Lekarz rodzinny wobec pacjenta

palącego tytoń?

Krzysztof Buczkowski

Palenie jest najważniejszym, pojedynczym,

możliwym do wyeliminowania czynnikiem

odpowiedzialnym za szereg chorób i zgonów.

Jest przyczyną większej liczby zgonów niż AIDS,

alkoholizm, wypadki samochodowe, narkotyki,

zabójstwa i samobójstwa razem wzięte.

Palenie tytoniu jest czynnikiem ryzyka rozwoju
nowotworów:

- płuc

- pęcherza moczowego

- krtani

- miedniczek nerkowych

- gardła

- miąższu nerek

- przełyku

- nosa

- jamy ustnej

- wargi

- trzustki

- wątroby

- żołądka

Palenie tytoniu jest czynnikiem ryzyka
rozwoju:



miażdżycy



POCHP



osteoporozy



zaburzeń płodności

Copyright ©1994 BMJ Publishing Group Ltd.

Doll, R et al. BMJ 1994;309:901-911

FIG 1 - Overall survival after age 35 among cigarette smokers and non- smokers:

life table estimates, based on age specific death rates for the entire 40 year

period. (Note that, at 1990 British death rates, 97% of male infants would

survive from birth to 35 years of age)

Copyright ©1994 BMJ Publishing Group Ltd.

Doll, R et al. BMJ 1994;309:901-911

FIG 2 - Overall survival (as fig 1), but with cigarette smokers subdivided by

amount they were smoking at the time their last questionnaire was returned

1 z 2 palaczy umiera z powodu choroby

odtytoniowej

Doll R BMJ

1994

Palenie tytoniu jest chorobą przewlekłą

nawrót

remisja

Uzależnienie od nikotyny

oddziaływanie

farmakologiczne

uwarunkowania

behawioralne

Nikotyna powoduje

noradreneliny

serotoniny

dopaminy

aktywacja
nikotynowych
receptorów
acetylocholiny

poprawa koncentracji,

pamięci, obniżenie lęku

uczucie przyjemności

wiele reakcji

psychologicznych (np.
podwyższenie progu
bólowego, spadek apetytu,
głodu nikotynowego)

Fiore M, Westman M. Patien Care 2001

Tylko całkowita abstynencja zmniejsza ryzyko
przedwczesnej

śmierci spowodowanej chorobami
odtytoniowymi.

Tverdal A et al. Tob Contol 2006

Copyright ©1994 BMJ Publishing Group Ltd.

Doll, R et al. BMJ 1994;309:901-911

Effects on survival after ages 45, 55, 65, and 75 of stopping smoking in previous

decade: life table estimates (as in fig 1)

70% palaczy chce rzucić palenie

Najskuteczniejsza metodą

pomocy palaczom w walce

z nałogiem

jest połączenie farmakoterapii z poradą i wsparciem
behawioralnym.

Coleman T. BMJ Books,
2004

Farmakoterapia:



nikotyna



chlorowodorek bupropionu



wareniklina



cytyzyna

Mechanizm działania leków:



nikotynowa terapia zastępcza – redukuje objawy

zespołu
abstynencyjnego



bupropion – inhibitor zwrotnego wychwytu

dopaminy i
noradrenaliny



wareniklina, cytyzyna – częściowy agonista

nikotynowego
receptora acetylocholiny
α4 β2

Nikotynowa Terapia Zastępcza

cel – zapobieganie powstawaniu objawów

abstynencyjnych

wskazania – zespół biologicznego uzależnienia od
tytoniu – liczba
punktów w skali Fegerstroma >7

PYTANIE

PYTANIE

ODPOWIEDŹ

ODPOWIEDŹ

ILOŚĆ

ILOŚĆ

PUNKTÓW

PUNKTÓW

1. Jak szybko po

1. Jak szybko po

przebudzeniu zapalasz

przebudzeniu zapalasz

pierwszego papierosa?

pierwszego papierosa?

do 5 minut

do 5 minut

6-30 minut

6-30 minut

31-60 minut

31-60 minut

po 60 minutach

po 60 minutach

3

3

2

2

1

1

0

0

2. Czy masz trudności z

2. Czy masz trudności z

powstrzymaniem się od

powstrzymaniem się od

palenia w miejscach, gdzie

palenia w miejscach, gdzie

to jest zakazane?

to jest zakazane?

Tak

Tak

Nie

Nie

1

1

0

0

3. Z którego papierosa jest

3. Z którego papierosa jest

Ci najtrudniej zrezygnować?

Ci najtrudniej zrezygnować?

Z pierwszego

Z pierwszego

rano

rano

Z każdego innego

Z każdego innego

1

1

0

0

4. Ile papierosów wypalasz

4. Ile papierosów wypalasz

w ciągu dnia?

w ciągu dnia?

Do 10

Do 10

11-20

11-20

21-30

21-30

Powyżej 30

Powyżej 30

0

0

1

1

2

2

3

3

5. Czy częściej palisz

5. Czy częściej palisz

papierosy w ciągu

papierosy w ciągu

pierwszych godzin po

pierwszych godzin po

przebudzeniu niż w

przebudzeniu niż w

pozostałej części dnia?

pozostałej części dnia?

Tak

Tak

Nie

Nie

1

1

0

0

6. Czy palisz papierosy

6. Czy palisz papierosy

nawet, gdy jesteś tak chory,

nawet, gdy jesteś tak chory,

że musisz leżeć w łóżku?

że musisz leżeć w łóżku?

Tak

Tak

Nie

Nie

1

1

0

0

Suma

Suma

TEST FAGERSTRÖMA (stopień uzależnienia od nikotyny)

Nikotynowa Terapia Zastępcza - formy



gumy

gumy



plastry

plastry



tabletki

tabletki



inhalator

inhalator



rozpylacz do nosa

rozpylacz do nosa

Nikotynowa Terapia Zastępcza

0

90 dni

zaprzestanie
palenia

Schemat terapii

Nikotynowa terapia zastępcza – działania
uboczne



gumy

gumy

- dyspepsja

- dyspepsja

- bolesność jamy

- bolesność jamy

ustnej

ustnej



tabletki

tabletki

- nudności

- nudności

- zaburzenia snu

- zaburzenia snu



plastry

plastry

- podrażnienie skóry

- podrażnienie skóry

- zaburzenia snu

- zaburzenia snu

Nikotynowa Terapia Zastępcza

Nie wykazano wzrostu ryzyka nagłego zgonu z

Nie wykazano wzrostu ryzyka nagłego zgonu z

przyczyn sercowych

przyczyn sercowych

w wyniku jednoczesnego palenia i stosowania plastra

w wyniku jednoczesnego palenia i stosowania plastra

nikotynowego.

nikotynowego.

Joseph AM et al. NEJM 1996; 335:
1792 - 8

Chlorowodorek bupropionu

tabletki o powolnym uwalnianiu po 150mg

Chlorowodorek bupropionu

dni

0 3 14
49

zaprzestanie palenia

1x1 tab. 2x1
tab.

Schemat terapii

Chlorowodorek bupropionu

Działania uboczne:



zaburzenia snu

zaburzenia snu



suchość w jamie

suchość w jamie

ustnej

ustnej

Chlorowodorek bupropionu

Przeciwwskazania:



padaczka

padaczka



anoreksja/ bulimia

anoreksja/ bulimia

Wareniklina

tabletki

0,5 mg

1,0 mg

Wareniklina

0 3 7 84
dni

zaprzestanie
palenia

Schemat terapii

1x0,5mg2x0,5m

g

2x1mg

Wareniklina



Działania uboczne

Działania uboczne

- zaburzenia snu

- zaburzenia snu

- suchość w jamie ustnej

- suchość w jamie ustnej

Wareniklina

Przeciwwskazania - zaawansowana

niewydolność nerek

Skuteczność terapii

wareniklina > bupropion > nikotyna > placebo

Gonzales D et al.
JAMA 2006

Wu P et al.. BMC Public
Health 2006

Minimalna interwencja

antynikotynowa to

krótkie, kilkuminutowe działanie, podejmowane
w trakcie wizyty lekarskiej, polegające na
identyfikacji pacjenta palącego tytoń i
udzieleniu mu fachowej pomocy w zerwaniu z
nałogiem.

W

prowadzeniu

minimalnej

interwencji

antynikotynowej przydatna jest zasada 5xP.

Zasada 5 x P

PYTAJ

PORADŹ

PAMIĘTAJ

POMAGAJ

PLANUJ

PYTAJ

podczas każdej wizyty lekarz musi wiedzieć czy
pacjent pali czy nie

PORADŹ

każdy palacz powinien otrzymać poradę zaprzestania
palenia

dostosowaną do jego sytuacji zdrowotnej, rodzinnej,
materialnej

PAMIĘTAJ

aby określić gotowość pacjenta do zaprzestania palenia

PAMIĘTAJ

, by określić gotowość pacjenta do

zaprzestania palenia

Czy pacjent pali

papierosy?

TAK

NIE

Czy chce teraz zaprzestać
palenia ?

Czy palił w przeszłości ?

TAK

TAK

NIE

NIE

zaproponu

j

odpowiedn

ie leczenie

zwiększ

motywację

do

zaprzestani

a palenia

motywuj

do

utrzymani

a

abstynencj

i

nie

wymaga

interwenc

ji

Fiore MC et al. Clinical Practice
Guideline 2002

Pomagaj pacjentowi zaprzestać palenia



data zaprzestania palenia

data zaprzestania palenia



dotychczasowe doświadczenia w zaprzestaniu palenia

dotychczasowe doświadczenia w zaprzestaniu palenia



rozmowa z rodziną, kolegami, znajomymi

rozmowa z rodziną, kolegami, znajomymi



omówienie trudności w powstrzymaniu się od palenia

omówienie trudności w powstrzymaniu się od palenia



usunięcie papierosów z otoczenia

usunięcie papierosów z otoczenia



zalecenia dietetyczne

zalecenia dietetyczne



ograniczenie lub zaprzestanie spożywania alkoholu

ograniczenie lub zaprzestanie spożywania alkoholu



włączenie leków

włączenie leków

M. Raw et. al. Tobacco Control 2002;
11:44-46

Planuj wizyty kontrolne



podkreśl słuszność decyzji o zaprzestaniu palenia



wskaż korzyści wynikające z abstynencji



pomóż rozwiązać problemy wynikające z

zaprzestania palenia

Zapobieganie nawrotom palenia



podkreślenie wartości osiągniętego sukcesu



zachęcanie do dalszej abstynencji



omówienie korzyści i problemów abstynencji

nikotynowej

Powrót do palenia wynika z przewlekłego
charakteru

uzależnienia od nikotyny i NIE JEST WYRAZEM
PORAŻKI

Podsumowanie



palenie tytoniu jest bardzo ważnym czynnikiem ryzyka

palenie tytoniu jest bardzo ważnym czynnikiem ryzyka

licznych chorób

licznych chorób



jest czynnikiem modyfikowalnym

jest czynnikiem modyfikowalnym



interwencja powinna być podejmowana przez każdego

interwencja powinna być podejmowana przez każdego

lekarza według zasady 5 x P

lekarza według zasady 5 x P



podstawą leczenia jest terapia behawioralna często

podstawą leczenia jest terapia behawioralna często

połączona z farmakoterapią

połączona z farmakoterapią



interwencja taka charakteryzuje się dużą skutecznością

interwencja taka charakteryzuje się dużą skutecznością

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ!

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ!