Zespół stresu

Zespół stresu

pourazowego – jak

pourazowego – jak

rozpoznawać, jak

rozpoznawać, jak

leczyć?

leczyć?

Andrzej Czernikiewicz

Andrzej Czernikiewicz

2

2

Od

Od

shell shock

shell shock

do

do

PTSD

PTSD



Shell shock

Shell shock



Soldiers heart

Soldiers heart



Combat neurosis

Combat neurosis



Operational fatigue

Operational fatigue



Traumatic neurosis

Traumatic neurosis



PTSD

PTSD

3

3

Stresory psychosocjalne

wg DSM-III R

nasilenie

nasilenie

Stresor nagły

Stresor nagły

Stresor

Stresor

przewlekły

przewlekły

2

2

łagodne

łagodne

Zerwanie z

Zerwanie z

chłopcem lub

chłopcem lub

dziewczyną

dziewczyną

Kłótnie

Kłótnie

rodzinne

rodzinne

3

3

umiarkowane

umiarkowane

Ślub;

Ślub;

separacja;

separacja;

utrata pracy;

utrata pracy;

emerytura;

emerytura;

poronienie

poronienie

Rozpad

Rozpad

małżeństwa;

małżeństwa;

poważne

poważne

kłopoty

kłopoty

finansowe;

finansowe;

problemy z

problemy z

szefem w

szefem w

pracy;

pracy;

samotny

samotny

rodzic

rodzic

4

4

Stresory psychosocjalne wg DSM-IIIR

4

4

ciężkie

ciężkie

Rozwód;

Rozwód;

narodziny

narodziny

pierwszego

pierwszego

dziecka

dziecka

Bezrobocie;

Bezrobocie;

ubóstwo

ubóstwo

5

5

krańcowe

krańcowe

Śmierć

Śmierć

partnera;

partnera;

poważna

poważna

choroba

choroba

somatyczna

somatyczna

(diagnoza)

(diagnoza)

Przewlekła

Przewlekła

choroba

choroba

somatyczna

somatyczna

(własna lub

(własna lub

dziecka);

dziecka);

trwające

trwające

molestowanie

molestowanie

seksualne lub

seksualne lub

przemoc

przemoc

fizyczna

fizyczna

6

6

katastrofal

katastrofal

ne

ne

Śmierć

Śmierć

dziecka;

dziecka;

samobójstwo

samobójstwo

partnera;

partnera;

bycie ofiarą

bycie ofiarą

katastrofy

katastrofy

żywiołowej

żywiołowej

Bycie

Bycie

zakładnikiem;

zakładnikiem;

bycie ofiarą KL

bycie ofiarą KL

5

5

O. Zespół stresu pourazowego (PTSD)

F.43.1.

Pacjent doświadczył urazowego lub stresującego

Pacjent doświadczył urazowego lub stresującego

wydarzenia ... (jakiego:

wydarzenia ... (jakiego:

 

 

W ciągu ostatniego miesiąca powtórnie

W ciągu ostatniego miesiąca powtórnie

przeżywał to zdarzenie i jego efekty

przeżywał to zdarzenie i jego efekty

(wyobrażenia, resentymenty koszmary nocne) ...

(wyobrażenia, resentymenty koszmary nocne) ...

6

6

O. Zespół stresu pourazowego (PTSD)

F.43.1.

Usiłował nie myśleć o tym wydarzeniu, lub

Usiłował nie myśleć o tym wydarzeniu, lub

unikać obiektów przypominających je ...

unikać obiektów przypominających je ...

Miał kłopoty w przypomnieniu ważnych

Miał kłopoty w przypomnieniu ważnych

szczegółów tego zdarzenia ...

szczegółów tego zdarzenia ...

Wykazywał mniejsze zainteresowanie w

Wykazywał mniejsze zainteresowanie w

codziennych zajęciach ...

codziennych zajęciach ...

Miał uczucie oszołomienia ...

Miał uczucie oszołomienia ...

Doświadczał „odrętwienia” ...

Doświadczał „odrętwienia” ...

Miał wrażenie, że jego życie będzie krótsze ...

Miał wrażenie, że jego życie będzie krótsze ...

Podsumowanie O3: Czy są co najmniej 3 tak na

Podsumowanie O3: Czy są co najmniej 3 tak na

O3 ...

O3 ...

7

7

O. Zespół stresu pourazowego (PTSD)

F.43.1.

Miał kłopoty ze snem ...

Miał kłopoty ze snem ...

Był drażliwy lub wybuchał gniewem ...

Był drażliwy lub wybuchał gniewem ...

Miał kłopoty w koncentracji ...

Miał kłopoty w koncentracji ...

Był zdenerwowany lub czujny ...

Był zdenerwowany lub czujny ...

Był pobudliwy na lekkie nawet bodźce

Był pobudliwy na lekkie nawet bodźce

Podsumowanie O4: czy co najmniej 2 tak na O4 ...

Podsumowanie O4: czy co najmniej 2 tak na O4 ...

Objawy powyższe, w okresie ostatniego miesiąca,

Objawy powyższe, w okresie ostatniego miesiąca,

pogorszyły funkcjonowanie socjalne, lub zawodowe

pogorszyły funkcjonowanie socjalne, lub zawodowe

pacjenta, lub powodowały u niego znaczny

pacjenta, lub powodowały u niego znaczny

dystres ...

dystres ...

8

8

Jakie zdarzenia mogą

Jakie zdarzenia mogą

spowodować PTSD?

spowodować PTSD?



Bycie ofiarą:

Bycie ofiarą:

1.

1.

Poważnego wypadku lub katastrofy żywiołowej

Poważnego wypadku lub katastrofy żywiołowej

2.

2.

Gwałtu lub napadu

Gwałtu lub napadu

3.

3.

Przemocy seksualnej lub fizycznej w

Przemocy seksualnej lub fizycznej w

dzieciństwie lub krańcowego zaniedbania

dzieciństwie lub krańcowego zaniedbania

opiekuńczego

opiekuńczego

4.

4.

Tortur

Tortur

5.

5.

Przymusowego przesiedlenia

Przymusowego przesiedlenia



Uwięzienie, bycie zakładnikiem

Uwięzienie, bycie zakładnikiem

•

Bycie świadkiem urazowego wydarzenia

Bycie świadkiem urazowego wydarzenia



Nagła śmierć kochanej osoby

Nagła śmierć kochanej osoby

9

9

Epidemiologia urazów i

Epidemiologia urazów i

związanego z nim PTSD

związanego z nim PTSD

10

10

Uraz = PTSD?

Uraz = PTSD?

URAZ

FIKSACJA
KOBIETY 20%
MĘŻCZYŹNI 10%

ADAPTACJA
KOBIETY 80%
MĘŻCZYŹNI 90%

11

11

Epidemiologia

Epidemiologia



1/3 ludzi doświadcza ciężkiego urazu

1/3 ludzi doświadcza ciężkiego urazu

psychicznego

psychicznego



10-20% ludzi, którzy doświadczyli silnego

10-20% ludzi, którzy doświadczyli silnego

urazu psychicznego doświadcza również

urazu psychicznego doświadcza również

PTSD

PTSD



3-6% ogólnej populacji choruje na PTSD

3-6% ogólnej populacji choruje na PTSD



1-2% ma objawy PTSD w 10 lat po urazie

1-2% ma objawy PTSD w 10 lat po urazie



Większość ludzi z PTSD nie wymaga terapii

Większość ludzi z PTSD nie wymaga terapii

12

12

Typy przebiegu PTSD

Typy przebiegu PTSD

0 1m 3m 6m

Ostre
Zab.
stresowe

Ostry
PTSD

Przewlekły PTSD

PTSD
o opóźnionym
początku

URAZ

13

13

Stresory a PTSD

PTSD

14

14

Spektrum diagnostyczne

Spektrum diagnostyczne

PTSD

PTSD

PTSD

F.44

F.32,.3, .4

F.43.

F.20

Zab.

pozorowane

F.42

F.41.0

Zaburzenia

Po urazie głowy

15

15

Poziom kortyzolu w zaburzeniach

Poziom kortyzolu w zaburzeniach

psychicznych

psychicznych

16

16

Niski poziom kortyzolu w

Niski poziom kortyzolu w

PTSD czy w urazie?

PTSD czy w urazie?

17

17

Liczba receptorów GC w

zaburzeniach psychicznych

18

18

Charakterystyka osi HPA w

Charakterystyka osi HPA w

depresji i PTSD

depresji i PTSD



Wysoki poziom

Wysoki poziom

kortyzolu

kortyzolu



Zmniejszenie ilości

Zmniejszenie ilości

receptorów GC

receptorów GC



Zmniejszenie

Zmniejszenie

negatywnego

negatywnego

sprzężenia

sprzężenia

zwrotnego

zwrotnego



Mniejsza

Mniejsza

reaktywność osi HPA

reaktywność osi HPA



Niski poziom

Niski poziom

kortyzolu

kortyzolu



Zwiększenie ilości

Zwiększenie ilości

receptorów GC

receptorów GC



Wzrost

Wzrost

negatywnego

negatywnego

sprzężenia

sprzężenia

zwrotnego

zwrotnego



Większa reaktywność

Większa reaktywność

osi HPA

osi HPA

19

19

Terapia PTSD

Terapia PTSD

Wiek

Wiek

Nasilenie

Nasilenie

Ostre

Ostre

PTSD

PTSD

Chroniczne

Chroniczne

PTSD

PTSD

Dzieci i

Dzieci i

młodzież

młodzież

umiarkowan

umiarkowan

e

e

PT

PT

PT

PT

znaczne

znaczne

PT +

PT +

leki

leki

PT +

PT +

leki

leki

20

20

Terapia PTSD

Wiek

Wiek

Nasilenie

Nasilenie

Ostre

Ostre

PTSD

PTSD

Chroniczn

Chroniczn

e PTSD

e PTSD

dorośli

dorośli

umiarkowan

umiarkowan

e

e

PT

PT

PT +

PT +

leki

leki

znaczne

znaczne

PT +

PT +

leki

leki

PT +

PT +

leki

leki

21

21

Terapia PTSD

Wiek

Wiek

Nasilenie

Nasilenie

Ostre

Ostre

PTSD

PTSD

Chroniczn

Chroniczn

e PTSD

e PTSD

podeszł

podeszł

y

y

umiarkowan

umiarkowan

e

e

PT

PT

PT

PT

znaczne

znaczne

PT +

PT +

leki

leki

PT +

PT +

leki

leki

22

22

Poziom opieki we wstępnej

Poziom opieki we wstępnej

fazie terapii

fazie terapii

Rekomendacja

Rekomendacja

Częstość sesji PT

Częstość sesji PT

Raz w tygodniu

Raz w tygodniu

Długość sesji PT

Długość sesji PT

60 minut lub więcej

60 minut lub więcej

Format PT

Format PT

Indywidualna

Indywidualna

Częstość wizyt w

Częstość wizyt w

sprawie leków

sprawie leków

Raz w tygodniu przez

Raz w tygodniu przez

pierwszy miesiąc,

pierwszy miesiąc,

potem raz na 2

potem raz na 2

tygodnie

tygodnie

23

23

Formy psychoterapii

Formy psychoterapii



Terapia radzenia sobie z lękiem: trening

Terapia radzenia sobie z lękiem: trening

relaksu, trening oddychania, pozytywne

relaksu, trening oddychania, pozytywne

myślenie, trening asertywności,

myślenie, trening asertywności,

blokowanie myśli

blokowanie myśli



Terapia kognitywna

Terapia kognitywna



Terapia ekspozycyjna: ekspozycja

Terapia ekspozycyjna: ekspozycja

wyobrażeniowa, ekspozycja

wyobrażeniowa, ekspozycja

in vivo

in vivo



Terapia zabawą

Terapia zabawą



Psychoedukacja

Psychoedukacja

24

24

Rekomendacje leków

Rekomendacje leków

efektywnych w PTSD

efektywnych w PTSD



SSRI

SSRI



Wenlafaksyna

Wenlafaksyna

•

TLPD

TLPD



BDZ (tylko przy objawach PD)

BDZ (tylko przy objawach PD)



Buspiron (tylko przy objawach GAD)

Buspiron (tylko przy objawach GAD)



Beta-blokery (przy dysforii, GAD)

Beta-blokery (przy dysforii, GAD)



Zolpidem (przy insomnii)

Zolpidem (przy insomnii)

•

Normotymiki (przy nieskuteczności SSRI lub

Normotymiki (przy nieskuteczności SSRI lub

VLF , przy dysforyczności, przy przebytych

VLF , przy dysforyczności, przy przebytych

urazach głowy, przewlekłym bólu,

urazach głowy, przewlekłym bólu,

zaburzeniach kardiologicznych, dysfunkcji

zaburzeniach kardiologicznych, dysfunkcji

tarczycy)

tarczycy)

25

25

Jak długo kontynuować

Jak długo kontynuować

terapię przy jej

terapię przy jej

efektywności?

efektywności?

Psychoterapia:

Psychoterapia:



Ostry PTSD - >3m

Ostry PTSD - >3m



Przewlekły PTSD -

Przewlekły PTSD -

>6m

>6m



Leki:

Leki:



Ostry PTSD – 6-12

Ostry PTSD – 6-12

m

m



Przewlekły PTSD –

Przewlekły PTSD –

12-24 m

12-24 m