Urazy serca

Wojciech Kustrzycki

Jacek Jakubaszko

Jakub Wachnik

Klinika Chirurgii Serca AM we

Wroclawiu

Pogląd ten obalił

Ludwig Rehn

, dokonując

9.września 1896 pierwszego

udanego chirurgicznego

leczenia uszkodzenia prawej

komory serca.

Do końca XIX wieku

medycyna uznawała serca za

organ praktycznie nietykalny.

Billroth twierdził, że:

„

chirurg, który podjąłby się

szycia rany serca straci

szacunek kolegów”



Uszkodzenia serca i dużych naczyń

dotyczą

około

30% chorych

hospitalizowanych z

powodu

urazów wielonarządowych.



Rozpiętość koegzystencji urazów serca z

tępymi urazami klatki piersiowej waha się w

badaniach klinicznych

od 15% do 75%.

URAZY SERCA

URAZY TĘPE

URAZY

PENETRUJĄCE

URAZY PENETRUJĄCE SERCA

Urazy ostre - przenikające ścianę klatki

piersiowej i uszkadzające mięsień serca

Najczęstsze przyczyny:



rany kłute



efekt użycia broni palnej

Widoczny na zdjęciu RTG
klatki piersiowej

efekt

użycia broni palnej

URAZY PENETRUJĄCE SERCA

Uraz serca spowodowany

pistoletem do
wstrzeliwania gwoździ.

URAZY PENETRUJĄCE SERCA

Uszkodzeniu najcześciej ulegają:



prawa komora (ok. 60%)



lewa komora (ok.30%)



prawy przedsionek (ok.10%)

Naczynia wieńcowe

uszkadzane są w 2-10% przypadków

(najczęściej jest to tętnica przednia zstępująca serca,

LAD)

Częstość urazów penetrujących

poszczególnych jam serca

i dużych naczyń śródpiersia w

grupie 445 pacjentów

(Groote Schuur Hospital):



98 % z nich to efekt ran

kłutych.



U 5% chorych uszkodzona

była

więcej niż jedna komora.



Częstość uszkodzenia tętnic

wieńcowych wynosiła 5%.

(za „Cardiothoracic Trauma” S. Westaby,

J.A. Odell /Arnold 1999)

URAZY PENETRUJĄCE SERCA

Umiejscowienie zewnętrzne ran

w w/w grupie 445 pacjentów

z potwierdzonym urazem

penetrującym serca.

URAZY PENETRUJĄCE SERCA

Przyczyną wysokiej

śmiertelności

(62%-89%)

w przypadku urazów

penetrujących serca jest

masywny krwotok lub

tamponada serca.

URAZY PENETRUJĄCE SERCA

Terapia

urazów penetrujących jamy serca

polega

przede wszystkim na jak najszybszym opanowaniu

krwawienia przez zeszycie rany mięśnia

nierozpuszczalnymi szwami chirurgicznymi oraz

odowiednim drenażu śródpiersia w celu uniknięcia

tamponady serca.

URAZY PENETRUJĄCE SERCA

„Doraźne” zamknięcie rany jamy serca
przy pomocy cewnika Folley’a,
ułatwiające założenie szwów
hemostatycznych.

URAZY PENETRUJĄCE SERCA

Uszkodzenie serca jest wynikiem:



bezpośredniej kompresji mięśnia



chwilowego wzrostu ciśnienia krwi w jamach serca

i dużych naczyniach



zranieniem ostrymi końcami złamanych żeber

URAZY TĘPE SERCA

Mechanizm powstania:

ściśnięcie

organów w klatce piersiowej pomiędzy mostkiem a

kręgosłupem.

- wynik gwałtownej

akceleracji/deceleracji

ciała wprost proporcjonalnej

kwadratu jego prędkości i odwrotnie proporcjonalnej do dystansu na

jakim

nastąpiło jego zatrzymanie.

- bezpośrednie

uderzenie

URAZY TĘPE SERCA

Do typowego komunikacyjnego urazu tępego

dochodzi najczęściej w

momencie uderzenia klatką piersiową o kierownicę lub inny element

wyposażenia środka komunikacji w chwili jego gwałtownego zatrzymania.

URAZY TĘPE SERCA

potencjalne skutki

Miocardium

- Pęknięcie mięśnia

- Częściowe lub pełnościenne

stłuczenie (= zawał)

- Opóźnione pęknięcie wolnej
ściany lub VSD*
- Tętniak prawej/lewej
komory

Aparat zastawkowy

- Rozdarcie płatka „blow-out”
z. aortalnej / trójdzielnej

- Dysfunkcja mięśni
brodawkowatych
z. mitralnej
- Zerwanie nici ścięgnistych

Naczynia wieńcowe

- Ostry zakrzep
- Przetoka tętnicy wieńcowej
- Tętniak tętnicy wieńcowej

Układ
bodźcoprzewodzący

- Częściowy lub całkowity
blok serca
- Blok odnogi
- Dysrytmia komorowa
- Migotanie przedsionków

Pericardium

- Pęknięcie z
przepukliną
- Wysięk
- Krwawienie z
tamponadą
- Pneumopericardium

*ubytek przegrody międzykomorowej ang. ventricular septum
defect, VSD

URAZY TĘPE SERCA

Znaczna część (90%) uszkodzeń mięśnia sercowego jest

przyczyną nagłej przedszpitalnej śmierci pacjenta to jednak

w niektórych przypadkach może dojść do

wielogodzinnego lub

kilkudniowego opóźnienia manifestacji skutków tępego urazu

Najczęściej dotyczy to:



zerwania mięśnia brodawkowatego spowodowane

niedokrwieniem powodujące ostrą niedomykalność

mitralną lub trójdzielną



tamponady osierdzia



późnego VSD

Oderwany mięsień
brodawkowaty

z płatkiem zastawki mitralnej

URAZY TĘPE SERCA

Urazy serca mogą początkowo nie powodować jakichkolwiek
objawów zewnętrznych i mogą być maskowane przez inne
towarzyszące szkieletowe lub trzewne obrażenia organizmu.

Pierwszym ich obrazem z reguły jest:



wstrząs kardiogenny



poważne zaburzenia rytmu (VF/VT)



zaburzenia przewodnictwa.

Uraz płatka zastawki trójdzielnej

Uraz typu ”blow out” płatka zastawki
aortalnej stwierdzony w homografcie
pobranym od dawcy zmarłego w
wypadku komunikacyjnym

Pęknięcie worka osierdziowego po urazie tępym serca

URAZY TĘPE SERCA



W przypadku urazów tępych z rozerwaniem

jam serca

śmiertelność na miejscu wypadku

sięga 90%

i szacuje się, że jest przyczyną

10%-30%

zgonów po urazie klatki piersiowej.



W dwóch trzecich przypadków do pęknięcia

dochodzi po

prawej stronie serca

, często z

towarzyszącym urazem dużych naczyń.

Uraz prawego serca z rozerwaniem żył

płucnych

(Princess Diana’s injury)

Częstość śr. wyst. 43%

(33-50%)

26%

(16 -38%)

22%

(16-33%)

10%

(8-13%)

Przeżycie

41%

(38-44%)

58%

(0 -33%)

(0-50%)

33%

(0-100%)

RA prawy przedsionek RV prawa komora LA lewy przedsionek
LV lewa komora

URAZY TĘPE SERCA

Częstość uszkodzenia poszczególnych jam serca w
mechanizmie tępego urazu :

Pęknięcie prawego
przedsionka

Prawdopodobieństwo urazu serca

i aorty piersiowej wzrasta wraz

z ilością złamanych żeber

URAZY TĘPE SERCA

Stłuczenie mięśnia serca

powodujące pękanie

drobnych naczyń krwionośnych oraz różnego

stopnia śródmięśniowe wynaczynienie krwi

wywołuje

uszkodzenie serca analogiczne do

zawału

Pojęcie bardzo szerokie, spektrum objawów rozciąga się od

dyskretnych, ciężkich do uchwycenia zmian do pęknięcia

ściany lub rozerwania miokardium.

Miesień prawego
przedsionka.

Stan po
stłuczeniu serca,
widoczne jest
wynaczynienie
krwi i obrzęk
strefy
międzykomórkow
ej

Diagnostyka serca po urazie

EKG:



niespecyficzne zmiany odcinka ST/T, zalamek Q



blok prawej lub lewej odnogi pęczka Hissa,



dysrytmie (od stosunkowo najczęstszej tachykardii

komorowej do cakowitego bloku serca).

Zapis EKG powinien być powtarzany co kilka godzin

w pierwszej dobie po tępym urazie serca.

Diagnostyka serca po urazie

Markery uszkodzenia miokardium



troponina I

- podkreśla się wartość cTnI jako

bardziej specyficznej i nie występującej w

mięśniach szkieletowych



CK-MB

powyżej 6% całkowitej wartości CK

uważany jest za czuły i specyficzny wskaźnik

uszkodzenia serca

Diagnostyka serca po urazie

Diagnostyka echograficzna serca:

Pozwala ocenić:



morfologię struktur śródpiersia



przepływ krwi w jamach seca



funkcję zastawek



kurczliwość mięśnia



frakcję wyrzutową



obecność płynu w przestrzeniach klatki piersiowej

Diagnostyka serca po urazie

Praktyka oddziału ratunkowego pokazała pewne trudności, związane

z badaniem USG serca, wynikające z ograniczonych możliwości

właściwego ułożenia badanego pacjenta w przypadku współistnienia

innych urazów i tkliwości stłuczonej/uszkodzonej klatki piersiowej

w momencie przyłożenia głowicy ultradźwiękowej.

Badanie USG serca:



płyn w worku osierdziowym

Diagnostyka serca po urazie

Uszkodzone nici
ścięgniste zastawki
trójdzielnej

Stan o urazie penetrującym
– zakrzep w świetle prawej
komory

Diagnostyka serca po urazie

Problem diagnostyki i oceny skutków

urazu

tępego serca

został potwierdzony w szeroko

prowadzonych badaniach prospektywnych.

Wykazały one w 50%-70% przypadków

brak

korelacji pomiędzy wynikami badania

ultrasonograficznego,

EKG i analizą markerów biochemicznych.

Właściwa diagnoza, a co za tym idzie właściwe

leczenie zależą w dużej mierze od czujności i

podejrzliwości

(„high index of suspicion”)

lekarza.

Diagnostyka serca po urazie

Oceniając

RTG

klatki piersiowej należy zwrócić uwagę na:



poszerzenie sylwetki serca



zastój w naczyniach żylnych płuc



obecność powietrza w śródpiersiu

(pneumopericardium)



uszkodzenia żeber

RTG klatki piersiowej po tępym
urazie

Diagnostyka serca po urazie

Pneumopeicardium, odma podskórna, stłuczenie płuc

TK:
pneumopericadium



Drenaż jam opłucnowych po

zaopatrzeniu
torakochirurgicznym jest w
takim wypadku wystarczający.



Często widoczne lepiej na

bocznym zdjęciu klatki
piersiowej



Obecność powietrza w worku osierdziowym czyli

pneumopericardium

może być wynikiem barotraumy i odmy

opłucnowej lub też uszkodzenia drzewa oskrzelowego.

Diagnostyka serca po urazie

Tamponada serca

tamponady serca

dochodzi, kiedy krew z

pękniętego naczynia lub jamy serca gromadzi się w
zamkniętej mało podatnej przestrzeni worka
osierdziowego powodując jego restrykcję i upośledzenie
rzutu.

Tamponada serca - objawy:

Tamponada serca - objawy:
•

tachykardia

•

hipotensja z małą amplitudą sk.-roz.

•

przepełnienie żył szyjnych

•

stłumienie tonów serca

•

sinica górnej połowy ciała

•

ośrodkowe ciśnienie żylne > 15 mmH20 , nawet do 40

mmH20

•

niski woltaż w EKG

•

kulista sylwetka serca w RTG

Triada Becka

Tamponada serca

Tamponada serca to ostry stan zagrożenia życia,
którego szybka i trafna diagnoza jest podstawą
właściwego leczenia

RTG klatki piersiowej
wykonane u chorego
z tamponadą serca

Tamponada serca

Objawowa tamponada wymaga szybkiego odbarczenia
mechanicznego przy pomocy perikardiocentezy, perikardiektomii
lub torakotomii

Perikardiocenteza

czyli nakłucie worka osierdziowego

Często przeceniana jako manewr terapeutyczny i metoda
diagnostyczna tamponady:



może dawać

fałszywie ujemny wynik w 25%-50%

przypadków

(głównie z powodu masywnych skrzepów powstających
osierdziu)



wynik

fałszywie dodatni w 15%

(z dużym ryzykiem

uszkodzenia dolnej ściany serca i prawej tętnicy wieńcowej i
migotania komór).

W sytuacji krytycznej perikardiocenteza może

jednak poprawić efektywność resuscytacji i dać

czas na dotarcie do sali operacyjnej

Tamponada serca

Perikardiocenteza

Tamponada serca

Pericardiektomia

to ograniczone (okienkowe) nacięcie worka

osierdziowego z dojścia pod wyrostkiem mieczykowatym.



Daje możliwość efektywnego odbarczenia ucisku serca, nie

daje jednak
pełnego dostępu do śródpiersia.



Paradoksalnie po usunięciu skrzepów może zwiększyć utratę

krwi i być
przyczyna wstrząsu hipowolemicznego.

Stosując tę metodę należy zawsze liczyć się z

koniecznością wykonania pełnej pośrodkowej

torakotomii

Tamponada serca

Perikardiektomia

Tamponada serca

Torakotomia lewostronna boczna:

w warunkach SOR związana jest ze

śmiertelnością wahającą się od 60% do 90%.

Torakotomia pośrodkowa (sternotomia):

dzięki najkorzystniejszej ekspozycji

śródpiersia daje najlepsze efekty leczenia chirurgicznego tamponady.

Śmiertelność ok. 40% - pomimo pewnego opóźnienienia związanego z

dotarciem na salę operacyjną.

Samo stwierdzenie większej ilości płynu w worku osierdziowym

nie jest

wskazaniem do interwencji chirurgicznej.

Przy nieobecności objawów tamponady zalecana jest dalsza

obserwacja.

Leczenie urazów serca



Leczenie tępego urazu serca bez krytycznych uszkodzeń

mechanicznych wymagających natychmiastowego leczenia

chirurgicznego przebiega

analogicznie do leczenia ostrego

zawału.



Leczenie to polega na zastosowaniu wszystkich osiągnięć

współczesnej diagnostyki i terapii dostępnej w warunkach SOR i

intensywnej terapii.



Wstrząs powinien być leczony lekami inotropowymi oraz

użyciem

balonu do kontrpulsacji wewnątrzaortalnej

(ang.:

intra aortic baloon contrpulsation, IABP)

Leczenie urazów serca

Sytuacje gdy niezbędne jest natychmiastowe

zastosowanie

krążenia pozaustrojowego

są

bardzo rzadkie i z reguły dotyczą uszkodzenia

głównych naczyń wieńcowych (LAD, RCA, Cx) oraz

dużych naczyń śródpiersia.

Leczenie urazów serca



Ewentualne późne skutki ciężkiego tępego urazu

serca takie jak

uszkodzenia zastawek, mieśni

brodawkowatych i nici ścięgnistych lub ubytku w

przegrodzie międzykomorowej

zazwyczaj mogą być

leczone

na oddziale kardiochirurgicznym

opanowaniu ostrej fazy i ustabilizowaniu się stanu

chorego.



Rokowanie w przypadkach pacjentów, którzy

przeżyli najbardziej krytyczny okres po tępym urazie

serca jest z reguły dobre, większość z nich powraca

do pełnej sprawności w przeciągu 4-6 tygodni.

Powodzenie leczenia, a raczej ratowania pacjenta zależy od

sprawności zespołów zajmujących się nim od pierwszych

chwil po wypadku.

Szybki transport do właściwego, odpowiednio

przygotowanego szpitala jest tak samo ważny, jak dalsza

opieka nad chorym.

Wyznaczenie kompetentnych ośrodków referencyjnych,

zawsze przygotowanych do przyjęcia ciężkiego pacjenta,

opanowanie logistyki transportu z rozwojem komunikacji

lotniczej jest warunkiem niezbędnym do udzielania

skutecznej pomocy.

Leczenie urazów serca

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Urazy serca i wielkich naczyń, pięlęgniarstwo, mgr
Urazy serca i dużych naczyń- chirurgia, Chirurgia
urazy serca i dużych naczyń 2
choroby naczyn i serca(1)
Rozwoj serca i ukladu krazenie
Urazy narządu ruchu
urazy klatki 2
Choroba niedokrwienna serca
Niewydolno¶ć serca
Tamponada serca, Karpacz, 2008
Zaburzenia rytmu serca
Urazy klatki

więcej podobnych podstron

urazy serca j j

Document Outline