PowerPoint Presentation

Wywiad

Wywiad

ma ważne znaczenie, zwłaszcza w podejrzeniu

niedosłuchu u niemowląt i małych dzieci.

Wywiad musi być ukierunkowany na wczesny okres życia

dziecka, kiedy zauważono niedosłuch, stronności, reakcji

dziecka na dźwięki, obecność wycieków z ucha.

Wywiad dotyczący okresu życia płodowego oraz porodu

powinien zawierać pytania na temat chorób matki,

przyjmowania leków, przebiegu porodu, masy urodzeniowej,

żółtaczki, zamartwicy.

Pytania dotyczące wczesnego dzieciństwa powinny

zawierać informacje na temat przebytych chorób

zakaźnych, urazów głowy, rozwoju psychoruchowego,

rozwoju mowy, niedosłuchu w rodzinie.

Czynniki ryzyka

niedosłuchu

Do głównymi czynników ryzyka wrodzonych

niedosłuchów u noworodków należą:

zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych,

niska masa urodzeniowa (poniżej 1500 g),

obciążony wywiad rodzinny (choroby genetycznie

warunkowane),

wysoki poziom bilirubiny,

niewydolność oddechowo-krążeniowa po urodzeniu,

zakażenia z grupy TORCH (w czasie ciąży),

zaburzenia rozwojowe twarzoczaszki, podawanie

leków ototoksycznych (antybiotyki

aminoglikozydowe i diuretyki pętlowe).

Wywiad u dorosłego

Wywiad u dorosłego z niedosłuchem powinien zawierać

następujące pytania:

od kiedy zauważył niedosłuch?; w jakim czasie powstał -

nagle czy stopniowo?, na które ucho nie słyszy?; czy chory

ma trudności w rozumieniu mowy?; czy występuje

nadwrażliwość na dźwięki?; czy są wycieki i bóle ucha,

zawroty głowy, szumy uszne, uczucie pełności w uchu.

Następne pytania dotyczą przebytych urazów głowy, ucha,

operacji ucha, zapaleń ucha środkowego, ekspozycji na

hałas, leczenia lekami ototoksycznymi, chorób

metabolicznych, nadciśnienia tętniczego.

Chorego należy pytać o rodzaj wykonywanej pracy i jego

środowisko, o przyjmowane leki, palenie tytoniu,

nadużywanie alkoholu i niedosłuch rodzinny.

Droga słuchowa

Droga słuchowa.

A - jadro ślimakowe;

B– jądro ciała

czworobocznego;

C- jądro górne oliwki;

D - wstęga boczna;

E - ciało kolankowate

przyśrodkowe.

Badanie szeptem i mową

potoczną

Jest to badanie polegające na określeniu z jakiej

odległości badany powtarza prawidłowo wszystkie

słowa wypowiedziane szeptem i mową potoczną dla

każdego ucha oddzielnie, przy zagłuszaniu ucha

niebadanego (ucisk palcem na skrawek przez

pielęgniarkę).

Zdrowy człowiek w wieku 20 lat słyszy mowę potoczną

z kilkudziesięciu metrów (do 100 m.) natomiast szept z

odległości 6 metrów.

Na podstawie tego badania wyróżnia się trzy stopnie

upośledzenia słuchu:

osłabienie

(słyszalność szeptu do

3 m),

przytępienie

(szept do 1 m),

głuchota

(słyszalność szeptu przy uchu).

Badanie słuchu przy

pomocy stroików (C1 do

C5)

W badaniu można określić pole słuchowe dla przewodnictwa powietrznego i

kostnego oraz zróżnicować rodzaj występującego niedosłuchu

(

przewodzeniowy lub odbiorczy

Znaczenie kliniczne posiadają następujące próby stroikowe: próba Webera,

Schwabacha i Rinnego.

Próba Webera polega na określeniu lateralizacji dźwięku stroika

przystawionego do czoła pacjenta. Gdy dźwięk jest słyszany pośrodku lub w

obu uszach podobnie – słuch jest prawidłowy lub występuje symetryczny

niedosłuch niewielkiego stopnia. Słyszenie dźwięku w uchu lepszym wskazuje

na normę lub ubytek odbiorczy słuchu. Słyszenie stroika w uchu gorszym

wskazuje na ubytek przewodzeniowy.

W próbie Schwabacha bada się czas przewodnictwa kostnego na wyrostku

sutkowatym; przedłużenie świadczy o zaburzonym przewodnictwie. W

próbie Rinnego porównuje się przewodnictwo kostne do powietrznego.

Próba Rinnego dodatnia (przewodnictwo powietrzne lepsze) świadczy o

słuchu prawidłowym lub niedosłuchu odbiorczym niewielkiego stopnia. Rinne

ujemny (lepsze przewodnictwo kostne) świadczy o niedosłuchu

przewodzeniowym.

Badania audiometryczne tonalne

progowe

Audiometria tonalna progowa służy do badania ostrości

słuchu (ubytku słuchu) przy pomocy tonów czystych w

zakresie częstotliwości od

125 do 8000 Hz

na drodze

przewodnictwa powietrznego (przez słuchawki nauszne) i

kostnego (przez wibrator kostny).

Badanie audiometryczne tonalne wykonuje się przy pomocy

audiometru. Audiogram jest wynikiem badania

audiometrycznego, który stanowi wykres wielkości ubytku

słuchu (dB) w funkcji częstotliwości (Hz).

W uchu zdrowym (prawidłowo słyszącym) krzywa

przewodnictwa kostnego pokrywa się z krzywą

przewodnictwa powietrznego (0 do 10 dB, < 20 dB).

Audiometria tonalna

Audiometria tonalna. A - słuch

prawidłowy; B - niedosłuch

odbiorczy neurytyczny; C -

niedosłuch przewodzeniowy;

D - uraz akustyczny; E -

resztki słuchu; F - niedosłuch

odbiorczy w nagłej głuchocie

(przewodnictwo

powietrzne

(przewodnictwo

powietrzne

-linia

ciągła,

kostne-

-linia

ciągła,

kostne-

przerywana; ucho prawe- kolor

czerwony; ucho lewe-kolor

niebieski;

przewodnictwo

niebieski;

przewodnictwo

powietrzne: ο -ucho prawe; x-

ucho

lewe;

przewodnictwo

ucho

lewe;

przewodnictwo

kostne: < - ucho prawe; > -

ucho lewe).

Rodzaje niedosłuchu

Wyróżnia się niedosłuch odbiorczy, przewodzeniowy i

mieszany.

U chorych z niedosłuchem odbiorczym obie krzywe

(powietrzna i kostna) leżą blisko siebie w zakresie

częstotliwości gdzie jest ubytek.

W niedosłuchu przewodzeniowym krzywa kostna jest w

normie, natomiast krzywa powietrzna jest położona poniżej

kostnej. Odstęp pomiędzy krzywą kostną a powietrzną

nazywa się rezerwą ślimakową (powietrzno-kostną).

W niedosłuchu mieszanym krzywa kostna i powietrzna

przekraczają pole normy dla niektórych częstotliwości, z

zachowaniem niewielkiego odstępu pomiędzy nimi (mała

rezerwą ślimakową).

Stopnie niedosłuchu

Ubytek słuchu określa się na podstawie średniej

wartości progów słuchowych dla częstotliwości

500, 1000 i 2000 Hz.

Ubytek słuchu określa się w zależności od

wielkości niedosłuchu: do 20 dB – norma,

21- 40 dB – niewielki,

41- 55 dB – umiarkowany,

56 -70 dB – średni,

71- 90 dB – głęboki,

powyżej 90 dB – głuchota.

Audiometria nadprogowa

służy do

określenia

lokalizacji niedosłuchu

odbiorczego

Próba SISI (S

hort Increment

Sensitivity Index

) ocenia zdolność

różnicowania niewielkich przyrostów

natężenia dźwięku.

Audiometria słowna

ocenia zdolność rozumienia mowy przy

różnym natężeniu odpowiednio dobranych testów słownych lub

liczbowych.

Audiometria słowna służy do badania niedosłuchu ślimakowego i

pozaślimakowego oraz w czasie przygotowywania pacjentów do

protezowania słuchu.

W czasie badania pacjent słucha słów lub liczb (ułożonych w

odpowiednie listy) odtwarzanych z płyty kompaktowej z różnym

natężeniem.

Wynikiem badania jest

krzywa artykulacyjna

, która przedstawia

odsetek zrozumiałych słów przy określonym poziomie sygnału mowy.

Na podstawie krzywej artykulacyjnej oznacza się

próg detekcji

mowy

próg rozumienia mowy

(najniższy poziom mowy przy

którym badany rozpoznał prawidłowo 50% słów) oraz

maksymalny

odsetek zrozumiałych słów

Audiometria

impedancyjna

Audiometria impedancyjna

sprawdza stan ucha środkowego,

trąbki słuchowej oraz odruchu z mięśnia strzemiączkowego.

Służy do badania wysiękowego zapalenia ucha środkowego,

otosklerozy, topodiagnostyki nerwu twarzowego.

Badanie wykonuje się przy pomocy mostka

elektroakustycznego.

W czasie badania do jednego ucha wprowadza się sondę

akustyczną natomiast na drugie ucho zakłada się słuchawkę

audiometryczną służącą do wywołania odruchu z mięśnia

strzemiączkowego (łuk odruchowy: ślimak, nerw słuchowy, jądra

ślimakowe brzuszne, jądra oliwki górnej, jądra motoryczne

nerwu twarzowego i nerw twarzowy).

Wykresem graficznym badania podatności błony bębenkowej

jest

tympanogram.

Tympanogram

Audiometria impedancyjna.

Tympanogramy w różnych

chorobach

ucha

chorobach

ucha

środkowego (wg. Jergera). A

– wykres prawidłowy (ucho

prawidłowo słyszące); B –

wysiękowe zapalenie ucha

środkowego; C – zaburzenie

drożności trąbki słuchowej;

–

unieruchomienie

–

unieruchomienie

strzemiączka;

–

strzemiączka;

–

rozerwanie

łańcucha

rozerwanie

łańcucha

kosteczek.

Tympanometria

Niska podatność oznacza upośledzoną ruchomość układu

przewodzącego, natomiast wysoka oznacza dobrą

ruchomość (prawidłowa podatność od 0,3 do 1,5 ml).

Położenie wierzchołka tymanogramu informuje o ciśnieniu w

jamie bębenkowej (norma od – 100 do + 100 daPa).

Według Jergera wyróżnia się następujące typy

tymanogramów: A – wykres prawidłowy (słuch w normie), B

– wykres płaski (wysiękowe zapalenie ucha środkowego), C -

wykres w zakresie ujemnych ciśnień, dobra podatność

(dysfunkcja trąbki słuchowej), A

– płaski tymanogram o

dobrym ciśnieniu (otoskleroza), A

– wykres bardzo wysoki,

ramiona nie stykają się (rozerwanie łańcucha kosteczek).

Badanie odruchu z mięśnia

strzemiączkowego

Badanie odruchu z mięśnia strzemiączkowego służy do określenia

miejsca uszkodzenia nerwu twarzowego, odruchu wyrównania

głośności i unieruchomienia strzemiączka.

W uchu z prawidłowym słuchem próg odruchu dla tonów jest w

granicach od 70 do 100 dB HL.

Porównanie odruchu z i progu słyszenia pozwala podejrzewać

obecność objawu wyrównania głośności.

W przypadku całkowitego unieruchomienia strzemiączka (otoskleroza)

odruch nie występuje.

Brak odruchu przy prawidłowym słuchu, przy którym stwierdza się

porażenie nerwu twarzowego świadczy o ośrodkowej lokalizacji

porażenia, natomiast jego obecność świadczy o lokalizacji obwodowej.

Podwyższenie progu odruchu dla mięśnia strzemiączkowego stwierdza

się w guzach nerwu przedsionkowo-ślimakowego, niedosłuchu

pozaślimakowym, stwardnieniu rozsianym i neuropatii słuchowej.

Otoemisja akustyczna

Badanie otoemisji akustycznych

służy do rejestracji sygnałów akustycznych,

które powstają w ślimaku, na skutek skurczu komórek słuchowych zewnętrznych

(OHC).

Przetwarzanie energii mechanicznej w elektryczną w komórce słuchowej

powoduje ich kurczenie się.

Elektrokurczliwość (

electromotility

) komórek słuchowych pod wpływem napięcia

jest podstawą generowania sygnału otoemisji akustycznej (komórka jest

zarazem elementem motorycznym jak i sensorycznym).

Amplituda drgań komórek słuchowych zewnętrznych sumuje się z amplitudą

wychyleń błony podstawnej i w ten sposób dochodzi do wzmocnienia pasywnych

procesów mechanicznych w ślimaku pod wpływem dźwięku.

Skurcz komórek słuchowych jest przenoszony ze ślimaka do przewodu

słuchowego zewnętrznego przez kosteczki słuchowe i błonę bębenkową.

W celu zbadania powstających dźwięków posługujemy się bardzo czułym

mikrofonem umieszczonym w przewodzie słuchowym zewnętrznym.

Amplituda otoemisji akustycznych jest bardzo niewielka.

Przeprowadzenie badania wymaga prawidłowej funkcji ucha środkowego oraz

komfortowych warunków akustycznych.

Rodzaje otoemisji

Wyróżnia się następujące rodzaje otoemisji:

otoemisję

spontaniczną

(SOAE,

spontaneous otoacustic emission

)

oraz

wywołaną

(EOAE,

evoked otoacoustic emission),

która

powstaje w odpowiedzi na pobudzenie ucha trzaskami,

krótkimi tonami i dwutonami.

Odpowiedzi dla trzasku nazywają się otoemisjami

wywołanymi trzaskiem (CEOAE,

click evoked otoacoustic

emissions).

Sygnał powstający w odpowiedzi na stymulację parami tonów

o zbliżonych częstotliwościach (iloraz = 1,22) nazywa się

sygnałem otoemisji produktów zniekształceń nieliniowych

ślimaka (DPOAE,

distorsion product oroacoustic emissions).

Sygnał otoemisji spontanicznych rejestrowany jest w 50-70 %

prawidłowych uszu

Otoemisja

Badanie

otoemisji

Badanie

otoemisji

akustycznych.

Otoemisja wywołana –

sygnał

otoemisji

sygnał

otoemisji

produktów

zniekształceń

nieliniowych

ślimaka

nieliniowych

ślimaka

(DPOAE).

prawidłowa odpowiedź;

obniżenie

amplitudy odpowiedzi;

C - brak odpowiedzi

Otoemisja

Obecność SOAE jest dowodem prawidłowej funkcji ślimaka, natomiast jej

brak może dowodzić działania hałasu lub leków ototoksycznych

Największe zastosowanie kliniczne posiada badanie EOAE, które rejestruje się w

zakresie od 500 do 4000 Hz w odpowiedzi na trzask lub krótkie tony i dwutony. U

osób z dobrym słuchem EOAE występują w 100% przypadków.

Można je rejestrować u osób u których niedosłuch nie przekracza 30-40 dB HL. U

noworodków amplituda otoemisji wywołanej jest większa aniżeli u dorosłych. Wykres

EOAE przy prawidłowym słuchu przedstawia wykres o różnej amplitudzie, natomiast

w uchu uszkodzonym wykres jest „postrzępioną linią prostą”.

Otoemisje rejestrowane w odpowiedzi na jednoczesną stymulację parą tonów

różniących się częstotliwościami są bardzo użyteczne klinicznie. W wyniku takiej

stymulacji powstają zniekształcenia nieliniowe.

Zmiana częstotliwości dwutonów umożliwia rejestrację otoemisji w przedziale od 500

do 4000 Hz. Poziom stymulacji dla DPOAE nie przekracza 70 dB SPL. Jeśli badanie

wykonuje się dla par tonów o rożnej częstotliwości, to wynik można zapisać w postaci

DP-gramu, czyli wykresu amplitudy sygnału DP (

distortion product

) w funkcji

częstotliwości bodźca. DPOAE można rejestrować, gdy niedosłuch nie jest większy niż

40-50 dB HL. Otoemisje wywołane służą w badaniach przesiewowych noworodków, do

badań wpływu ototoksycznego leków i hałasu oraz oceny neuropatii słuchowej.

Słuchowe potencjały

wywołane

Słuchowe potencjały wywołane

są generowane w ślimaku, nerwie słuchowym,

pniu mózgu, ośrodkach podkorowych i w korze mózgu.

Latencja potencjałów wyzwalanych na drodze słuchowej może wynosić kilka,

kilkadziesiąt lub kilkaset milisekund.

W celu rejestracji potencjałów z drogi słuchowej stosuje się: elektrokochleografię

(ECoG,

electrocochleography

słuchowe potencjały wywołane z pnia mózgu (ABR,

auditory brainstem

responses

słuchowe potencjały wywołane średniolatencyjne (MLR,

middle latency

renponses

słuchowe potencjały stanu ustalonego (ASSR,

auditory steady state responses

potencjały korowe (CERA,

cortical electric response audiometry

potencjały niezgodności (MMN,

mismatched negativity

)

oraz rejestracja fali P300.

Metody ECoG i ABR mają zastosowanie w ocenie ślimaka, nerwu ślimakowego i

ośrodków podkorowych, natomiast MLR, ASSR i P300 służą do oceny wyższych

poziomów drogi słuchowej.

Dla oceny centralnych procesów przetwarzania znaczenie posiadają metody MMN,

P300 i ASSR.

Elektrokochleografia

(ECoG)

Elektrokochleografia (ECoG)

jest metodą pozwalającą

zapisać potencjały pre- i postsynaptyczne ślimaka oraz nerwu

słuchowego.

Do potencjałów presynaptycznych (z komórek słuchowych)

zaliczamy: potencjały mikrofoniczne (CM,

cochlear microphonic

)

oraz potencjały sumacyjne (SP,

summating potential

natomiast do postsynaptycznych (z nerwu słuchowego) zalicza

się złożone potencjały czynnościowe nerwu słuchowego (ACAP,

auditory compound action potential

ECoG jest metodą służącą do badania chorych z podejrzeniem

neuropatii słuchowej i w chorobie Ménière`a.

Zachowanie potencjału mikrofonicznego u chorych z neuropatią

słuchową świadczy o zachowaniu komórek słuchowych

zewnętrznych (OHC).

W chorobie Ménière`a potencjały sumacyjne są znacznie wyższe

niż u osób zdrowych.

Słuchowe potencjały

wywołane z pnia mózgu

(ABR

Słuchowe potencjały wywołane z pnia mózgu (ABR)

u osoby zdrowej

powstają w ciągu pierwszych 10 milisekund po zadziałaniu bodźca akustycznego.

Fala I jest generowana przez dystalną część nerwu słuchowego,

fala II w części proksymalnej,

fala III w jądrach ślimakowych,

fala IV w oliwce górnej

a w fala V głównie w jadrach wstęgi bocznej

Patologia w nerwie, jądrach i dalszych elementach drogi słuchowej może

prowadzić do zmian morfologii zapisu oraz parametrów czasowych i amplitud

poszczególnych fal.

Badania ABR dokonuje się po umieszczeniu dwóch elektrod na wyrostkach

sutkowa tych i jednej na czole badanego. ABR służy między innymi do badania:

progu słyszenia, diagnostyki różnicowej niedosłuchu, monitorowania funkcji

nerwu słuchowego i pnia mózgu podczas zabiegów neurochirurgicznych, badań

przesiewowych słuchu noworodków. Badanie ABR można stosować bez

ograniczeń wiekowych. W czasie badania metodą ABR wskaźnikiem progu

słuchowego jest przebieg fali V.

ABR

Lokalizacja mózgowa słuchowych

potencjałów wywołanych z pnia

mózgu dla trzasku u osoby z

prawidłowym słuchem (fala I

generowana w dystalnej części

nerwu słuchowego; fala II w

części

proksymalnej

nerwu

części

proksymalnej

nerwu

słuchowego; fala III w jądrach

ślimakowych; fala IV w zespole

jader oliwki; fala V -jadra wstęgi

bocznej). Nerw VIII – nerw

przedsionkowo-ślimakowy; JŚB -

jądro ślimakowe brzuszne; JŚG -

jądro ślimakowe grzbietowe; OG

-oliwka górna; WB - wstęga

boczna; WD - wzgórki dolne; CKP

ciało

kolankowate

ciało

kolankowate

przyśrodkowe.

Próg słyszenia

Wyznaczenie progu słyszenia składa się z dwóch etapów: badanie szeregu

natężeniowego oraz analizy w celu oznaczenia progu.

Najniższe natężenie dźwięku przy którym jest obecna fala V nazywa się progiem

fali V. Badanie progu słuchowego wykonuje się dla częstotliwości 500 i 1000 Hz

oraz bodźce tonalne od 2000-4000 Hz za pomocą trzasku.

W ten sposób zrekonstruowany audiogram może być podstawą dobrania aparatu

słuchowego. Czas badania ABR dziecka w narkozie trwa około 30 minut.

W celu badania ABR powinny być kierowane następujące grupy dzieci: dzieci z

dodatnim wynikiem badania przesiewowego słuchu metodą otoemisji

akustycznej; dzieci w wieku poniżej 6 miesięcy, które należą do grupy

podwyższonego ryzyka zaburzeń słuchu; dzieci poniżej 2 r. ż., które nie wykazują

reakcji na dźwięki; dzieci z podejrzeniem zaburzeń słuchu niezależnie od wieku

(badania audiometryczne i behawioralne są niejednoznaczne); dzieci z

opóźnionym rozwojem mowy; dzieci, u których niedorozwój może być

spowodowany niedosłuchem; dzieci, u których nie można wykonać badań

audiometrycznych (zespół Downa); dzieci, które nie akceptują aparatu

słuchowego oraz dzieci kwalifikowane do wszczepów ślimakowych; w

diagnostyce różnicowej zaburzeń słuchu; we wczesnej diagnostyce zaburzeń

słuchu typu pozaślimakowego, które mogą być spowodowane obecnością

nerwiaka nerwu VIII, chorób demielinizacyjnych lub metabolicznych.

ABR

W niedosłuchu przewodzeniowym w zapisie ABR stwierdza się zwiększenie

wartości latencji przy prawidłowej morfologii i wartościach interwałów.

W przypadku niedosłuchu ślimakowego w ABR stwierdza się: zwiększenie

wartości latencji fali I, wartość interwałów w normie oraz obniżona amplituda

fali I, III i V. W niedosłuchu pozaślimakowym obserwuje się: latencja fali I w

normie, zwiększona wartość interwału I-III lub III-V oraz obniżona amplituda fal

I, III i V.

Badanie ABR zaburzeń pozaślimakowych polega na zarejestrowaniu

odpowiedzi oddzielnie z każdego ucha dla bodźca o charakterze trzasku oraz

porównaniu parametrów odpowiedzi z wartościami normy oraz miedzy sobą.

Z zarejestrowanych odpowiedzi wyznacza się latencję poszczególnych fal: I, III

i V oraz wartości interwałów czasowych. Interwał I-III reprezentuje

przewodnictwo w nerwie słuchowym, interwał III-V pień mózgu.

Również przy pomocy badania ABR można wyznaczyć zmiany w układzie

słuchowym przy zachowanym prawidłowym progu słuchowym. Badania

przesiewowe w zaburzeniach pozaślimakowych przy pomocy ABR powinni być

kierowani chorzy z nagłym postępującym niedosłuchem, z szumami usznymi i

zawrotami głowy.

Document Outline