Różne oblicza celiakii

Różne oblicza celiakii

Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci

Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci

III Katedry Pediatrii UM w Łodzi

III Katedry Pediatrii UM w Łodzi

Kierownik: prof. dr hab. med. K. Wąsowska-

Kierownik: prof. dr hab. med. K. Wąsowska-

Królikowska

Królikowska

Definicje

Definicje



Celiakia (choroba trzewna)

Celiakia (choroba trzewna)

–

–

uwarunkowana genetycznie enteropatia

uwarunkowana genetycznie enteropatia

polegająca na trwałej nietolerancji glutenu

polegająca na trwałej nietolerancji glutenu



Kompleks glutenu – białka obecne w zbożach

Kompleks glutenu – białka obecne w zbożach

europejskich:

europejskich:

- gliadyna (pszenica),

- gliadyna (pszenica),

- sekalina (żyto),

- sekalina (żyto),

- awenina (jęczmień),

- awenina (jęczmień),

- hordeina (owies) ?

- hordeina (owies) ?

Janatuinen EK, Kemppainen TA, Julkunen RJ i wsp.

Janatuinen EK, Kemppainen TA, Julkunen RJ i wsp.

No harm from five year ingestion of oats in celiac disaese.

No harm from five year ingestion of oats in celiac disaese.

Gut 2002 Mar; 50 (3): 332-5.

Gut 2002 Mar; 50 (3): 332-5.

Dane ogólne

Dane ogólne



Częstość 1:300 – 1:80 dzieci między 2,5. a 15.

Częstość 1:300 – 1:80 dzieci między 2,5. a 15.

r. ż.

r. ż.

w Europie i USA

w Europie i USA



3-13 na 1000 dzieci

3-13 na 1000 dzieci



Pierwszy opis Samuel Gee w 1888 r.

Pierwszy opis Samuel Gee w 1888 r.

(

(

infantismus intestinalis

infantismus intestinalis

)

)



Głównie osoby rasy kaukaskiej

Głównie osoby rasy kaukaskiej



HLA-DR3, HLA-DQw2

HLA-DR3, HLA-DQw2



Możliwy udział zakażenia adenowirusem 12

Możliwy udział zakażenia adenowirusem 12

E1A (podobieństwo sekwencji aminokwasowej

E1A (podobieństwo sekwencji aminokwasowej

do alfa-gliadyny)

do alfa-gliadyny)

Kryteria rozpoznania wg

Kryteria rozpoznania wg

ESPGAN

ESPGAN



Interlaken (1969) – wymagana trzykrotna

Interlaken (1969) – wymagana trzykrotna

biopsja jelita

biopsja jelita



Budapeszt

Budapeszt

(1989):

(1989):

1. wystąpienie objawów klinicznych po

1. wystąpienie objawów klinicznych po

wprowadzeniu produktów zbożowych do diety

wprowadzeniu produktów zbożowych do diety

2. stwierdzenie obecności swoistych przeciwciał

2. stwierdzenie obecności swoistych przeciwciał

3. stwierdzenie typowych dla celiakii zmian

3. stwierdzenie typowych dla celiakii zmian

morfologicznych w błonie śluzowej

morfologicznych w błonie śluzowej

dwunastnicy

dwunastnicy

4. ustąpienie objawów po zastosowaniu diety

4. ustąpienie objawów po zastosowaniu diety

bezglutenowej

bezglutenowej

Badania serologiczne

Badania serologiczne



Przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej

Przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej

(TTG)

(TTG)

- czułość 94%

- czułość 94%

- swoistość 99%

- swoistość 99%



Przeciwciała przeciwendomyzjalne (EMA)

Przeciwciała przeciwendomyzjalne (EMA)

- czułość 89%

- czułość 89%

- swoistość 98%

- swoistość 98%

Collin P, Kaukinen K, Vogelsang H i wsp. Antiendomysial and antihuman recombinant

Collin P, Kaukinen K, Vogelsang H i wsp. Antiendomysial and antihuman recombinant

tissue transglutaminase antibodies in the diagnosis of coeliac disease: a biopsy-

tissue transglutaminase antibodies in the diagnosis of coeliac disease: a biopsy-

proven European multicentre study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005 Jan; 17 (1):

proven European multicentre study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005 Jan; 17 (1):

85-91.

85-91.



Przeciwciała przeciwgliadynowe (AGA) charakteryzują

Przeciwciała przeciwgliadynowe (AGA) charakteryzują

się mniejszą czułością i swoistością

się mniejszą czułością i swoistością

Oceny zmian histologicznych

Oceny zmian histologicznych

błony śluzowej (wg Marsha)

błony śluzowej (wg Marsha)



Typ 0 – stopień przednaciekowy (prawidłowy)

Typ 0 – stopień przednaciekowy (prawidłowy)



Typ 1 – zmiany naciekowe (zwiększenie liczby

Typ 1 – zmiany naciekowe (zwiększenie liczby

limfocytów śródnabłonkowych)

limfocytów śródnabłonkowych)



Typ 2 – zmiany przerostowe (typ 1 + hiperplazja

Typ 2 – zmiany przerostowe (typ 1 + hiperplazja

krypt)

krypt)



Typ 3 – zmiany destrukcyjne

Typ 3 – zmiany destrukcyjne

(typ 2 + różnego

(typ 2 + różnego

stopnia zanik kosmków)

stopnia zanik kosmków)

- typ 3a – częściowy zanik kosmków

- typ 3a – częściowy zanik kosmków

- typ 3b – prawie całkowity zanik kosmków

- typ 3b – prawie całkowity zanik kosmków

- typ 3c – całkowity zanik kosmków

- typ 3c – całkowity zanik kosmków



Typ 4 – zmiany hipoplastyczne (całkowity zanik

Typ 4 – zmiany hipoplastyczne (całkowity zanik

kosmków z hipoplazją krypt)

kosmków z hipoplazją krypt)

Kosmki jelitowe – obraz prawidłowy

Kosmki jelitowe – obraz prawidłowy

(4x)

(4x)

Kosmki jelitowe – obraz prawidłowy

Kosmki jelitowe – obraz prawidłowy

(10x)

(10x)

Kosmki jelitowe – obraz prawidłowy

Kosmki jelitowe – obraz prawidłowy

(20x)

(20x)

Celiakia – przypadek 1 (10x)

Celiakia – przypadek 1 (10x)

Celiakia – przypadek 1 (40x)

Celiakia – przypadek 1 (40x)

Celiakia – przypadek 2 (10x)

Celiakia – przypadek 2 (10x)

Celiakia – przypadek 2 (10x)

Celiakia – przypadek 2 (10x)

Celiakia – przypadek 2 (20x)

Celiakia – przypadek 2 (20x)

Celiakia – przypadek 2 (20x)

Celiakia – przypadek 2 (20x)

Celiakia – przypadek 2 (20x)

Celiakia – przypadek 2 (20x)

Celiakia – przypadek 2 (40x)

Celiakia – przypadek 2 (40x)

Celiakia – przypadek 2 (40x)

Celiakia – przypadek 2 (40x)

Celiakia – przypadek 2 (40x)

Celiakia – przypadek 2 (40x)

Architektura kosmków jelitowych (obraz z mikroskopu

Architektura kosmków jelitowych (obraz z mikroskopu

skaningowego)

skaningowego)

Obraz prawidłowy

Częściowy zanik

Całkowity zanik

Algorytm postępowania u dziecka z objawami sugerującymi

Algorytm postępowania u dziecka z objawami sugerującymi

celiakię

celiakię

Postacie celiakii

Postacie celiakii

1.

1.

Klasyczna

Klasyczna

2.

2.

Niema (asymptomatyczna, cicha)

Niema (asymptomatyczna, cicha)

3.

3.

Ukryta (latentna, późno

Ukryta (latentna, późno

ujawniająca się)

ujawniająca się)

Celiakia klasyczna

Celiakia klasyczna



Biegunka (stolce obfite,

Biegunka (stolce obfite,

cuchnące)

cuchnące)



Bóle brzucha

Bóle brzucha



Wymioty

Wymioty



Zaparcia

Zaparcia



Utrata łaknienia

Utrata łaknienia



Postępujące niedożywienie

Postępujące niedożywienie

→

→

wyniszczenie

wyniszczenie



Powiększenie obwodu brzucha,

Powiększenie obwodu brzucha,

wzdęcia (

wzdęcia (

pseudoascites

pseudoascites

)

)



Sylwetka celiakalna

Sylwetka celiakalna



Zaburzenia zachowania

Zaburzenia zachowania

tzw. encefalopatia celiakalna

tzw. encefalopatia celiakalna

(objawy występują po

(objawy występują po

dostatecznie długiej ekspozycji;

dostatecznie długiej ekspozycji;

bez glutenu nie ma celiakii

bez glutenu nie ma celiakii

)

)

Objawy pozajelitowe

Objawy pozajelitowe

Dobrze udokumentowane:

Dobrze udokumentowane:

-

Opryszczkowe zapalenie

Opryszczkowe zapalenie

skóry (

skóry (

dermatitis

dermatitis

herpetiformis

herpetiformis

)

)

-

Aftowe zapalenie jamy

Aftowe zapalenie jamy

ustnej

ustnej

-

Niedorozwój szkliwa zębów

Niedorozwój szkliwa zębów

stałych, ubytki emalii

stałych, ubytki emalii

-

Osteopenia/osteoporoza

Osteopenia/osteoporoza

-

Niskorosłość

Niskorosłość

-

Opóźnione pokwitanie

Opóźnione pokwitanie

-

Idiopatyczna bezpłodność

Idiopatyczna bezpłodność

-

Niedokrwistość

Niedokrwistość

niedobarwliwa oporna na

niedobarwliwa oporna na

leczenie preparatami żelaza

leczenie preparatami żelaza

Słabo udokumentowane:

Słabo udokumentowane:

-

Zapalenie wątroby

Zapalenie wątroby

(zwiększona aktywność

(zwiększona aktywność

aminotransferaz)

aminotransferaz)

-

Zapalenie stawów

Zapalenie stawów

-

Padaczka ze

Padaczka ze

zwapnieniami

zwapnieniami

wewnątrzczaszkowymi

wewnątrzczaszkowymi

Celiakia niema

Celiakia niema



Zanik kosmków błony śluzowej jelita cienkiego

Zanik kosmków błony śluzowej jelita cienkiego



Obecne przeciwciała

Obecne przeciwciała



Brak klinicznych objawów zespołu złego

Brak klinicznych objawów zespołu złego

wchłaniania bądź dyskretne objawy nietypowe

wchłaniania bądź dyskretne objawy nietypowe

Celiakia ukryta

Celiakia ukryta



Obecność przeciwciał

Obecność przeciwciał



Prawidłowy wynik biopsji jelita

Prawidłowy wynik biopsji jelita

cienkiego

cienkiego



Brak objawów klinicznych celiakii

Brak objawów klinicznych celiakii



Można spodziewać się wystąpienia

Można spodziewać się wystąpienia

zaniku kosmków w przyszłości

zaniku kosmków w przyszłości

Wskazania do badań

Wskazania do badań

przesiewowych

przesiewowych



Dermatitis herpetiformis

Dermatitis herpetiformis

(opryszczkowe zapalenie

(opryszczkowe zapalenie

skóry)

skóry)



Niedokrwistość z niedoboru żelaza oporna na leczenie

Niedokrwistość z niedoboru żelaza oporna na leczenie



Defekty szkliwa, hypoplazja

Defekty szkliwa, hypoplazja



Niskorosłość

Niskorosłość



Opóźnienie pokwitania

Opóźnienie pokwitania



Idiopatyczna bezpłodność

Idiopatyczna bezpłodność



Cukrzyca typu 1

Cukrzyca typu 1



Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy

Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy



Selektywny niedobór przeciwciał IgA

Selektywny niedobór przeciwciał IgA



Zespoły genetyczne (Downa, Turnera, Williamsa)

Zespoły genetyczne (Downa, Turnera, Williamsa)



Krewni pierwszego stopnia

Krewni pierwszego stopnia

chorych z celiakią

chorych z celiakią

Algorytm postępowania u dziecka bez objawów klinicznych

Algorytm postępowania u dziecka bez objawów klinicznych

z grupy ryzyka

z grupy ryzyka

Leczenie

Leczenie



Dieta bezglutenowa stosowana przez całe życie

Dieta bezglutenowa stosowana przez całe życie

pozostaje jedynym naukowo potwierdzonym sposobem

pozostaje jedynym naukowo potwierdzonym sposobem

leczenia chorych na celiakię

leczenia chorych na celiakię



Leczenie należy rozpocząć tylko wówczas, gdy

Leczenie należy rozpocząć tylko wówczas, gdy

rozpoznanie zostało potwierdzone biopsją

rozpoznanie zostało potwierdzone biopsją

jelitową

jelitową



Pod okresową kontrolą przeciwciał EMA – ‘test kłamstwa’

Pod okresową kontrolą przeciwciał EMA – ‘test kłamstwa’

(ok. 6-37 % pacjentów nie przestrzega diety)

(ok. 6-37 % pacjentów nie przestrzega diety)



U dzieci z bardzo nasiloną postacią choroby korzyści

U dzieci z bardzo nasiloną postacią choroby korzyści

może przynieść stosowanie początkowo diety

może przynieść stosowanie początkowo diety

bezlaktozowej

bezlaktozowej

Dieta bezglutenowa

Dieta bezglutenowa



Produkt bezglutenowy

Produkt bezglutenowy

to

to

taki, który zawiera < 20

taki, który zawiera < 20

ppm (

ppm (

parts per milion

parts per milion

)

)

glutenu

glutenu



Produkt ubogoglutenowy

Produkt ubogoglutenowy

zawiera < 200 ppm glutenu

zawiera < 200 ppm glutenu

Algorytm leczenia i monitorowania chorych na celiakię

Algorytm leczenia i monitorowania chorych na celiakię

Odległe powikłania

Odległe powikłania

u pacjentów nieleczonych

u pacjentów nieleczonych



niedożywienie do wyniszczenia

niedożywienie do wyniszczenia



zaburzenia płodności

zaburzenia płodności



zaburzenia mineralizacji kości

zaburzenia mineralizacji kości



zwiększone ryzyko rozwoju chorób

zwiększone ryzyko rozwoju chorób

o podłożu autoimmunologicznym

o podłożu autoimmunologicznym



zwiększone ryzyko rozwoju

zwiększone ryzyko rozwoju

chłoniaka jelita cienkiego

chłoniaka jelita cienkiego

Inne przyczyny zaniku

Inne przyczyny zaniku

kosmków jelitowych

kosmków jelitowych



Nadwrażliwość na białka pokarmowe

Nadwrażliwość na białka pokarmowe



Infekcje jelitowe

Infekcje jelitowe



Głodzenie

Głodzenie



Giardiaza (lamblioza)

Giardiaza (lamblioza)



Hipoimmunogammaglobulinemia

Hipoimmunogammaglobulinemia



Zmiany po napromienianiu

Zmiany po napromienianiu



Enteropatia związana z zakażeniem

Enteropatia związana z zakażeniem

HIV

HIV



Chłoniak jelita z komórek T

Chłoniak jelita z komórek T



Sprue

Sprue

tropikalna

tropikalna

Przypadek 1

Przypadek 1

Przypadek 1

Przypadek 1



27-miesięczna dziewczynka, brak

27-miesięczna dziewczynka, brak

przyrostu masy ciała oraz nawracające

przyrostu masy ciała oraz nawracające

biegunki

biegunki



CI PI 28 hbd, 1540 g, Apg 4, RDS III,

CI PI 28 hbd, 1540 g, Apg 4, RDS III,

infekcja wrodzona

infekcja wrodzona



Karmiona naturalnie przez 1 m. ż.

Karmiona naturalnie przez 1 m. ż.



Gluten od 8 m. ż.

Gluten od 8 m. ż.



Matka leczona w dzieciństwie ZZW, na

Matka leczona w dzieciństwie ZZW, na

diecie bezglutenowej

diecie bezglutenowej

(bez biopsji)

(bez biopsji)

Przypadek 1

Przypadek 1



Klinicznie:

Klinicznie:

duży, rozlany brzuch

duży, rozlany brzuch

; cechy

; cechy

hypotrepsji

hypotrepsji

(masa i wzrost < 3 centyla)

(masa i wzrost < 3 centyla)



W badaniach dodatkowych:

W badaniach dodatkowych:

- dyselektrolitemia

- dyselektrolitemia

- zaburzenia koagulogiczne (wydłużony czas APTT

- zaburzenia koagulogiczne (wydłużony czas APTT

i PT)

i PT)

-

-

obniżony poziom żelaza

obniżony poziom żelaza

w surowicy

w surowicy

- w RTG nadgarstka

- w RTG nadgarstka

cechy osteoporozy oraz

cechy osteoporozy oraz

opóźnienie wieku kostnego

opóźnienie wieku kostnego

Przypadek 1

Przypadek 1



na podstawie obrazu klinicznego podejrzenie

na podstawie obrazu klinicznego podejrzenie

celiakii

celiakii



obecne przeciwciała przeciwendomyzjalnych

obecne przeciwciała przeciwendomyzjalnych

(EMA)

(EMA)



potwierdzone badaniem histopatologicznym

potwierdzone badaniem histopatologicznym

bioptatu jelita cienkiego (stopień

bioptatu jelita cienkiego (stopień

3c

3c

wg skali

wg skali

Marsha)

Marsha)



dieta bezglutenowa oraz częściowe żywienie

dieta bezglutenowa oraz częściowe żywienie

pozajelitowe

pozajelitowe



po 16 dobach hospitalizacji wypisana do domu

po 16 dobach hospitalizacji wypisana do domu

z zaleceniem diety bezglutenowej,

z zaleceniem diety bezglutenowej,

bezlaktozowej

bezlaktozowej

Przypadek 1

Przypadek 1



po trzech miesiącach ponownie przyjęta z

po trzech miesiącach ponownie przyjęta z

powodu masywnych, uogólnionych obrzęków

powodu masywnych, uogólnionych obrzęków



stan dziecka ciężki, apatyczne

stan dziecka ciężki, apatyczne



masywne uogólnione obrzęki

masywne uogólnione obrzęki



duży obwód brzucha

duży obwód brzucha



perystaltyka leniwa

perystaltyka leniwa



wg słów rodziców dieta ściśle przestrzegana,

wg słów rodziców dieta ściśle przestrzegana,

jednak wnikliwszy wywiad ujawnił

jednak wnikliwszy wywiad ujawnił

błędy

błędy

dietetyczne

dietetyczne

(parówki, pasztety)

(parówki, pasztety)

Przypadek 1

Przypadek 1

Z odchyleń w badaniach dodatkowych:

Z odchyleń w badaniach dodatkowych:



dyselektrolitemia

dyselektrolitemia

- hipokaliemia (

- hipokaliemia (

1,88 mmol/l

1,88 mmol/l

),

),

- hipokalcemia

- hipokalcemia

- hipofosfatemia

- hipofosfatemia



zaburzenia gospodarki lipidowej:

zaburzenia gospodarki lipidowej:

- stężenie cholesterolu (

- stężenie cholesterolu (

45 mg/dl

45 mg/dl

),

),

- stężenie trójglicerydów (194 mg/dl )

- stężenie trójglicerydów (194 mg/dl )



podwyższoną aktywność transaminaz

podwyższoną aktywność transaminaz



hipo- i dysproteinemię (białko całkowite

hipo- i dysproteinemię (białko całkowite

34,4 g/dl

34,4 g/dl

)

)



zaburzenia koagulologiczne

zaburzenia koagulologiczne



białkomocz – ślad w badaniu ogólnym moczu

białkomocz – ślad w badaniu ogólnym moczu



Rozpoznano

Rozpoznano

przełom celiakalny

przełom celiakalny

Objawy przełomu

Objawy przełomu

celiakalnego

celiakalnego



Wodnista biegunka o ciężkim przebiegu

Wodnista biegunka o ciężkim przebiegu



Znaczne wzdęcie brzucha

Znaczne wzdęcie brzucha



Odwodnienie

Odwodnienie



Kwasica

Kwasica



Hipoproteinemia

Hipoproteinemia



Obniżenie ciśnienia tętniczego

Obniżenie ciśnienia tętniczego



Nadmierna senność

Nadmierna senność



Głębokie zaburzenia elektrolitowe

Głębokie zaburzenia elektrolitowe

(ciężka hipokaliemia)

(ciężka hipokaliemia)

Przypadek 1

Przypadek 1



wzmagała intensywnego wyrównywania zaburzeń

wzmagała intensywnego wyrównywania zaburzeń

wodno-elektrolitowych

wodno-elektrolitowych



stosowano forsowaną diurezę

stosowano forsowaną diurezę



przetoczono preparat świeżo mrożonego osocza

przetoczono preparat świeżo mrożonego osocza



obrzęki stopniowo ustępowały

obrzęki stopniowo ustępowały



przebieg kliniczny powikłany dwukrotnym wystąpieniem

przebieg kliniczny powikłany dwukrotnym wystąpieniem

posocznicy (

posocznicy (

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa

i

i

E. coli

E. coli

)

)



antybiotykoterapia skojarzona zgodnie z

antybiotykoterapia skojarzona zgodnie z

antybiogramem

antybiogramem



całkowite żywienie pozajelitowe (TPN ) przez 9 dób

całkowite żywienie pozajelitowe (TPN ) przez 9 dób



po 34 dobach leczenia dziewczynka w stanie ogólnym

po 34 dobach leczenia dziewczynka w stanie ogólnym

dobrym wypisana do domu

dobrym wypisana do domu

Podsumowanie 1

Podsumowanie 1



Konieczność ścisłego monitorowania

Konieczność ścisłego monitorowania

przebiegu leczenia dietetycznego

przebiegu leczenia dietetycznego



Burzliwy przebieg wynikiem zaniedbań

Burzliwy przebieg wynikiem zaniedbań

środowiskowych; nadzór nad dzieckiem

środowiskowych; nadzór nad dzieckiem

przewlekle chorym powinien być

przewlekle chorym powinien być

aktywny

aktywny



Nie zgłasza się na badania kontrolne

Nie zgłasza się na badania kontrolne

Przypadek 2

Przypadek 2

Przypadek 2

Przypadek 2



16-miesięczna dziewczynka, ubytek masy

16-miesięczna dziewczynka, ubytek masy

ciała oraz biegunka o nieznanej etiologii

ciała oraz biegunka o nieznanej etiologii



CIV PIII, 35 hbd, 2480 g, Apg 9

CIV PIII, 35 hbd, 2480 g, Apg 9



od 12 m. ż. słabe przyrosty masy ciała,

od 12 m. ż. słabe przyrosty masy ciała,

w ostatnim miesiącu ubytek 2 kg

w ostatnim miesiącu ubytek 2 kg



wywiad rodzinny negatywny

wywiad rodzinny negatywny



leczona

leczona

przed miesiącem

przed miesiącem

paracetamolem

paracetamolem

(4 dni w dawkach leczniczych)

(4 dni w dawkach leczniczych)



w domu w ostatnim miesiącu

w domu w ostatnim miesiącu

lakierowanie podłóg

lakierowanie podłóg

i malowanie ścian

i malowanie ścian

Przypadek 2

Przypadek 2



w badaniu klinicznym wyniszczona,

w badaniu klinicznym wyniszczona,

odwodniona, cechy skazy krwotocznej,

odwodniona, cechy skazy krwotocznej,

obrzęki, hepatomegalia (ok. 2 cm poniżej

obrzęki, hepatomegalia (ok. 2 cm poniżej

prawego łuku żebrowego)

prawego łuku żebrowego)



w badaniach dodatkowych: hypoproteinemia,

w badaniach dodatkowych: hypoproteinemia,

hiperimmunoglobulinemia IgG, zab.

hiperimmunoglobulinemia IgG, zab.

koagulogiczne

koagulogiczne



w USG oraz CT jamy brzusznej

w USG oraz CT jamy brzusznej

wątroba o

wątroba o

strukturze niejednorodnej, z cechami

strukturze niejednorodnej, z cechami

masywnego stłuszczenia miąższu

masywnego stłuszczenia miąższu

Badanie przy rozpoznaniu 28.09.2005

Badanie przy rozpoznaniu 28.09.2005

(CT jamy brzusznej)

(CT jamy brzusznej)

- 20 j. H.

Badanie przy rozpoznaniu

Badanie przy rozpoznaniu

Badanie kontrolne 24.03.2006 (USG)

Badanie kontrolne 24.03.2006 (USG)

50,8 mm

1,7 mm

Przypadek 2

Przypadek 2



w badaniu histopatologicznym

w badaniu histopatologicznym

stłuszczenie wielkokropelkowe

stłuszczenie wielkokropelkowe

odpowiadające toksycznemu

odpowiadające toksycznemu

uszkodzeniu wątroby

uszkodzeniu wątroby

Rozsiane stłuszczenie wielkokropelkowe wątroby

Rozsiane stłuszczenie wielkokropelkowe wątroby

Niealkoholowa choroba

Niealkoholowa choroba

stłuszczeniowa wątroby

stłuszczeniowa wątroby



(

(

nonalcoholic fatty liver disease

nonalcoholic fatty liver disease

– NAFLD)

– NAFLD)



zespół zaburzeń metabolicznych, często

zespół zaburzeń metabolicznych, często

współistniejący z otyłością i opornością na insulinę

współistniejący z otyłością i opornością na insulinę



w przebiegu u osób nie pijących alkoholu w wątrobie

w przebiegu u osób nie pijących alkoholu w wątrobie

pojawiają się zmiany histologiczne, zazwyczaj o typie

pojawiają się zmiany histologiczne, zazwyczaj o typie

stłuszczenia wielkokropelkowego (obecność grubych,

stłuszczenia wielkokropelkowego (obecność grubych,

zlewajacych się kropli lipidowych w cytoplazmie

zlewajacych się kropli lipidowych w cytoplazmie

hepatocytów spychających jądro komórkowe na

hepatocytów spychających jądro komórkowe na

obwód)

obwód)



mogą mieć charakter:

mogą mieć charakter:

- izolowanego stłuszczenia wątroby,

- izolowanego stłuszczenia wątroby,

- niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia

- niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia

wątroby (

wątroby (

nonalcoholic steatohepatitis

nonalcoholic steatohepatitis

– NASH)

– NASH)

- zmian marskich do niewydolności narządu włącznie

- zmian marskich do niewydolności narządu włącznie

Objawy

Objawy



zmęczenie

zmęczenie



złe samopoczucie

złe samopoczucie



ból w prawym górnym kwadrancie brzucha

ból w prawym górnym kwadrancie brzucha



pacjenci otyli, z hepatomegalią oraz

pacjenci otyli, z hepatomegalią oraz

zwiększoną aktywnością aminotransferaz

zwiększoną aktywnością aminotransferaz



w wywiadzie rodzinnym często choroba

w wywiadzie rodzinnym często choroba

wieńcowa, otyłość, cukrzyca,

wieńcowa, otyłość, cukrzyca,

hiperlipidemia

hiperlipidemia

Rozpoznanie

Rozpoznanie



„

„

złotym standardem” w ustaleniu

złotym standardem” w ustaleniu

rozpoznania, określeniu ciężkości NASH

rozpoznania, określeniu ciężkości NASH

oraz w prognostyce pozostaje biopsja

oraz w prognostyce pozostaje biopsja

wątroby

wątroby



rola USG w ocenie naturalnego

rola USG w ocenie naturalnego

przebiegu

przebiegu

i odpowiedzi na leczenie dietetyczne

i odpowiedzi na leczenie dietetyczne

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa



niedożywienie

niedożywienie



głodzenie

głodzenie



działanie niepożądane leków

działanie niepożądane leków



ekspozycja na substancje toksyczne (w tym

ekspozycja na substancje toksyczne (w tym

alkohol)

alkohol)



autoimmunologiczne zapalenie wątroby

autoimmunologiczne zapalenie wątroby



przewlekłe wirusowe zapalenie typu B i C

przewlekłe wirusowe zapalenie typu B i C



cukrzyca

cukrzyca



galaktozemia

galaktozemia



hipobetalipoproteinemia

hipobetalipoproteinemia



zaburzenia funkcji mitochondiów

zaburzenia funkcji mitochondiów



choroba Wilsona

choroba Wilsona

Leczenie

Leczenie



ma charakter zachowawczy

ma charakter zachowawczy



eliminacja lub zmniejszenie wpływu czynników ryzyka

eliminacja lub zmniejszenie wpływu czynników ryzyka



unikanie leków hepatotoksycznych oraz stanów

unikanie leków hepatotoksycznych oraz stanów

głodzenia (mogą nasilać istniejące zmiany)

głodzenia (mogą nasilać istniejące zmiany)



leczenie otyłości

leczenie otyłości



wykrywać i leczyć zaburzenia gospodarki lipidowej

wykrywać i leczyć zaburzenia gospodarki lipidowej

oraz metabolizmu glukozy

oraz metabolizmu glukozy



Próby leczenia (w fazie badań):

Próby leczenia (w fazie badań):



kwasem ursodezoksycholowym

kwasem ursodezoksycholowym

(hepatoprotekcyjny)

(hepatoprotekcyjny)



witaminą E (naturalny przeciwutleniacz)

witaminą E (naturalny przeciwutleniacz)



metforminą (zwiększa wrażliwość na insulinę)

metforminą (zwiększa wrażliwość na insulinę)

Rokowanie

Rokowanie

Naturalny przebieg prostej postaci

Naturalny przebieg prostej postaci

NAFLD jest łagodny, ale choroba

NAFLD jest łagodny, ale choroba

może powadzić do postępującego

może powadzić do postępującego

włóknienia, marskości i innych

włóknienia, marskości i innych

powikłań

powikłań

→

→

niekiedy wymagająca

niekiedy wymagająca

nawet przeszczepienia wątroby.

nawet przeszczepienia wątroby.

Skala problemu

Skala problemu



Na 3352 biopsje wątroby

Na 3352 biopsje wątroby

przeprowadzone w CZD w latach 1980-

przeprowadzone w CZD w latach 1980-

2001 stłuszczenie wątroby obejmujące >

2001 stłuszczenie wątroby obejmujące >

5 % hepatocytów stwierdzono u 105

5 % hepatocytów stwierdzono u 105

dzieci

dzieci



u żadnego nie rozpoznano celiakii

u żadnego nie rozpoznano celiakii



3 zmarło z powodu niewydolności

3 zmarło z powodu niewydolności

wątroby

wątroby



u 2 przeprowadzono przeszczep wątroby

u 2 przeprowadzono przeszczep wątroby

z powodu wystąpienia marskości narządu

z powodu wystąpienia marskości narządu

Oracz G., Socha P. i wsp., Stłuszczenie wątroby u dzieci,

Oracz G., Socha P. i wsp., Stłuszczenie wątroby u dzieci,

Pediatria Współczesna, Gastroenterologia i Żywienie Dziecka

Pediatria Współczesna, Gastroenterologia i Żywienie Dziecka

2003, 5, 2, 83-86.

2003, 5, 2, 83-86.

Przypadek 2

Przypadek 2



wykluczono przyczyny metaboliczne,

wykluczono przyczyny metaboliczne,

chorobę Wilsona, ch.

chorobę Wilsona, ch.

autoimmunologiczne, czynniki

autoimmunologiczne, czynniki

infekcyjne

infekcyjne



na podstawie dodatnich badań

na podstawie dodatnich badań

serologicznych oraz typowego obrazu

serologicznych oraz typowego obrazu

histologicznego

histologicznego

rozpoznano celiakię

rozpoznano celiakię



włączono dietę bezglutenową,

włączono dietę bezglutenową,

bezmleczną

bezmleczną

Przypadek 2

Przypadek 2



w 8. dobie hospitalizacji

w 8. dobie hospitalizacji

pogorszenie stanu

pogorszenie stanu

klinicznego:

klinicznego:

- wzrost leukocytozy z odmłodzeniem obrazu

- wzrost leukocytozy z odmłodzeniem obrazu

białokrwinkowego

białokrwinkowego

- wątroba powiększona, sięga do wysokości

- wątroba powiększona, sięga do wysokości

pępka

pępka

-

-

gwałtownie narastające poziomy enzymów

gwałtownie narastające poziomy enzymów

wątrobowych (AspAT 1715 U/l; AlAT 358 U/l)

wątrobowych (AspAT 1715 U/l; AlAT 358 U/l)

- zaburzenia koagulogiczne

- zaburzenia koagulogiczne

- epizod hiperglikemii (715 mg/dl)

- epizod hiperglikemii (715 mg/dl)

→

→

dziecko przeniesiono do CZD

dziecko przeniesiono do CZD

z obrazem

z obrazem

rozwijającej się niewydolności wątroby

rozwijającej się niewydolności wątroby

Przypadek 2

Przypadek 2



W CZD potwierdzono rozpoznanie celiakii

W CZD potwierdzono rozpoznanie celiakii



Kontynuacja antybiotykoterapii

Kontynuacja antybiotykoterapii



Albuminy

Albuminy



TPN

TPN



Zaburzenia kurczliwości mięśnia

Zaburzenia kurczliwości mięśnia

sercowego (dopamina, furosemid i

sercowego (dopamina, furosemid i

Verospiron)

Verospiron)



Szybka poprawa stanu ogólnego

Szybka poprawa stanu ogólnego

Przypadek 2

Przypadek 2



Obecnie pod kontrolą Poradni

Obecnie pod kontrolą Poradni

Gastrologicznej, stan kliniczny dobry;

Gastrologicznej, stan kliniczny dobry;

wątroba ok. 5 cm poniżej prawego

wątroba ok. 5 cm poniżej prawego

łuku, ostatni poziom enzymów

łuku, ostatni poziom enzymów

wątrobowych w zakresie normy.

wątrobowych w zakresie normy.

Przegląd piśmiennictwa

Przegląd piśmiennictwa



Wśród pacjentów z NAFLD u 3,4% rozpoznano celiakię

Wśród pacjentów z NAFLD u 3,4% rozpoznano celiakię

Bardella MT, Valenti L, Pagliari C i wsp. Searching for coeliac disease in patients with

Bardella MT, Valenti L, Pagliari C i wsp. Searching for coeliac disease in patients with

non-alcoholic fatty liver disease. Dig Liver Dis. 2004 May; 36 (5): 333-6.

non-alcoholic fatty liver disease. Dig Liver Dis. 2004 May; 36 (5): 333-6.



Wśród pacjentów z przewlekle podwyższonymi

Wśród pacjentów z przewlekle podwyższonymi

poziomami enzymów wątrobowych o niejasnej etiologii

poziomami enzymów wątrobowych o niejasnej etiologii

u 4% występowała celiakia

u 4% występowała celiakia

Iacono O, Petta S, Venezia G i wsp. Anti-tissue transglutaminase antibodies in patients

Iacono O, Petta S, Venezia G i wsp. Anti-tissue transglutaminase antibodies in patients

with abnormal liver test: is it always coeliac disease? Am J Gastroenterol. 2005 Nov;

with abnormal liver test: is it always coeliac disease? Am J Gastroenterol. 2005 Nov;

100 (11): 2472-7.

100 (11): 2472-7.



Wśród pacjentów z chorobą trzewną u 48,4%

Wśród pacjentów z chorobą trzewną u 48,4%

obserwowano podwyższone stężenie enzymów

obserwowano podwyższone stężenie enzymów

wątrobowych, w tym u 18,1% pacjentów ściśle

wątrobowych, w tym u 18,1% pacjentów ściśle

przestrzegających diety bezglutenowej

przestrzegających diety bezglutenowej

Sabelnikova EA, Parfenov AI, Tsaregorodtseva TM i wsp.

Sabelnikova EA, Parfenov AI, Tsaregorodtseva TM i wsp.

Changes in the liver in glutenic enteropathy: Ter Arkh. 2003; 75 (2): 31-4.

Changes in the liver in glutenic enteropathy: Ter Arkh. 2003; 75 (2): 31-4.

Podsumowanie 2

Podsumowanie 2



Uszkodzenie wątroby może stanowić

Uszkodzenie wątroby może stanowić

składową obrazu klinicznego celiakii

składową obrazu klinicznego celiakii



U pacjentów z przewlekle

U pacjentów z przewlekle

podwyższonym stężeniem enzymów

podwyższonym stężeniem enzymów

wątrobowych, biochemicznymi

wątrobowych, biochemicznymi

wykładnikami zaburzeń czynności

wykładnikami zaburzeń czynności

wątroby o niejasnej etiologii

wątroby o niejasnej etiologii

oraz stłuszczeniem wątroby wskazane

oraz stłuszczeniem wątroby wskazane

jest uwzględnienie w diagnostyce

jest uwzględnienie w diagnostyce

różnicowej choroby trzewnej

różnicowej choroby trzewnej

Podsumowanie 3

Podsumowanie 3



Klasyczne postaci choroby trzewnej

Klasyczne postaci choroby trzewnej

rozpoznawane są w ostatnich latach rzadziej

rozpoznawane są w ostatnich latach rzadziej



Dotyczą około 30% nowych rozpoznań

Dotyczą około 30% nowych rozpoznań



Zmiana manifestacji klinicznej wiąże się z

Zmiana manifestacji klinicznej wiąże się z

modyfikacją zaleceń dietetycznych

modyfikacją zaleceń dietetycznych

(wprowadzenie glutenu do diety ok. 10 miesiąca

(wprowadzenie glutenu do diety ok. 10 miesiąca

życia)

życia)



Błona śluzowa jelita czczego osiąga względną

Błona śluzowa jelita czczego osiąga względną

dojrzałość funkcjonalną i morfologiczną, co czyni

dojrzałość funkcjonalną i morfologiczną, co czyni

ją odporniejszą na toksyczne działanie glutenu

ją odporniejszą na toksyczne działanie glutenu

Dziękuję za uwagę.