TYDZIEŃ 1.SEMINARIUM 4: „SKAZY KRWOTOCZNE - diagnostyka i terapia”

Czy badając dziecko można określić rodzaj zaburzeń - skazy ??

TAK, Na początek musimy określić rodzaj skazy.

Objawy miejscowe charakterystyczna są dla skazy osoczowej (np.: hemofilia, choroba von Wilenbranda) :

• Wylewy krwi do mięśni i do stawów

• Późne krwawienia pourazowe

• Późne obfite długo trwające krwawienia po usunięciu zęba, operacji ( po kilku godzinach)

• Krwawienia po skaleczeniu bez przedłużonych krwawień

Objawy uogólnione (kończyny górne/dolne, klatka piersiowa) charakterystyczne dla skazy naczyniowej i płytkowej:

• Liczne wybroczyny na skórze i śluzówkach

• Skłonność do siniaczenia

• Często krwawienia z nosa

• Krwawienia po usunięciu zęba bezpośrednio po usunięciu, zabiegu

• Przedłużenie krwawienia po skaleczeniu

Wydłużony czas krwawienia.

Co jest istotne w skazach?

• Wiek dziecka

• Wywiad rodzinny ( skaza nabyta / wrodzona ? )

• Czas w jakim utrzymują się zmiany

• Infekcje - wyzwalają DIC, małopłytkowość

• Przyjmowane leki- powodują wytwarzanie p/ciał p/ PLT

• Ewentualnie środki toksyczne np. farby, lakiery, kleje - zw. nitrowe

Pytania dotyczące krwawienia:

• Samoistne krwawienia

• Krwawienia pourazowe

• Krwawe punkcikowate wybroczyny

• Łatwość siniaczenia się

• Nawracające krwawienia z nosa

• Zbyt obfite krwawienia miesiączkowe

• Przedłużające się krwawienia po ekstrakcji zęba

• Dodatni wywiad rodzinny

• Przetaczania krwi

Hemostaza

• Pierwotna - tworzenie się czopu

• Wtórna - wyzwolenie reakcji układu krzepnięcia

Endothelium

• 
  
  Wytwarza enzymy, które łącznie z czynnikiem von Hillebranda są potrzebne w procesie krzepnięcia i przemianie płytek

Krzepnięcie

I fibrynoliza Płytki krwi (aktywacja) (adhezja, agregacja)

( homeostaza wtórna) Wytworzenie czopu PLT - homeostaza pierwotna

Tor zewnątrzpochodny (najważniejszy)

* czynnik VII droga alternatywna, aktywowana przez czynnik tkankowy = plazminogen tkankowy

Tor wewnątrzpochodny:

- tor zależny od: czynnika II, V, VIII, IX, X, XI, XII i fibrynogenu (czynnik I)

- grupa protrombinowa wit. K - zależna: cz. II, VII, IX, X, białko C i S

- są to białka syntetyzowane w komórce wątrobowej (jak coś się dzieje w wątrobie to spada ich poziom),

- do aktywacji wymagają witaminy K

- tor inicjowany czynnikiem XII z cząsteczką ujemnie naładowaną -kolagen

- aktywowane poza naczyniami krwionośnymi (infekcje, wstrząs septyczny, nowotwory, bakterie, wirusy)

Testy skriningowe:

• APTT - norma: 42-65 sek.(czas częściowej tromboplastyny po aktywacji= koalinowo - kefalinowy) - ocena układu wewnątrzpochodnego i czynnika X i V, z użyciem kaolinu zastępującego kolagen naczyniowy i kefaliny zastępującej fosfolipidy PLT oraz Ca++

• PT - ( czas protrombinowy) - ocena układu zewnątrzpochodnego, z użyciem tromboplastyny tkankowej oraz Ca ++

• 
  TT- norma: ok. 15 sek (czas trombinowy) - ocena drogi wspólnej, z użyciem trombiny

	Wydłużenie	skrócenie
APTT	1. hemofilia 2. choroba von Willebranda 3. obecność inhibitorów krzepnięcia- heparyna, produkty degradacji fibrynogenu 4. wrodzone niedobory czynników toru wewnątrzpochodnego !!!	nadkrzepliwość niewłaściwe pobranie krwi
PT	Wskaźnik protrombinowy - spadek, INR - wzrost: wrodzony niedobór czynników: 2,5,7,10 !!! choroby wątroby niedobór wit. K leczenie antykoagulantami DIC niedobór fibrynogenu inhibitory krzepnięcia	Wskaźnik protrombinowy - wzrost, INR- spadek: zakrzepica nadkrzepliwość zwiększona aktywność czynnika 7
TT	obniżony poziom fibrynogenu ( DIC, choroba wątroby) !!! inhibitory trombiny gammapatie monoklonalne mocznica

Przyczyny choroby krwotocznej przy prawidłowych czasach krzepnięcia i liczbie płytek w granicach normy.

1. Łagodna choroba von Willebranda

2. Defekty funkcji płytek krwi - trombocytopatie (nie daje żadnych objawów, by rozpoznać - określić funkcję płytek, trzeba zrobić czas agregacji PLT)

3. Niedobór czynniki XIII - daje poważne zaburzenia krzepnięcia

Przedłużony czas krzepnięcia protrombinowy (tor zewnątrzpochodny)

• Niedobór witaminy K

• DIC

• Wrodzony niedobór cz. Krzepnięcia VII

• Choroby wątroby

• Leczenie doustnym antykoagulantem

Choroba krwotoczna noworodków = choroba czarna noworodków

• noworodek siny, plamica skórna , krwiste stolce, czarny stolec (krwawienia do p. pokarmowego)

• skaza osoczowa z zaburzeniami aktywności krzepnięcia czynników grupy protrombinowej związane z niedoborem witaminy K

• występuje od razu po urodzeniu , w 3 dobie lub może ujawnić się w 7 dobie życia.

• Przyczyny niedoboru witaminy K:

• Wit K Syntetyzowana w przewodzie pokarmowym - choroby przewodu pokarmowego (zaburzenia grupy protrombiny: zaburzenia wchłaniania, atrezja dróg żółciowych)

• Karmienie piersią - 100x mniej witaminy K niż w mleku krowim, mleko matki jest pokarmem jałowym, a do syntezy wit. K potrzebne są bakterie jelitowe

- leczenie: podanie wit. K, świeżo mrożone osocze, koncentrat czynników protrombiny

Przedłużony czas APTT:

• Wrodzony niedobór czynników krzepnięcia: XII, XI, IX, VIII

• Wtórny niedobór czynnika VIII w chorobie von Hillebranda

• Antykoagulant tocznia

• Allo i autoprzeciwciała skierowane przeciwko czynnikom krzepnięcia VIII

• Bardzo często niedobór czynnika XII przy braku objawów klinicznych

Przedłużony czas trombinowy:

• Leczenie streptokinazą

• Niedobór fibrynogenu

Przedłużony czas APTT i protrombinowy:

• Niedobór czynnika krzepnięcia X, V, II

• DIC

• Marskość wątroby

• Duża utrata krwi

• Hemodylucja

Przedlużony czas APTT i trombinowy:

• Kontakt z niefrakcjonowaną heparyną

Spadek liczby płytek bez towarzyszącej skazy krwotocznej może być wynikiem małoplytkowości rzekomej

EDTA zależna - powoduje wytwarzanie przeciwciał przeciwplytkowych, jest sztucznie wytworzona. Standardowo pobieramy krew na EDTA, dlatego należy pobrać za drugim razem krew na heparynę.

Skazy naczyniowe

1. wrodzone:

• Choroba Rendu - Oslera - Webera ( teleangiektazja) - AD

• Zaburzona budowa kolagenu

• Mikrotętniaki, dotyczy połączeń tętniczo - żylnych

• Często krwawienie z nosa, warg; dotyczy też często: języka, koniuszki placów - punkcikowe naczyniaki

• Leczenie objawowe (zimne kompresy na nos); nie koagulujemy, bo pogarszamy objawy choroby

• Zespół Ehlersa- Danlosa - AD

• Zaburzenia kolagenu

• Nadmierna rozciągliwość skóry

• Wrodzona plamica prosta

• Gł. Kobiety - przed miesiączka bolesny wylewy „diabelskie plamy”

2. nabyte:

• Z. Schonleina - Henocha

• Klinika:

a) 100% skóra - wybroczyny + wysypki - gł. Części wyprostne nóg, pośladki, czasem obrzęki

b) 65% stawy- bolesne obrzęki stawów skokowych

c) 50% p. pokarmowy - kolkowe bóle brzucha, wymioty, smoliste solce

d) nerki ( klinicznie 30%, biopsja 80%) - mikro/ makro hematuria, gromerulonephritis z IgA w mesangium

e) Ośrodkowy Układ nerwowy - bóle głowy, zaburzenia zachowania, patologia zapisu EEG

• Patogeneza: odczyn immunolog. Typu III - Arthusa - odkładanie kompleksów immunolog. W naczyniach + aktywacja dopełniacza

• Występowanie: zapalenie naczyń małych i włośniczek z nadwrażliwości, gł. Dzieci przedszkolne; poprzedzone zakażeniem górnych dróg oddechowych

• Różnicowanie: posocznica meningokokowa

• Leczenie: objawowa, rokowanie dobre

• Plamica starcza

• Krwawienia do skóry atroficznej (ecchymoses), na twarzy, grzbietach dłoni, przedramionach, k. Dolnych

• Niedobór wit. C

• Zaburzenie syntezy kolagenu, zwiększona łamliwość naczyń

Podstawą rozpoznania jest badanie przedmiotowe.

Skazy płytkowe

• Zmiany ilościowe

• Małopłytkowości wrodzone

• Małopłytkowości nabyte

• Nadpłytkowość (>750tys/mm)

• Zaburzenia funkcji płytek

• Trombocytopatia wrodzona

• Trombocytopatia nabyta

Maloplytkowość wrodzona:

• zespól TAR (choroba genet. - mało PLT + brak kości promieniowej)

• niedokrwistość Fanconiego (niedokrwistość, maloplytkowść i wady wrodzone oraz niskoroslość)

• Trisomia 21, 13 albo 18

• Z. Kasabecha i Meritta

Maloplytkowść nabyta:

• Niedostateczne wytwarzanie płytek (małoPLT , niedokrwistość z neutropenią - wskazania do biopsji szpiku)

• Nadmierne niszczenie na obwodzie - p/ciała p/ PLT, immunologiczny proces - najczęściej samoistna małopłytkowość

• Sekwestracja w śledzionie lub rozcieńczone - usunięcie śledziony: uraz, sferocytoza, ch. Immunologiczna - co może wyzwolić nadplytkowość

Nadpłytkowość (PLT>750tys/mm)

• Pierwotna

• Wtórna

Powikłania:

Krwawienia

Zakrzepy

Skazy spowodowane niedoborem czynników krzepnięcia - skaza osoczowa:

Wrodzone:

• Choroba von Willebranda 1:100 (najczęstsza)

• Hemofilia typ A 1:12000

• Hemofilia typ B 1:80000

• Niedobór czynnika XII 15/30:1000

Pacjent 40% cz. XII i ma mieć splenektomie - uzupełnić cz. XII, nie wymaga leczenia, wydłużony czas APTT

Niedobór cz. XII nie daje objawów klinicznych, więc przy splenektomii i niedoborze cz. XII NIE TRZEBA go uzupełniać, nie wymaga leczenia. Jeśli dziecko ma powiększony trzeci migdałek, może on być usunięty przez laryngologa mimo braku cz. XII jeśli jest aktywna alternatywna droga ukł. Krzepnięcia.

Nabyte:

• W przebiegu chorób wątroby

• W przebiegu nadczynności śledziony

• Niedobór witaminy K

• DIC (skaza ze zużycia wykrzepiainie wewnątrznaczyniowe, najczęściej aktywowane przez cz. XII)

Typy - Choroba von Willebranda

• Typ 1 łagodna skaza krwotoczna, niewielki ilościowy niedobór cz. vWf

• Typ 2 łagodna /umiarkowana skaza krwotoczna, defekt budowy vWf

• Typ 3 ciężka skaza krwotoczna, głęboki ilościowy niedobór AWF (czynnik VIII rzędu 2- 3%, cz AWF rzędu 5%)

Czynnik vonWilenbranda

• Białko potrzebne do krzepnięcia krwi

• Syntetyzowane przez płytki krwi i śródbłonek naczyń krwionośnych

• Fizjolog. Wydostaje się ze śródbłonka oraz przy krwawieniu, w osoczu tworzy kompleks z czynnikiem 8 (syntetyzowany w wątrobie) - 2 ukł. Genetyczne- sprzężony z płcią, X i autosomalny

Czynnik von Wilenbranda we krwi - rola:

1. zaburzenia kompleksu cz.vW -cz. VIII

• Stabilizuje czynnik VIII

• chroni przed hydrolizą czynnik VIII (im mniej cz. vWf tym mniej czynnika VIII, bo ulega rozpuszczeniu)

2. Odpowiedzialny za adhezję i agregację płytek

• może być uszkodzony receptor dla śródbłonka lub dla płytki ( ściana naczynia<- rec.- czyn .vW- rec.-> PLT)

3. test aktywacji czyn. VW- odp. Na pyt- czy jest to choroba vW czy nie ??

• Rezystocyna powoduje agregację płytek - brak agregacji w chorobie von Wilenbranda


Choroba vonWilebranda rzekoma:

• Czynnik vW - rec. Czynnika - rec. PLT - PLT ( uszkodzony rec. PLT)

Wstępna laboratoryjna diagnoza choroby von Willebranda:

• Aktywność vWf (test z rezystocyną)

• Czas krwawienia ( wydłużony po splenektomii)

• APTT (może być N/ wzrost)

• Aktywność prokoagulacyjna cz. VIII

Leki stosowane w chorobie von Hillebranda:

• Typ 1 - desmopresyna 0,3-0,5 mikrog/ kg w 5% Glc

• Typ 2 - desmopresyna (z wyjątkiem podtypu 2b)

• Typ 3 - koncentrat cz vWf/VIII (stacja krwiodawstwa to posiada !!)

Leczenie wspomagające:

• Kwas traneksanowy

• Kwas epsilonaminokapronowy

• Estrogeny

• Doustne środki antykoncepcyjne

Jak nie mamy desmopresyny to krioprecypitat (bo posiada on też czyn. VWilenbranda).

Typ 1 postępowanie przed zabiegiem:

• Desmopresyna 0,3mikrog/kg mc we wlewie dożylnym trwającym 30 minut na 1-2h przed zabiegiem

• W zależności od aktywności cz. vWf/VIII w osoczu chorego można powtarzać kolejne przetaczania desmopresyny przed zabiegiem

• Zwrócić uwagę na bilans wodno - elektrolitowy

Im młodsze dziecko, tym większe ryzyko krwotoku przy małopłytkowości!!

Copyright: Ania, Anetka, Oluś, Gatka

6

---