe
są prawidłowe

• U chorych a prawidłowymi tętnicami w

koronarografii może wystąpić zawał m.
sercowego

Ból wieńcowy

• Dusznica bolesna - ból połączony z

dusznością

• Dławica piersiowa – ból i uczucie

dławienia w kl. piersiowej

• Stenokardia
• Angina pectoris

Ból zamostkowy - wywiad

• Pytać o umiejscowienie bólu

• Charakter bólu (ból ostry, tępy,

przypominający ucisk ciężaru, miażdżący,

skurczowy, przeszywający, piekący)

• Nasilenie – bardzo duży, silny, stały, liczba

epizodów, okres trwania 1-go epizodu

• Przebieg bólu, okoliczności wystąpienia

• Czynniki wywołujące lub łagodzące – jaka

chory przyjmuje pozycję, co łagodzi ból,

• Objawy towarzyszące – np. uczucie lęku,

duszności, poty, kołatanie serca, ból

głowy, nudności, wymioty

Związek dolegliwości ze strony

serca

z wysiłkiem fizycznym.

• Wysiłek fizyczny zwiększa zapotrzebowanie

na tlen i pracę serca.

• Tolerancja wysiłku zależna jest od

indywidualnych cech chorego (typ budowy
ciała, rozwój m.szkieletowych, wytrenowanie,
charakter metabolizmu energetycznego w
warunkach tlenowych i beztlenowych, stan
czynnościowy serca i naczyń) od warunków
zewnętrznych (klimat) i rodzaju wysiłku
(wysiłek dynamiczny, statyczny)

Związek dolegliwości ze strony

serca

z wysiłkiem fizycznym.

• Próby wysiłkowe pozwalają na rozpoznanie

choroby niedokrwiennej serca i naczyń
obwodowych

• Przy ocenie tolerancji wysiłku należy ją

porównywać do poziomy wydolności przed
wystąpieniem choroby.

• W próbach wysiłkowych używa się

jednostek wyrażających zużycie energii.
MET wyrażony w ml tlenu zużywanego na
1 min na kg masy ciała.

Dychawica (astma) sercowa

• Napadowa duszność, pojawiająca się w pozycji

leżącej
(w nocy podczas snu), po wysiłkach fizycznych,

stresach, błędach dietetycznych. Zmniejsza się w

pozycji siedzącej (orthopnoe)

• Przyczyna – zastój w krążeniu małym z powodu

przewlekłej niewydolności lewokomorowej serca.

• Zwiększony napływ krwi do kl. piersiowej w pozycji

leżącej, zmniejszenie pojemności życiowej płuc i

podatności oraz zwiększony opór w drogach

oddechowych - skurcz oskrzeli

• Różnicować z astmą oskrzelową, nerwicą

• Wywiad: duszność w dzień, czy w nocy, jak śpi –

płasko, wysoko, wpływ wysiłku (nerwica bez

wpływu)

Klasyfikacja wydolności krążenia, wg

Amerykańskiego Towarzystwa

Kardiologicznego (NYHA)

•

Klasa 1: Chorzy z chorobami serca bez dolegliwości w
czasie wykonywania wysiłków fizycznych, wynikających z
codziennych zajęć

•

Klasa 2: Choroby serca powodują niewielkie upośledzenie
wykonywania przeciętnie nasilonych wysiłków fizycznych.
W spoczynku bez dolegliwości.

•

Klasa 3: Choroba serca powoduje znaczne ograniczenie
zwykłej aktywności fizycznej. W spoczynku bez
dolegliwości

•

Klasa 4: Choroba serca uniemożliwia wykonywanie
jakiejkolwiek aktywności fizycznej bez dolegliwości.
Objawy niewydolności krążenia lub dławica w spoczynku.

Omdlenie

• Nagła częściowa lub całkowita utrata przytomności,

połączona z niemożnością utrzymania pozycji stojącej.

• Spowodowana nagłym zmniejszeniem napływu krwi do

mózgu lub ostrymi czynnościowymi zaburzeniami
metabolizmu mózgu w przebiegu ostrej hipoksji
(zatrucia), hipoglikemii lub urazu.

• Zużycie tlenu 3.4ml/100g mózgu.

15% krwi dostarczonej przez serce

• Wywiad: kiedy pierwsze omdlenie, częstość, czas

trwania, co wywołuje: - czy wysiłek fizyczny, zmiana
pozycji, lek, stres, zawroty głowy, oddawanie moczu,
objawy towarzyszące: - bicie serca, poty, nudności, ból
za mostkiem, zaburzenia widzenia, mowy, bezwiedne
oddanie moczu, bladość, wymioty, ziewanie, Choroby:
- serca, padaczka, stan po udarze,

Przyczyny omdleń

Choroby serca
1.

Nagle zmniejszenie objętości minutowej z powodu ostrej
niewydolności lewej komory, zaburzeń rytmu albo
przewodzenia

2.

Zaburzenia rytmu serca – częstoskurcze lub rzadkoskurcze
często przy niedokrwieniu serca

3.

Blok zatokowo-przedsionkowy (zespół chorej zatoki), blok
przedsionkowo-komorowy (z.Morgaganiego-Adamsa-Stokesa)

4.

Zwężenie lewego ujścia tętniczego, wypadanie płatka
zastawki dwudzielnej

5.

Śluzak przedsionka

6.

Kardiomyopatia przerostowa (asymetryczny przerost
przedsionka)

7.

Ostre wysiękowe zapalenie osierdzia lub krwiak osierdzia z
tamponadą

Przyczyny omdleń

Stany wywołujące niedociśnienie

1.

Leki hipotensyjne, fenotiazyna, barbiturany, chinidyna

2.

Hipowolemia: krwotok, nadmierna diureza z różnych przyczyn

3.

Uszkodzenie unerwienia: neuropatia ukł.autonomicznego w
cukrzycy, wiadzie rdzenia, niedokrw.Addisona-Biermera, Ch.
Parkinsona

4.

Niedociśnienie idiopatyczne

Czynniki psychoemocjonalne

1.

Odruch wazowagalny: emocje, ból wywołujący spadek ciśnienia,
nerwice

Różne przyczyny:

1.

Zespół zatoki tętnicy szyjnej

2.

Hipoglikemia

3.

Niedokrwistość

4.

Hiperwentylacja

5.

Omdlenie podczas oddawania moczu (starci mężczyźni)

Kołatanie (palpitacje) serca

• Subiektywne odczucie skurczów serca,

spowodowane zaburzeniami rytmu, może
towarzyszyć ból, ucisk, pulsowanie, lek, uczucie
zamierania serca, dusznica bolesna, omdlenie.

• Przedsionki, komory, duże naczynia unerwione

przez nerwy czuciowe – odczucia są cecha
osobniczą

• Wywiad: częstość występowania, czas trwania,

czynniki wywołujące (wysiłek fizyczny, stres,
posiłek, głód, używki -tytoń, alkohol, kawa, leki)

Przyczyny kołatania serca

Napadowe, dłużej trwające

- Częstoskurcz nadkomorowy
- Trzepotanie i migotanie przedsionków
- Nadciśnienie tętnicze
- Guz chromochłonny
- Hipoglikemia
- Uboczne działanie leków: kofeina,

sympatykomimetyki

- Migrena
- Objawy sercowo-naczyniowe okresu przekwitania

Pojedyncze boleśnie odczuwane skurcze:

- Skurcze przedwczesne nadkomorowe
- Pojawienie się skurczów - przedwczesnych

komorowych i zagrożenia migotaniem komór.

Przyczyny kołatania serca

Stałe kołatanie serca

- Nadczynność tarczycy
- Niedokrwistość
- Choroba beri-beri (niedobór vit B1P)
- Nieprawidłowe przewodzenie przedsionkowo-komorowe
- Niedomykalność zastawki dwudzielnej lub aortalnej
- Lęk
- Wysiłek fizyczny u osób z upośledzeniem sprawności

fizycznej

Zespól Wolfa, Parkinsona i White’a
Zespół wypadania płatka zastawki

dwudzielnej

Podwyższone ciśnienie krwi

Klasyfikacja nadciśnienia tętnicze

Optymalne

<120

mmHg<80 mmHg

Prawidłowe

<130

<85

Wysokie prawidłowe

130-139 <85

Nadciśnienie
Stopień I140 - 159 90 - 99
Stopień II

160 – 179 100 - 109

Stopień III

>180

>110

Podwyższone ciśnienie krwi

Wywiad:

Kiedy stwierdzono nadciśnienie, leczenie
nadciśnienia, wywiad rodzinny – udar
mózgu, zawał serca, mocznica, przewlekła
niewydolność krążenia

Pierwotne nadciśnienie

występuje u

osób w wieku średnim, rodzinnie

Wtórne nadciśnienie –

zapalne choroby

nerek, zwężenie tętnicy nerkowej, koarktacja
aorty, gruczolak nadnercza wydzielający
aldosteron lub kortyzol, guz chromochłonny.
Nadczynność gruczołów przytarczycznych

Chromanie przestankowe

• Ból

spowodowany upośledzeniem dopływu krwi

tętniczej. Ma charakter bolesnego kurczu, zmęczenia

kończyny. Występuje po wysiłku tzn. marszu

• Niedokrwienny, pomarszowy ból, chorzy podają

dystans jaki mogą przejść bez bólu

• Niedokrwienny ból spoczynkowy – jest większy w

nocy, przy podniesieniu kończyny, zmniejsza się przy

jej obniżeniu

• Towarzyszące inne objawy:

chłodne stopy,

bóle no0cne stóp, bóle spoczynkowe stóp, bóle nocne

i spoczynkowe, brak tętna, zblednięcie stóp po

uniesieniu kończyny, opóźnienie wypełnienia żył po

opuszczeniu, zanik tkanki tłuszczowej podskórnej,

skóra cienka, błyszcząca, zanik owłosienia palców i

stopy, zgrubienie paznokci, często grzybica paznokci,

zmiany zgorzelinowe, martwicze.

Chromanie przestankowe

• Wywiad

: związek bólu z wysiłkiem,

dystans bez bólu, ustępowaniu bólu w

spoczynku, bóle spoczynkowe, w nocy,

łatwe ziębnięcie, lokalizacja bólu – stopa,

łydka, uda i pośladki

• Lokalizacja bólu stopa – blok poziom stawu

skoskowego0 i wyżej
w obrębie łydki – pod kolanem luz wyżej
udo i biodro – tętnica biodrowa i główna

• Różnicowanie: bóle w zespołach

neurogennych (dyskopatia lędźwiowa, zesp.

wąskiego kanału rdzeniowego)

Sinica

• Odtlenowana hemoglobina > 5g% (Hb 15g%

krew tętnicza- odtl. Hb 0.75g%, żylna: 4.5g%)

• Przyczyny:

niedostateczne utlenowanie w płucach
nadmierny pobór w tkankach
przeciek tętniczo-żylny

• Sinica lepiej widoczna przy podwyższonej zawartości

Hb – policythemia, gorzej w niedokrwistościach.

• Sinica centralna: obniżenie wysycenia tlenem krwi

tętniczej – wrodzone wady serca, choroby tkanki

płucnej upośledzające dyfuzję tlenu

• Sinica obwodowa spadek objętości minutowej,

zwiększony pobór tlenu w tkankach

Przyczyny sinicy

Sinica centralna:
1. Obniżona saturacja tlenem krwi tętniczej

- Obniżone ciśn. atm.
- Upośledzona funkcja płuc

hipowentylacja pęcherzykowa
zab. stosunek went/perfuzji
upośledzona dyfuzja tlenu

- Przecieki anatomiczne

wrodzone wady serca
płucne przetoki tętniczo-żylne

2. Nieprawidłowe hemoglobiny:

- methemoglobinemia – dziedziczna, nabyta
- sulphemoglobinemia – nabyta
- karboksyhemoglobinemia (sinica rzekoma)

Przyczyny sinicy

Sinica obwodowa:
- Zmniejszona pojemność minutowa

seca

- Ekspozycja na zimno
- Zaburzenia krążenia w obrębie

kończyn

- Niedrożność tętnicza
- Niedrożność żylna



Obrzeki miejscowe:



Zapalne



alergiczne (np. obrzęk Quinckego)



zaburzenia w odpływie krwi żylnej (np. zakrzepicy żył

głębokich – zwykle



obrzęk jednostronny) zaburzenia w odpływie chłonki (np.

róża, filarioza)



obrzęki uogólnione



pochodzenia sercowego (np. w niewydolności serca)



pochodzenia wątrobowego (np. w marskości wątroby)



pochodzenia nerkowego (np. w zespole nerczycowym)



pochodzenia hormonalnego (np. w niedoczynności

tarczycy)



obrzęki z niedożywienia (np. z powodu niedoboru białek,

witaminy B1)



obrzęki ciężarnych polekowe (np. wskutek kortykoterapii)



idiopatyczne

Podział obrzęków ze względu

na lokalizację

Obrzęki

• Obrzęk okolicy okołooczodołowej

- pochodzenia nerkowego (hipoproteinemia)
- obrzęk śluzowaty (niedoczynność tarczycy)
- obrzęk naczynioruchowy (Quinckego)

• Obrzęk kończyn górnych, twarzy, szyi

- niedrożność żyły głównej górnej

• Obrzęk jednostronny jednej z kończyn

- zakrzepowa zapalenie żył (przebarwienia,
owrzodzenia)
- niedrożność naczyń limfatycznych

• Obrzęki pochodzenia wątrobowego
(hipoproteinemia, żółtaczka, woodobrzusze)

Obrzęki

• Obrzęk obustronny w okolicy kostek

(widoczny pod koniec dnia)
- zastoinowa niewydolność krążenia
- przewlekłe obustronne zakrzepowe zapalenie
żył

• Obrzęki pochodzenia sercowego

są symetryczne i narastają ku górze od kostek

po golenie, uda i genitalia
towarzyszy im zwykle duszność wysiłkowa

• Obrzęk pochodzenia sercowego bez ortopnoe

- przewlekłe zaciskające zapalenie osierdzia
- zwężenie zastawki trójdzielnej

Badanie przedmiotowe

• Oglądanie
• Obmacywanie: badanie ręką i opuszkami

palców drżenia, tętnienia, w np. miejscach

– Okolica aorty (II p.m.ż prawa)
– Okolica pnia płucnego (II p.m.ż lewa)
– Okolica prawej komory serca (ok.przymost

lewa)

– Okolica uderzenia koniuszkowego (Vp.m.ż l.

środ.-obojczyk)

– Okolica dołka podsercowego
– Inne okolice

Badanie przedmiotowe

• Opukiwanie serca:

(badanie ew. pow. lewej

komory)

– Lewa granica stłumienia serca
– Talia serca
– Prawa granica stłumiania
– Stłumienie dużych naczyń

Badanie przedmiotowe

• Osłuchiwanie:

– Tony serca

• Ton I, II, III, IV

– Szmery serca

• Szmery wsierdziowe

– Szmery organiczne
– Szmery czynnościowe
– Szmery przygodne

• Szmery wyrzutu skurczowe i rozkurczowe
• Szmery zwrotne skurczowe i rozkurczowe

– Trzaski (kliki)
– Inne szmery

• Stuk osierdziowy
• Szmer tarcia osierdzia
• Szmer żylnego buczenia

Badanie przedmiotowe –

osłuchiwanie serca

Ocena głośności szmeru sercowego – skala Levine’a
• 1/6 najcichszy szmer możliwy do wysłuchania,

niesłyszalny w ciągu kilku pierwszych sekund

• 2/6 cichy szmer słyszalny od razu po przyłożeniu

słuchawki

• 3/6 średnio głośny szmer, łatwy do wysłuchania, o

głośności podobnej do szmerów oddechowych

• 4/6 głośny szmer z drżeniem wyczuwanym palpacyjnie
• 5/6 tak jak 4/6, ale możliwy do wysłuchania

stetoskopem lekko przyłożonym do klatki piersiowej

• 6/6 szmer słyszalny stetoskopem odsuniętym od klatki

piersiowej

Nieinwazyjne metody badania

serca

• Elektrokardiografia

– Diagnostyka zaburzeń rytmu

• Elektrokardiografia wysiłkowa

– Diagnostyka choroby wieńcowej

• Obrazowanie izotopowe (wysiłkowe i

farmakologiczne –dobutamina)
Scyntygrafia perfuzyjna

• Echokardiografia spoczynkowa i obciążeniowa

– Ocena czynności serca

– Badanie tętnic

• Tomografia komputerowa

Kardiologia Interwencyjna

• Inwazyjne metody diagnostyczne

koronarografia

• Inwazyjne metody terapeutyczne

angioplastyka
wszczepianie rozruszników serca
leczenie zaburzeń rytmu serca