Krwotok z żylaków przełyku

Wojciech Marlicz

Samodzielna Pracownia Hepatologii

Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych PAM, Szczecin

Krwawienie z żylaków przełyku

Istotny problem kliniczny



3/4 chorych z marskością wątroby na 1000

dorosłych /USA/



200-300 przypadków na 100 000 mieszkańców



32 000 zgonów rocznie



krwotok z żylaków przełyku główną przyczyną zgonów

References: 1. Smith, JL., Graham, DY; Variceal hemorrhage. A critical evaluation of survival analysis.
Gastroenterology 1982; 82:968

Nadciśnienie wrotne

Istotny problem kliniczny



50 % chorych z marskością ma żylaki przełyku



u 30% chorych z żylakami wystąpi krwotok



śmiertelność po krwotoku - 30% pacjentów

References: 1. Graham, DY; Smith, JL. The course of patients after variceal hemorrhage. Gastroenterology
1981; 80:800

Nadciśnienie wrotne

Istotny problem kliniczny



samoistne zatrzymanie krwotoku u 50% chorych



żylaki de novo – 5% na 1 rok i 28% w 3 lata



małe żylaki – 12% na rok i 31% w 3 lata

Nadciśnienie wrotne

Istotny problem kliniczny



70% ryzyko nawrotu krwawienia w okresie 1 roku

po pierwszym epizodzie krwawienia



tylko 30 – 40% chorych przeżyje 2 lata

po pierwszym epizodzie krwawienia bez leczenia

Krwawienie z żylaków przełyku

Istotny problem kliniczny

Przedzatokowe

Przyczyny zewnątrzwątrobowe

Zakrzepica żyły wrotnej

Ucisk żyły wrotnej z zewnątrz

Jamiste zwyrodnienie żyły wrotnej

Przyczyny wewnątrzwątrobowe

Sarkoidoza

Marskość żółciowa pierwotna

Hepatoportal sclerosis

Schistosomiaza

Nadciśnienie wrotne

Przyczyny

Nadciśnienie wrotne

Przyczyny

Zatokowe

Marskość

Alkoholowe zapalenie wątroby

Pozazatokowe

Zespół Budd-Chiari (zakrzepica żył

wątrobowych)

Veno-occlusive disease

Zaawansowana zastoinowa niewydolność

krążenia

Kardiomiopatia restrykcyjna

Zaburzenie mikroflory jelitowej

Wzrost ciśnienia

w układzie wrotnym

Pogorszenie

funkcji wątroby

Endotoksemia

zakażenie ogólnoustrojowe

Zaburzenia hemodynamiczne

Powikłania marskości wątroby

Ryc.1 Uproszczony schemat patofizjologii zaburzeń hemodynamicznych w marskości wątroby: zaburzenia flory bakteryjnej przewodu
pokarmowego prowadzą do wzrostu poziomu endotoksyn w surowicy krwi inicjując szereg reakcji patologicznych odgrywających rolę
w szeregu powikłań w marskości wątroby

Nadciśnienie wrotne

Przyczyny

Badania diagnostyczne w wykrywaniu żylaków
przełyku



Endoskopia (endosonografia) jedyną metodą wykrywania



Skrining endoskopowy



HVPG jest najlepszym wskaźnikiem ewentualnego

powstania żylaków (oraz wodobrzusza)

Baveno IV Concensus 2005

Badania diagnostyczne

w wykrywaniu żylaków przełyku

HVPG < 12 mmHg vs HVPG > 20 mmHg

Przewidywanie ryzyka

wystąpienia krwawienia z żylaków

Czynniki, które należy brać pod uwagę
w ocenie ryzyka wystąpienia krwawienia:



stan kliniczny pacjenta



lokalizacja żylaków



rozmiar żylaków



wygląd żylaków



ciśnienie żylne

Przewidywanie ryzyka

wystąpienia krwawienia z żylaków

Parameter

Points assigned

1

2

3

Ascites

Absent

Slight

Moderate

Bilirubin, mg/dL

<2

2-3

>3

Albumin, g/dL

>3.5

2.8-3.5

<2.8

Prothrombin time

Seconds over
control

<4

4-6

>6

INR

<1.7

1.7-2.3

>2.3

Encephalopathy

None

Grade 1-2

Grade 3-4

Child-Pugh classification of severity of liver disease

A: 5-6

100-85%

B: 7-9

80-60%

C: 10-15

45-35%

Sarin SK et al.: Hepatology 1992; 16:1343

Total

GOV2

IGV1

IGV2

GOV1

Non Bleeding

Oesophageal varices

Bleeding

Przewidywanie ryzyka

wystąpienia krwawienia z żylaków

Red wall
Marking

A

B

C

F1

F2

F3

F1

F2

F3

F1

F2

F3

-

6

10

15

10

16

26

20

30

42

+

8

12

19

15

23

33

28

38

54

++

12

16

24

20

30

42

36

48

64

+++

16

23

34

28

40

52

44

60

76

Probability of bleeding from esophageal varices %

Przewidywanie ryzyka

wystąpienia krwawienia z żylaków

Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices. A prospective multicenter study.

The North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Varices.

Przewidywanie ryzyka

wystąpienia krwawienia z żylaków

Przewidywanie ryzyka

wystąpienia krwawienia z żylaków

Northern Italian Endoscopic Club (NIEC Score)

Child-Pugh

pkt

A

6.5

B

13.0

C

19.5

Wielkość żylaków

Małe

8.7

Średnie

13.0

Duże

19.5

Czerwone znamiona

Nieobecne

3.2

Małe

6.4

Umiarkowane

9.6

Duże

12.8

Stopień ryzyka

pkt

1

<20

2

20-25

3

25.1-30

4

30.1-35

5

35.1-40

6

> 40

Baveno IV Concensus 2005

Leczenie chorych

z nadciśnieniem wrotnym

1.

zapobieganie powstawania żylaków

2.

prewencja pierwotna (pierwszego krwotoku)

3.

leczenie krwotoku

4.

prewencja wtórna (kolejnego krwotoku)

Leczenie chorych z nadciśnieniem wrotnym

Baveno IV Concensus 2005

Leczenie chorych

z nadciśnieniem wrotnym



HVPG najlepszym wskaźnikiem do wykrywania chorych

z ryzykiem powstania żylaków



Gastroskopia u wszystkich chorych z marskością wątroby



B-blokery nieskuteczne u chorych bez żylaków



brak leczenie zapobiegającemu powstanie żylaków

1.

Zapobieganie powstawania żylaków

Baveno IV Concensus 2005

Leczenie chorych

z nadciśnieniem wrotnym

2.

prewencja pierwotna (pierwszego krwotoku)

Chorzy z małymi żylakami



można włączyć do leczenia B-bloker



chorzy w Child C i pacjenci z żylakami z obecnością czerwonych punktów

mogą odnieść korzyść z leczenia B-blokerem

Chorzy ze średnimi i dużymi żylakami



B-blokery nieselektywne zmniejszają ryzyko krwotoku



leczenie nitratami nie przynosi korzyści



HVPG pomocne w identyfikowaniu osób, które odniosą korzyść z leczenia B-blokerem

EBL o osób, którym nie można podawać B-blokera (nie wpływa na przeżycie)

Baveno IV Concensus 2005

Leczenie ostrego epizodu

krwawienia z żylaków przełyku

3.

Leczenie krwotoku

Leczenie ostrego epizodu

krwawienia z żylaków przełyku

Cele leczenia krwotoku z g.o.p.p.

u osoby z marskością wątroby



wyrównanie hipowolemii



zapobieganie

–

powikłaniom krwawienia

–

pogorszeniu czynności wątroby



zatrzymanie krwawienia tak szybko,

jak tylko możliwe



zapobieganie wczesnym nawrotom

niezależne od
źródła
krwawienia
natychmiast

specyficzne,
zależne od
źródła
krwawienia

Wyrównanie zaburzeń hemodynamicznych

Koncentrat krwinek czerwonych – wyrównanie Hgb do 9 g/dl [Hct 25-30%]

Krystaloidy – diureza 50ml/h

Wyrównanie koagulopatii i trombocytopenii (INR < 1.5 i PLT <20 tys [50 tys
przy nawrocie krwawienia]

Uwaga na przewodnienie!

Cele leczenia krwotoku z g.o.p.p.

u osoby z marskością wątroby

Cele leczenia krwotoku z g.o.p.p.

u osoby z marskością wątroby

Resuscytacja oddechowa

Zabiezpiecz drogi oddechowe

Zwróć szczególną uwagę na saturację!

Profilaktyka sepsy

Norfloksacyna dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka z wodobrzuszem

Monitoruj uważnie w kierunku sepsy

Cele leczenia krwotoku z g.o.p.p.

u osoby z marskością wątroby

Nerki

Próba krzyżowa!

Unikaj aminoglikozydów i innych leków nefrotoksynczych (NLPZ!)

Utrzymanie wolemii

Cele leczenia krwotoku z g.o.p.p.

u osoby z marskością wątroby

Zaburzenia metaboliczne

Monitoruj i kontroluj objawy delirium

Podaj thiaminę

Monitoruj równowagę kwasowo-zasadową oraz elektrolity

Cele leczenia krwotoku z g.o.p.p.

u osoby z marskością wątroby

Każdy pacjent z marskością wątroby

hospitalizowany z powodu krwawienia

z przewodu pokarmowego (z różnych przyczyn)

powinien otrzymać antybiotyk

najlepiej jeszcze przed badaniem endoskopowym*

Antybiotykoterapia

w krwawieniu z żylaków przełyku

 Author

Pierwotna
hemostaza*,

procent

Śmiertelność

procent

Efekty
uboczne*,

procent

Kravetz

74 vs 87

45 vs 47

26 vs 0

Jenkins

33 vs 100

33 vs 20

17 vs 0

Bagarini

28 vs 68

28 vs 4

0 vs 0

Saari

57 vs 84

36 vs 34

14 vs 0

Hwang

54 vs 88

50 vs 46

0 vs 0

Huang

62 vs 75

43 vs 25

0 vs 0

*

Vasopressin vs somatostatin.

Wazopresyna

vs

Somatostatyna

w krwawieniu z żylaków przełyku

Wazopresyna

vs

Somatostatyna

w krwawieniu z żylaków przełyku

Analogi somatostatyny

w krwotoku z żylaków przełyku

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 1



Analogi somatostatyny nie zmieniają rokowania (przeżycia)
ale ich zastosowanie zmniejsza zapotrzebowanie
na KKCz po ostrym epizodzie krwawienia

Somatostatyna i analogi

w krwawieniu z żylaków przełyku

Terlipresyna

w ostrym krwotoku z żylaków

przełyku

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 1 (meta-analysis)



20 badań randomizowanych



Spadek śmiertelności w porównaniu z placebo (RR 0.66, 95% CI)



Telipresyna vs Somatostatyna lub telipresyna vs endoskopia
– brak różnic statystycznie znamiennych



Telipresyna vs sonda S-B
lub telipresyna vs octreotyd lub telipresyna vs wazopresyna
– brak różnic statystycznie znamiennych

Telipresyna

w krwawieniu z żylaków przełyku

Terlipresyna

w ostrym krwotoku z żylaków przełyku



jest lekiem bezpiecznym



może poprawiać rokowanie (przeżycie) w porównaniu z placebo



brak wystarczających dowodów aby stwierdzić, że telipresyna
jest lepsza lub gorsza od innych leków (somatostatyna lub octreotyd)
czy metody endoskopowe.

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 1 (meta-analysis)

Telipresyna

w krwawieniu z żylaków przełyku

Żylaki przełyku – postępowanie w

krwotoku

Grace ND. Diagnosis and treatment of gastrointestinal bleeding secondary to portal hypertension.
American College of Gastroenterology Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol 1997; 92:1081

Gastroskopia

jest podstawą rozpoznania

powinna być zawsze wykonana

u pacjenta z aktywnym krwawieniem z żylaków przełyku

Żylaki przełyku – postępowanie w

krwotoku

Skleroterapia

vs

leczenie farmakologiczne

w krwawieniu z żylaków przełyku

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 1

brak wystarczających dowodów

dla zastosowania skleroterapii

jako metody z wyboru

w ostrym epizodzie krwawienia z żylaków

w porównaniu z lekami wazoaktywnymi

Skleroterapia

vs

leczenie farmakologiczne

w krwawieniu z żylaków przełyku

Dane z piśmiennictwa na temat

skuteczności skleroterapii w hamowaniu krwawienia

z żylaków przełyku

Author

Study design

Control

bleeding*,

percent

Early

rebleeding*,

percent

Deaths, percent

Comments

Barsoum

Medical vs EST

42 vs 74

58 vs 26

42 vs 26

Rigid scope,

76%
schistosomi
asis

Larson

BT vs BT + EST

?

53 vs 23

13 vs 4

 

Moreto

BT vs EST

80 vs 100

43 vs 17

30 vs 30

Emphasizes

high
rebleeding
rate of BT

Paquet and

Feussner

BT vs EST

73 vs 95

44 vs 20

27 vs 10

Survival

advantage
with EST

Soderlung and

Ihre

BT + VP vs EST

84 vs 95

34 vs 20

36 vs 28

Total number

of
rebleeding
reduced by
EST

Copenhagen

Sclerothera
py Project

Medical vs EST

?

54 vs 48

78 vs 65

EST improved

survival
after day 40

Westaby

VP + NTG vs

EST

65 vs 88

31 vs 31

39 vs 27

 

* Grupa kontrolna vs skleroterapia.

EST: skleroterapia endoskopowa; BT: balonowa tamponada; NTG: nitrogliceryna; VP: wasopresyna.

Skleroterapia

vs

EBL

w krwawieniu z żylaków przełyku

Skleroterapia w krwawieniu z żylaków przełyku

- podsumowanie



Skleroterapia lepsza niż sonda S-B, wazopresyna
lub sonda S-B + wazopresyna

w ostrym krwotoku, zapobieganiu nawrotowi krwawienia,
poprawia rokowanie (przeżycie), mniejsza ilość powikłań



Somatostatyna i octreotyd porównywalna skuteczność ze skleroterapią,
skuteczność większa przy terapii skojarzonej



Telipresyna porównywalna skuteczność ze skleroterapią w aspekcie
hamowania krwawienia, zapobiaganiu nawrotowi krwawienia,
poprawy rokowania (przeżycia)

Skleroterapia

w krwawieniu z żylaków przełyku

Skleroterapia

vs

EBL

w krwawieniu z żylaków przełyku

Hamowanie krwawienia + zapobieganie nawrotowi

krwawienia

skleroterapia

86% vs

EBL

77%

Skleroterapia

vs

EBL

w krwawieniu z żylaków przełyku

Stiegman GV et al. Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation
for bleeding esophageal varices. NEJM 1992; 326:1527

Control of acute bleeding -

endoscopic variceal ligation

versus

endoscopic sclerotherapy

Study

EVL, percent

ES, percent

Jensen 1993

10/14 (71)

10/11 (91)

Laine 1993

8/9 (89)

8/9 (89)

Lo 1995

17/18 (94)

12/15 (80)

Stiegman 1992

12/14 (86)

10/13 (77)

Sarin 1997

47/59 (80)

48/56 (86)

Hou 1995

20/20 (100)

14/16 (88)

Gimson 1993

54/59 (91)

49/53 (92)

Chen 1995

11/12 (91)

 

Lo 1997

37/37 (100)

34/38 (89)

Total

216/242 (89)

185/211 (88)

Skleroterapia

vs

EBL

w krwawieniu z żylaków przełyku

Sessions required for variceal obliteration
-

endoscopic variceal ligation

versus

endoscopic sclerotherapy

Study

EVL

ES

Jensen 1993

3.1

2.9

Laine 1993

4.1

6.2

Lo 1995

3.8

6.5

Stiegman 1992

4.0

5.0

Sarin 1997

4.1

5.2

Hou 1995

3.5

4.6

Gimson 1993

3.4

4.9

Baroncini 1997

3.5

4.0

Total

3.7

4.9

Skleroterapia

vs

EBL

w krwawieniu z żylaków przełyku

Rebleeding

after treatment of varices

- endoscopic variceal ligation

versus

endoscopic sclerotherapy

Study

EVL, percent

ES, percent

Jensen 1993

12/39 (31)

13/37 (35)

Laine 1993

11/38 (29)

19/39 (49)

Lo 1995

20/61 (33)

30/59 (51)

Stiegmann 1992

23/64 (36)

31/65 (48)

Sarin 1997

3/47 (6)

10/48 (21)

Hou 1995

13/67 (19)

28/67 (42)

Gimson 1993

16/54 (30)

26/49 (53)

Lo 1995

13/30 (42)

20/27 (73)

Lo 1997

6/37 (17)

11/34 (33)

Total

117/437 (27)

189/425 (44)

Skleroterapia

vs

EBL

w krwawieniu z żylaków przełyku

Mortality after endoscopic variceal ligation

versus

endoscopic sclerotherapy

Study

EVL, percent

ES, percent

Jensen 1993

10/39 (26)

9/37 (24)

Laine 1993

2/39 (5)

3/38 (8)

Lo 1995

10/61 (16)

19/59 (32)

Stiegman 1992

18/64 (28)

29/65 (45)

Hou 1995

14/67 (21)

11/67 (16)

Gimson 1993

26/54 (48)

31/49 (63)

Lo 1994

7/37 (19)

12/34 (35)

Avgerinos 1997

7/37 (19)

8/40 (20)

Total

94/398 (24)

122/389 (31)

Skleroterapia

vs

EBL

w krwawieniu z żylaków przełyku

Complications in patients undergoing emergent or

elective sclerotherapy

Local complications

Ulcers

Bleeding

Stricture

Esophageal dysmotility

Pain

Odynophagia

Laceration

Regional

Esophageal perforation

Mediastinitis

Pleural effusions

Acute gastric dilation

Systemic

Sepsis

Aspiration

Spontaneous bacterial peritonitis and candidemia

Ventilation-perfusion mismatch (hypoxia)

Adult respiratory distress syndrome

Portal vein thrombosis

Complications to physician

Sclerotherapist's eye

Adapted from Sanyal, AJ, Semin Liver Dis 1993;
13:4.

Powikłania po skleroterapii u pacjenta

z krwawieniem z żylaków przełyku

Powikłania po skleroterapii u pacjenta

z krwawieniem z żylaków przełyku

Complications of endoscopic variceal ligation

versus

endoscopic sclerotherapy

Study

EVL, percent

ES, percent

Jensen 1993

4/39 (10)

8/37 (22)

Laine 1993

22/39 (56)

9/38 (24)

Lo 1995

2/61 (4)

11/59 (19)

Stiegman 1992

1/64 (2)

14/65 (22)

Hou 1995

3/67 (4)

15/67 (22)

Gimson 1993

1/54 (2)

5/49 (10)

Lo 1997

2/37 (5)

10/34 (29)

Lo 1995

1/30 (37)

6/27 (22)

Baroncini 1997

6/57 (11)

17/54 (31)

Avgerinos 1997

13/37 (35)

24/40 (60)

Total

55/487 (11)

119/470 (25)

Skleroterapia

vs

EBL

w krwawieniu z żylaków przełyku

Podsumowanie



Antybiotykoterapia

1B



Endoskopia g.o.p.p. [EBL lub skleroterapia]

1A



Równoległe postępowanie farmakologiczne

1B

[telipresyna lub octreotyd]

2C



TIPS lub postępowanie chirurgiczne przy niepowodzeniu

terapii

1B



Przy nawrocie krwawienia ponowna próba leczenie

endoskopowego, jeżeli nieskuteczna TIPS lub chirurg

1B

Żylaki przełyku – postępowanie w

krwotoku

Żylaki przełyku – postępowanie w

krwotoku



postępowanie terapeutyczne jest lepsze niż placebo



EBL wydaje się być metodą z wyboru



Skleroterapia nie przewyższa innych metod terapeutycznych



Somatostatyna, octreotyd, telipresyna są lekami bezpiecznymi



Somatostatyna vs octreotyd vs telipresyna bez istotnych różnic

Podsumowanie

de Franchis R. Developing consensus in portal hypertension. J Hepatol
1996; 25:390



konieczność przetoczenia > 4 j KKCz



RR skurczowe utrzymujące się < 70 mmHg
i nie podnoszące się o co najmniej 20 mmHg



HR > 100 lub brak możliwości obniżenia tętna o 20 uderzeń
na minutę przez 6 godzin w dwóch pomiarach co 1 godzinę

Niepowodzenie terapeutyczne (do 6 godzin)

Niepowodzenie terapeutyczne

u pacjenta z krwawieniem z żylaków przełyku

brak konieczności udokumentowania krwawienia!

de Franchis R. Developing consensus in portal hypertension. J Hepatol
1996; 25:390



obniżenie RR skurczowe o 20 mmHg



HR > 100 lub przyśpieszenie tętna o 20 uderzeń
na minutę po 6 godzinach w dwóch pomiarach co 1 godzinę



potrzeba przetoczenia co najmniej 2 j KKCz tak aby wyrównać
HCT do 27% lub HGB do 9 g/dl

Niepowodzenie terapeutyczne (po 6 godzinach)

Niepowodzenie terapeutyczne

u pacjenta z krwawieniem z żylaków przełyku

Nawrót krwawienia wczesny

24h

0h

48h

72h

6 tygodni

Nawrót krwawienia

Nawrót krwawienia

u pacjenta po krwotoku z żylaków przełyku

Nawrót krwawienia póżny

!

!

Risk factors for

recurrent variceal hemorrhage*

 

Early rebleeding

Late rebleeding

Age >60 years

yes

no

Severity of initial bleed

(hypotension, severe
anemia)

yes

no

Renal failure

yes

no

Severity of liver failure

yes

yes

Ascites

yes

yes

Hepatoma

not known

yes

Active alcoholism

no

yes

Active bleeding on

endoscopy

yes

no

Increasing varix size

yes

yes

Red signs

yes

not known

Platelet clot on varix

yes

not known

Portal pressures

unclear

no

Nawrót krwawienia

u pacjenta po krwotoku z żylaków przełyku

Niepowodzenie terapeutyczne

u pacjenta z krwawieniem z żylaków przełyku

Niepowodzenie

10-20%

Gastroskopia

Niepowodzenie terapeutyczne

u pacjenta z krwawieniem z żylaków przełyku

4.

prewencja wtórna (kolejnego krwotoku)

Leczenie chorych

z nadciśnieniem wrotnym

Eradykacja żylaków

po

krwawieniu z żylaków przełyku

dzień 0

dzień 7-10

co 2 tygodnie do czasu

eradykacji żylaków

po miesiącu

od stwierdzenia

pełnej eradykacji

EBL

EBL

EBL

Endo

Endo

co 3 miesiące

przez 6-9 miesięcy

+ EST?
APC?
β-bloker

Lo GH et al.: Hepatology 1998 Aug;28(2):391-5.

Leczenie ostrego epizodu

krwawienia z żylaków żołądka

Octreotyd lub Somatostatyna lub Telipresyna

+ Sonda Sengstakena

TIPS

Chirurg

Chau TN et al.: „Salvage” transjugular intrahepatic portosystemic shunts: gastric fundal
compared with oesophageal varcieal bleeding. Gastroenterology 1998; 114:981

TIPS

vs

zabiegi endoskopowe

w krwawieniu z żylaków

Nawrót krwawienia

zabiegi endoskopowe

46% vs

TIPS

18%

Encefalopatia wątrobowa

zabiegi endoskopowe

19% vs

TIPS

34%

TIPS w porównaniu do zabiegów endoskopowych

- mniejsza częstotliwość nawrotów krwawienia ale brak różnic w
aspekcie rokowania (nie wpływa na przeżycie)
– większa częstotliwość encefalopatii w okresie 2 lat

od zabiegu

Hepatology 1999;30(3):612-622 (meta-
analiza )

TIPS

vs

zabiegi endoskopowe

w krwawieniu z żylaków

TIPS

vs

zabiegi endoskopowe

w krwawieniu z żylaków

TIPS

vs

zabiegi endoskopowe

w krwawieniu z żylaków

TIPS

vs

zabiegi endoskopowe

w krwawieniu z żylaków

Averginos, A, Armonis, A, Stefanidis, et al. Sustained rise of portal pressure after sclerotherapy,
but not band ligation, in acute variceal bleeding in cirrhosis. Hepatology 2005; 39:1623.

EBL

EST

HVPG

Zabiegi endoskopowe

u pacjenta z krwawieniem z żylaków przełyku

krwawienie z żylaków przełyku

THE END