Dr hab. med. Piotr Sieroszewski

I Katedra Ginekologii i Położnictwa

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi



ZACHOROWALNOŚĆ (w stosunku do

wszystkich nowotworów):



Gruczoł sutkowy

17,1 %



Szyjka macicy

10,7 %



Jajnik

6,0 %



Trzon macicy

5,6 %



Srom

1,2 %



ZACHOROWALNOŚĆ (w stosunku do

nowotworów narządów płciowych

żeńskich):

- Szyjka macicy

43 %

- Jajnik

24 %

- Trzon macicy

23 %

- Srom

5 %

- Inne narządy płciowe 5 %



Badanie kliniczne

(podmiotowe i

przedmiotowe)



Badania dodatkowe:



Obrazowe: USG, endoskopia, TK, MRJ,

scyntygrafia, termografia, PDD



Biochemiczne: standardowe oraz hormonalne i

markery nowotworowe



Chirurgiczne: operacja zwiadowcza, wycinki,

biopsja celowana



Badanie histopatologiczne



EDUKACJA w zakresie:



Higieny życia



Higieny odżywiania



Uwarunkowań genetycznych



PROFILAKTYKA:



Badania okresowe (badanie kliniczne, cytologia
szyjki macicy, USG, markery nowotworowe)



Określenie grup ryzyka



NOWOTWORY SZYJKI MACICY



NOWOTWORY TRZONU

MACICY



NOWOTWORY JAJNIKA



NOWOTWORY SROMU



NOWOTWORY POCHWY



NOWOTWORY JAJOWODU



EPIDEMIOLOGIA:



częstość występowania – II miejsce po

raku gruczołu sutkowego



IV miejsce wśród przyczyn zgonów z

powodu nowotworów w Polsce



rak przedinwazyjny – 30-50 rż.



rak inwazyjny – 40-60 rż.



ETIOLOGIA



czynnik onkogenny przenoszony drogą
płciową we wczesnym okresie życia
kobiety



wirus brodawczaka ludzkiego (HPV)

typ 16 i 18



inne wirusy (HSV, HIV), bakterie, czynniki
środowiskowe promujące kancerogenezę



CZYNNIKI RYZYKA:



częściej rasa czarna



złe warunki socjo-ekonomiczne, palenie

tytoniu



zła higiena,



liczne ciąże i porody



wczesna inicjacja seksualna



nadżerki



długotrwała antykoncepcja hormonalna



ekspozycja na dietylostilbestrol w życiu

płodowym



PROFILAKTYKA:



BADANIE OKRESOWE



WYWIAD – krwawienia, upławy, bóle



KOLPOSKOPIA I CYTOLOGIA (WYCINEK)



BADANIE GINEKOLOGICZNE POCHWOWE I
REKTALNE



BADANIE GRUCZOŁÓW SUTKOWYCH



HISTOPATOGENEZA



95% rak płaskonabłonkowy



stany przednowotworowe:

- dysplazja
- rogowacenie przerostowe

OBJAWY



upławy



krwawienie, ból



nadżerka



guz: egzofityczny, endofityczny,

naciekający, wewnątrzszyjkowy

DROGI SZERZENIA



PRZEZ CIĄGŁOŚĆ: przymacicza boczne,

pęcherz moczowy, odbytnica



DROGĄ CHŁONNĄ: węzły przyszyjkowe,

moczowodowe, przymaciczne, podbrzuszne,

biodrowe zewnętrzne, zasłonowe, krzyżowe,

biodrowe wspólne, przyaortalne,

pachwinowe



DROGĄ KRWI: wątroba, płuca, kości, jelita

KLASYFIKACJA MORFOLOGICZNA

I. Śródnabłonkowa neoplazja szyjkowa CIN I, CIN II,

CIN III

II.Raki inwazyjne naciekające:

1. Zmiany przedkliniczne:



inwazja początkowa- naciek wgłąb do 3 mm.



microcarcinoma- naciek w głąb do5 mm i na

powierzchni do 7mm.

2. Rak inwazyjny płaskonabłonkowy

3.Rak gruczołowy

4.Rak niezróżnicowany

5.Rak mieszany gruczołowo - nabłonkowy

6.Rak przerzutowy

STOPNIE ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO

wg. FIGO

0

– Rak przedinwazyjny ( carcinoma in situ )

Rak inwazyjny
I - szyjka macicy
Ia – zmiana przedkliniczna rozpoznawana tylko w badaniu

mikroskpowym

Ia1

– inwazja początkowa, głębokość nacieku nie przekracza 3mm.

Ia2

– głębokość nacieku do 5 mm, pole powierzchni do 7mm

Ib

– inwazja ograniczona do większej części szyjki

II – przymacicza i/lub pochwa
IIa

– nacieka pochwę nie dochodzi do 1/3 dolnej cz. pochwy

IIb

– nacieka przymacicza ale nie dochodzi do kości miednicy

III

– obejmuje całą miednicę mniejszą

IV

– nacieka pęcherz moczowy i/lub odbytnicę oraz

występują przerzuty

odległe

LECZENIE:



ST. 0 – konizacja amputacja chirurgiczna szyjki



ST. 1a – hysterectomia



ST. 1b – panhysterectomia sp. Wertheima +

radioterapia



ST. II – radioterapia + op. Sposobem Wertheima



ST. III – radioterapia + ewent.op sposobem

Wertheima



ST. IV – radioterapia + chemioterapia + operacja

sposobem Wertheima

ROKOWANIE



Ogólnie u chorych leczonych z powodu

raka szyjki macicy uzyskuje się 60%

przeżyć

5- letnich



Stopień I - 80 %



Stopień II - 60 %



Stopień III - 30 %



Stopień IV - 7%

INNE NOWOTWORY SZYJKI

MACICY:



Sarcoma



Lymphoma



Melanoma malignant

ZŁOŚLIWE



NABŁONKOWE – rak endometrium



MEZENCHYMALNE – mięsak podścieliskowy,

mięsak gładkokomórkowy, guz mezodermalny

mieszany, mięsako-rak



NOWOTWORY TROFOBLASTU

NIEZŁOŚLIWE



MEZENCHYMALNE – mięśniaki macicy

EPIDEMIOLOGIA



3 miejsce wśród nowotworów narządów

płciowych żeńskich (20%)



Dotyczy głównie kobiet po menopauzie w wieku

60 – 90 lat

ETIOLOGIA



ESTROGENOZALEŻNY

STANY PRZEDNOWOTWOROWE



bezpośrednią zmianą przedrakową w

przypadku raka endometrium jest

atypowy rozrost endometrium



u 25 % kobiet z tym rozrostem rozwija

się rak



każdy rozrost atypowy jest

wskazaniem do leczenia operacyjnego

CZYNNIKI RYZYKA



późna menopauza



wczesna menarche



otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze



niepłodność



nieprawidłowe miesiączki



niepowodzenia położnicze



estrogenoczynne nowotwory jajnika



jatrogenne – terapia estrogenna bez

progestagenu



hiperandrogenizm ( zespół PCOS )



zesp. Cushinga

OBJAWY



acykliczne krwawienia z dróg rodnych przed

menopauzą



krwawienia, plamienia, a także ropne upławy

z dróg rodnych po menopauzie

PROFILAKTYKA



badanie ginekologiczne



USG - ocena endometrium



diagnostyczna biopsja (abrazja) endometrium

oraz wyłyżeczkowanie kanału szyjki macicy



Histeroskopia

ROKOWANIE



5 letnie wyleczenie 60%

DROGI SZERZENIA



PRZEZ CIĄGŁOŚĆ



PRZERZUTY DROGĄ CHŁONNĄ:węzły

miednicy mniejszej, przyaortalne,

pachwinowe, śródpiersia,

nadobojczykowe



PRZERZUTY DROGĄ KRWI płuca,

wątroba, jelita, kości

STOPNIE ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO wg. FIGO
I ograniczony do trzonu

Ia -ograniczony do endometrium
Ib -naciekanie ściany mięśniowej do połowy grubości
Ic - przekracza połowę grubośći ściany macicy

II przejście nowotworu na szyjkę macicy

IIa -naciekanie tylko gruczołów szyjkowych
IIb - naciekanie podścieliska szyjki

III nowotwór przechodzi poza macicę , ale nie

przekracza granic miednicy mniejszej

IIIa - naciekanie błony surowiczej macicy i (lub) przydatków i (lub)

stwierdza się komórki raka w rozmazach z jamy brzusznej

IIIb -przerzuty do pochwy
IIIc - przerzuty do węzłów chłonych miednicy i ( lub) przyaortalnych

IV nowotwór przechodzi poza granice miednicy

mniejszej

IVa -nacieka błonę sluzową pęcherz i( lub) jelita
Ivb-przerzuty odległe oraz do węzłów chłonych i (lub) pachwinowych

STOPNIE DOJRZAŁOŚCI

HISTOLOGICZNEJ



G 1 rak gruczołowy, wysoko dojrzały ( < 5%utkania
raka litego )



G 2 rak gruczołowy, średnio dojrzały, zawierający
ogniska raka litego ( 6 – 50 % raka litego)



G 3 rak przeważnie lity lub całkowicie
niearóżnicowany

( >50% raka litego)

LECZENIE



I - II panhysterectomia + ewent. usunięcie

okolicznych węzłów chłonnych



III-IV – radioterapia + ewent. operacja

radykalna lub cytoredykcyjna + radioterapia

+ hormonoterapia



ZAŚNIAD GRONIASTY



Całkowity



Częściowy



ZAŚNIAD GRONIASTY INWAZYJNY NISZCZĄCY



Ograniczony do macicy



Z przerzutami



RAK KOSMÓWKI



Ograniczony do macicy



Z przerzutami (z małym i dużym ryzykiem)



PRZETRWAŁA CHOROBA TROFOBLASTYCZNA

KLASYFIKACJA WG. FIGO:

I – ograniczony do trzonu macicy
II – ograniczony do narządów płciowych
III – dodatkowo przerzuty do płuc
IV – przerzuty do innych narządów



Zwyrodnienie kosmówki z zanikiem naczyń i
obrzękiem podścieliska – „gronka”.



Diagnostyka: znacznie powiększona macica, USG:
„zamieć śnieżna”, znacznie podwyższone HCG,
torbiele tekaluteinowe, nieprawidłowe krwawienia
z macicy, uporczywe wymioty ciężarnej



Leczenie: opróżnienie macicy



Kontrola: oznaczenie HCG 1 x w tyg. przez 16 tyg,
później 1 x w mies. przez 6 mies.



Zaśniad groniasty z nasiloną atypią ale
zachowaną strukturą kosmka – nowotwór
złośliwy !



Diagnostyka: obfite krwotoki pochwowe i/lub
do jamy otrzewnej.



Leczenie: hysterectomia.



Kontrola: oznaczenie HCG 1 x w tyg. przez 16
tyg, później 1 x w mies. przez 6 mies.



Zaśniad groniasty z całkowitą atypią i brakiem
struktury kosmka – nowotwór złośliwy !



Diagnostyka: krwawienia, powiększenie
macicy, naciekanie otoczenia, USG, HP, HCG.



Leczenie z wyboru: chemioterapia,
uzupełniające: hysterectomia, paliatywne:
radioterapia.



Kontrola: badanie kliniczne, HCG, RTG płuc co
3 mies.



Epidemiologia: 35-45 rż, 10-20% populacji



Etiologia: nowotwór łagodny, estrogenozależny (?).



Diagnostyka: przedłużające się miesiączki,

krwawienia międzymiesiączkowe, ból podbrzusza

i/lub „krzyża”, powiększona macica, ucisk na

narządy sąsiednie – bad. kliniczne, USG, HSc, HP.



Podział: podśluzówkowe, śródścienne,

podsurowicówkowe.



Leczenie: wyłuszczenie zmiany (laparoskopia,

hysteroresekcja, laparotomia), amputacja trzonu

macicy (laparoskopia, laparotomia), hysterectomia

(laparoskopia, laparotomia, przezpochwowo).



Histologicznie bardzo zróżnicowane.



Różna etiopatogeneza.



Zróżnicowane objawy zależnie od typu histologicznego.



Stanowią 15- 20% nowotworów złosliwych narządów
płciowych kobiety



Co czwarty rozpoznawany guz jajnika okazuje się guzem
złośliwym



Najczęściej między 50 – 60 r.ż.



Rozpoznawane zbyt późno- 70% nowotworów jajnika
wykrywanych jest w III i IV stopniu zaawansowania
klinicznego



Mniejsze ryzyko zachorowania u kobiet, które rodziły
oraz stosowały hormonalną antykoncepcję



U kobiet z mutacją BRCA 1

OBJAWY



Niecharakterystyczne, często brak

jakichkolwiek dolegliwości



Objawy uciskowe (pęcherz moczowy, jelita,

odbytnica)



Bóle (ostre, przewlekłe)



Wodobrzusze, powiększenie obwodu brzucha



Wczesne objawy przy guzach hormonalnie

czynnych (przedwczesne dojrzewanie,

zaburzenia miesiączkowania, nietypowe

krwawienia)

PODZIAŁ HISTOGENETYCZNY WHO



PIERWOTNE NOWOTWORY NABŁONKOWE



Nowotwory nabłonkowe niezłośliwe (torbielakogruczolak - torbiel,

gruczolakowłókniak - lity)



Nowotwory nabłonkowe graniczne



Nowotwory nabłonkowe złośliwe: RAKI (surowicze 50%,

niezróżnicowane 20%, śluzowe 13%, endometrialne,

mezonefroidalne, guz Brennera, mieszane)



NOWOTWORY GONADALNE (ziarniszczak, otoczkowiak, włókniak,

androblastoma, gynandroblastoma)



NOWOTWORY Z KOMÓREK LIPIDOWYCH



NOWOTWORY GERMINALNE rozrodczak, nowotwór pęcherzyka

żółtkowego, potworniak niedojrzały, potworniak dojrzały)



GONADOBLASTOMA



NOWOTWORY Z TKANKI ŁĄCZNEJ NIESWOISTEJ DLA GONAD



NOWOTWORY NIE SKLASYFIKOWANE



NOWOTWORY PRZERZUTOWE (rak endometrium, guz

Krukenberga)



ZMIANY NOWOTWOROPODOBNE

KLASYFIKACJA KLINICZNA WG. FIGO

I - nowotwór ograniczony do jajnika
II- nowotwór jednego lub obu jajników z zajęciem narządów

miednicy mniejszej

III -nowotwór obejmujący jaden lub oba jajniki z wszczepami

wewnątrzotrzewnowymi i ( lub ) przerzutami do węzłów

pozaotrzewnowych lub pachwinowych, przerzuty na

powierzchni wątroby, histologicznie potwierdzone zajęcie

jelita cienkiego lub sieci.

IV- nowotwór obejmuje jeden lub oba jajniki, przerzuty

odległe; rozsiew procesu nowotworowego do jamy

opłucnej, przerzuty do miąższu wątroby



DROGI PRZERZUTÓW



CHŁONNA



Węzły biodrowe i okołoaortalne



Węzły popdprzeponowe



Węzły śródpiersiowe



Węzły podobojczykowe lewe



POPRZEZ KREW



Wątroba



Płuca

ROZPOZNANIE



BADANIE KLINICZNE: guz, obj. otrzewnowe

(skręcenie, martwica guza), powiększenie obwodu

brzucha, „facies ovarica”



BADANIA OBRAZOWE: USG, RTG, MRI,

laparoskopia, kuldoskopia



BADANIA HORMONALNE: nowotwory

hormonoczynne



BADANIA MARKERÓW NOWOTWOROWYCH: AFP,

HCG, CEA, CA-125



HISTOPATOLOGIA ŚRÓDOPERACYJNA + wymazy z

otrzewnej ściennej

Stopień I i II



1 etap: panhysterectomia, omentectomia, lymphadenectomia,

appendectomia



2 etap: – teleterapia, chemioterapia wielolekowa

Stopień III



1 etap: jw. (ew. cytoredukcja)



2 etap: chemioterapia (6 cykli)



3 etap: „second-look”



4 etap: chemioterapia indukcyjna (3-6 cykli)



5 etap: ponownie od etapu 1

Stopień IV



1 etap: chirurgia w maks. możliwym zakresie



2 etap: chemioterapia i ew. teleterapia przerzutów

EPIDEMIOLOGIA



5% wszystkich nowotworów narządów

płciowych żeńskich



Wiek chorych: 60 – 80 lat

ETIOPATOGENEZA



Niedobór estrogenów po menopauzie



Zmiany zanikowe sromu



Zmiany zapalne sromu



Około 90% raków sromu to raki

płaskonabłonkowe



Objawy : świąd, pieczenie, suchość



Występuje pod postacią leukoplakii,

owrzodzenia, nacieku lub kalafiorowatej narośli

ZMIANY PRZEDNOWOTWOROWE SROMU



Leukoplakia- może odpowiadać

nienowotworowemu przerostowi nabłonka,

dysplazji lub wczesnemu rakowi



Dysplazja sromu – rzeczywisty stan

przednowotworowy

- małego stopnia

VIN I

- średniego stopnia

VIN II

- dużego stopnia

VIN III



Rak śródnabłonkowy sromu

TIS

KLASYFIKACJA WG. FIGO



0 – rak przedinwazyjny



I – guz dot. tylko sromu, wielkość poniżej 2 cm, bez przerzutów



II – guz dot. tylko sromu, wielkość powyżej 2 cm, bez
przerzutów



III - guz różnej wielkośći nacieka dolną część cewki moczowej
i/lub pochwę, krocze, odbyt, węzły chłonne regionalne



IV – guz nacieka pęcherz moczowy, cewkę, odbytnicę,
ufiksowany do kości, przerzuty odległe, węzły owrzodziałe
nieruchome



I – proste wycięcie sromu



I, II, III – radykalne wycięcie sromu z węzłami
chłonnymi pachwinowymi (ew. biodrowymi i
zasłonowymi) + radioterapia



IV – leczenie objawowe albo radioterapia i jeżeli
regresja to radykalne wycięcie sromu z węzłami
chłonnymi i następową kontynuacją radioterapii



2% wszystkich nowotworów narządów

płciowych żeńskich



Występuje w wieku 45 – 65 lat



Pierwotny zwykle płaskonabłonkowy 80%



Wtórny przez ciągłość( rak sromu, szyjki )



Tylna ściana górnej części pochwy



Leukoplakia pochwy uznana za stan

przedrakowy

ROZPOZNANIE



Główna masa guza w jajowodzie



Macica i jajniki – bez zmian



Rak rozrasta się w obrębie błony śluzowej jajowodu

KLASYFIKACJA



Taka sama jak w raku jajnika

LECZENIE



Chirurgia, chemioterapia i radioterapia – wg.

schematów dla raka jajnika