ROLA DOKUMENTACJI

ROLA DOKUMENTACJI

MEDYCZNEJ W EWALUACJI

MEDYCZNEJ W EWALUACJI

JAKOŚCI OPIEKI

JAKOŚCI OPIEKI

PIELĘGNIARSKIEJ

PIELĘGNIARSKIEJ

DR N. MED. JANINA KSIĄŻEK

DR N. MED. JANINA KSIĄŻEK

SAMODZIELNA PRACOWNIA PIELĘGNIARSTWA

SAMODZIELNA PRACOWNIA PIELĘGNIARSTWA

CHIRURGICZNEGO AMG

CHIRURGICZNEGO AMG

CEL PRACY

CEL PRACY



Określenie roli dokumentacji

Określenie roli dokumentacji

medycznej w ewaluacji jakości

medycznej w ewaluacji jakości

opieki medycznej

opieki medycznej

Kwestię dokumentacji

Kwestię dokumentacji

medycznej prawnie

medycznej prawnie

regulują m.in.:

regulują m.in.:



ustawa o zawodzie lekarza,

ustawa o zawodzie lekarza,



ustawa o zawodzie pielęgniarki i położnej,

ustawa o zawodzie pielęgniarki i położnej,



ustawa o powszechnym ubezpieczeniu

ustawa o powszechnym ubezpieczeniu

zdrowotnym,

zdrowotnym,



ustawa o ochronie danych osobowych i inne

ustawa o ochronie danych osobowych i inne

akty prawne.

akty prawne.



Prowadzenie dokumentacji medycznej

Prowadzenie dokumentacji medycznej

uregulowane jest również w rozporządzeniu

uregulowane jest również w rozporządzeniu

Ministra Zdrowia

Ministra Zdrowia

z dnia 30 lipca 2001 r. (Dz.U.nr 38, poz.902).

z dnia 30 lipca 2001 r. (Dz.U.nr 38, poz.902).

Dokumentacja

Dokumentacja

medyczna

medyczna



jest zasadniczym elementem

jest zasadniczym elementem

dwóch priorytetowych elementów

dwóch priorytetowych elementów

opieki zdrowotnej: systemu

opieki zdrowotnej: systemu

udzielania świadczeń i systemów

udzielania świadczeń i systemów

informacyjnych wspomagających

informacyjnych wspomagających

zarządzanie.

zarządzanie.

Dokumentacja

Dokumentacja

medyczna

medyczna



Dokumentacja zewnętrzna,

Dokumentacja zewnętrzna,



Dokumentacja wewnętrzna.

Dokumentacja wewnętrzna.

Czynniki wpływające na zakres

Czynniki wpływające na zakres

i charakter treści zawartych

i charakter treści zawartych

w dokumentacji:

w dokumentacji:



Uznawana filozofia i wiodąca teoria

Uznawana filozofia i wiodąca teoria

pielęgniarstwa,

pielęgniarstwa,



Przyjęty wzór świadczenia opieki,

Przyjęty wzór świadczenia opieki,



Wykorzystywane diagnozy, procedury,

Wykorzystywane diagnozy, procedury,



Miejsce świadczenia opieki,

Miejsce świadczenia opieki,



Stworzenie możliwości jednoczesnego

Stworzenie możliwości jednoczesnego

sprawowania opieki przez różnych

sprawowania opieki przez różnych

specjalistów,

specjalistów,



Przyjęty sposób komunikowania się w obrębie

Przyjęty sposób komunikowania się w obrębie

własnej grupy zawodowej i w zespole

własnej grupy zawodowej i w zespole

terapeutycznym.

terapeutycznym.

Elementy składowe

Elementy składowe

historii choroby

historii choroby

pacjenta

pacjenta

Dokumentacja

własna

Karty

konsultacji

Wyniki

badań

Karty

zleceń

lekarskich

Historia

pielęgnowania

Historia

choroby

Podstawowe

Podstawowe

dokumenty

dokumenty

pielęgniarskie

pielęgniarskie

Historia pielęgnowania

Przewodnik do

gromadzenia

danych

o pacjencie

Karta opieki

pielęgniarskiej

Karta bieżącej

oceny

Karta zaleceń,

wskazówek

przy wypisie,

przeniesieniu

Przewodnik do

Przewodnik do

gromadzenia danych o

gromadzenia danych o

pacjencie

pacjencie

Dane z:

Obserwacji,

Wywiadu,

Analizy dokumentacji,

Pomiarów dokonywanych przez pielęgniarkę,

Wyników przeprowadzonego badania fizykalnego

Karta opieki

Karta opieki

pielęgniarskiej

pielęgniarskiej

Diagnoza

Plan opieki

Realizacja

Problemy wspólne –

Problemy wspólne –

Collaborative problems

Collaborative problems

Diagnozy medyczne

Diagnozy pielęgniarskie

Problemy wspólne – określone

Problemy wspólne – określone

powikłania fizyczne, które wystąpiły

powikłania fizyczne, które wystąpiły

lub mogą wystąpić u pacjenta jako

lub mogą wystąpić u pacjenta jako

skutek sytuacji patofizjologicznych

skutek sytuacji patofizjologicznych



Zlecenia pochodzą głównie od lekarza

Zlecenia pochodzą głównie od lekarza



Udział pielęgniarki polega na ich

Udział pielęgniarki polega na ich

wykonaniu i samodzielnym

wykonaniu i samodzielnym

zaplanowaniu dodatkowych,

zaplanowaniu dodatkowych,

pomocniczych interwencji

pomocniczych interwencji

pielęgniarskich w celu wykrycia,

pielęgniarskich w celu wykrycia,

zapobieżenia lub opanowania

zapobieżenia lub opanowania

powikłań

powikłań

Przetwarzanie danych

Przetwarzanie danych



Najnowocześniejsze systemy

Najnowocześniejsze systemy

automatycznego zapamiętywania

automatycznego zapamiętywania

i wyszukiwania informacji korzystają ze

i wyszukiwania informacji korzystają ze

wspieranych komputerowo systemów

wspieranych komputerowo systemów

przetwarzania danych

przetwarzania danych



Dane przetwarzane bezpośrednio i

Dane przetwarzane bezpośrednio i

pośrednio są gromadzone w pamięci

pośrednio są gromadzone w pamięci

komputera, przetwarzane za pomocą

komputera, przetwarzane za pomocą

odpowiedniego programu, a otrzymany

odpowiedniego programu, a otrzymany

rezultat jest na życzenie przedstawiany

rezultat jest na życzenie przedstawiany

na ekranie monitora lub

na ekranie monitora lub

drukowany

drukowany

.

.

Karta oceny

Karta oceny

Służy dokonaniu zapisu dotyczącego:

Służy dokonaniu zapisu dotyczącego:



Zmian stanu zdrowia pacjenta, jego

Zmian stanu zdrowia pacjenta, jego

przyczyn,

przyczyn,



Konsekwencji choroby w życiu,

Konsekwencji choroby w życiu,

funkcjonowaniu człowieka,

funkcjonowaniu człowieka,



Charakteru wpływu czynników

Charakteru wpływu czynników

zewnętrznych na stan zdrowia, w tym

zewnętrznych na stan zdrowia, w tym

również podejmowanych działań

również podejmowanych działań

pielęgniarskich wraz z określeniem ich

pielęgniarskich wraz z określeniem ich

skuteczności

skuteczności

Monitorowanie

Monitorowanie

elektroniczne

elektroniczne



Oznacza ciągły nadzór nad

Oznacza ciągły nadzór nad

określonymi funkcjami

określonymi funkcjami

biologicznymi, dokonywany za

biologicznymi, dokonywany za

pomocą urządzeń elektronicznych

pomocą urządzeń elektronicznych

Przedmiotem

Przedmiotem

pomiaru są

pomiaru są

sygnały

sygnały

bioelektryczn

bioelektryczn

e

e

Przedmiotem

Przedmiotem

pomiaru są

pomiaru są

sygnały

sygnały

bioelektryczn

bioelektryczn

e

e

Monitorowanie

Monitorowanie

parametrów a jakość

parametrów a jakość

opieki

opieki



Monitorowanie prostych parametrów,

Monitorowanie prostych parametrów,

jak częstość pracy serca, częstość

jak częstość pracy serca, częstość

oddechów czy temperatura ciała,

oddechów czy temperatura ciała,

odbarcza personel od niektórych

odbarcza personel od niektórych

zadań przy łóżku, ale inne jak np.:

zadań przy łóżku, ale inne jak np.:

ciągły bezpośredni pomiar ciśnienia

ciągły bezpośredni pomiar ciśnienia

krwi czy gazometria, wymagają

krwi czy gazometria, wymagają

większego nakładu pracy.

większego nakładu pracy.

Uwaga!

Uwaga!



Monitorowanie elektroniczne

Monitorowanie elektroniczne

zapewnia optymalny nadzór nad

zapewnia optymalny nadzór nad

chorym jako punkt wyjścia do

chorym jako punkt wyjścia do

lepszych działań

lepszych działań

terapeutycznych, nie zaś poprawę

terapeutycznych, nie zaś poprawę

skuteczności rutynowej opieki.

skuteczności rutynowej opieki.

Karty

Karty

obserwacji/standardów

obserwacji/standardów



Karta gorączkowa,

Karta gorączkowa,



Karta obserwacji ran pooperacyjnych,

Karta obserwacji ran pooperacyjnych,



Karta monitorowania kaniulacji naczyń

Karta monitorowania kaniulacji naczyń

obwodowych,

obwodowych,



Karta obserwacji pacjenta zagrożonego

Karta obserwacji pacjenta zagrożonego

odleżynami i prowadzonej profilaktyki

odleżynami i prowadzonej profilaktyki

przeciwodleżynowej,

przeciwodleżynowej,



Karta obserwacji pacjenta

Karta obserwacji pacjenta

cewnikowanego,

cewnikowanego,



Karta obserwacji pacjenta z

Karta obserwacji pacjenta z

drenażem,

drenażem,



Karta gospodarki wodnej,

Karta gospodarki wodnej,



Karta obserwacji pacjenta z rurką

Karta obserwacji pacjenta z rurką

tracheostomijną,

tracheostomijną,



Karta obserwacji bólu,

Karta obserwacji bólu,



Karta monitorowania zakażenia

Karta monitorowania zakażenia

szpitalnego,

szpitalnego,

Karty

Karty

obserwacji/standardów

obserwacji/standardów

c.d

c.d



Karta oceny zapobiegania

Karta oceny zapobiegania

powikłaniom zatorowo –

powikłaniom zatorowo –

zakrzepowym,

zakrzepowym,



Karta oceny stanu odżywienia,

Karta oceny stanu odżywienia,



Karta obserwacji pacjenta żywionego

Karta obserwacji pacjenta żywionego

pozajelitowo,

pozajelitowo,



Karta obserwacji pacjenta żywionego

Karta obserwacji pacjenta żywionego

dojelitowo,

dojelitowo,



Karta usprawniania oddechowego.

Karta usprawniania oddechowego.

Dokumentowanie-

Dokumentowanie-

zasady

zasady



Zapisywanie treści w dokumentacji w formie

Zapisywanie treści w dokumentacji w formie

precyzyjnej, zwięzłej, zrozumiałej i wyczerpującej,

precyzyjnej, zwięzłej, zrozumiałej i wyczerpującej,



Zapis czytelny,

Zapis czytelny,



Oddzielenie informacji obiektywnych i

Oddzielenie informacji obiektywnych i

subiektywnych od ich interpretacji,

subiektywnych od ich interpretacji,



Dokonywanie wpisu w dokumencie, kiedy

Dokonywanie wpisu w dokumencie, kiedy

stwierdzamy zmiany stanu zdrowia, brak zmian

stwierdzamy zmiany stanu zdrowia, brak zmian

oczekiwanych, reakcję pacjenta na zabieg

oczekiwanych, reakcję pacjenta na zabieg



Potwierdzenie każdego wpisu własnym podpisem,

Potwierdzenie każdego wpisu własnym podpisem,



Niepozostawianie dłuższych okresów czasu bez

Niepozostawianie dłuższych okresów czasu bez

wpisów (12h)

wpisów (12h)

Dziękuję za uwagę

Dziękuję za uwagę

Życzę miłego popołudnia

Życzę miłego popołudnia