Tydzień 1. Seminarium 3 : „ POSOCZNICE”

W 2000 roku w USA 500 tys zachorwań

Bakteriemia - obecność we krwi czynnika infekcyjnego (bakteria, wirus, pasozyt), który namnaża się, ale nie daje objawów klinicznych.

Gdy obniżona jest odporność organizmu lub zbyt silny patogen, wówczas bakterie namnazają się, odkładają w narządach (dochodzi do uszkodzeń narządów) i odpowiedź ze strony tych narządów to - posocznica. Posocznica na ogół nie występuje u pacjentów zdrowych do tej pory. Występuje, gdy siły odporności są niedojrzałe/ obniżone, np.: po przeszczepie, chemioterapii.

Występowanie posocznicy:

OIOM - 30%

Chemioterapia

Odział wcześniaków, noworodków

Interna < 1% !!

Objawy takie jak w posocznicy można spotkać w innych jednostkach chorobowych .

Zespól uogólnionej odpowiedzi zapalnej SIRS (systemic inflamatory response syndrome)- uogólniona odpowiedź zapalna na rozmaite poważne czynniki uszkadzające ( zapalenie trzustki, oparzenia) manifestujące się min 2 z poniższych:

1. temp >38` lub <36`C

2. częstość tętna >90/min, u dzieci powyżej 2 odchylenia standardowe powyżej normy dla wieku

3. częstość oddechów >20/min, u dzieci powyżej 2 odchylenia standardowe powyżej normy dla wieku

4. leukocytoza powyżej 4,0 G/l lub > 12, G/l z/lub 10% form niedorosłych

Posocznica układowa- SIRS spowodowany infekcją udokumentowaną klinicznie i/lub bakteriologicznie

WSTRZĄS SEPTYCZNY- posocznica z towarzyszącym spadkiem ciśnienia tętniczego utrzymującym się mimo prawidłowego leczenia płynami krwiozastępczymi, w połączeniu z zaburzeniami przepływu, które manifestować się mogą min kwasicą metaboliczną, oligurią lub nagłymi zaburzeniami świadomości

Układ krążenia nie zapewnia utlenowania tkanek + sepsa - dają wstrząs septyczny (dając złe rokowanie)

ZESPÓŁ NIEWYDOLNOŚCI WIELONARZĄDOWEJ - MODS (Multiple Organ Disfunction Syndrome) - zaburzenie czynności wielu narządów, które wymagają interwencji terapeutycznej do utrzymania homeostazy. Może rozwijać się jako powikłanie różnych stanów chorobowych, ciężkich oparzeń, rozległych urazów, ostrego zapalenia trzustki, posocznicy, wstrząsu hipowolemicznego, po dużych zabiegach chirurgicznych. Klinicznie manifestuje się jako niewydolność krążenia, oddechowa, wątroby i nerek.

Etiologia zakażeń noworodków:

Bakterie	wirusy	grzybice	Pierwotniaki
-paciorkowce z gr B (najczęściej) -gronkowiec złocisty ( najczęściej) - gronkowce koagulazo (-) ( najczęściej) - Neisseria meningitidis - H. influenzae - Listeria monocytogenes - Bakterie beztlenowe - E. coli - Klebsiella pneumoniae - Proteus species - Pseudomonas aerguinosa - Salmonella species - Shigella -Treponema pallidum - m. tuberculosos - chlamydia - mycoplasma	- CMV - Herpes simplex typ II - różyczka - HBV - HIV - coxackie B - parwowirusy - influenza wirus - ECHO - polio	- Candida albicans - Toralosis grabreta - Sacdasomyces - coccidoides	- Toxoplazma gondii - Plasmodium - Trypanosoma crusi - Trichomonas vaginalis

Czynniki zwiększonego ryzyka posocznicy w pierwszych 7 dniach życia noworodka:

1. wywiad rodzinny wskazujący na występowanie zgonów dzieci z powodu posocznicy w ciągu pierwszych 3 miesiącach życia

2. czynniki ciążowe:

-przedwczesne pęknięcie błon płodowych z odpływem płynu owodniowego

-objawy zakażenia wewnątrzmacicznego

-zakażenie dróg moczowych

-poród przedwczesny (<34 tyg) !! , dzieci z małą masą ur. ( wczesniaki, w mniejszym stopniu dzieci z ciąz mnogich). CZYM DZIECKO MŁODSZE TYM WIEKSZE RYZYKO !!!

-tachykardia płodu bez wzrostu temp ciała

-utrata krwi

-obniżone ciśnienie tętnicze

3. czynniki noworodkowe:

• Apgar <6 w 5 min życia

• Bezdechy w pierwszej dobie życia

• Zaburzenia oddychania utrzymujące się > 4 h po urodzeniu

• Zespół aspiracji smółki

• Podwyższona ciepłota ciała

• Konieczność stosowania tlenu

• Neutropenia

• Płeć męska

• Wady rozwojowe będące wrotami zakażenia (przepukliny oponowo - rdzeniowe i mózgowe)

• Obecność leukocytów wielojądrzastych i organizmy wewnątrzkomórkowe w treści żołądkowej

Katetery ( kateteryzacja = cewnikowanie):

a) zdobycz medycyny; daje komfort chorowania - nie ma potrzeby kłucia

b) kateter może być włożony na kilka miesięcy

c) wzrost ryzyka posocznicy - bo dostęp do krążenia centralnego

d) posiewy - gdy z organizmu (z krwi obwodowej) są ujemne a z kateterów(+) to wskazuje to na zakażenie kateteru, czyli trzeba leczyć katetery:

• zgodnie z antybiogramem - 30ml antybiotyku

• podanie obwodowo antybiotyku przez 3 dni

e) gdy wyhodujemy z kateteru grzyby - b. Małe szanse na prawidłowe funkcjonowanie

f) oddziały intensywnej terapii są zwiększonym ryzykiem dla posocznicy

*Przy wszczepieniu ciał obcych (zastawka, rozrusznik) patogenem jest najczęściej: gronkowiec biały !!

Czas występowania posocznic u noworodków donoszonych, wcześniaków i dzieci z bardzo niską masa urodzeniową (VLBW)

Parametr	Postać wczesna- noworodki donoszone	Postać późna- noworodki donoszone + wcześniaki	Postać późna - VLBW
Wystąpienie objawów (dni)	1 (<5)	21 ( > = 6)	10 - 28
Częstość ‰	1	1-4	200 - 300
Drogi przenoszenia	Wstępująca (śródporodowa)	Wstępująca	Wstępująca - zakażenie wewnątrzszpitalne
Powikłania matki	Częste	Rzadkie	Częste
Objawy kliniczne	Bezpośrednio po urodzeniu, zaburzenia ciepłoty ciała, bezdechy, zab ukrwienia skóry, objawowe ZZO, zap płuc	Zmienne - od utajonego do piorunującego; goraczka bez objawów ogniskowych, zapalenie płuc , zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych	Zwykle objawy niespecyficzne, zaburzenia przewodu pokarmowego, neurologiczne, apatia, senność
Etiologia	Paciorkowce z gr B, E.coli, listeria monocytogenes, H. Influenzae	Paciorkowce gr. B, S. Aureus, E. Coli, L. Monocytogenes	Gronkowce koagulazoujemne, złociste, enterokoki, E. coli, Pseudomonas, Candida albicans
Śmiertelność %	20	10	50

Kliniczne objawy posocznicy u noworodków w % częstosci występowania:

a) Hipertermia 51%

b) Hipotermia 15%

c) Zaburzenia oddychania 33%

d) Bezdechy 22%

e) Sinica 24%

f) Żółtaczka 35%

• silnie wyrażona przy zakażeniu herpes, wzw, CMV - ok. 1000 transaminazy

• w posocznicy - przedłużająca się żółtaczka fizjologiczna - miernie podwyższone transaminazy ok. 100 - 200

g) Brak łaknienia 28% - brak przyrostu masy ciała b ważnym parametrem -zrobić

posiew moczu czy nie ma infekcji

h) Wymioty 25%

i) Wzdęcia brzucha 15%

j) Biegunka 11%

***) splenomegalia - u dziecka do 1 r.ż. nie jest objawem b. Poważnym, u dziecka starszego jest wskazaniem do hospitalizacji

U noworodka przy różnych chorobach są podobne objawy, ponieważ noworodka „nie stać” na lokalizację patogenu. Dzieci starsze - septyczny tor gorączki + objawy z zajętego narządu. Septyczny tor gorączki- objaw posocznicy u dziecka starszego:

• różnica temp. 2stopni C

• nie występuje u dziecka z b obniżoną odpornością

Meningit im młodsze dziecko tym gorzej się leczy, do 1rż mogą wystąpić objawy oponowe ale nie muszą.

Postępowanie z dzieckiem podejrzanym o posocznicę:

1. posiew krwi, moczu , PMR (gdy objawy zap opon zawsze PMR

2. wymazy - gardło, pępek, pachwiny

3. badanie laboratoryjne

-CRP (N: 5-10) nie jest bad wybiórczym dla infekcji (rośnie też np. w zawale)

-bad różnicujące - prokalcytonina- rośnie (+) tylko w zakażeniach bakteryjnych

-leukocytoza- u małego dziecka nie musi być, u starszych- zawsze, z przesunięciem w lewo (aż do mieloblastów, ziarnistości toxycznych w granulocytach)

-mocznik, kreatynina - do oceny nerek

-elektrolity - ważny wzrost potasu

-transaminazy - wzrost

-czynniki krzepnięcia - AT III spada

Najczęściej stosowane antybiotyki:

E. coli G(-) : cefalosporyny III gen (50- 100mg/ kg x 2dziennie)

Aminoglikozydy

Netlicylina 6-9 mg/kg x 2 dz

Bactrim 6mg

Ceftazydym, ceftriakson, moxobactam

Paciorkowce gr B , pneumokoki : penicylina G 300-600tyd j./kg x 3 dz

Cefalosporyny III

Aminoglikozydy

Pseudomonas : piperacylina 200-300mg/kg x 3 dz

Aminoglikozydy

Ew. + Cefalosporyny III

S.aureus : flucoxicicilin

+ cefalosoryny III

+ wankomycyna

Beztlenowce: latamocef 100-150 mg/kg

Wankomycyna

Metronidazol 20mg/kg x 2 dz

Candida albicans: amfoterycyna B

+ 5flucytozyna

vivent - grzybostatycznie, obejmuje aspergillus

(drogi lek)

Oprócz tego stosujemy tez :

• immunoglobuliny

• leki poprawiające funkcje leukocytoza

Objawy kliniczne wstrząsu:

- jest to wstrząs dystrybucyjny, rozszerzają się naczynia na obwodzie; objawy wynikają z nieprawidłowego rozmieszczenia krwi a nie braku ilości krwi. !!

objawy	Wartość prawidłowa	lekki	Średnio- ciężki	ciężki
Orientacja do miejsca	Bz	Bz	Niewielkie zaburzenia	Niezoreintowany
mowy	N	N	Wolna	Niezrozumiała
źrenice	Równe	N	N	Rozszerzone
tętno	60-100	110-120	120-150	> 150
amplituda	N	Spadek	Spadek	Nitkowata
RR skurczowe	120-140	Spadek	80-110	> 80
RR rozkurczowe	60-100	Spadek	40 - 60	> nie oznaczane
Wypełnienie ż. szyjnej	N	Spadek	Spadek	Spadek
Zamiana pozycji tętno			Gwałtownie przyspieszone
Wydalanie moczu !!!	N	N	Spadek	Spadek
Przepływ włośniczkowy	15		25%	35%
T/RR	??? 2000-05-01		0,5 - 1,5	1,5 - 2,0

Niewydolność wielonarządowa wg Barotty i Polka:

płuca	Niedotlenienie wymagające respiratora	Obraz kliniczny: Ostra niewydolność oddechowa
nerki	Kreatynina >2mg%	Ostra niewydolność przednerkowa nerek
Wątroba	Bilirubina <2mg%, ALAT, LDH 2xwiększe	Żółtaczka typu cholestatycznego
Przewód pokarmowy		Stresowe owrzodzenie żołądka
Układ krzepnięcia	Małopłytkowość
serce	Hipotensja
CUN	Reakcja na bodźce bólowe

Leczenie wstrząsu:

1.okres wczesny:

I)wprowadzenie cewników i kaniul

1. żyła główna i obwodowa

2. cewnik do pęcherza moczowego

3. zgłębnik do żołądka

4. rurka dotchawicza

II. przetaczanie płynów ( albuminy, dekstran, krystaloidy, płyn Ringera, małe dawki dopaminy: 5-15 μg/kg/min i dobutaminy 2,5-20 μg/kg/min) ; wypełnienie łoża naczyniowego i leki poprawiające skurcze serca

III . pobranie posiewów i antybiotykoterapia, kortykoterapia (przez 3 dni - działa p/zapalne i poprawia ukrwienie)

IV. heparyna

1. 75-100 j/kg co 4 godz.

2. jednorazowa dawka 50-75 j/kg następnie wlew ciągły 10-25 j/kg/h

heparynę neutralizuje siarczan protaminy 1mg-90-110 j. heparyny

przy podaniu heparyny podawać antytrombinę III, świeże osocze

V. respirator

VI. GIK

1 j. Insuliny na 3-5g glukozy

VII. usunięcie ogniska zakażenia

VIII. rozpoczęcie ciągłego wlewu:

• podanie ranitydyna, cymetydyna

• immunoglobuliny

• żywienie pozajelitowe

Posocznica meningokokowa:

• obraz kliniczny: bóle głowy, kaszel, bóle stawowo- mięśniowe, wykwity krwotoczne na skórze, gorączka, tachypnoe, tachykardia, spadek RR,

• objaw charakterystyczny : zatory bakteryjne ( sino- fioletowe, grudki)

• piorunująca postać : zespół Waterhouse'a - Friderichsena z wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym

• może rozwinąć się : zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych, nerek, serca

---