12. PRACA Z CZŁOWIEKIEM CHORYM

12. PRACA Z CZŁOWIEKIEM CHORYM

•

Elementy relacji lekarz/psycholog-

Elementy relacji lekarz/psycholog-

pacjent

pacjent

•

Uwarunkowania przebiegu relacji

Uwarunkowania przebiegu relacji

•

Rodzaje relacji

Rodzaje relacji

•

Choroba jako stres

Choroba jako stres

•

Problem informowania o chorobie

Problem informowania o chorobie

•

Radzenie sobie z chorobą

Radzenie sobie z chorobą

•

Problemy związane z chorobą

Problemy związane z chorobą

“choroba jest zinstytucjonalizowanym społecznie

typem roli.

Charakteryzują ją pewne ogólne zakłócenia

umiejętności

– zgodnego z normalnymi oczekiwaniami –
pełnienia ról lub wykonywania zadań”

(Parsons, 1969).

Zasadnicze elementy to:

Zasadnicze elementy to:

•

uznanie, że chory nie odpowiada za swój

stan

•

jest zwolniony z pewnych ról społecznych

pod warunkiem, że

•

sam chory uzna swój stan za niepożądany

•

będzie szukał fachowej pomocy

•

będzie współdziałał w procesie leczenia

WŁAŚCIWOŚCI TERAPEUTY

•

bezinteresowność

bezinteresowność

•

uniwersalizm

uniwersalizm

•

specyficzność funkcjonalna

specyficzność funkcjonalna

•

neutralizm afektywny

neutralizm afektywny

CECHY ROLI CHOREGO

•

zwolnienie z pełnienia ról i
wykonywania określonych zadań;

•

wymaga pomocy, a nie oczekuje się, że
sam się wyleczy;

•

szuka pomocy u specjalisty;

•

oczekuje się podjęcia współpracy w
leczeniu

CECHY CHOROBY

•

poza-osobowościowe – ograniczenie
aktywności fizycznej, przyjmowanie leków,
ból;

•

zewnątrz-osobowościowe – sposób
reagowania chorego na obciążenia wywołane
chorobą;

•

czynniki międzyosobowe – wpływ choroby na
stosunki z rodziną, zmiana ról w rodzinie,
ograniczenie aktywności zawodowej,
zakłócenia związków z otoczeniem;

•

utrudnienia w funkcjonowaniu w roli
chorego –na skutek trudności finansowych,
trudności w pełnieniu obowiązków,
niezdolność do rozpoznania choroby.

ELEMENTY SKŁADOWE

ELEMENTY SKŁADOWE

WIĘZI TERAPEUTA-

WIĘZI TERAPEUTA-

CHORY

CHORY

•

wiara i zaufanie,

•

wzbudzanie nadziei, zmniejszanie
lęku,

•

empatia,

•

nawiązanie osobistego kontaktu
wyrażającego troskę o chorego.

Czynności

lekarza/psychologa:

•

profilaktyczne, diagnostyczne,

•

terapeutyczne, rehabilitacyjne

• czynności instrumentalne
• czynności ekspresywne

FORMULARZ OCZEKIWAŃ PACJENTA

Poniżej przedstawiono listę przyczyn, dla których ludzie

szukają

pomocy lekarza oraz oczekiwań wobec lekarzy.
W każdym zdaniu należy otoczyć kółkiem liczbę wskazującą,
czy dane stwierdzenie odnosi się do Pana/i dzisiejszej wizyty.
Jeżeli zgadza się Pan/i z danym stwierdzeniem, to znaczy,
że wyraża ono powody dzisiejszej Pana/i wizyty u lekarza –
to proszę otoczyć kółkiem liczbę 2
Jeżeli nie jest Pan/i pewien, czy zdanie to wyraża Pana/i

odczucia

- należy zaznaczyć liczbę 1;
Jeżeli nie zgadza się Pan/i z danym stwierdzeniem, a więc nie
wyraża ono powodów Pana/i wizyty u lekarza - proszę otoczyć
kółkiem liczbę 0.

Powody mojej dzisiejszej wizyty u lekarza ..

TAK Nie wiem NIE

1. Chcę, aby lekarz zrozumiał mój problem;

2. Chcę, aby lekarz wyjaśnił mi, co złego się ze mną dzieje;

3. Chcę porozmawiać o niektórych problemach życiowych;
4. Oczekuję, że otrzymam receptę na lekarstwo, które

poprawi mój stan zdrowia;

5. Oczekuję porady dotyczącej mojego stanu nerwowego;
6. Oczekuję pomocy w rozwiązaniu dolegliwości zdrowotnych;
7. Chcę, aby lekarz wyjaśnił moje problemy emocjonalne

(związane np. z lękiem, obniżonym nastrojem);

8. Mój problem utrudnia mi życie, więc potrzebuję wsparcia;
9. Chcę przestać przyjmować lekarstwa, które obecnie

przyjmuję;

10. Chcę, aby lekarz wyjaśnił mi, jak poważny jest mój stan
zdrowia;

ANALIZA PSYCHOLOGICZNA

SYTUACJI

LEKARZ/PSYCHOLOG-PACJENT

Sytuacja w sensie psychologicznym

•

układ wzajemnych stosunków człowieka z innymi

elementami jego środowiska w określonym czasie

Człowiek jest podmiotem tej sytuacji

•

podmiotowa rola człowieka wiąże się z jego

zdolnością do percepcji sytuacji

•

i tworzenia jej subiektywnego (podmiotowego)

obrazu

Subiektywny obraz własnej sytuacji
stanowi podstawę jej przekształcenia na
zadanie do wykonania, a następnie
umożliwia ocenę
i kontrolę przebiegu aktywności
zadaniowej tak, aby mogła ona osiągnąć
swój cel

(Tomaszewski, 1985).

•

Sytuacja obiektywna –

określona przez fizyczne i społeczne

właściwości istniejące niezależnie od
obserwatora.

•

Sytuacja subiektywna (psychologiczna) –
powstaje w procesie percepcji i
interpretacji obiektywnych bodźców i
zdarzeń przez osoby uczestniczące.

Sytuacja obiektywna kształtuje zachowanie

Sytuacja obiektywna kształtuje zachowanie

za pośrednictwem swego podmiotowego

za pośrednictwem swego podmiotowego

odzwierciedlenia.

odzwierciedlenia.

UWARUNKOWANIA PRZEBIEGU

UWARUNKOWANIA PRZEBIEGU

KONTAKTU

KONTAKTU

LEKARZ/PSYCHOLOG - PACJENT

LEKARZ/PSYCHOLOG - PACJENT

poznawcze odzwierciedlenie

poznawcze odzwierciedlenie

aktualnej sytuacji

aktualnej sytuacji

właściwości indywidualne

właściwości indywidualne

emocjonalne

odzwierciedlenie

aktualnej sytuacji

RODZAJE RELACJI

LEKARZ/PSYCHOLOG-PACJENT

•

AKTYWNOŚĆ-BIERNOŚĆ

•

KIEROWANIE I WSPÓŁPRACA

•

OBUSTRONNE UCZESTNICTWO

SPOSOBY POSTĘPOWANIA

SPOSOBY POSTĘPOWANIA

Z OSOBAMI O RÓŻNYCH TYPACH

Z OSOBAMI O RÓŻNYCH TYPACH

OSOBOWOŚCI

OSOBOWOŚCI

Typ zależny

Typ zależny – stawia duże wymagania

•

okazywać znaczne zaangażowanie i chęć
niesienia pomocy;

•

ograniczać żądania pacjenta, jeżeli są do tego
przesłanki;

•

traktować go w sposób otwarty i bezpośredni;

•

unikać bezpośredniej konfrontacji (przenieść
odpowiedzialność na pacjenta)

Typ władczy

Typ władczy – przesadnie zamiłowany do

porządku, z poczuciem władzy

•

systematycznie i wyczerpująco informować
o przebiegu choroby i leczenia;

•

jak najczęściej włączać pacjenta w
podejmowanie decyzji i sprawowania
opieki nad sobą;

•

wyrażać uznanie i zachęcać go do
aktywności, co zapewni większe poczucie
kontroli nad przebiegiem zdarzeń.

Typ dramatyzujący

Typ dramatyzujący – nadmiernie

pobudliwy emocjonalnie

•

nie szczędzić pochwał i nie
zachowywać dużego dystansu (chce
być atrakcyjny);

•

odwodzić go od emocjonalnego
angażowania się;

•

pozwolić na swobodne wypowiedzi o
własnych obawach, co pomaga
rozładować tłumione emocje.

Typ cierpiętniczy

Typ cierpiętniczy – traktuje siebie jako ofiarę

•

przemóc w sobie niechęć do współpracy;

•

nie wzmacniać go w roli chorego;

•

wspomagać członków rodziny i doradzać im,
jak postępować z chorym;

•

delikatnie, acz stanowczo określić zakres
współpracy z pacjentem celem nie
dopuszczenia do nadmiernego uzależnienia
się od lekarza.

Typ podejrzliwy

Typ podejrzliwy – nieufny, doszukujący

się drugiego dna

•

jak najdokładniej informować o
postępowaniu diagnostycznym i leczeniu;

•

traktować go życzliwie i uprzejmie;

•

przyjmować do wiadomości podejrzenia
pacjenta stale niezadowolonego, ale ich
nie potwierdzać.

Typ „wielkościowy”

Typ „wielkościowy” – uważa siebie za

kogoś bardzo ważnego, niezwykłego

•

pozwolić na nieskrępowane zachowanie,
uznając chorego za osobę godną
szacunku;

•

przekonująco uzasadniać własne decyzje,
zwłaszcza, gdy chory usiłuje je podważyć
(sprawdza kompetencje lekarza);

Typ samotnika

Typ samotnika – stoi na uboczu

•

uszanować potrzebę zachowania
dystansu i prywatności nie
dopuszczając do nadmiernej izolacji;

•

powściągać swoje zainteresowanie i z
umiarem pocieszać, nie spodziewając
się odwzajemnienia serdeczności.

Typ impulsywny

Typ impulsywny – skłonny do

wybuchów złości

•

już przed rozpoczęciem leczenia ściśle
określić reguły postępowania;

•

unikać otwartej konfrontacji;

•

obarczać pacjent odpowiedzialnością
za działania impulsywne.

SZCZEGÓLNE PRZYPADKI

RELACJI LEKARZ/PSYCHOLOG-

PACJENT



pacjent hipochondryczny ze skargami

somatycznymi



pacjent nie stosujący się do zaleceń



pacjent z przewlekłym bólem



pacjent chory onkologicznie

PROBLEMATYKA

•

wpływ czynników emocjonalnych na

pacjenta onkologicznego i jego rodzinę

•

psychologiczne uwarunkowania

adaptacji do choroby

•

jakość życia w trakcie i po leczeniu

onkol.

•

wpływ choroby na rodzinę

•

interwencje psychologiczne

•

terapia psychologiczna

•

wsparcie społeczne

CHOROBA JAKO STRES

Etap diagnozowania

Okres po leczeniu

Okres leczenia

Kübler-Ross

•

ZAPRZECZANIE

•

ZŁOŚĆ

•

TARGOWANIE
SIĘ

•

DEPRESJA

•

POGODZENIE SIĘ

RODZAJE LECZENIA

•

chirurgiczne

•

chemioterapia

•

radioterapia

Okres po leczeniu

• niepewność

• spadek zainteresowania bliskich

• wizyty u lekarzy

• ryzyko wznowy

niepewność

niepewność

PROBLEMATYK

PROBLEMATYK

A

A

INFORMOWANI

INFORMOWANI

A

A

•

waga problemu informowania

waga problemu informowania

•

uwarunkowania społeczno-

uwarunkowania społeczno-

kulturowe

kulturowe

•

uwarunkowania psychologiczne

uwarunkowania psychologiczne

•

informowanie a jakość życia

informowanie a jakość życia

WAGA PROBLEMU

WAGA PROBLEMU

INFORMOWANIA

INFORMOWANIA

•

argumenty „za i przeciw”

•

„co, komu, kiedy, jak
powiedzieć”

INFORMOWANIE

INFORMOWANIE

O CHOROBIE

O CHOROBIE

KWESTIONARIUSZ nt INFORMOWANIA

 PRZEKONANIA
 WŁASNE DOŚWIADCZENIA

Badania studentów medycyny:
Heidelberg – Łódź – Mińsk

UWARUNKOWANIA

UWARUNKOWANIA

SPOŁECZNO-KULTUROWE

SPOŁECZNO-KULTUROWE

Schwarz R., Szamburska J., Juczyński Z. Telling the

truth in cancer disease: attitudes in Germany and

Poland. International Congress of Psychosocial

Oncology, 12-14 October 1992, Beaune, France.

 Juczyński Z., Schwarz R., Andrejewa T. Informing

patients about their ilness: who should be

informed, how much information should be given,

when and how. comparative polish-german-

byelorussian study. The 10th Conference of the

European Health Psychology Society. Dublin,

September 1996.

Juczyński Z., Schwarz R., Andrejewa T. (2002).

Informowanie o chorobie nowotworowej w opinii

polskich, niemieckich i białoruskich studentów

medycyny. Psychoonkologia, 2, 47-51.

POSTAWY WOBEC

POSTAWY WOBEC

INFORMOWANIA

INFORMOWANIA

Niemcy Polacy Bia

Niemcy Polacy Bia

ł

ł

orusini

orusini

RADYKALN

RADYKALN

A

A

OCHRANIAJĄCA

OCHRANIAJĄCA

zawsze mówić
całą prawdę,
natychmiast
i bezpośrednio

mówić, gdy choroba jest uleczalna
tak, aby pozostawić nadzieję,
po uprzednim przygotowaniu,
a najpierw uzgodnić z rodziną

Tang S., Lee S. (2004). Cancer diagnosis

and prognosis in Taiwan: patients

preferences versus experiences. Psycho-

Oncology, 13, pp. 1-13.



prymat zasady etycznej

"nie szkodzić"

nad prawem respektowania autonomii



bezpieczeństwo – spokój – pogoda ducha –

nadzieja



ochrona pacjenta, informowanie rodziny



zmiany w ostatnich 15-latach

Badania 449 pacjentów w wieku 18-

83

diagnoza potwierdzona

histopatologicznie
wywiad, skala 5-stopniowa

wiedza

wiedza



94% zna diagnozę choroby



58% jest świadoma prognozy

poinformowani:

poinformowani:



o diagnozie – 91%



o prognozie – 45%

znajomość:

znajomość:



medycznej nazwy – 91%



fazy choroby – 30%



szans przeżycia – 4,4%



oczekiwanej długości życia – 3,8%

BADANIA LEKARZY-

BADANIA LEKARZY-

ONKOLOGÓW

ONKOLOGÓW

N=106 lekarzy stale opiekujących
się chorymi onkologicznie;
Badania ankietowe, anonimowe

(85% zwrotów) w Łodzi

Jak Twoim zdaniem większość chorych

Jak Twoim zdaniem większość chorych

na raka chciałaby zostać poinformowana

na raka chciałaby zostać poinformowana

o swojej chorobie:

o swojej chorobie:



natychmiast i wyczerpująco, niezależnie od szans
wyleczenia

9

51



natychmiast i wyczerpująco, ale gdy jest możliwe
wyleczenie

19

12



wyczerpująco, ale po odpowiednim przygotowaniu
psychicznym

24

22



aby lekarz nie ujawniał niekorzystnych informacji
17

7

zdaniem lekarzy

zdaniem lekarzy

w przypadku własnej choroby

w przypadku własnej choroby



sami mało wiedzieć, ale rodziny należy powiadomić

wyczerpująco 5

3



poznać ogólne informacje, bez używania słowa „rak”

15

0



lepiej nic nie wiedzieć o swojej chorobie

2

1



inne możliwości

9

4

zdaniem lekarzy

zdaniem lekarzy

w przypadku własnej choroby

w przypadku własnej choroby

Juczyński Z., Czechowicz E. (1997).

Informowanie pacjenta o chorobie

nowotworowej

w opinii i praktyce lekarskiej.

Nowotwory, 47, 43-57.

BADANIA CHORYCH

BADANIA CHORYCH

ONKOLOGICZNIE

ONKOLOGICZNIE

Grupy badane:

Grupy badane:

 Aktywnie leczeni (pacjenci hospitalizowani)

(N=60; M-40%; K-60%)

rak płuc, jelita, krtani, narządów rodnych

 Po mastektomii (Kluby Amazonek) (N=105)

 Chorzy w opiece paliatywnej

(N=41; M-29%; K-71%)

różne rozpoznania

Badania zostały przeprowadzone przez studentki V r.

psychologii

IPS UJ: J. Maślanka, M. Rysińska i A.Pyszniak oraz
IP UŁ: B. Kazimierska, M. Kowalczyk w r. 2002

Porównanie wyników badania lekarzy i

chorych

„Czy w przypadku takiej choroby, jak rak,

lekarz powinien poinformować o diagnozie:

 zawsze 20

54

 tylko wtedy, gdy choroba jest uleczalna

10

5

 tylko wtedy, gdy chory chce szczegółowych

informacji

15

15

 tylko wtedy, gdy sądzi, że chory jest na to

psychicznie przygotowany

40

22

 lepiej nie informować 2

4

 inne 13

0

Lekarze %

Lekarze %

Chorzy %

Chorzy %

„

Gdy rokowanie jest niekorzystne,

Gdy rokowanie jest niekorzystne,

lekarz powinien:

lekarz powinien:

 powiedzieć choremu całą prawdę 3

34

 powiedzieć choremu prawdę
w takim stopniu, aby pozostawić
nadzieję 76

37

 powiedzieć prawdę tylko wtedy,
gdy chory wyraźnie tego chce 12

23

 nie ujawniać niekorzystnego
rokowania 6

4

 inne możliwości 3

2

Lekarze %

Lekarze %

Chorzy %

Chorzy %

Badania chorych

„Niekorzystne informacje lekarz:

„Niekorzystne informacje lekarz:

 przekazać bezpośrednio choremu 61

79

 uzgodnić z rodziną, czy i w jaki
sposób poinformować chorego 19

3

 przekazać rodzinie, aby ona mogła
zdecydować, czy chce
poinformować chorego

8

10

 przekazać choremu
w obecności rodziny 9

2

 nie przekazywać, ani choremu,
ani rodzinie 3

6

powinien (%)

powinien (%)

faktycznie (%)

faktycznie (%)

Niekorzystne informacje lekarz

Niekorzystne informacje lekarz

powinien:

powinien:

OCZEKIWANIA I

OCZEKIWANIA I

DOŚWIADCZENIA

DOŚWIADCZENIA

SPOS

SPOS

Ó

Ó

B PRZEKAZYWANIA

B PRZEKAZYWANIA

NIEPOMYŚLNYCH

NIEPOMYŚLNYCH

INFORMACJI

INFORMACJI

Grupy:

Grupy:

H

ospit.

M

ast.

P

aliat.

ZGODNOŚĆ 67 63 47

BRAK ZGODNOŚCI 33 37 53

chi kw. p<.03

„

„

W jaki spos

W jaki spos

ó

ó

b zostały przekazane

b zostały przekazane

informacje chorobie:

informacje chorobie:

w

w

%

%


bezpośrednio choremu – 79

 w sposób wcześniej uzgodniony z rodziną – 3


informacje przekazano rodzinie – 10

 przekazano choremu w obecności rodziny – 2


nie przekazano informacji – 4

 inne możliwości –

2

„

„

Og

Og

ó

ó

lnie, odnośnie swojej

lnie, odnośnie swojej

choroby :

choroby :

w %

w %



otrzymałem wszystkie informacje,

jakich oczekiwałem – 60

 otrzymałem w niewystarczającym stopniu – 27


nie otrzymałem pewnych informacji, gdyż

nie pytałem – 11

 nie przekazano informacji, ani mnie
ani rodzinie –

2

INFORMOWANIE PACJENTÓW

INFORMOWANIE PACJENTÓW

Z CHOROBĄ ALZHEIMERA

Z CHOROBĄ ALZHEIMERA

Clafferty R.(1999). Informing patients with

Alzheimer’s disease about their diagnosis.

Psychiatric Bulletin, 23, pp.394-396.

 argumenty za i przeciw
lekarz musi ocenić czy pacjent chce

wiedzieć

ocenić jego wiedzę na temat choroby
ustalić zamiary pacjenta odnośnie leczenia

Pucci E.at al. (2003). Relatives’

attitudes

towards informing patients about

diagnosis of Alzheimer disease.

Journal of Medical Ethics, 29, pp.
51-54.

 61% najbliższych krewnych chorego potwierdza,
że chory nie był w pełni poinformowany.

Powód –

obawa przed nasileniem objawów depresyjnych.

„Niekorzystne informacje lekarz (w %):

 przekazał bezpośrednio pacjentowi

47

70

 inne możliwości

53

30

DESTRUKCYJNE

DESTRUKCYJNE

KONSTRUKTYW

KONSTRUKTYW

NE

NE

UWARUNKOWANIA

UWARUNKOWANIA

PSYCHOLOGICZNE – WYNIKI

PSYCHOLOGICZNE – WYNIKI

BADAŃ

BADAŃ

INFORMOWANI

INFORMOWANI

E

E

DYSPOZYCYJNY

DYSPOZYCYJNY

OPTYMIZM

OPTYMIZM

STRATEGIE

STRATEGIE

RADZENIA SOBIE

RADZENIA SOBIE

zmienne niezależne

DYSPOZYCYJNY OPTYMIZM

DYSPOZYCYJNY OPTYMIZM

LOT- R Scheier i in.

oczekiwanie

na informacje

WYSOKI

WYSOKI

NISKI

NISKI

unikanie

informacji

„

„

Gdy przewidywany jest niepomyślny przebieg choroby,

Gdy przewidywany jest niepomyślny przebieg choroby,

to lekarz powinien (w %):

to lekarz powinien (w %):

• powiedzieć choremu całą prawdę

47

30

• inne możliwości

53

70

Optymizm

Optymizm

wysoki

wysoki

Optymiz

Optymiz

m

m

niski

niski

„

„

Niekorzystne informacje lekarz powinien:

Niekorzystne informacje lekarz powinien:

• przekazać bezpośrednio pacjentowi

47

70

• inne możliwości 53

30

„

„

Og

Og

ó

ó

lnie, odnośnie swojej choroby:

lnie, odnośnie swojej choroby:

• otrzymałem oczekiwane informacje

47

82

• inne możliwości

53

18

INTERPRETACJA WYNIK

INTERPRETACJA WYNIK

Ó

Ó

W

W

BADAŃ

BADAŃ

INFORMOWANIE

INFORMOWANIE

{zmienna niezależna}

JAKO

JAKO

ŚĆ

ŚĆ

Ż

Ż

YCIA

YCIA

QLQ C-30

QLQ C-30

„

„

Og

Og

ó

ó

lnie, odnośnie swojej choroby

lnie, odnośnie swojej choroby

otrzymałem oczekiwane informacje:

otrzymałem oczekiwane informacje:

Grupa A – TAK

Grupa A – TAK

Grupa B – NIE

Grupa B – NIE

JAKOŚĆ ŻYCIA

JAKOŚĆ ŻYCIA

PREDYKTORY JAKOŚCI

PREDYKTORY JAKOŚCI

ŻYCIA

ŻYCIA

ANALIZA REGRESJI

ANALIZA REGRESJI

BEZRADNOŚĆ/BEZNADZIEJNOŚĆ

BEZRADNOŚĆ/BEZNADZIEJNOŚĆ

FUNKCJONOWANIE PSYCHOSPOŁECZNE

FUNKCJONOWANIE PSYCHOSPOŁECZNE

OBJAWY FIZYCZNE

OBJAWY FIZYCZNE