Skazy krwotoczne
Skazy krwotoczne
wieku dziecięcego –
wieku dziecięcego –
część II (skazy
część II (skazy
osoczowe)
osoczowe)
Klinika Chorób Dzieci
Klinika Chorób Dzieci
I Katedra Pediatrii UM
I Katedra Pediatrii UM
Skazy krwotoczne
Skazy krwotoczne
osoczowe
osoczowe
Skaza krwotoczna
Skaza krwotoczna
osoczowa
osoczowa
•Może dotyczyć wszystkich
czynników krzepnięcia za
wyjątkiem:
•Jonów wapnia
•Czynnika VI
•Czynnika VII
Hemofilia
Hemofilia
•Hemofilia A
- niedobór VIII czynnika
krzepnięcia krwi (czynnika
antyhemolitycznego), "klasyczna hemofilia"
(9/10 przypadków hemofilii)
•Hemofilia B
- niedobór IX czynnika
krzepnięcia krwi (czynnika Christmasa),
"choroba Christmasa" (1/10 przypadków
hemofilii
•Hemofilia C
- niedobór XI czynnika
krzepnięcia krwi (czynnika Rosenthala),
(dotyczy Żydów Aszkenazyjskich, choroba
autosomalna recesywna), dotyczy obu płci,
łagodna skaza krwotoczna
Hemofilia występuje z częstością
1 : 16 000
ludności.
Hemofilia jest dziedziczona
w sposób
recesywny związany z płcią.
Dziedziczenie
Dziedziczenie
hemofilii
hemofilii
Hemofilia – postaci kliniczne
Hemofilia – postaci kliniczne
•postać ciężka
- poziom czynnika poniżej 1% normy.
Charakteryzuje się częstymi wylewami pourazowymi i
występowaniem tzw. krwawień samoistnych (bez
wyraźnej przyczyny urazowej)
•postać umiarkowana
- poziom czynnika poniżej
5% normy
•postać lekka
- poziom czynnika powyżej 5% normy
–
7/10 pacjentów z hemofilią A ma postać ciężką
Czynnik VIII i IX
Czynnik VIII i IX
Oznacza się w % normy
Oznacza się w % normy
populacyjnej
populacyjnej
Norma – 70 – 200%
Norma – 70 – 200%
Powyżej 70% (70 – 100%) – pełna
Powyżej 70% (70 – 100%) – pełna
hemostaza
hemostaza
Poniżej 5% - mogą wystąpić
Poniżej 5% - mogą wystąpić
samoistne objawy skazy
samoistne objawy skazy
krwotocznej
krwotocznej
Trochę tła historycznego…
Trochę tła historycznego…
•Pierwszy opis hemofilii pochodzi z Talmudu, który
głosi, że nie należy dokonywać obrzezania chłopca,
jeśli dwóch jego braci wcześniej z tego powodu
zmarło.
•W XII wieku arabski medyk Albucasis opisał
rodzinę, w której mężczyźni umierali z powodu
niewielkich skaleczeń
•W 1806r John Conrad Otto określił chorobę jako
wrodzoną, dotyczącą tylko płci męskiej. Prześledził
drzewo genealogiczne jednej rodziny do roku 1720
•Po raz pierwszy określenia „hemofilia” użyto w
1828 r (Hoppf, Zurych)
•W 1937 r Patek i Taylor odkryli globulinę
antyhemofilową
Trochę tła
Trochę tła
historycznego…
historycznego…
•Królowa Wiktoria
przekazała
mutację synowi Leopoldowi i córkom
Alice i Beatrycze, co zapoczątkowało
„epidemię” hemofilii w europejskich
rodzinach królewskich (w Hiszpanii,
Niemczech, Rosji). Stąd też hemofilię
A nazywa się „
chorobą królów
”
•Uważa się, iż Wiktoria posiadała
mutację de novo, sama nie
chorowała (nosicielka), podobnie jak
jej matka. Ojciec Wiktorii, Książę
Kent nie miał hemofilii, co niemal
jednoznacznie wskazuje na mutację
od linii Królowej Wiktorii
prawdopodobnie od roku 1818.
STOP !!!
STOP !!!
Jeżeli ojciec jest chory na hemofilię
Jeżeli ojciec jest chory na hemofilię
to:
to:
A. Wszyscy jego synowie też będą chorzy
A. Wszyscy jego synowie też będą chorzy
B. Wszystkie jego córki będą nosicielkami
B. Wszystkie jego córki będą nosicielkami
C. 50% jego córek będzie nosicielkami
C. 50% jego córek będzie nosicielkami
D. 25% jego synów będzie chorych
D. 25% jego synów będzie chorych
Hemofilia – objawy kliniczne
Hemofilia – objawy kliniczne
• krwawienia podskórne
• wylewy krwi do mięśni i stawów
• krwawienia z błony śluzowej jamy ustnej i nosa
• krwiomocz
• krwawienia do OUN
• krwawienia do gardła , pozaotrzewnowe
Wylewy dostawowe
Wylewy dostawowe
Wylew do stawu
Wylew do stawu
kolanowego
kolanowego
Wylew do stawu
Wylew do stawu
kolanowego
kolanowego
Hemofilia -
Hemofilia -
artropatia
artropatia
•Wynaczyniona
krew staje się
bodźcem do
przerostu błony
maziowej, w której
znajdują się młode,
niedojrzałe
naczynia, co staje
się powodem
nowych krwawień
(błędne koło)
Wylewy do
Wylewy do
mięśni
mięśni
•Najczęściej wylewy
domięśniowe zdarzają się do
łydki, uda i mięśnia
dwugłowego.
•Do krwawień może dochodzić
również w obrębie
mięśnia
biodrowo-lędźwiowego
(m. iliopsoas) na zewnętrznej
stronie biodra oraz
mięśni
przedramienia
.
•Krwawienia mogą być
przyczyną ucisku na nerwy i
tętnice, co może powodować
trwałe ich uszkodzenia.
Wylewy do mięśni
Wylewy do mięśni
•W wyniku powtarzających się wylewów
domięśniowych mięśnie stają się słabe, ulegają
zbliznowaceniu
i skróceniu (czasem ma to charakter stały).
Przestają też chronić stawy przed urazami.
•Mięśnie znajdujące się w okolicy przestają
poruszać się prawidłowo. Staje się to przyczyną
częstszych krwawień
•Jeśli w wyniku krwawień dojdzie do uszkodzenia
nerwów, mięśnie mogą poruszać się
nieprawidłowo. Może dojść do trwałych uszkodzeń
mięśni, stawów i nerwów
Krwawienia zagrażające
Krwawienia zagrażające
życiu
życiu
Krwawienie w
Krwawienie w
obrębie głowy,
obrębie głowy,
szczególnie
szczególnie
u dzieci (na ogół
u dzieci (na ogół
w wyniku urazu)
w wyniku urazu)
jest główną
jest główną
przyczyną śmierci
przyczyną śmierci
chorych na
chorych na
hemofilię.
hemofilię.
Ból głowy
Ból głowy
Mdłości
Mdłości
Wymioty
Wymioty
Śpiączka
Śpiączka
Dezorientacja
Dezorientacja
Niezborność
Niezborność
Osłabienie
Osłabienie
Zaburzenia
Zaburzenia
poznawcze
poznawcze
Utrata
Utrata
przytomności
przytomności
Drgawki
Drgawki
Krwawienia zagrażające
Krwawienia zagrażające
życiu
życiu
•Do
krwawienia w przełyku i tylnej
ścianie gardła
może dojść w wyniku
infekcji, urazu, zastrzyku wykonanego
przez dentystę albo operacji.
•W wyniku krwawienia do przełyku
pojawia się obrzęk oraz trudności w
przełykaniu i oddychaniu.
W hemofilii
W hemofilii
charakterystyczne są
charakterystyczne są
krwawienia późne, nawet
krwawienia późne, nawet
do
do
10
10
dni po urazie !
dni po urazie !
Koagulogram w hemofilii
Koagulogram w hemofilii
Wydłużony czas APTT
Wydłużony czas APTT
(kaolinowo – kefalinowy)
(kaolinowo – kefalinowy)
Prawidłowy wskaźnik
Prawidłowy wskaźnik
protrombinowy
protrombinowy
Prawidłowa liczba płytek
Prawidłowa liczba płytek
STOP !!!
STOP !!!
W przypadku wylewu do stawu
W przypadku wylewu do stawu
kolanowego u chorego z hemofilią
kolanowego u chorego z hemofilią
należy:
należy:
A.
A.
Założyć okład z Altacetu, zabronić
Założyć okład z Altacetu, zabronić
chodzenia i podać czynnik
chodzenia i podać czynnik
B.
B.
Założyć jak najszybciej szynę gipsową i
Założyć jak najszybciej szynę gipsową i
podac Exacyl
podac Exacyl
C.
C.
Podać czynnik i jak najszybciej nakłuć
Podać czynnik i jak najszybciej nakłuć
staw w celu ewakuacji krwi
staw w celu ewakuacji krwi
D.
D.
Wyłącznie podać czynnik
Wyłącznie podać czynnik
Hemofilia - leczenie
Hemofilia - leczenie
•Leczenie substytucyjne
- uzupełnianie
niedoboru cz.VIII lub IX w celu zatrzymania
krwawienia
•Koncentraty cz. VIII i IX produkowane są z
ludzkiego osocza lub metodą inżynierii genetycznej
•W większości krwawień wystarczające jest
podniesienie aktywności cz.VIII lub IX do 30 %
normy
•W krwawieniach śródczaszkowych lub przy
zabiegach operacyjnych aktywność powinna
osiągnąć 80 – 100 % n.
Ważne informacje
Ważne informacje
Czynnik VIII
Czynnik VIII
Termolabilny
Termolabilny
(tylko w osoczu
(tylko w osoczu
świeżo mrożonym
świeżo mrożonym
FFP)
FFP)
Okres półtrwania -
Okres półtrwania -
12
12
godzin
godzin
Dawka 20j/kg
Dawka 20j/kg
podnosi poziom w
podnosi poziom w
surowicy do 30-
surowicy do 30-
40%
40%
Czynnik IX
Czynnik IX
Termostabilny
Termostabilny
Okres półtrwania –
Okres półtrwania –
24
24
godziny
godziny
Dawka 20j/kg
Dawka 20j/kg
podnosi poziom w
podnosi poziom w
surowicy do 30-
surowicy do 30-
40%
40%
Hemofilia - leczenie
Hemofilia - leczenie
1
dotyczy krwawienia do OUN
Hemofilia - leczenie
Hemofilia - leczenie
•Przy niewielkich krwawieniach
wystarczające jest jednorazowe podanie
odpowiedniej dawki niedoborowego
czynnika krzepnięcia krwi. Ma tu często
zastosowanie leczenie domowe.
•Przy większym wylewie krwi konieczne
jest powtórzenie tej samej dawki
preparatu codziennie przez 2 – 4 dni.
Hemofilia - leczenie
Hemofilia - leczenie
•Leczenie ostrego krwawienia do
stawu:
1.podanie cz. VIII lub IX
2
.unieruchomienie ( przy
większych
krwawieniach , jak
najkrótsze )
3
.okład z lodu
4
.środki przeciwbólowe
5
.ćwiczenia rehabilitacyjne.
Leczenie profilaktyczne w
Leczenie profilaktyczne w
hemofilii
hemofilii
– koncentrat czynnika VIII podaje się
3 razy
w
tygodniu w dawce 15-20j/kg mc
–koncentrat czynnika IX
2 razy
w tygodniu w
dawce 20 j/kg mc
–minimalny okres takiego postępowania – 3
miesiące
–zalecany okres profilaktyki, przy wystarczającym
zaopatrzeniu w koncentraty czynnika
VIII i IX, do zakończenia dojrzewania
Leczenie domowe
Leczenie domowe
Podawanie liofilizowanych
Podawanie liofilizowanych
preparatów czynnika VIII lub IX
preparatów czynnika VIII lub IX
przez dziecko samo lub jego
przez dziecko samo lub jego
rodziców dożylnie w domu w chwili
rodziców dożylnie w domu w chwili
pojawienia się wylewu lub
pojawienia się wylewu lub
zagrożenia wylewem
zagrożenia wylewem
Wskazania do synowektomii
Wskazania do synowektomii
izotopowej
izotopowej
•Każde dziecko chore na ciężką postać hemofilii
z nawracającymi kilkakrotnie w ciągu 6
miesięcznej obserwacji wylewami krwi do tego
samego stawu, nawracającymi w dalszym ciągu
mimo postępowania profilaktycznego
•Zabieg powinien być przeprowadzony w ośrodku
hematologicznym dysponującym doświadczeniem
przy współpracy ortopedy lub ośrodku
ortopedycznym z zapewnieniem konsultacji
hematologicznej
•Do zabiegu powinny być kwalifikowane dzieci
powyżej 8-ego roku życia
•Preparatem polecanym do zabiegu jest izotop
itru - Itr90
Postępowanie u dziecka
Postępowanie u dziecka
operowanego
operowanego
•Wykluczenie obecności inhibitora cz.VIII
•Koncentrat cz.VIII w dawce
40 – 50j/kg mc
30 minut przed
zabiegiem chirurgicznym
•Druga dawka cz.VIII , 30 – 40j/kg mc , podać po 8 godzinach a
następnie co 12 godzin w pierwszym tygodniu; w drugim
tygodniu dawkę można obniżyć do 20 – 25j/kg mc
•W małych zabiegach operacyjnych (założenie Port-a-cathu,
nacięcie i ewakuacja krwiaka) wystarczy 7-dniowe leczenie
substytucyjne
•Wskazana jest kontrola aktywności cz.VIII przynajmniej 1 – 2
razy w okresie pooperacyjnym i dostosowanie dawki preparatu
•U dziecka chorego na hemofilię B pierwsza dawka cz.IX
powinna wynosić
50 – 80j/kg mc
•Drugą dawkę 25 – 40j/kg mc, należy podać po 12godzinach, a
kolejne co 12 – 18 godzin.
Leczenie stomatologiczne
Leczenie stomatologiczne
•Zachowawcze leczenie zębów powinno być
prowadzone regularnie, dziecko nie wymaga
uzupełniania czynnika krzepnięcia krwi przed
leczeniem
•Ekstrakcje zębów mogą być wykonywane
ambulatoryjnie
w obecności matki, postępowanie ustala
hematolog
•Ekstrakcja zęba może być wykonana po podaniu
dożylnym koncentratu niedoborowego czynnika
krzepnięcia krwi w dawce 20 j/kg mc oraz
doustnym leku antyfibrynolitycznego - Exacylu w
dawce 20 mg/kg mc
•Zębodół po ekstrakcji należy zaopatrzyć
spongostanem nasączonym trombiną
•Exacyl należy stosować przez 7 dni 4 razy
dziennie
•Przez 2 dni po ekstrakcji pokarmy płynno-
papkowate , następnie papkowato – miękkie do
zagojenia się dziąsła
Krążący antykoagulant
Krążący antykoagulant
Hemofilia – szczepienia
Hemofilia – szczepienia
ochronne
ochronne
•Prowadzone zgodnie z kalendarzem w poradniach
rejonowych
•Szczepionki, które podawane są domięśniowo
dzieciom chorym na hemofilię należy stosować
podskórnie ( np.
Engerix B
)
•Każde dziecko chore na hemofilię, które nie było
szczepione przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby
typu B, a nie stwierdza się u niego antygenu HBs,
ani przeciwciał anty-HBs, powinno otrzymać
szczepionkę Engerix B w 3 dawkach wg. schematu 0
– 1 – 6 miesięcy, a następnie dawki przypominające
•Zalecane jest szczepienie przeciwko wirusowemu
zapaleniu wątroby typu A szczepionką Havrix junior
STOP !!!
STOP !!!
Który sposób leczenia hemofilii daje
Który sposób leczenia hemofilii daje
najlepsze rezultaty odległe
najlepsze rezultaty odległe
A. Leczenie substytucyjne interwencyjne
A. Leczenie substytucyjne interwencyjne
B. Leczenie domowe
B. Leczenie domowe
C. Leczenie profilaktyczne
C. Leczenie profilaktyczne
Choroba von Willebranda
Choroba von Willebranda
•Jest najczęstszą wrodzoną skazą
krwotoczną , wykrywaną u 1 % ludności w
badaniach przesiewowych. Ze względu na
często bezobjawowy lub łagodny charakter
jest rozpoznawana rzadziej
•Dziedziczy się autosomalnie, przeważnie
dominująco
•U jej podłoża leży niedobór aktywności
czynnika von Willebranda (vWF ).
Niedobór czynnika von
Niedobór czynnika von
Willebrandta powoduje
Willebrandta powoduje
zaburzenia
zaburzenia
agregacji i
agregacji i
adhezji płytek krwi
adhezji płytek krwi
Czynnik von Willebranda
Czynnik von Willebranda
• Powstaje w śródbłonku naczyń i płytkach krwi
• Jest nośnikiem dla czynnika VIII
• Jest konieczny dla prawidłowej adhezji płytek
krwi
• Jest białkiem ostrej fazy, zwiększającym swoje
stężenie w stresie, przypodawaniu estrogenów, w
ciąży, w chor. nowotworowych, tyretoksykozie itp.
• Stężenie jego zależy od grup krwi ABO (w grupie
O jest niższe)
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne
• Krwawienia z błon śluzowych jamy ustnej i
nosa
• Krwawienia podskórne
• Przedłużone, obfite krwawienia miesięczne
• Krwawienia z przewodu pokarmowego i
układu moczowego
• Krwawienia do mięśni i stawów , rzadko,
tylko w typie III
• Ciężkie krwawienia po urazach lub
zabiegach operacyjnych
•Ciężkie krwawienia miesiączkowe
są najczęstszym objawem choroby
von Willebranda u kobiet, mogą
prowadzić do utraty żelaza i
niedokrwistości, wymagają leczenia
hormonalnego
Leczenie choroby
Leczenie choroby
von Willebrandta
von Willebrandta
Unikanie Aspiryny i leków z grupy
Unikanie Aspiryny i leków z grupy
NLPZ
NLPZ
Leki antyfibrynolityczne -Exacyl
Leki antyfibrynolityczne -Exacyl
(kw traeksamowy)– 15-
(kw traeksamowy)– 15-
20mg/kg/dobę.
20mg/kg/dobę.
Desmopresyna – 0,3mg/kg
Desmopresyna – 0,3mg/kg
Przetoczenia preparatów cz. VIII z
Przetoczenia preparatów cz. VIII z
czynnikiem von Willebrandta jak w
czynnikiem von Willebrandta jak w
hemofilii A
hemofilii A
STOP !!!
STOP !!!
Najczęstsze objawy choroby von
Najczęstsze objawy choroby von
Willebrandta to:
Willebrandta to:
A
A
. Krwawienia ze śluzówek
. Krwawienia ze śluzówek
B
B
. Wybroczyny i wylewy krwawe do
. Wybroczyny i wylewy krwawe do
skóry
skóry
C
C
. Wydłużone krwawienia miesięczne u
. Wydłużone krwawienia miesięczne u
dziewczynek
dziewczynek
D
D
. Wszystkie wymienione
. Wszystkie wymienione
Badania laboratoryjne
Badania laboratoryjne
Czas krwawienia
Czas krwawienia
(met. Ivy)
(met. Ivy)
, norma:
, norma:
3-8 minut
3-8 minut
Małopłytkowość, zab.
Małopłytkowość, zab.
f
f
unkcji płytek, choroba von
unkcji płytek, choroba von
Willebranda
Willebranda
Płytki krwi
Płytki krwi
, norma:
, norma:
150-400 G/l
150-400 G/l
Małopłytkowość
Małopłytkowość
Czas protrombinowy
Czas protrombinowy
, norma:
, norma:
INR
INR
0,9-1,25
0,9-1,25
Niedobór lub inhibitor czynników I,II,V, VII, X,
Niedobór lub inhibitor czynników I,II,V, VII, X,
dysfibrynogenemia, heparyna
dysfibrynogenemia, heparyna
APTT
APTT
, norma:
, norma:
28-38 sekund
28-38 sekund
Niedobór lub inhibitor prekalikreiny, wielkocząsteczkowego
Niedobór lub inhibitor prekalikreiny, wielkocząsteczkowego
kininogenu, czynników I, II, V, V
kininogenu, czynników I, II, V, V
II
II
, IX, X, XI, XII,
, IX, X, XI, XII,
dysfibrynogenemia, heparyna
dysfibrynogenemia, heparyna
Czas trombinowy
Czas trombinowy
, norma:
, norma:
14-16 sekund
14-16 sekund
Niedobór fibrynogenu, dysfibrynogenemia, heparyna
Niedobór fibrynogenu, dysfibrynogenemia, heparyna
Objaw opaskowy
Objaw opaskowy
, norma: <10 wybroczyn na
, norma: <10 wybroczyn na
powierzchni koła o srednicy 5cm
powierzchni koła o srednicy 5cm
Skaza krwotoczna płytkowa, naczyniowa
Skaza krwotoczna płytkowa, naczyniowa