Dokumentacja

medyczna

Dolnośląskie Centrum Zdrowia

Publicznego

we Wrocławiu

lek. med. Stanisław Irzykowicz
Joanna Góral

Dokumentacja medyczna

Dnia 28 listopada 2005 r. Trybunał
Konstytucyjny uznał za niezgodne z
konstytucją RP upoważnienia zawarte
w ustawie z 30 sierpnia 1991 r. o
zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr
91, poz. 408 z późn. zm.) do wydania
rozporządzeń wykonawczych w sprawie
dokumentacji medycznej.

Dokumentacja medyczna

Skutkiem

orzeczenia

Trybunału

Konstytucyjnego

jest

utrata

mocy

obowiązującej Rozporządzenia Ministra
Zdrowia z dnia 10 sierpnia 2001 r. w
sprawie rodzajów dokumentacji medycznej
w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej
prowadzenia

oraz

szczegółowych

warunków jej udostępniania (Dz.U. Nr 88
poz. 966 z dnia 27 sierpnia 2001 r.) z
dniem 31 maja 2006 r.

Dokumentacja medyczna

Pojęcie dokumentacji medycznej

Dokumentacją medyczną są zbiory dokumentów

medycznych zawierających

dane pacjentów oraz informacje o ich stanie zdrowia i

udzielanych

świadczeniach zdrowotnych.

Każdy fizycznie wyodrębniony nośnik informacji,

zawierający przynajmniej:
1) oznaczenie pacjenta pozwalające na ustalenie jego
tożsamości,

Dokumentacja medyczna

2) oznaczenie zakładu opieki zdrowotnej oraz

komórki organizacyjnej tego zakładu, która
sporządziła dokument lub – w przypadku
lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych
poza zakładem opieki zdrowotnej – oznaczenie
lekarza, który sporządził dokument

3) dane odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta

oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych,

4) datę sporządzenia,
stanowi już dokumentację medyczną .

Dokumentacja medyczna

•

Najczęściej

dokumentacja

medyczna

prowadzona jest w formie pisemnej, a
nośnikami

dokumentacji

medycznej

są

formularze, druki, kartoteki, rejestry oraz księgi.

•

Dokumentację prowadzi się w sposób czytelny,
a

wpisy

umieszcza

się

porządku

chronologicznym i opatruje podpisem osoby
sporządzającej.

•

Jednakże dopuszczalne jest również
sporządzanie i utrwalanie dokumentacji na
komputerowych nośnikach informacji

Dokumentacja medyczna

Przede wszystkim na nośniku tym muszą być zawarte
wszelkie informacje, których zakres określają
przepisy.Wymagane jest także, by program zapewniał
selektywny dostęp do poszukiwanej informacji. Chodzi
również o to, aby dokumentacja w postaci plików
komputerowych była należycie zabezpieczona przed
dostępem osób nieuprawnionych oraz przed zniszczeniem.
Konieczne jest również sporządzenie i przechowywanie
wydruków podpisanych przez osoby uprawnione.

Dokumentacja medyczna

W piśmiennictwie zwraca się uwagę na kwestię języka, w

jakim sporządzana jest dokumentacja medyczna. Ze

względu

na to, że zwyczajowo dokumentacja sporządzana jest w
języku łacińskim, nie w pełni realizowane jest prawo

pacjenta

do informacji.
Dlatego też postuluje się, by kwestie dotyczące języka
dokumentacji medycznej – dotąd nieuregulowane – zostały
określone przepisami prawa.

Dokumentacja medyczna

Obowiązek prowadzenia dokumentacji

medycznej przez zakłady

opieki zdrowotnej został ustanowiony w art. 18

ustawy z dnia 30

sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej

i dotyczy

wszystkich zakładów opieki zdrowotnej –

zarówno publicznych,

jak i niepublicznych.

Dokumentacja medyczna

Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej
nałożony został również na lekarzy udzielających
świadczeń zdrowotnych poza zakładem opieki

zdrowotnej

(art. 41 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach
lekarza i lekarza dentysty), a zatem na lekarzy
prowadzących indywidualną praktykę lekarską (w tym
również specjalistyczną) oraz grupową
praktykę lekarską.

Dokumentacja medyczna

Prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej jest bardzo

istotne

ze względu na to, że pozwala na utrwalanie informacji o

zdrowiu

pacjenta, co znacznie ułatwia lekarzowi podejmowanie

najbardziej

celowych działań podczas procesu leczniczego.
Dokumentacja medyczna jest bowiem dowodem udzielonych
pacjentowi świadczeń zdrowotnych. Biorąc pod uwagę coraz
częstsze dochodzenie przez pacjentów odszkodowania za
szkody wyrządzone podczas leczenia, dokumentacja

medyczna

znacznie ułatwia udowodnienie swych racji przez lekarza

Dokumentacja medyczna

Rodzaje dokumentacji medycznej w zakładach

opieki

zdrowotnej

Dokumentacja medyczna w zakładach opieki

zdrowotnej dzieli

się na dokumentację indywidualną i

dokumentację zbiorczą.

Dokumentacja zbiorcza odnosi się do ogółu

pacjentów lub

pewnej grupy pacjentów. Składa się z dokumentacji

wewnętrznej

oraz zewnętrznej.

Dokumentacja medyczna

Wewnętrzną dokumentację zbiorczą stanowią – w

zależności od

zakładu opieki zdrowotnej – m. in.: księgi przyjęć i

wypisów,

księgi odmów przyjęć i porad, księgi oczekujących na

przyjęcia,

księga chorych oddziału, księga raportów lekarskich,

księga

raportów pielęgniarskich, księga zabiegów, księga bloku
operacyjnego itp.

Dokumentacja medyczna

Dokumentacja zbiorcza zawiera dane identyfikujące
pacjenta, imię i nazwisko lekarza udzielającego

świadczeń

zdrowotnych oraz lekarza kierującego, a także datę
dokonania wpisu. Dokumentacja indywidualna

dotyczy

poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń
zdrowotnych i – podobnie jak dokumentacja zbiorcza –
składa się z dokumentacji wewnętrznej i zewnętrznej.

Dokumentacja medyczna

Indywidualną dokumentację wewnętrzną stanowią

szczególności historia zdrowia i choroby oraz historia
choroby. Ta dokumentacja przeznaczona jest na
potrzeby zakładu opieki zdrowotnej udzielającego
świadczeń zdrowotnych. Do dokumentacji wewnętrznej
włącza się kopie przedstawionych przez pacjenta
dokumentów medycznych lub tylko odnotowuje się
zawarte w tej dokumentacji informacje istotne dla
procesu leczniczego (diagnostycznego,

pielęgnacyjnego).

Dokumentacja medyczna

Dokumentacja indywidualna zewnętrzna przeznaczona jest
dla pacjenta. Na dokumentację zewnętrzną składają się

wszelkiego

rodzaju skierowania (do szpitala, do innego zakładu opieki
zdrowotnej, na badania diagnostyczne, konsultacje),

zaświadczenia,

orzeczenia, opinie lekarskie, karta przebiegu ciąży, karta leczenia
szpitalnego. Fakt wydania pacjentowi dokumentacji zewnętrznej
powinien zostać odnotowany w dokumentacji wewnętrznej.

Można

również w dokumentacji wewnętrznej zamieścić kopie wydanej
dokumentacji zewnętrznej.

Dokumentacja medyczna

Żaden wpis nie może być z dokumentacji

usunięty.

Wpisy błędne skreśla się; osoba

dokonująca

skreślenia umieszcza pod skreśleniem swój
podpis. Przy skreśleniu wpisuje się również

datę

jego dokonania.

Dokumentacja medyczna

Dokumentacja prowadzona przez lekarza

udzielającego

świadczeń zdrowotnych poza zakładem opieki

zdrowotnej

Składa się wyłącznie z dokumentacji indywidualnej pacjenta:
wewnętrznej – przeznaczonej dla lekarza (historia zdrowia i
choroby) oraz zewnętrznej – przeznaczonej dla pacjenta
korzystającego ze świadczeń zdrowotnych (skierowania,
zaświadczenia, orzeczenia,opinie, inne dokumenty o

podobnym

charakterze i przeznaczeniu)

Dokumentacja medyczna

W dokumentacji wewnętrznej dokonuje się wpisu o

wydanej

pacjentowi dokumentacji zewnętrznej lub załącza się

kopie tej

dokumentacji. Do dokumentacji wewnętrznej włącza się
również kopie przedstawionych przez pacjenta

dokumentów

medycznych. Można też, nie załączając kopii,

odnotować

zawarte w przedstawionej dokumentacji informacje

istotne dla

procesu diagnostycznego lub leczniczego.

Dokumentacja medyczna

Przechowywanie dokumentacji medycznej

Osobą odpowiedzialną za przechowywanie dokumentacji
medycznej w zakładzie opieki zdrowotnej jest kierownik

tego

zakładu. Do jego powinności należy stworzenie takich

warunków

organizacyjnych i technicznych, które zapewniają

dokumentacji

poufność, zabezpieczają ją przed dostępem osób
nieupoważnionych oraz zniszczeniem i zgubieniem, a także
umożliwiają wykorzystanie dokumentacji bez zbędnej zwłoki

Dokumentacja medyczna

W zakładzie opieki zdrowotnej przechowywana jest
dokumentacja wewnętrzna, zaś dokumentacja

zewnętrzna

w postaci zleceń lub skierowań pozostaje w tym

zakładzie

opieki zdrowotnej, który zrealizował zlecone

świadczenie

zdrowotne.
Jeśli dokumentacja (zewnętrzna oraz indywidualna
wewnętrzna) zostanie zakończona, umieszcza się w
archiwum zakładu opieki zdrowotnej.

Dokumentacja

medyczna

Archiwalna dokumentacja zakładu przechowywana

jest

przez okres 20 lat, licząc od końca roku

kalendarzowego,

w którym dokonano ostatniego wpisu. Jest to ogólna
zasada, od której przewidziane są następujące
odstępstwa:
1) w przypadku zgonu pacjenta na skutek

uszkodzenia ciała lub zatrucia – dokumentacja
indywidualna pacjenta przechowywana jest przez
okres 30 lat, licząc od końca roku
kalendarzowego, w którym nastąpił zgon

Dokumentacja medyczna

2) zdjęcia rentgenowskie, przechowywane poza

dokumentacją indywidualną wewnętrzną, są
przechowywane przez okres 10 lat, licząc od
końca roku kalendarzowego, w którym
wykonano zdjęcie

3) skierowania na badania lub zlecenia lekarza

są przechowywane przez okres 10 lat, licząc
od końca roku kalendarzowego, w którym
zrealizowano świadczenie będące
przedmiotem skierowania lub zlecenia.

Dokumentacja medyczna

Archiwalna dokumentacja medyczna zostaje zniszczona po upływie
wskazanych terminów. Zniszczenie powinno nastąpić w taki

sposób,

by nie było możliwości identyfikacji pacjenta,którego dokumentacja
dotyczyła.
Jednakże, na wniosek pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego,
a w razie śmierci pacjenta – osoby przez niego upoważnionej do
uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, dokumentacja
indywidualna przewidziana do zniszczenia może zostać wydana
wnioskodawcy za pokwitowaniem