Umiejętności praktyczne:
oftalmoskopia i otoskopia
(model ucha i oka).
Jolanta Sawicka-Powierza
Jolanta Sawicka-Powierza
Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego UMB. Rok
Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego UMB. Rok
2010
2010
Badanie dna oka
Możemy ocenić zmiany na:
- siatkówce
- naczyniówce
- nerwie wzrokowym
Badanie to jest szczególnie pomocne w
takich schorzeniach jak:
- nadciśnienie tętnicze
- cukrzyca
- stwardnienie tętnic
- choroby układu krwiotwórczego
(niedokrwistości, białaczki, skazy krwotoczne)
- konieczne we wszystkich przypadkach podejrzenia
wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego:
• guzy mózgu
• krwiak podoponowy
• wylew podpajęczynówkowy ( tarcza zastoinowa na
dnie oka )
Ocena dna oka:
tarczę nerwu wzrokowego ( uwzględniamy
granice i kolor )
naczynia tętnicze i żylne ( czy naczynia mają
prawidłową średnicę, czy występują objawy
ucisku żył )
okolicę plamki żółtej ( uwzględniając obecność
np. krwotoków, ognisk wysiękowych )
obwodowe części dna oka.
Tarcza nerwu wzrokowego - bladoróżowy
krążek o wyraźnych granicach ( część przynosowa
jest mniej wyraźna ). W środku tarczy znajduje się
zagłębienie fizjologiczne, zwane wnęką
naczyniową, z której wychodzi tętnica środkowa
siatkówki a wchodzi żyła o tej samej nazwie.
Plamka żółta – tak jak tarcza n. wzrokowego
znajduje się w tylnym biegunie, w odległości
dwóch średnic tarczy na zewnątrz i nieco poniżej.
Obszar ten nie zawiera naczyń. Pomiędzy plamką
a tarczą nerwu wzrokowego przebiega wiązka
włókien wzrokowych tzw. pęczek plamkowo-
tarczowy.
Naczynia krwionośne –Tętnice mają barwę
jasnoczerwoną i są nieco węższe niż żyły
( stosunek średnicy tętnic do żył wynosi 2:3 ).
Naczynia żylne są ciemniejsze.
Siatkówka – jest przeźroczystą błonką o
różowym refleksie z dobrze widocznymi
naczyniami. Ciemnoczerwone zabarwienie
siatkówki zależy od ilości barwnika w nabłonku
barwnikowym.
Schemat dno oka prawego
Obraz prawidłowego dna oka
Obraz prawidłowego dna oka
Klasyfikacja retinopatii
Klasyfikacja retinopatii
cukrzycowej
cukrzycowej
Nieproliferacyjna retinopatia cukrzycowa (
Nieproliferacyjna retinopatia cukrzycowa (
Non-
Non-
proliferative diabetic retinopathy
proliferative diabetic retinopathy
-
-
NPDR)
NPDR)
Retinopatia prosta (background
Retinopatia prosta (background
retinopathy
retinopathy
;
;
retinopathia simplex)
retinopathia simplex)
Mi
Mi
kronaczyniaki
kronaczyniaki
Krwotoczki śródsiatkówkowe
Krwotoczki śródsiatkówkowe
(kropki i kleksy)
(kropki i kleksy)
Wysięki twarde
Wysięki twarde
(
(
wewnątrz-siatkówkowe )
wewnątrz-siatkówkowe )
Różnego stopnia obrzęk plamki
Różnego stopnia obrzęk plamki
Retinopatia przedproliferacyjna (
Retinopatia przedproliferacyjna (
Moderate-
Moderate-
to-severe non-proliferative diabetic
to-severe non-proliferative diabetic
retinopathy
retinopathy
;
;
retinopathia preproliferativa). Do w/w
retinopathia preproliferativa). Do w/w
dołączają się:
dołączają się:
Poszerzenie i nieregularność naczyń żylnych
Poszerzenie i nieregularność naczyń żylnych
(zmiany o kształcie koralików i pętli )
(zmiany o kształcie koralików i pętli )
Rozległe krwotoki
Rozległe krwotoki
Wysięki miękkie
Wysięki miękkie
Śródsiatkówkowe nieprawidłowości naczyniowe
Śródsiatkówkowe nieprawidłowości naczyniowe
[
[
Intraretinal microvascular abnormalities (IRMA
Intraretinal microvascular abnormalities (IRMA
)
)
]
]
Retinopatia proliferacyjna (
Retinopatia proliferacyjna (
retinopathia
retinopathia
proliferativa
proliferativa
)
)
Nowotwórstwo naczyniowe do
Nowotwórstwo naczyniowe do
neowaskularyzacji siatkówki, tarczy nerwu
neowaskularyzacji siatkówki, tarczy nerwu
wzrokowego i tęczówki
wzrokowego i tęczówki
Rozrost włóknisto-naczyniowy
Rozrost włóknisto-naczyniowy
Odwarstwienie siatkówki
Odwarstwienie siatkówki
Retinopatia cukrzycowa
Retinopatia cukrzycowa
Mikronaczyniaki
Mikronaczyniaki siatkówki powstają w wyniku
zaniku perycytów, co powoduje osłabienie i
zmniejszenie elastyczności ścianek drobnych
naczyń; pojawiają się jako czerwone kropki. Mogą
być one pierwszą uchwytną zmianą retinopatii
cukrzycowej.
Obraz siatkówki u osoby chorej na
cukrzycę
Mikronaczyniaki i krwotoczki
Mikronaczyniaki i krwotoczki
wokół plamki żółtej
wokół plamki żółtej
Wylewy siatkówki
Kiedy ściana kapilar lub mikronaczyniaków jest
znacznie osłabiona, może pękać dając
śródsiatkówkowe wylewy. Jeżeli wylew jest głęboki
daje zwykle zmiany okrągłe lub owalne (kropki i
plamki = dot or blot)
Wylewy w postaci kropek są jasne i takiej
samej wielkości jak duże mikronaczyniaki
Wylewy w postaci plamek są większe i
lokalizują się w środku siatkówki oraz często
wokół ognisk niedokrwienia.
Jeżeli wylew jest bardziej powierzchowny oraz
w warstwie włókien nerwowych przybiera on
kształt wybroczyn płomykowatych lub
przypominających drzazgi, których nie można
odróżnić od wylewów występujących w
retinopatii w nadciśnieniu tętniczym.
Wchłaniają się one przez wiele tygodni.
Ich obecność sugeruje współwystępowanie
systemowego nadciśnienia.
Wylewy płomykowate i w kształcie
drzazg
Cukrzycy z prawidłowymi wartościami ciśnienia
krwi mogą mieć pojedyncze wylewy w kształcie
drzazg.
Jeżeli stwierdza się dużą ilość wylewów w
kształcie drzazg u pacjenta z cukrzycą, należy
skontrolować ciśnienie krwi, gdyż najczęstszym
powodem ich powstawania u tych chorych jest
nadciśnienie
.
Ogniska waty
Ogniska waty
Ogniska waty (ogniska miękkie) są to białe,
puszyste zmiany spowodowane obrzękiem
włókien nerwowych w wyniku zastoju aksoplazmy.
Ich obecność świadczy o istnieniu obszarów braku
perfuzji.
Gdy dochodzi do śmierci komórek zwojowych
„kłębki waty” zanikają.
Ogniska waty
Ogniska waty
Ogniska twarde
Ogniska twarde
Ogniska twarde
Ogniska twarde
(
(
wewnątrz - siatkówkowe wysięki
wewnątrz - siatkówkowe wysięki
lipidów
lipidów
)
)
są wielkocząsteczkowymi lipoproteinami
widocznymi pod postacią żółtawych ognisk
Do ich powstania dochodzi w wyniku uszkodzenia
śródbłonka naczyń przedwłosowatych
Widoczne są one w tylnym biegunie oka, układają
się często wokół dołka środkowego, tworząc tzw.
„ objaw gwiazdy”.
Późne
Późne
nie
nie
prolifera
prolifera
cyjne zmiany
cyjne zmiany
Śródsiatkówkowe nieprawidłowości
Śródsiatkówkowe nieprawidłowości
naczyniowe
naczyniowe
tzw.
tzw.
Intra-retinal microvascular
Intra-retinal microvascular
abnormalities ( IRMA)
abnormalities ( IRMA)
są to strefy braku
są to strefy braku
przepływu spowodowane zawałem tętniczki.
przepływu spowodowane zawałem tętniczki.
Długotrwałe zamknięcie przepływu powoduje
Długotrwałe zamknięcie przepływu powoduje
powstanie stref braku perfuzji. Prowadzi to do
powstanie stref braku perfuzji. Prowadzi to do
autoregulacyjnego poszerzenia się tętniczek na
autoregulacyjnego poszerzenia się tętniczek na
ich obrzeżu, które przechodzi w rozdęcie tętniczek
ich obrzeżu, które przechodzi w rozdęcie tętniczek
i żyłek i powoduje powstanie mikrotętniaków.
i żyłek i powoduje powstanie mikrotętniaków.
Maculopatia cukrzycowa
Maculopatia cukrzycowa
Obrzęk plamki jest to jakiekolwiek zgrubienie
siatkówki lub wysięki twarde położone na jej
obszarze.
Klinicznie znamienny obrzęk plamki stanowi
wskazanie do fotokoagulacji:
Obrzęk siatkówki poniżej 500 um (mikronów) od centrum
Wysięki twarde poniżej 500 um (mikronów) od centrum
Duży lokalny obrzęk siatkówki obejmujący 1500 um
(mikronów) i położony w odległości mniejszej niż 1500 um
(mikronów) od centrum plamki
Proliferacyjna retinopatia
Proliferacyjna retinopatia
cukrzycowa
cukrzycowa
Retinopatia proliferacyjna (Proliferative
Retinopatia proliferacyjna (Proliferative
diabetic retinopathy)
diabetic retinopathy)
Nowotwórstwo naczyniowe do
Nowotwórstwo naczyniowe do
neowaskularyzacji siatkówki, tarczy nerwu
neowaskularyzacji siatkówki, tarczy nerwu
wzrokowego i tęczówki
wzrokowego i tęczówki
Rozrost włóknisto-naczyniowy
Rozrost włóknisto-naczyniowy
Odwarstwienie siatkówki
Odwarstwienie siatkówki
Retinopathia diabetica
Retinopathia preproliferativa
Retinopathia proliferativa
Proliferacyjna retinopatia cukrzycowa
Proliferacyjna retinopatia cukrzycowa
Retinopatia nadciśnieniowa-
Retinopatia nadciśnieniowa-
klasyfikacja
klasyfikacja
Obecnie mają zastosowanie dwa podziały zmian
Obecnie mają zastosowanie dwa podziały zmian
na dnie oka w nadciśnieniu tętniczym:
na dnie oka w nadciśnieniu tętniczym:
Keith-Wagener-Barker
Keith-Wagener-Barker
(stopień I-IV) określany
na podstawie zmian w siatkówce
Scheie
Scheie
(stopień 0-4) na postawie zmian
ilościowych zarówno nadciśnienia jak i
miażdżycy
Klasyfikacja retinopatii nadciśnieniowej
Keith-Wagener-Barker
Scheie
St
Opis
St.
Opis
I
II
III
IV
Odcinkowe, odwracalne
zwężenie naczyń
tętniczych
Zwężenie naczyń
tętniczych, objaw ucisku
skrzyżowania, drobne
krwotoczki, wysięki twarde
St. II plus płomykowate
wylewy i/lub ogniska waty
St. III i obrzęk tarczy nerwu
wzrokowego
0
1
2
3
4
Brak zmian
Ledwie dostrzegalne
zwężenie tętniczek
Wyraźne, uogólnione
zwężenie tętniczek z
nieregularnością ich światła
oraz objaw skrzyżowania
Gunn+
St. 2 plus miedziane druciki
i wylewy do siatkówki oraz
wysięki (twarde i miękkie)
St.3 plus srebrne druciki i
obrzęk tarczy nerwu
wzrokowego
Podział
Podział
Keith-Wagener-Barker
Keith-Wagener-Barker
I okres – Angiopathia hypertonica retinae I
II okres – Angiopathia hypertonica retinae II
(Angiosclerosis hypertonica retinae )
III okres – Retinopathia hypertonica maligna
IV okres – Neuroretinopathia hypertonica maligna
Tętniczki mogą przybierać wygląd:
-„ miedzianych drucików”- ściana tętniczki ulega
stwardnieniu dzięki odkładaniu się w jej ścianie
lipidów
-„ srebrnych drucików” - kiedy w ścianach
tętniczek odkładają się związki wapniowe i
dochodzi do całkowitej utraty przejrzystości ich
ścian,
Objaw skrzyżowania” - opisany przez
Gunna, polegający na ucisku stwardniałej
tętnicy na żyłę i powodujący:
a. przemieszczenie naczynia żylnego, które wygina
się kolankowato pod tętniczką ( Gunn+) – zwany też
objawem Salusa
b. spłaszczenie, wyglądające jak przerwanie
naczynia żylnego pod stwardniałą tętniczką oraz
rozdęcie go przed skrzyżowaniem ( Gunn++ ) lub
objaw Bonneta
c. wyraźne zwężenie naczynia żylnego z pozornym
przerwaniem prądu krwi przez stwardniałą tętniczkę
(Gunn+++)
Stopień I Zwężenie tętnic i kręty
przebieg żył
Stopień
Stopień
II
II
Objaw Salusa
Objaw Salusa
Stopień II – zwężone naczynia tętnicze,
dylatacja naczyń żylnych oraz objaw
gwiazdy wokół plamki żółtej
Stopień III
Stopień III
Stopień IV. Obrzęk tarczy nerwu
wzrokowego
Stopień IV. Złośliwa retinopatia
Stopień IV. Złośliwa retinopatia
nadciśnieniowa
nadciśnieniowa
Stopień IV. Obrzęk tarczy nerwu
Stopień IV. Obrzęk tarczy nerwu
wzrokowego
wzrokowego
Stopień IV. Obrzęk tarczy n. wzrokowego, ogniska
waty, ogniska twarde oraz płomykowate wylewy
Sposób badania dna oka:
1. informujemy pacjenta o potrzebie badania,
2. badanie wykonujemy w ciemnym pomieszczeniu,
3. przed badaniem zbieramy wywiad w kierunku jaskry oraz
badamy ciśnienie wewnątrzgałkowe i odruchy źreniczne
4. rozszerzamy źrenice stosując:
0,5 – 1 % Tropicamid ( czas działania 4 -6 godz. )
2,5 – 10% Neosynefryna ( czas działania ok. 4 godz. )
5. po 20 min. wykonujemy wziernikowanie bezpośrednie za
pomocą oftalmoskopu, w którym otrzymujemy obraz
prosty, powiększony 15-krotnie, a pole obserwacji wynosi
10 stopni,
6. ustawiamy oftalmoskop na +20 D w celu sprawdzenia
odblasku z siatkówki,
7. badający trzyma wziernik przed własnym okiem
opierając palec wskazujący o łuk brwiowy w taki
sposób, żeby prawe oko badającego
obserwowało prawe, a lewe – lewe dno oka
pacjenta. Przy badaniu obwodowych części
siatkówki poleca się pacjentowi skierować
spojrzenie w stronę nosa, skroni, w dół i w górę,
8. na końcu badania polecamy by pacjent spojrzał w
kierunku źródła światła w celu oceny dołka
środkowego ( plamki )
9. informujemy pacjenta o wyniku badania
Badanie otoskopowe
Przed badaniem otoskopowym,
każdorazowo powinniśmy przeprowadzić:
I. Oglądanie ucha zewnętrznego:
- obrzęk
- owrzodzenia
- guzy i zniekształcenia
- przetoki
- blizny
II. Obmacywaniem oburęcznie badamy
- wyrostek sutkowaty zwracając uwagę na
obrzęk oraz tkliwość przy badaniu.
- badamy węzły chłonne w okolicy
przedmałżowinowej i pozamałżowinowej oraz
górnego głębokiego łańcucha szyjnego.
Badanie otoskopem ucha.
1.
Wyjaśniamy pacjentowi, co zamierzamy zrobić
2.
Prosimy go, żeby usiadł bokiem w taki sposób,
by prawe udo badającego było ustawione
równolegle do prawego uda pacjenta
3.
Prosimy o lekkie pochylenie się w naszym
kierunku
4.
Na ostoskop, za każdym razem nakładamy
czystą, wymienną nasadkę
5.
Odciągamy małżowinę uszną ku górze i ku
tyłowi u osób dorosłych, u dzieci poziomo do
przodu i do dołu.
6. Otoskop wprowadzamy ostrożnie do przewodu
słuchowego zewnętrznego
- oceniamy drożność przewodu
- oceniamy ściany przewodu oraz
- błonę bębenkową
Obraz błony bębenkowej – zwracamy uwagę
na:
- barwę błony bębenkowej - zdrowa ma kolor
perłowo-szary
- sprawdzamy obecność refleksu świetnego
znajdującego się w kwadrancie dolno-przednim,
który jest odbiciem światła z otoskopu
- obecność poziomu płynów, ubytków, blizn i
zwapnień
7. Informujemy pacjenta o przebiegu badania
Otoskop należy trzymać w ręce jak ołówek,
pomiędzy kciukiem a palcem wskazującym,
opierając łokciowy brzeg ręki na policzku
pacjenta.
Właściwy sposób trzymania otoskopu ma
niezmiernie duże znaczenie, zwłaszcza przy
badaniu dzieci.
Nagłe ruchy pacjenta mogą spowodować
zranienie skóry przewodu słuchowego przez
końcówkę wziernika. Zastosowanie wziernika typu
SoftSpec zmniejsza ryzyko wystąpienia tego
powikłania.
Unieruchomienie dziecka podczas
badania:
małe dzieci oraz starsze, których nie można
zbadać w pozycji siedzącej, należy położyć na
stole na brzuchu z głową obróconą na bok.
Potrzebne są do tego dwie osoby, jedna do
przytrzymywania pośladków i nóg, druga do
unieruchomienia głowy i ramion.
dzieci w wieku od 8-miesięcy do 2 lat można
posadzić na kolanach jednego z rodziców, którzy
jedną ręką obejmują tułów i kończyny górne,
drugą głowę dziecka
Prawidłowa błona bębenkowa
Woskowina
Woskowina
Duże ilości woskowiny
Zapalenie ucha zewnętrznego- obrzęknięty kanał
zewnętrzny.
Grzybicze zakażenie. Widoczne czarne plamki
(spory grzyba). Spory mogą być białe lub żółte.
Przewlekłe zapalenie ucha zewnętrznego. Błona bębenkowa
jest prawidłowa. Ściana kanału nie jest obrzęknięta, ale
pokryta strupami i zaczerwieniona.
Woskowina
Woskowina
Ostre zapalenie ucha środkowego z wylewem
Ostre zapalenie ucha środkowego z wylewem
.
.
Występują tu zniekształcenie błony bębenkowej –uwypuklenie
Występują tu zniekształcenie błony bębenkowej –uwypuklenie
w górnej części oraz uwydatnione naczynia krwionośne w
w górnej części oraz uwydatnione naczynia krwionośne w
górnej połowie błony bębenkowej.
górnej połowie błony bębenkowej.
Ostre zapalenie ucha środkowego z wylewem
Ostre zapalenie ucha środkowego z wylewem
.
.
Rękojeść młoteczka jest zasłonięta i poziom płynu jest
Rękojeść młoteczka jest zasłonięta i poziom płynu jest
widoczny za błoną bębenkową.
widoczny za błoną bębenkową.
Ostre zapalenie ucha środkowego.
Widoczne jest tu znaczne wybrzuszenie napiętej błony
bębenkowej przez ropny płyn mogący spowodować
perforację. Czasami nacięcie błony jest konieczne.
Surowicze (wysiękowe) zapalenie ucha środkowego.
Błona bębenkowa straciła swój połysk. Wysięk jest
widoczny przez nią a menisk określa jego górny
poziom.
Płyn widoczny za błoną bębenkową u bezobjawowego dziecka.
Poziom płynu widoczny w dolnej części za błoną bębenkową.
Rękojeść młoteczka trudna do zobaczenia
Rękojeść młoteczka trudna do zobaczenia
Surowiczy wysięk – widoczny jako
pomarańczowa błona bębenkowa
Tympanosclerosis.
W niektórych przypadkach proces zapalny prowadzi do
powstania blizn, które mogą ulegać zwapnieniu.
Central
Central
na
na
perfora
perfora
cja błony bębenkowej
cja błony bębenkowej
.
.
Grommet – tympanostomy tube.
Stosowane są w zapaleniach wysiękowych gdy inne
leczenie nie daje pozytywnych wyników