zywienie

NIEDOŻYWIENIE - DEFINICJA

NIEDOŻYWIENIE/subalimentatio/

NIEDOBÓR MASY CIAŁA

PRZEKRACZAJĄCY

10%

MASY

NALEŻNEJ

ORAZ ZESPÓŁ

OBJAWÓW OGÓLNYCH W NASTĘPSTWIE

NIEDOBORÓW BIAŁKOWO-KALORYCZNYCH

W POŻYWIENIU ORAZ WITAMIN I SOLI

MINERALNYCH

RODZAJE NIEDOŻYWIENIA

MARASMUS

- zmniejszenie masy ciała i innych

wskaźników antropometrycznych przy

prawidłowych stężeniach białek w surowicy

(np.:przewlekłe , niepowikłane głodzenie)

KWASHIORKOR

- zmniejszenie stężenia białek w

surowicy ,a zwłaszcza albumin i białek o krótkim

okresie półtrwania, oraz spadek odporności

komórkowej (np: uraz, zakażenie)

NIEDOŻYWIENIE TYPU MIESZANEGO –

NIEDOBÓRY BIAŁKOWO-ENERGETYCZNE

spadek masy ciała, stężenia białek w surowicy,

odporności komórkowej oraz zaburzenia gospodarki

wodno-elektrolitowej

LECZENIE ŻYWIENIOWE

,, Żywienie pozajelitowe należy

rozpocząć u chorych, którzy nie

chcą, nie mogą, bądź nie powinni

być żywieni drogą przewodu

pokarmowego, albo odżywiają

się w sposób niedostateczny”.

(Stanley Dudrick)

CEL ŻYWIENIA



ZWIĘKSZYĆ PODAŻ SUBSTANCJI ODŻYWCZYCH



ZAPOBIEC ZABURZENIOM I NIEDOBOROM



ZAPOBIEC UTRACIE MASY CIAŁA



UTRZYMAĆ ZASOBY BIAŁKA



PRZYWRÓCIĆ PRAWIDŁOWĄ MASĘ KOMÓRKOWĄ

CIAŁA

LECZENIE ŻYWIENIOWE



Żywienie pozajelitowe zmniejsza odsetek

powikłań pooperacyjnych u chorych

niedożywionych



Umożliwia stosowanie bardziej agresywnych

metod leczenia



W niektórych przypadkach poprawia odpowiedź

immunologiczną



Wszędzie tam gdzie jest to możliwe należy

stosować żywienie dojelitowe

LECZENIE ŻYWIENIOWE



Według zaleceń Amerykańskiego

Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i

Dojelitowego (ASPEN):

7 - dniowe

niewystarczające żywienie

doustne jest

maksymalnym ,

dopuszczalnym

okresem, który pacjent

może tolerować bez wspomagania

żywieniowego’’

WSKAZANIA DO

ŻYWIENIA

POZAJELITOWEGO

Wskazaniem do żywienia

pozajelitowego

NIE JEST CHOROBA

ani okres okołooperacyjny, ani uraz ,

ale

CIĘŻKIE NIEDOŻYWIENIE

będące następstwem choroby/urazu/

i mające negatywny wpływ na

przebieg choroby i wyniki leczenia,

zwłaszcza operacyjnego

WSKAZANIA DO

ŻYWIENIA

POZAJELITOWEGO

1. Okres okołooperacyjny u chorych z cechami niedożywienia

lub wyniszczenia z utratą masy ciała przekraczającą 10% w

okresie poprzedzających 3 miesięcy przed przyjęciem do

szpitala

2. Ciężkie niedożywienie u chorych kwalifikowanych do dużych

operacji zwłaszcza w obrębie przewodu pokarmowego

3. Zespół krótkiego jelita

4. Ciężkie ostre zapalenie trzustki

5. Leczenie przetok jelitowych i chorób zapalnych przewodu

pokarmowego

6. Okres chemio- i radioterapii z powodu zaawansowanych

nowotworów

7. Oparzenia

PLANOWANIE ŻYWIENIA

POZAJELITOWEGO



Żywienie pozajelitowe jest formą odżywiania

chorego z jednoczasowym wykorzystaniem

7 składników odżywczych :

- aminokwasów

- węglowodanów

- tłuszczów

- elektrolitów

- witamin

- pierwiastków śladowych

- wody

BIAŁKA

Substraty budulcowe , zbudowane z

aminokwasów endo i egzogennych

Białka krążące we krwi - białka czynnościowe

- aktywność hormonalna i enzymatyczna

- udział w procesach krzepnięcia krwi

- utrzymywanie ciśnienia onkotycznego

- transport substancji endo i egzogennych

- udział w reakcjach immunologicznych

Średnio syntetyzowane jest 170-250g białek

na dobę

ZAPOTRZEBOWANIE NA

BIAŁKO

W WARUNKACH PRAWIDŁOWYCH:

0,6 - 0,8 G BIAŁKA / KG M.C. /

DOBĘ

NIE NALEŻY PRZEKRACZAĆ DAWKI:

1,8 G BIAŁKA / KG M. C. / DOBĘ

ZAPOTRZEBOWANIE NA

BIAŁKO

BEZ STRESU:

0,6 - 1,0 G BIAŁKA / KG M.C. / DOBĘ

ŁAGODNY STRES:

1,0 - 1,2 G BIAŁKA / KG M. C. / DOBĘ

UMIARKOWANY STRES :

1,2 - 1,5 G BIAŁKA / KG M. C. / DOBĘ

CIĘŻKI SRES :

1,5 - 1,8 G BIAŁKA / KG M. C. / DOBĘ

ZAPOTRZEBOWANIE NA

BIAŁKO

AMINOKWASY NIEZBĘDNE:

- izoleucyna , leucyna, lizyna, metionina,

fenyloalanina, treonina, tryptofan, walina

AMINOKWASY NIENIEZBĘDNE :

- alanina, glicyna, arginina, asparagina,

cysteina, glutamina, histydyna, prolina,

seryna, tyrozyna

ZAPOTRZEBOWANIE NA

BIAŁKO

Białko dostarczone w trakcie żywienia pozajelitowego

może być źródłem energii, jakkolwiek jego

głównym

zadaniem jest udział w syntezie nowych białek w

organizmie i odnowie uszkodzonych tkanek

W szczególnych przypadkach, aminokwasy takie jak

GLUTAMINA

, jest b. ważnym źródłem energii dla błony

śluzowej jelita, komórek układu odpornościowego, czy

też komórek endotelialnych płuc

UTRATA AZOTU JEST RÓWNOZNACZNA

Z UTRATĄ BIAŁKA

25g masy mięśniowej = 6,25g białka =

1gN

ZAPOTRZEBOWANIE NA

BIAŁKO,

UTRATA AZOTU

SUBSTRATY ENERGETYCZNE

WĘGLOWODANY (warunki

fizjologiczne)

TŁUSZCZE (warunki fizjologiczne)

BIAŁKA (awaryjne źródło energii)

ZAPOTRZEBOWANIE NA

ENERGIĘ

Podstawowe zapotrzebowanie

energetyczne może być obliczone

wykorzystując następujące informacje:

WIEK CHOREGO

WZROST CHOREGO

PŁEĆ CHOREGO

ZAPOTRZEBOWANIE NA ENERGIĘ

WZÓR HARRISA-BENEDICTA

(HBE)

HBE

dla mężczyzn

66,47

13,75

M+5

6,76

HBE

dla kobiet

655,1

+ 9,56 x

M+1,85

4,68x

M - masa ciała [ kg ]

W - wzrost [ cm ]

L - wiek [ lata ]

ZAPOTRZEBOWANIE NA

ENERGIĘ

PODSTAWOWA PRZEMIANA MATERII

( BMR )

Dobowe zużycie energii w warunkach 12-

14 godzinnej głodówki, w całkowitym

spoczynku i braku napięcia

emocjonalnego, w neutralnej temperaturze

otoczenia nazywamy podstawową

przemianą materii

( BMR )

U chorych hospitalizowanych o

10 %

wyższa ( REE = BMR

1,1)

ZAPOTRZEBOWANIE NA ENERGIĘ

AKTUALNY WYDATEK

ENERGETYCZNY

AEE

= BMR

AEE - aktualny wydatek energetyczny

BMR - podstawowa przemiana energii

AF - aktywność

IF - choroba zasadnicza

TF - temperatura ciała

* można uwzględnić HBE

ZAPOTRZEBOWANIE NA ENERGIĘ

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA

AKTUALNY

WYDATEK ENERGETYCZNY

(activiti factor)

/ leżący nieruchomo- 1,1 ; w łóżku, aktywny- 1,2 ; chodzący- 1,3

(thermal factor)

/ 38

C - 1,1 ; 39

C - 1,2 ; 40

C - 1,3 ; 41

C - 1,4 /

(injury factor)

/ stan dobry-1,0 ; po operacji- 1,1 ; złamanie- 1,2 ; posocznica-

1,3 ; zapalenie otrzewnej - 1,4 ; uraz wielonarządowy - 1,5 ;

oparzenie 30-50% - 1,7 ; oparzenie 50-70% - 1,8 ;

oparzenie 70-90% - 2,0 /

ZAPOTRZEBOWANIE

ENERGETYCZNE

TZW. „SZYBKA METODA”

NA KAŻDY KILOGRAM MASY CIAŁA NALEŻY PODAĆ

20-25(-30)

[ kcal / kg * m.c. /

dobę ]

energii.

ZAPOTRZEBOWANIE NA

ENERGIĘ

Głównymi substratami energetycznymi,

dostarczającymi tzw. kalorii

niebiałkowych w Żywieniu Pozajelitowym

są:



WĘGLOWODANY



TŁUSZCZE

WĘGLOWODANY :

GLUKOZA

1g = 3,75 kcal



jest monsacharydem



wchłaniana z jelita cienkiego przez krążenie wrotne



z wątroby: część uwalniana do krwiobiegu jako

materiał energetyczny



część magazynowana w wątrobie jako glikogen (ok..

100g) oraz w mięśniach szkieletowych (100-200g)

GLUKOZA :



Źródło energii dla tkanek



W przypadku niedoboru lub nadmiaru

w surowicy włączają się mechanizmy

wyrównawcze:

- glukoneogeneza

- glikogenoliza

GLUKONEOGENEZA :



Proces przetwarzania związków

niewęglowodanowych w glukozę i glikogen



Występuje głównie w wątrobie i nerkach



Nasilona podczas głodzenia



100 g białka = 56 g glukozy



podaż glukozy hamuje glukoneogenezę -

efekt oszczędzający białka

GLIKOGENOLIZA :



Proces degradacji glikogenu



Łatwo dostępne źródło energii



Szybko uruchamiany w

przypadku niedoboru kalorii

egzogennych

GLUKOZA



Stanowi jedyne źródło energii dla

układu

nerwowego, erytrocytów, nerek, szpiku kostnego



Tylko OUN może podczas głodzenia wykorzystać

ciała ketonowe



Najwięcej glukozy zużywa mózg - 150g/dobę



Erytrocyty i nerki - 36 g/ dobę



Metabolizują one glukozę w procesie glikolizy w

warunkach beztlenowych/mleczany/



Mleczany są ponownie przekształcane w wątrobie

w glukozę

GLUKOZA - uwaga !



Stosowana w roztworach 5-70 %



Nie należy stosować ponad 500g / dobę



Nadmierna podaż może być przyczyną

diurezy osmotycznej



Nadmiar glukozy nasila proces

liponeogenezy



Wzrost produkcji CO2 - zwiększenie

wysiłku oddechowego i oddechowej

objętości minutowej

TŁUSZCZE



Pokrywają 30 - 35 % dobowego

zapotrzebowania energetycznego



Najbardziej ekonomiczne źródło energii



1 g T = 9 kcal



Stanowią składnik błon komórkowych



Umożliwiają redukcję podaży glukozy



Zmniejszają ryzyko stłuszczenia wątroby /

nadmiar glukozy/



Dostarczają NKT / kw. Omega-3- zmniejszają

odczyny zapalne/

TŁUSZCZE -

ZAPOTRZEBOWANIE

NA ENERGIĘ



DIETY T : W 50-50 %



W ŻP dostarczane w postaci emulsji

tłuszczowej



Szczególnie ważne u chorych z

niewydolnością oddechową / spadek

podaży glukozy- zmniejszenie wysiłku

oddechowego/



Zapotrzebowanie :

= 30 ml x masa ciała /kg/

= 1 ml x kcal / dobę

= (100 ml x 10kg m.c.) + (50 ml x

10kg m.c.) + ( 20 ml x /m.c. -

20kg/)

ZAPOTRZEBOWANIE NA

WODĘ



U osób bez dodatkowych strat / biegunki,

wymioty, przetoki/

SÓD ( Na )

60 - 80 mEq

POTAS ( K )

30 - 60 mEq

WAPŃ ( Ca )

4,6 - 9,2 mEq

MAGNEZ ( Mg )

8,1 - 20 mEq

FOSFORANY ( Pi )

12 - 20 mEq

ZAPOTRZEBOWANIE NA

ELEKTROLITY

ZAPOTRZEBOWANIE

DOBOWE

NA ELEKTROLITY I WODĘ

SUBSTRAT

JEDNOSTKI

ILOŚĆ / kg m.c. / DOBA

WODA

30 - 40

SÓD

mmol

1 - 3,0

POTAS

mmol

1 - 1,5

MAGNEZ

mmol

0,05 - 0,1

WAPŃ

mmol

0,05 - 0,1

CHLORKI

mmol

1 - 3,0

FOSFORANY

mmol

0,2 - 0,5

ZAPOTRZEBOWANIE

DOBOWE NA PIERWIASTKI

ŚLADOWE



W TRAKCIE ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO

NALEŻY PODAWAĆ CODZIENNIE

PIERWIASTKI ŚLADOWE



SUBSTANCJE OBECNE W ORGANIŹMIE W

STĘŻENIU POWYŻEJ 50 MIKROGRAM/KG

TKANKI SĄ KONIECZNE DLA UTRZYMANIA

PRAWIDŁOWEGO METABOLIZMU KOMÓRKI

ZAPOTRZEBOWANIE DOBOWE

PIERWIASTKI ŚLADOWE

NAZWA

SYMBOL

mg / doba

ŻELAZO

1 - 2,0

CYNK

2,5 - 4,0

MANGAN

0,15 - 0,8

MIEDŹ

0,5 - 1,5

CHROM

0,1 - 0,15

SELEN

0,03 - 0,06

MOLIBDEN

0,015 - 0,03

FLUOR

1 - 3,0

J OD

0,1 -0,2

WITAMINY



NIEZBĘDNE SUBSTANCJE DLA

PODTRZYMANIA PROCESÓW

METABOLICZNYCH



ZAPOTRZEBOWANIE ZMIENIA SIĘ W

ZALEZNOŚCI OD SCHORZENIA

ZAPOTRZEBOWANIE NA

WITAMINY

NAZWA

J EDNOSTKA

DAWKA ZALECANA

PRZEZ AMA *

3,0

3,6

Niacyna

g

Kwas pantotenowy

Kwas foliowy

0,6

Biotyna

g

100

IU g

3300

IU g

(200)5

IU g

(10)10

g

* wg American Medical Association

STANDARDOWY PROGRAM ŻYWIENIA

POZAJELITOWEGO DOSTARCZA:



60-70%

ENERGII POZABIAŁKOWEJ Z

WĘGLOWODANÓW



30-40%

ENERGII POZABIAŁKOWEJ Z

TŁUSZCZÓW



WSPÓŁCZYNNIK KALORYCZNY Q :

W CELU PRAWIDŁOWEGO WYKORZYSTANIA

AZOTU (N) :

NA 1 G N PRZYPADA 130-200KCAL

ENERGII

POZABIAŁKOWEJ U PACJENTÓW

BEZ CHORÓB WĄTROBY I NEREK

STANDARDOWY PROGRAM

ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO

DOSTARCZA:



0,15-0,25 g AZOTU/ KG M.C./ DOBĘ



20-30 KCAL / KG M.C./ DOBĘ



130-200 KCAL / 1 G N



70% ENERGII Z WĘGLOWODANÓW



30% ENERGII Z TŁUSZCZÓW



DOBOWE POKRYCIE NA ELEKTROLITY,

WITAMINY, PIERWIASTKI ŚLADOWE I WODĘ



INSULINA 1 J./ 5-10G GLUKOZY

ŻYWIENIE POZAJELITOWE -

DROGA PODAŻY

DOSTĘP ŻYLNY

- spływ ŻGG

1.żyła podobojczykowa

2.żyła szyjna wewnętrzna

3.kąt żylny

- koniec cewnika na granicy ŻGG/PP

u KAŻDEGO chorego po

wprowadzeniu cewnika do ŻGG -

zdjęcie RTG klatki piersiowej

CENTRALNY

ŻYWIENIE POZAJELITOWE -

DROGA PODAŻY

Rodzaje cewników



Cewniki wykonane są z polimerów, tworzyw

sztucznych impregnowanych solami baru lub

wolframu.



Najczęściej obecnie stosowane są cewniki

wykonane z poliuretanu.



Dla utrzymania dostępu długotrwałego lepsze są

cewniki silikonowe (Broviac, Hickman)



Niektóre cewniki są pokrywane solami srebra lub

heparyną.

ŻYWIENIE POZAJELITOWE -

DROGA PODAŻY

OBWODOWY

1.Żyła odłokciowa

WSKAZANIA:

Krótkoterminowe żywienie pozajelitowe -

do 14 dni

Brak możliwości założenia wkłucia

centralnego

Zakażenie cewnika wkłucia centralnego

- żyły obwodowe

DOSTĘP ŻYLNY

MONITOROWANIE

ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO

Żywienie pozajelitowe rozpoczyna się u

chorych:



Z prawidłową diurezą



Bez zaburzeń metabolicznych



Bez zaburzeń równowagi kwasowo-

zasadowej



Bez zaburzeń gospodarki wodno-

elektrolitowej

MONITOROWANIE

ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO

KREW



morfologia + rozmaz



mocznik



kreatynina



jonogram pełny



gazometria



triglicerydy



cholesterol



białko całkowite



albuminy



glukoza

MOCZ



mocznik



jonogram pełny



glukoza



osmolalność

Badania przed rozpoczęciem :

MONITOROWANIE ŻYWIENIA

POZAJELITOWEGO



morfologia +

rozmaz



mocznik



kreatynina



jonogram pełny



triglicerydy



cholesterol



białko całkowite



albuminy



glukoza



AspAT



AlAT



bilirubina



LDH



GGTP



ALP



osmolalność

Badania 2x/tydzień :

MONITOROWANIE

ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO

NADZÓR METABOLICZNY:

w trakcie prowadzenia ŻP konieczna jest

ocena :



równowagi kwasowo-zasadowej



gospodarki wodno-elektrolitowej



gospodarki węglowodanowej , tłuszczowej

i białkowej

ŻYWIENIE POZAJELITOWE -

POWIKŁANIA

1. MECHANICZNE / TECHNICZNE/

związane z

wprowadzeniem cewnika



odma opłucnowa



krwiak



nakłucie tętnicy



zakrzep żylny



zator powietrzny



zatkanie cewnika



złamanie zgłębnika

ŻYWIENIE POZAJELITOWE -

POWIKŁANIA

2.SEPTYCZNE



zakażenie skóry i tk.podskórnej w miejscu wprowadzenia

zgłębnika



zakażenia płynów stosowanych do infuzji



zakażenie cewnika

PRZYCZYNY :

egzogenne

( brudne ręce, zakażenie płynów odżywczych,

migracja bakterii wzdłuż zewnętrznej powierzchni cewnika

endogenne

( zakażenia krwiopochodne)

OBJAWY:

- nagły wzrost temperatury > 38 oC, dreszcze

- ustąpienie objawów po usunięciu cewnika

POSTĘPOWANIE :

- usunięcie cewnika, - badania bakteriologiczne (krew przez

cewnik, krew obwodowa, koniec cewnika)

ŻYWIENIE POZAJELITOWE -

POWIKŁANIA

3.METABOLICZNE



hiperglikemia - hipoglikemia



odwodnienie - przewodnienie



zaburzenia elektrolitowe, witaminowe



niedobór , nadmiar pierwiastków śladowych



glikozuria, śpiączka hiperosmotyczna



mocznica



hiperlipidemia



wzrost stężenia amoniaku, kwasu moczowego

PRZYCZYNY :

- zbyt szybki wlew , zbyt duża ilość

- niedostateczna kontrola ŻP

Document Outline