PRAWIDŁOWY I

ZABURZONY ROZWÓJ

PSYCHORUCHOWY

DZIECKA W 1-SZYM ROKU

ŻYCIA

ROZWÓJ MOTORYCZNY

Cały rozwój jest procesem uporządkowanym, ciągłym i

harmonijnym, jednak można podzielić go na etapy. Są one

wzajemnie uwarunkowane a zdobywanie określonych

umiejętności i sprawności następuje według ustalonej

kolejności z indywidualnymi odstępstwami.

Całość rozwoju motorycznego przedstawia się w

następującej kolejności:

•

od głowy do nóg (kierunek kranio - kaudalny)

•

od odcinków proksymalnych do dystalnych

•

od odruchów bezwarunkowych do reakcji

odruchowo –

warunkowych

•

od ruchów dynamicznych do automatyzacji ruchów

•

od reakcji masowych do ruchów pojedynczych

•

od aktywności spontanicznej do ruchów celowych

•

od ruchów prostych do złożonych

•

od ruchów niezgrabnych do skoordynowanych

Leśny podzielił rozwój ruchowy dziecka na dwie

fazy:

holokinetyczną (faza ruchów masowych) - trwa od

urodzenia do ok. dwóch miesięcy, dziecko porusza całym
ciałem równocześnie, ruchy są nieharmonijne; występuje
w niej fizjologicznie zwiększone napięcie mięśniowe
(hipertonia) i przewaga zginaczy

ideokinetyczną (faza ruchów pojedynczymi

odcinkami)

•

monokinetyczna (od 2 do 5 m.ż.) dziecko porusza

niezależnie pojedynczymi odcinkami, lecz ruchy nie mają
w pełni określonego kierunku; występują w niej na
przemian stany z fazy holokinetycznej z fizjologicznym
obniżeniem napięcia mięśniowego (hipotonia)

•

dromokinetyczna (od 5 do 8 m.ż.) ruchy mają

określony kierunek, ale nie są w pełni opanowane

•

kratikinetyczna (od 9 m.ż.) dziecko panuje nad

kierunkiem ruchu

Ze względu na to, że u dziecka w pierwszym roku

życia występuje zmienne napięcie mięśniowe okres

niemowlęcy dzieli się na stadia:

pierwsze stadium zgięciowe - trwa do 6 tygodnia

życia

pierwsze stadium wyprostne - trwa od 7 do 15

tygodnia

życia

III

drugie stadium zgięciowe - trwa od 4 do7-8

miesiąca życia

(przygotowanie do lokomocji)

drugie stadium wyprostne - trwa od 8-9 do!2-14

miesiąca

życia (pełny wyprost ciała i dwunożna

postawa)

Rozwój ruchowy dziecka przebiega zgodnie z

następstwem prawa cefalokaudalnego , tzn. wzdłuż ciała

od głowy do stóp. Oznacza to, że postęp w funkcji i

strukturze obserwujemy najpierw w obrębie głowy, później

tułowia i w okolicach kończyn dolnych. Dlatego też u

niemowląt najpierw zauważa się ruchy głowy, później w

miarę dojrzewania układu nerwowego i mięśniowego

pojawiają się coraz liczniejsze ruchy tułowia i kończyn.

Następstwem prawa proksymodystalnego jest natomiast

rozwój postępujący, od części ciała znajdujących się w

pobliżu osi centralnej (proksymalnych) do części

zewnętrznych (dystalnych). Dziecko chcąc uchwycić

przedmiot najpierw wykonuje ruchy ramion i łokci, dopiero

później kontrolowane ruchy nadgarstków i palców.

Czynności psychoruchowe

dziecka dzielimy na 4 sfery

rozwojowe: kontrolę postawy

i lokomocję, koordynację

wzrokowo - ruchową, sferę

kontaktów społecznych,

mowę.

Rys 1: Prawa kierunków rozwoju dziecka

ROZWÓJ POSTAWY

Rozwój postawy zależy od prawidłowości odruchów

postawy, równowagi i przebiega w kierunku kranio -

kaudalnym. Dziecko uczy się przyjmowania i

utrzymywania coraz wyższej pozycji oraz osiąga

bardzo ważną umiejętność unoszenia i utrzymania

głowy w pozycji pionowej w różnym ułożeniu ciała.

Pozwala to zachować równowagę i przyjąć

prawidłową, dwunożną postawę.

W trakcie rozwoju postawy dziecko przechodzi od

pozycji leżącej, unosząc głowę, zwiększając swój

kontakt z otoczeniem poprzez siad klęczny, klęk

podparty, klęk, aż do pozycji stojącej.

Rozwój postawy może być dwojaki. Pozycja siedząca jest

pozycją drugoplanową i zostaje opanowana zwykle na

przełomie III i IV kwartału życia, jednak u niektórych dzieci

dzieje się to już na początku III kwartału życia. Przyczynia

się do tego wczesne sadzanie dziecka, pociąganie go za

rączki do siadu, podawanie zabawek. Wiadomo jednak, że

dla prawidłowego kształtowania krzywizn kręgosłupa i

mechanizmów pionizacyjnych bardziej korzystny jest

pierwszy sposób rozwoju postawy.

W trakcie rozwoju dziecko zmniejsza swoją płaszczyznę

podparcia i unosi środek ciężkości. Prowadzi to do zmiany

równowagi stałej na chwiejną, a w efekcie do doskonalenia
mechanizmów równoważnych, co wiąże się z prawidłowym

współdziałaniem mięśni antagonistycznych (ciągłe

tracenie i odzyskiwanie równowagi).

Leżenie tyłem ( na plecach)

Gdy dziecko pozostaje w tej pozycji głowa skierowana jest

w bok i wraz z barkami spoczywa na podłożu. Tułów w

odcinku lędźwiowym jest wygięty tak. że pośladki nie mają

pełnego styku z podłożem.

Rys.2: Pozycja noworodka w leżeniu tyłem

Kończyny górne i dolne zaraz po urodzeniu są ułożone w

zgięciu tzn. stopy są przyciągnięte do pośladków, ręce do

tułowia, biodra i kolana zgięte. Taka pozycja ciała

noworodka jest prawidłowa i z czasem zanika. Pod koniec

pierwszego miesiąca życia, gdy głowa jest już w pozycji

względnie prostej, zgięcie kończyn przechodzi w ułożenie

przywiedzeniowe i wyprostne.

W drugim trymestrze dziecko często unosi nogi ku górze,

dotykając nimi rąk a nawet twarzy. Robi to głównie przy

zgiętych biodrach i kolanach, co umożliwia mu silne

wyrzuty wyprostne, unoszenie pleców i pośladków nad

podłoże (tzw. mostek).

Leżenie przodem (na brzuchu)

W tej pozycji dziecko układa się w zgięciu, z głową

początkowo skierowaną w jedną stronę, ułożoną na

podłożu, jednak w miarę upływu czasu potrafi ją

wielokrotnie unosić i skręcać w obie strony. Na początku

kończyny górne utrzymywane są blisko ciała w zgięciu, a

kolana podciągnięte pod brzuch. Dziecko w tej pozycji

unosi aktywnie głowę i prostuje tułów przeciwko sile

ciążenia, później podejmuje wysiłek uniesienia barków i

podparcia ciała na podciągniętych pod tułów i

zrotowanych do wewnątrz ramionach. Jest to tzw. pozycja

na łokciach. Pod koniec pierwszego trymestru niemowlę

unosi się w górę i opada oraz kołysze tułowiem w przód i w

tył na ugiętych przedramionach.

W czwartym miesiącu życia dziecko trzyma głowę

zdecydowanie pionowo (90°) i unosi tułów poprzez

prostowanie kończyn górnych. Równocześnie z

unoszeniem głowy i górnej części tułowia dziecko opiera

miednicę na podłożu i stopniowo prostuje kończyny dolne

- trwa to do ok. 4 m.ż, po czym nogi są podciągane pod

brzuch. Ok. 5m.ż. dziecko potrafi oprzeć się na jednym

przedramieniu ( druga ręka pozostaje wolna do sięgania),

a w 6 m.ż. opiera się na jednej wyprostowanej ręce.

Rys.3: Etapy rozwoju postawy - leżenie przodem i siad klęczny

Rozwój pozycji klęczącej

rozpoczyna się od zdobycia umiejętności podciągania kolan pod

brzuch (ok. 6 m.ż.). Dziecko w tym czasie potrafi już sprawnie

opierać się na wyprostowanych kończynach górnych, dlatego w

7 m.ż. opanowuje siad klęczny podparty. Dalszy rozwój klęku

postępuje w dwóch kierunkach. Z siadu klęcznego dziecko

wspina się rękami po przedmiotach (siad klęczny zwieszony) i

ok. 8 m.ż. przechodzi do siadu klęcznego wolnego (bez

opierania i trzymania się). Drugi kierunek rozwoju klęku polega

na tym, że z siadu klęcznego podpartego, odrywając pośladki od

pięt i przesuwając tułów ku przodowi w stronę głowy, dziecko

przechodzi do klęku podpartego (między 8 a 10 m.ż.). Oprócz

tego często u dziecka można zaobserwować serię kołysań

tułowia w przód i w tył, co prowadzi do siadu bokiem na piętach.

Kolejnym krokiem jest przejście z klęku podpartego do klęku

wolnego obunożnego (ok. 9m.ż.). Umiejętność ta kształtuje się

wtedy, gdy dziecko wspina się rękami po przedmiotach i unosi

miednicę ponad podłoże (siad zwieszony). Dziecko w trakcie

tych czynności ćwiczy równowagę i w momencie gdy opanuje

klęk wolny przechodzi do zwieszonego klęku jednonożnego,

który daje początek rozwojowi pozycji stojącej.

Rozwój pozycji siedzącej

W III trymestrze dziecko przez dłuższy czas potrafi

siedzieć swobodnie, jednocześnie utrzymując

stabilną postawę z nielicznymi tylko wahaniami

tułowia w przód. Ręce dziecko wykorzystuje do

chwytania przedmiotów, sięgania, uderzania dłonią o

dłoń. dotykania rękami ust w celu poznawczym. Umie

także z łatwością przejść z siadu do klęku podpartego

lub podciągnąć się z siadu do klęku, następnie do

stania. Poczucie równowagi jest już na tyle dobrze

rozwinięte, że dziecko z dużą swobodą obraca się w

siadzie wokół własnej osi, pomagając sobie przy tym

rękami i nogami.

Rozwój pozycji stojącej

W pierwszym miesiącu życia podtrzymywany

noworodek może przyjąć pozycję pionową i jest to

pierwotna forma pozycji spionizowanej. Dziecko

wtedy ma zwykle skrzyżowane stopy i asymetrycznie

ułożone kończyny dolne oraz stoi na palcach. Pod

koniec pierwszego trymestru dziecko wchodzi w

okres astazji ( nie występuje u wszystkich dzieci),

który trwa do końca II trymestru. Pojawia się wtedy

niemożność utrzymania ciężaru ciała na nogach, a w

czasie próby postawienia kończyny dolne uginają się

i dziecko przyjmuje pozycję zgięciową.

Po okresie astazji dziecko znów przenosi obciążenie ciała

na kończyny dolne i potrafi stanąć z asekuracją (tzw.

wtórne stanie). Nogi są wówczas odwiedzione, kolana

wyprostowane a stopy płasko przylegają do podłoża.

Podtrzymywane dziecko odbija się nogami i huśta, a w III

trymestrze zaczyna przenosić ciężar ciała ze strony na

stronę, podnosząc i tupiąc najpierw jedną nogą, potem

drugą. W tym okresie dziecko dużo czasu spędza stojąc
lub podciągając się do pozycji stojącej. Na początku ma

pewne trudności ze stabilnym utrzymaniem bioder, jednak

później ich pozycja staje się pewniejsza. Często się zdarza,

że dziecko ma trudności z przejściem ze stania do pozycji

niskich, jednak z czasem odkrywa, że wyrzucając pośladki

w tył powróci do siadu. Około 9-10m.ż. rozpoczyna się

rozwój umiejętności samodzielnego wstawania. Dziecko

kolejno przechodzi do pozycji stojącej poprzez wspinanie

się z klęku jednonożnego lub z siadu przez przysiad.

Na początku jest to pozycja podparta lub zwieszona, a

opanowanie wolnego stania następuje około 12m.ż. Gdy

dziecko opanuje przejście ze stania do siadu, pojawia się

umiejętność schylania do przodu po przedmiot (skłon)

oraz przysiadu bez przytrzymywania się.

Rys.4: Etapy rozwoju postawy - klęk podparty i pozycja stojąca

ROZWÓJ LOKOMOCJI

Rozwój lokomocji jest ściśle

związany z rozwojem postawy,

gdyż osiągnięcie kolejnego etapu

lokomocji musi być poprzedzone

opanowaniem umiejętności

przyjmowania i utrzymania

odpowiedniej postawy. Zanim

dziecko przejdzie do dwunożnego,

naprzemiennego chodu. wcześniej

osiąga pośrednie formy

przemieszczania. Najpierw jest

przetaczanie (przemieszczanie

obrotowe), później pojawia się

przemieszczanie linijne. W czasie

rozwoju lokomocji stopniowo

zmniejsza się wielkość płaszczyzny

i liczba punktów podparcia oraz ich

rozmieszczenie.

Ryc.5: Etapy rozwoju lokomocji

„Apedalny" noworodek staje się stopniowo istotą

„quadripedalną", a następnie „dipedalną”.

Rozwój lokomocji dipedalnej rozpoczyna się z końcem 1

roku życia i rozciąga się jeszcze na następne trzy lata.

Zapoczątkowuje go umiejętność poruszania się przez

dziecko (ok.10m. ż.) w wolnej pozycji klęcznej. Kolejną

formą przemieszczania się jest kroczenie po przekątnej w

przód i do boku z podtrzymywaniem za ręce przez

rodziców. Dziecko czyni postępy zmieniając chód z

trzymaniem obustronnym na asekurację jednostronną,

później ośmielone rusza przed siebie i kroczy samodzielnie

(około 12-13m.ż.). Taki chód jest jeszcze niepewny,

odbywa się na sztywnych, szeroko rozstawionych nogach.

Z czasem chodzenie staje się płynne, skoordynowane,

podstawa podparcia zwęża się, ręce zostają opuszczone w

dół z pozycji ochronnej tzw. wysokiej gardy do ustawienia

pośredniego, kolejno niskiego i wreszcie pojawiają się

naturalne. naprzemienne współruchy kończyn górnych.

ROZWÓJ KOORDYNACJI

WZROKOWO-

RUCHOWEJ

Następną składową

psychoruchowego rozwoju

dziecka jest rozwój w

zakresie koordynacji

wzrokowo- ruchowej.

Przebiega on równolegle

do rozwoju w innych

sferach psychomotoryki i

zależy od sprawności

narządu wzroku.

Rys.6: Etapy rozwoju sięgania

Rozwój sięgania poprzedzony jest zdobyciem umiejętności

kierowania wzroku oraz śledzenia poruszającego się

przedmiotu. Umiejętność ta pojawia się w I kwartale życia,
jednak dziecko śledząc zabawkę przemieszcza głowę tylko

do linii środkowej ciała, nie dalej. W 4m.ź. dziecko próbuje

sięgać oburęcznie do podawanego przedmiotu, z czasem

czynność ta staje się coraz pewniejsza i kończy się około

6m.ż. natychmiastowym uchwyceniem przedmiotu. W

innej pozycji niż leżenie tyłem, możliwość sięgania

związana jest ze zdobyciem umiejętności podpierania,

podtrzymywania się jedną ręką lub utrzymaniem tej

pozycji bez podporu, czy trzymania.

Rozwój chwytania

Rozwój mowy

Niemowlęctwo jest okresem wstępnym, przygotowawczym

w rozwoju mowy-środka porozumiewania się z innymi

ludźmi. Stanowi ważny element rozwoju psychicznego

dziecka, pozwala nawiązać bliższy kontakt z otoczeniem,

wyrazić potrzeby, udzielić informacji, ale jest przede

wszystkim narzędziem poznania świata i doskonalenia

swoich umiejętności.

Prawidłowy rozwój mowy zależy od wielu czynników:

prawidłowego dojrzewania ośrodkowego układu

nerwowego, niezaburzonej koordynacji nerwowo-

mięśniowej narządów artykulacyjnych i mechanizmów

oddychania, prawidłowego wykształcenia narządów

artykulacyjnych. sprawnego działania analizatora

słuchowego, wzrokowego, kinestetycznego, odpowiednich

warunków środowiskowych oraz prawidłowego rozwoju

fizycznego, ruchowego i psychicznego.

Rozwój mowy przebiega pewnymi etapami o ustalonej

kolejności. Czas ich pojawiania się jest stały, ale istnieją

dopuszczalne przesunięcia, nie większe jednak niż pół

roku. Każdy z tych etapów odznacza się

charakterystycznym dla niego osiągnięciem, które zmienia

znacząco sposób komunikowania się dziecka z

otoczeniem.

Pierwszy rok życia dziecka nazywany jest okresem melodii

i stanowi stadium przedjęzykowe. W okresie tym nie

rozwija się mowa właściwa, jednak stanowi on bardzo

ważny etap przygotowawczy, gdyż doskonalą się w tym

czasie narządy oddechowe, fonacyjne. artykulacyjne oraz

funkcje słuchowe. Dziecko, zanim osiągnie biologiczną

gotowość do nauczenia się mowy posługuje się

naturalnymi, przejściowymi formami komunikacji.

Podstawową formą wokalizacji będącą sygnałem apelu jest

krzyk, płacz, głużenie i gaworzenie.

Rozwój kontaktów społecznych

Dziecko przez okres pierwszego roku życia zmienia się z

biernego członka rodziny, który dużo otrzymuje i mało

daje w zamian, w aktywnego członka inicjującego kontakty

z innymi i biorącego czynny udział w różnych „pracach”.

Przechodzi, więc z fazy niestadnej w fazę stadną,

uspołecznioną.

Na początku swego życia noworodek nie wykazuje

zachowań stadnych. W 1 i 2m.ż. reaguje tylko na bodźce

środowiska, nie rozumiejąc czy pochodzą one od ludzi czy

przedmiotów.

Zachowania stadne rozpoczynają się około 3m.ż., gdy

dziecko odróżnia ludzi, rozróżnia dźwięki i wodzi oczami za

przedmiotem lub człowiekiem wykonującym ruchy. W tym

czasie odwraca głowę w stronę skąd dobiega głos,

odpowiada uśmiechem na uśmiech, cmokanie, cieszy się z

obecności innych, machając rączkami i kopiąc nóżkami.

Uspołeczniony uśmiech pojawiający się u dziecka, będący

rekcją na innych ludzi uważa się za początek rozwoju

społecznego.

Wcześniej obserwowany uśmiech jest bowiem odruchowy,

wywołany drażnieniem policzków i ust a nie świadomą

odpowiedzią na gesty dorosłego. 3-miesięczne niemowlę

pozostawione samo krzyczy głośno, domagając się towarzystwa

innej osoby, a gdy ta się pojawi, zacznie przemawiać lub poda

zabawkę dziecko radośnie piszczy, jest zadowolone. Inaczej

reaguje na widok rodziców i dobrze znanych osób, niż na

człowieka widzianego po raz pierwszy. Bacznie się wtedy

przygląda, jest bardzo skupione, napięte. W 4m.ż. dziecko

wyraźnie sygnalizuje ruchami całego ciała chęć, aby wziąć je na

ręce, wodzi wzrokiem za przychodzącymi i odchodzącymi

osobami, wybiórczo zwraca uwagę na twarze. W 4-5m.ż.

przejawia zainteresowanie krzykiem innego dziecka, czasem

odwzajemnia do niego uśmiech. W 5-6m.ż w różny sposób

reaguje na uśmiech i karcenie, potrafi rozpoznać przyjazny i

gniewny ton głosu. Nadal żywo i radośnie reaguje na osobę

bliską, bojąc się obecności obcych. Półroczne niemowlę staje się

lekko „agresywne”, gdyż trzymane na rękach pociąga za włosy,

nos, chwyta okulary. Między 6-8m.ż. rozwijają się przyjazne

kontakty między niemowlętami, polegające na patrzeniu

pociąganiu za ubranie, wzajemnym wyciąganiu rączek. W 7-

9m.ż. dziecko naśladuje dźwięki mowy, proste gesty i czynności.

W okresie tym pojawiają się reakcje lękowe na nowe

sytuacje, nieznane otoczenie, obce osoby, gdyż

możliwości poznawcze dziecka nie dorównują

możliwościom zrozumienia. Nowe, nieznane bodźce, które

wcześniej wywoływały zaciekawienie, teraz budzą lęk.

Częstość występowania takich reakcji u niemowląt,

szczególnie w 8m.ż,. określona została w psychologii

terminem „lęk ósmego miesiąca”. Lęk dziecka wyraża się

głównie w krzyku, płaczu, ucieczce poprzez odwracanie

głowy i zamykanie oczu. Pod koniec okresu niemowlęcego

dziecko do jednych ludzi odnosi się z ufnością, wobec

innych zachowuje dystans. Częściej okazuje złość i

nierzadko „wstydzi się”. Zaczyna także interesować się

rówieśnikami, na początku kontaktu jest nimi

zaciekawione, wyraża radość, czasem nawet podaje np.

maskotkę, jednak po chwili staje się agresywne i wyrywa

koledze zabawki. Etap dojrzałości społecznej, gdy dziecko

będzie potrafiło bawić się i współdziałać z innymi dziećmi

przypada około 3r.ż.

ROZWÓJ AKTYWNOŚCI ODRUCHOWEJ (ROZWÓJ

REFLEKTORYCZNY)

Dziecko rodzi się z nie w pełni dojrzałym układem

nerwowym, więc w okresie noworodkowym i niemowlęcym

obserwujemy u niego szereg odruchów i reakcji.

Zabezpieczają one prawidłową pozycję dziecka,

determinują właściwy rozwój napięcia posturalnego, jak

również rozwój wszelkich umiejętności funkcjonalnych. W

miarę wzrostu dziecka i dojrzewania układu nerwowego

pierwotne mechanizmy odruchowe pochodzące z pnia

mózgu i śródmózgowia zastępowane są dojrzałym

reakcjami pochodzącymi ze śródmózgowia, móżdżku i
pełniącej nadrzędną integracyjną rolę kory mózgowej.

Dzięki temu nieporadny noworodek z istoty nie umiejącej

przeciwstawić się sile przyciągania ziemskiego zmienia się

w istotę o dużej sprawności ruchowej, jaką po kilku latach

staje się dziecko.

Pionierem badań nad rozwojem czynności ruchowych był

holenderski fizjolog Rudolf Magnus, którego osiągnięcia stały się

punktem wyjścia do późniejszych badań nad zachowaniem się

postawy u niemowląt. Zgodnie ze stworzoną przez niego

terminologią odruchy statyczne, zabezpieczające prawidłową

postawę ciała określa się mianem odruchów postawy, a

statokinetyczne odruchy służące do utrzymania pozycji

pionowej, a także jej przywracania, nazywane są odruchami

prostowania.

W powstawaniu odruchów postawy i prostowania oprócz

odruchu na rozciąganie bierze udział układ przedsionkowy,

receptory szyjne oraz informacje z nerwów czuciowych skóry.

Odruchy postawy integrowane są na poziomie rdzenia

kręgowego i przedłużonego, a odruchy prostowania na poziomie

mostu i śródmózgowia. Odruchy te są niezmiennymi i

stereotypowymi składowymi ruchu dziecka i dzięki nim

niemowlę potrafi ustawić swoje ciało w sposób dowolny,

zmienny, zależny od sytuacji. Bardzo ważna jest znajomość

odruchów postawy i prostowania, gdyż są one nie tylko kluczem

do zrozumienia wzorca ruchowego dziecka, ale także pozwalają

rozpoznać jego zaburzenia.

ODRUCHY POSTAWY nazywane inaczej odruchami ułożenia

lub reakcjami statycznymi umożliwiają przeciwstawienie się

siłom działającym na ustrój mogącym utrudniać utrzymywanie

postawy całego ciała oraz zapewniają stałość przyjętej postawy

i podtrzymują prawidłowe ułożenie kończyn.

Ułożenie i postawa niemowlęcia zależy od warunków

anatomicznych, więc zgięcie łub wyprost któregoś stawu nie

może być większe niż do granicy wyznaczonej przez kość i

więzadła. Po przekroczeniu jej, bowiem mogłyby powstać

przykurcze lub inne uszkodzenia strukturalne. Dlatego

konieczne jest istnienie mechanizmów obronnych Taką rolę pełni

odruch na rozciąganie, działający na zasadzie sprzężenia

zwrotnego które reguluje skurcz mięśni tak, aby nie nastąpiło

nadmierne rozciągnięcie. Odruch ten warunkuje istnienie

tonicznego napięcia mięśni, zabezpieczającego odpowiednie

ustawienie stawu. Oprócz tego istnieją jeszcze inne

mechanizmy ruchowe konieczne do przywrócenia prawidłowej

pozycji ciała w momencie, gdy zostanie ona z jakichś przyczyn

zakłócona. Mają one ogólny, bądź miejscowy charakter i

nazywamy je odruchami tonicznymi.

Oznacza to, że działają one tak długo, jak długo działa

bodziec Receptory tych odruchów znajdują się w obrębie

stawów szyjnego odcinka kręgosłupa w zakończeniach

nerwów czuciowych skóry i błędniku. Mechanizmy te

integrowane są na poziomie rdzenia kręgowego i

przedłużonego. Są one bardzo ważne dla czynności

ruchowych człowieka, głównie w wieku niemowlęcym.(tab.

Odruch skrzyżowanego wyprostu jest odruchem

rdzeniowym i segmentarnym. Jego istota polega na tym,

że na skutek działania bodźca uciskowego, wywieranego

na jedną kończynę wywołuje się odruchowe, lekkie zgięcie

w stawach kolanowych i biodrowych, później wyprost i

przywiedzenie kończyny po stronic przeciwnej.

Odruch ten zanika do końca 2 m.ż., lecz stwierdzony u

starszych niemowląt może świadczyć o niedowładzie

spastycznym kończyn dolnych, utrudniając rozwój

lokomocji u tych dzieci.

U wcześniaków urodzonych w poniższych terminach

obserwujemy:

W 26 tygodniu życia płodowego - nie występuje

zgięcie kończyny

W 28 tygodniu życia płodowego - zgięcie kończyny

występuje zawsze, często brak lub opóźnienie
wyprostowania

W 30-32 tygodniu życia płodowego - obecne jest

zgięcie i wyprost kończyn, ale brak przywiedzenia do
drażnionej kończyny

Dopiero około 34-36 tygodnia życia płodowego -

obecne są wszystkie pozycje odruchu

Odruch podparcia jest odruchem rdzeniowym, lokalnym;

zawiera dwie składowe tj. reakcję magnesową i dodatnią

reakcję podparcia. Odruch magnesowy wyzwalany jest przez

dotknięcie skóry stopy od strony podeszwowej, co powoduje

podążanie kończyny dolnej za bodźcem jak za magnesem

<prostowanie kończyny>. Dodatnia reakcja podparcia

wyzwalana jest w pozycji pionowej przez postawienie stopy

dziecka na podłożu. Grzbietowe zgięcie palucha i stopy

powoduje toniczny wyprost kończyn dolnych.

Cały odruch polega na tym, że pod wpływem bodźców

proprioceptywnych znajdujących się w obrębie stawów dochodzi

do tonicznego wzrostu napięcia mięśni zginaczy i prostowników

kończyn dolnych, powodując utworzenie silnych „podpórek" dla

tułowia. Zjawisko to może być wywołane nie tylko w pozycji

pionowej, ale także w leżeniu, a nawet w pozycji, gdy dziecko

zwisa głową w dół. Z odruchem tym związana jest też optyczna

gotowość do stania, będąca dalszym etapem w rozwoju dziecka.

Odruch zanika zwykle między 4 i 5m.ż. a jego przetrwanie

poza czas fizjologicznego występowania utrudnia rozwój

pionizacji i chodzenia. Wzorzec fizjologiczny odruchu

przypomina ustawienie zawiasowe tzn. dziecko stoi na

nóżkach ugiętych w stawach biodrowych i kolanowych. U

wcześniaków i dzieci z niedowładem spastycznym wzorzec

ten jest inny i przypomina stanie na wyprostowanych

nogach. Jeżeli pozycja wyprostna jest połączona ze

znacznie nasilonym przywiedzeniem kończyn dolnych

można podejrzewać mózgowe porażenie dziecięce, a przy

zbyt długo nie występującym zjawisku optycznej

gotowości do stania - zaburzenia rozwoju

psychoruchowego dziecka. Odruch jest integrowany na

poziomie pnia mózgu.

Odruch skrócenia tułowia, czyli odruch Galanta jest

odruchem rdzeniowym, o charakterze tonicznym.

Zadziałanie bodźca po stronie bocznej tułowia powoduje

jego zgięcie skierowane wklęsłością w stronę drażnienia. U

dzieci z uszkodzeniem rdzenia w odcinku piersiowym

(dyzrafia, uraz okołoporodowy) odruch jest zniesiony, a u

dzieci z niedowładem spastycznym asymetryczny, silniej

wyrażony po stronie niedowładu.

Odruchy toniczne szyjne

W czasie skręcania, zginania lub prostowania głowy

na boki poprzez podrażnienie receptorów

znajdujących się w stawach kręgosłupa szyjnego

dochodzi do wyzwolenia tonicznego napięcia mięśni

kończyn, którego rozmieszczenie zależy od ruchu

wykonanego głową (receptory oddziałują na tą samą

stronę). Odruchy te dzielimy na; toniczny szyjny

symetryczny i toniczny szyjny asymetryczny.

Integracja tych odruchów odbywa się na poziomie

pnia mózgu.

Odruch toniczny szyjny asymetryczny (ATOS)

wywołuje się skręcając biernie głowę niemowlęcia w jedną

ze stron. Powoduje to niekiedy na początku odruch Moro,

ale po jego wygaśnięciu następuje wyprost kończyn po

stronie, w którą skierowana jest twarz i zgięcie kończyn od

strony potylicy. Łatwiej jest zaobserwować odruch ten w

czasie spontanicznych ruchów dziecka.

Fizjologicznie występuje on od urodzenia, ale najwyraźniej

uwidacznia się między 2-6m.ż.; nie występuje we śnie i nie

u wszystkich dzieci da się go zaobserwować, może
dotyczyć także tylko kończyn górnych lub dolnych.

Odgrywa ważną rolę w rozwoju koordynacji wzrokowo

ruchowej, umożliwiając dziecku dotykanie pod kontrolą

wzroku, poza tym różnicuje reakcje prawej i lewej strony

ciała(zróżnicowanie wzdłuż linii środkowej).

Nadmiernie wyrażony, przetrwały odruch utrudnia dziecku

rozwój czynności manipulacyjnych, gdyż wykonanie

ruchów kończyną, w której utrzymuje się wzmożone

napięcie prostowników jest prawie niemożliwe. Przetrwały

odruch może też niekorzystnie wpływać na inne odruchy

np. powodując asymetrię odruchu Moro. zmieniając

zachowanie odruchów chwytnych i głębokich. W

mózgowym porażeniu dziecięcym jest on wybitnie

wyrażony, utrzymuje się znacznie dłużej niż trwa okres

fizjologicznego występowania, powodując duże

utrudnienia w rozwoju umiejętności manipulacyjnych i

pionizacji. Pojawia się też u dzieci starszych w ostrych,

przewlekłych schorzeniach ośrodkowego układu

nerwowego i może być wyrazem odmóżdżenia lub

odkorowania.

Odruch toniczny szyjny symetryczny (STOS) jest odruchem

pochodzącym z pnia mózgu, wyzwalanym dzięki zmianie

ułożenia w przestrzeni kanałów półkolistych (przy zmianie

położenia głowy). Składa się z dwóch faz:I fazę uzyskuje się

przez zgięcie głowy do klatki piersiowej u leżącego na brzuchu

dziecka. Następuje wtedy zgięcie kończyn górnych i wyprost

kończyn dolnych ( może nie pojawić się zgięcie i wyprost lecz

sam wzrost toniczny napięcia mięśni zginaczy kończyn górnych

i prostowników kończyn dolnych). II fazę uzyskuje się przez

odgięcie głowy w tył.

Następuje wtedy wyprost lub wzrost napięcia mięśni kończyn

górnych i zgięcie lub wzrost napięcia mięśni kończyn dolnych.

Odruch spełnia ważną rolę w rozwoju statyki, ułatwiając dziecku

unoszenie się na rękach i dźwiganie głowy do góry z leżenia

przodem, różnicuje aktywność kończyn górnych i dolnych

(różnicowanie wokół poprzecznej osi ciała), toruje sięganie

rękami do kolan w pozycji supinacyjnej oraz ułatwia

przyjmowanie pozycji klęcznej z pozycji pronacyjnej.

Przetrwały odruch zaburza rozwój ruchowy, utrudnia pełzanie,

samodzielne siedzenie z nogami opartymi o podłoże i stanie; w

tej formie często spotykany jest u dzieci z mózgowym

porażeniem dziecięcym

Odruch toniczny błędnikowy (TOB) przejawia się

wzrostem napięcia mięśni zginaczy w leżeniu na brzuchu i

zmniejszeniem w leżeniu na plecach. Dominuje w rozwoju

do 4m.ż.,ale najbardziej nasilony jest w okresie

noworodkowym. Odruch wyrażony jest w sposób

nadmierny i występuje poza okres fizjologiczny u dzieci z

mózgowym porażeniem dziecięcym, powodując u nich

trudności w unoszeniu głowy nad podłoże w leżeniu na

brzuchu. W leżeniu na plecach kończyny u tych dzieci są w

nadmiernym ułożeniu przywiedzeniowo - wyprostnym. co

może przyczynić się do wtórnego niedorozwoju panewek

stawów biodrowych, (gdy dziecko często przebywa w

leżeniu na plecach).

Nazwa

odruchu

Okres

fizjolog

iczneg

występ

owania

Pozycja

wyjściow

a do

badania

odruchu

Sposób

wywołania

odruchu

Odpowiedź

fizjologiczna

dodatnia

Wpływ odruchu

na czynności

ruchowe

Odruch

skrzyżowa

nego

wyprostu

Zanika

2m.ż.

Pozycja

plecach,

głowa w

linii

środkowej

, kkd

zgięte lub

wyprosto

wane

Drażnienie

przyśrodkow

powierzchni

podudzia lub

podeszwowej

powierzchni

stopy jednej

z kończyn

Początkowo

lekkie zgięcie

w stawie

kolanowym,

później

toniczny

wyprost i

przywiedzenie

kończyny

strony

przeciwnej

Wygaśnięcie

odruchu jest

warunkiem

rozwoju pozycji

dwunożnej i

lokomocji

Odruch

podparcia

urodzen

ia do 4-

5m.ż.

Dziecko

uniesione

do pozycji

pionowej

Zbliżenie kkd

do podłoża

tak, aby

spowodować

ucisk na

stopy

Toniczny

wzrost

napięcia

mięśni w kkd

ustawiający je

„zawiasowo”

Wygaśnięcie

odruchu jest

warunkiem

rozwoju pozycji

dwunożnej i

lokomocji

Odruch

skrócenia

tułowia

(Galanta)

urodzen

ia do

6m.ż.

Pozycja

brzuchu,

głowa w

linii

środkowej

Drażnienie

tułowia

wzdłuż linii

pachowej na

wysokości 1

kręgu

lędźwiowego

Boczne zgięcie

tułowia

skierowane

wklęsłością w

stronę

działającego

bodźca

Reakcja obronna

Odruch

kroczeni

Do3m.ż.

Pozycja

pionowa z

podparcie

Skręcanie

tułowia w

prawą lub

lewą

stronę

Naprzemienny

skurcz toniczny

mięśni

prostowników i

kroczenie do

przodu

Odruch

skróceni

kończyny

Do 2m.ż.

Leżenie na

plecach,

głowa w

linii

środkowej,

kkd

wyprostow

ane

Drażnieni

e stopy

jednej z

kończyn

Toniczne zgięcie

kończyny we

wszystkich

stawach

Odruch

pchnięci

kończyny

Do 2m.ż.

Leżenie na

plecach,

głowa w

linii

środkowej,

kkd zgięte

Drażnieni

e stopy

jednej z

kończyn

Toniczny wyprost

kończyny we

wszystkich

stawach

Odruch

toniczny

szyjny

asymetry

czny

urodzenia

do 6m.ż.

Najwyraźn

iejszy

między 2-

6m.ż,

Leżenie na

plecach,

głowa w

linii

środkowej

Czynny

lub

bierny

skręt

głowy w

bok

Toniczny wyprost

kg i kd w

kierunku,

których

zwrócona jest

twarz i zgięcie

kg i kd po stronie

potylicy

Toruje rozwój

koordynacji

wzrokowo-

ruchowej,

Zabezpiecza

drożność dróg

oddechowych

dziecka leżącego

na brzuchu

Tabela I: Odruchy postawy (wg Czochańskiej)

Odruch

toniczn

szyjny

symetr

yczny

Od 2

6m.ż

Leżenie na

plecach,

głowa w linii

środkowej

Odgięcie głowy

klatki piersiowej

i po

30 sek. zgięcie

głowy

w tył

Przy głowie zgiętej do

tyłu

wyprost kkg oraz

zgięcie i

odwiedzenie kkd, przy

głowie zgiętej do

przodu zgięcie kkg i

wyprost kkd.

Toruje

rozwój do

pozycji

czworaczej

Odruch

toniczn

Błędni

kowy

1m.ż

1.Leżenie na

brzuchu

2. Leżenie

plecach

Samo ułożenie

dziecka

w danej pozycji

wywołuje odruch

1. W leżeniu na

brzuchu wzrost

napięcia mięśni

zginaczy kkg, kkd,

tułowia i szyi

2, W leżeniu na

plecach wzrost

napięcia mięśni

prostowników

Wygaśnięci

e odruchu

warunkuje

rozwój

pozycji

czworaczej

ODRUCHY PROSTOWANIA są reakcjami

statokinetycznymi.

W ich powstawaniu dużą rolę odgrywają: układ

błędnikowy, wzrok, reakcje

proprioceptywne dotykowe i odruchy toniczne szyjne.

Odruchy te integrowane są w moście i śródmózgowiu. W

odróżnieniu od odruchów postawy są reakcjami

złożonymi, składającymi się jednak z prostych odruchów

pochodzenia rdzeniowego i z pnia mózgu, które poprzez

wyższe piętra układu nerwowego są scalane, nabierając

nowych, bardziej złożonych form.

Rozwijają się zwykle od ok. 5-6 m.ż., dlatego większości z

nich nie można stwierdzić u dziecka tuż po urodzeniu.

Stanowią one podstawę rozwoju i doskonalenia pionizacji;

w oparciu o ich działanie dziecko z istoty apedalnej staje

się istotą quadripedalną, zapoczątkowują też rozwój

dwunożności. (tab.II)

Odruch szyjny toniczny prostujący tułów służy

zachowaniu właściwego ustawienia tułowia przy ruchach

głowy i odgrywa znaczącą rolę podczas porodu, ułatwiając

skręt ciała w kanale rodnym. Odruch ten nic występuje u

wcześniaków. Umożliwia skręt barków, kończyn górnych i

miednicy w czasie stopniowego skręcania głowy,

powodując obrót dziecka z pleców na brzuch. Nadmiernie

wyrażony i przetrwały odruch może świadczyć o

uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego, stwierdza

się go u dzieci z niedowładem spastycznym nawet w 2

roku życia. Przetrwały blokuje prawidłowe przetaczanie do

pozycji pronacyjnej.

Odruch prostujący typu „śrubowego” (z ciała na

ciało)

Zarówno odruch toniczny szyjny prostujący tułów jak i

prostujący typu śrubowego służą tym samym celom.

Pierwszy z nich, toniczny, sterowany jest prze niższe

ośrodki i jego powstawanie jest następstwem

nakładających się efektów ruchowych. Drugi,

statokinetyczny, jest wyrazem przejścia czynności przez

wyższe piętra ośrodkowego układu nerwowego, dlatego

nie jest on w pełni automatyczny, lecz wyzwalają go,

oprócz bodźców płynących do receptorów szyjnych i

błędnikowych, także bodźce wzrokowe i dotykowe.

Wywołuje się go skręcając biernie głowę dziecka leżącego

na plecach. Powoduje to obrót barków z jednoczesnym

wyprostem i odwiedzeniem kończyny górnej po przeciwnej

stronie ciała niż kierunek skrętu głowy, po czym następuje

skręt miednicy. Reakcja ta może być także

zapoczątkowana przez rotację miednicy (szczególnie w

leżeniu na plecach), która pociąga za sobą nastawienie się

barków i głowy.

Aktywność reakcji zapewnia dziecku doświadczenie w

rotacji tułowia, umożliwiając stopniową pionizację.

Pozwalają na budowanie odpowiedniego napięcia tułowia,

sprzyjają, więc tworzeniu się tzw. kontroli centralnej ciała

dziecka, zwanej też aktywnością centralną. Ułatwiają

także przetaczanie się, pełzanie, przyjmowanie pozycji

czworaczej i siedzącej.

Odruch utrzymuje się do momentu, gdy dziecko nauczy

się siadać i wstawać z leżenia tyłem bez konieczności

obrotu na brzuch.

U dzieci z zaburzonym rozwojem ruchowym rozwija się

później lub nie rozwija się wcale. U dzieci z mózgowym

porażeniem dziecięcym występuje później i dłużej niż u

dziecka zdrowego i stanowi jedyną formę obracania się

wokół osi ciała dostępną dla takiego dziecka.

Odruch błędnikowo - optyczny prostujący głowę

Polega na umiejętności przeciwstawiania siłom

przyciągania ziemskiego głowy dziecka, co wyraża się

umiejętnością zachowania pozycji pionowej głowy bez

względu na kierunek ustawienia ciała (pionowo, poziomo

czy głową w dół). Dzieje się tak na skutek wzrostu

napięcia tonicznego grup mięśni (wyzwolonego

przemieszczaniem głowy) o różnym rozmieszczeniu, które

ustawiają głowę tak, aby jej wierzchołek był najwyżej a

szpara ust i oczy poziomo.

Chcąc wywołać odruch w czystej formie należy zasłonić

dziecku oczy (odruch błędnikowy). Brak

odruchu,opóźnienie jego wystąpienia lub niedostateczne

wykształcenie odruchu jest objawem występującym u

dzieci z opóźnionym rozwojem ruchowym (min. w

mózgowym porażeniu dziecięcym).

Odruch Landaua

Odruch Landaua jest reakcją prostowania, która ujawnia

się, gdy dziecko trzymane jest w przestrzeni w ustawieniu

poziomym, twarzą ku dołowi. Tak ułożone dziecko unosi

głowę do góry, wygina tułów, prostuje kończyny dolne.

Przy biernym zgięciu głowy w dół reakcja zanika. Odruch

pojawia się ok. 6m.ż i trwa do ok. 3r.ż. ma charakter

reakcji statycznej. Wystąpienie tego objawu poprzedzone

jest osiąganiem przez dziecko wcześniejszych stadiów

ustawienia ciała w przestrzeni.

Rys.7: Ustawienie ciała niemowlęcia w pozycji poziomej, aż do wykształcenia odruchu Landaua

Noworodki i młode niemowlęta ustawiają ciało łukowato,

wklęsłością skierowaną ku dołowi i głową poniżej osi. Od

ok. 2m.ż tułów prostuje się a głowa ustawia się w jego

przedłużeniu. Ok. 6m.ż pojawia się wygięcie tułowia i

wyprost bioder. Reakcja ta nie jest zależna od wzroku i

bodźcem do jej powstania są błędniki. Prawidłowy rozwój

tego odruchu wraz ze wszystkimi stadiami go

poprzedzającymi świadczy o prawidłowym rozwoju

czynności nerwowo - mięśniowej. U dzieci z mózgowym

porażeniem dziecięcym, niedorozwojem umysłowym,

wiotkim odruch jest zaburzony lub nie występuje wcale.

Dziecko podtrzymywane w pozycji do badania odruchu

zwisa luźno z wyprostowanymi kończynami (w kształcie

odwróconej litery U). Przy ciężkim uszkodzeniu układu

nerwowego mogą wystąpić reakcje świadczące o

nieprawidłowym rozwoju odruchu, najczęściej u dzieci z

dużym napięciem mięśni grzbietu i skłonnością do

nadwyprostnego ułożenia. Ważne jest, zatem, aby nie

mylić tej pozycji z prawidłowym odruchem.

Reakcja gotowości do skoku występuje u niemowlęcia

trzymanego w pozycji poziomej, które zostaje szybkim

ruchem przesunięte w kierunku podłoża tak, aby głowa

była poniżej tułowia. Dziecko reaguje ustawiając kończyny

górne podporowo, czemu towarzyszy automatyczne

uniesienie głowy do góry. Reakcja ta pojawia się ok. 6-

7m.ż i utrzymuje się niemal przez całe życie. Jest

niezbędna do samodzielnego siedzenia i opanowania

pozycji czworaczej.

Reakcja spadochronowa pojawia się trochę później niż

reakcja gotowości do skoku i u zdrowych dzieci obecna

jest ok. 9m.ż. Obie reakcje odgrywają ważną rolę w

rozwoju lokomocji i kontroli postawy. Dziecko chroni się

przy ich pomocy przed urazem głowy podczas upadku. W

toku życia osobniczego obronny wyprost rąk i nóg zostaje

zastąpiony bardziej złożonymi reakcjami równoważnymi,

lecz w pełni nigdy nie wygasa.

U podłoża tej reakcji leży pobudzenie z błędnika, ale

wpływa na nią także wzrok Początkowo obserwuje się ją w

ułożeniu poziomym, lecz stopniowo reakcje ta kształtuje

się także w innych pozycjach niż w leżeniu np. w

siedzącej, w które; dziecko uczy się kolejno podparcia z

przodu (około 7 miesiąca), z boku na jednej ręce (około 8-

9 miesiąca), z tyłu opierając się na przedramionach (około

10 miesiąca i opierając się na dłoniach (około 11

miesiąca). Reakcje obronnego podparcia w pozycji stojącej

obejmują początkowo tylko kończyny górne, z czasem

dolne. U dzieci z cięższymi postaciami mózgowego

porażenia dziecięcego obu w/w reakcji nie stwierdza się, a

ich asymetria jest charakterystyczna dla niedowładu

połowiczego.

Tabela II: Odruchy prostowania (wg Czochańskiej)

Reakcja
spadochro
nowa

Od
8-
9m.ż
.

1. Dziecko
trzymane w
pozycji pionowej,
kkd zgięte

1. Gwałtowne
opuszczenie dziecka
w dół

1. Wyprost i
odwiedzenie kkd

Reakcja
obronna
niezbędna dla
uzyskania
pozycji
czworacznej i
samodzielnej
lokomocji w
tej postawie

2. Dziecko
samodzielnie
siedzi

2. Delikatne
pchnięcie dziecka w
bok

2. Wyprost ramienia i
otwarcie ręki po stronie,
w którą dziecko zostało
pchnięte

3. Dziecko
trzymane w
pozycji pionowej

3. Uniesienie do góry
i gwałtowne
pochylenie dziecka do
przodu

3. Wyprost ramion i
wachlarzowe rozłożenie
palców

4. Pozycja
siedząca

4. Delikatne
przechylenie kuTyłowi

4. Wyprost rąk do tyłu
lub rotacja tułowia i
podparcie ręką

5. Dziecko
trzymane w
pozycji
horyzontalnej
twarzą ku dołowi

5. Zbliżenie ciała do
podłoża ,tak aby
przyśpieszenie
działało jednakowo na
górną i dolną część
ciała

5. Ustawienie jak u
skoczka w ostatniej fazie
skoku tzn. głowa
uniesiona, kk ustawione
podporowe

Odruch
Landaua

Od
6m.ż
. do
3 lat
życia

Dziecko trzymane
W pozycji
horyzontalnej,
twarzą ku dołowi

Samo ułożenie w tej
pozycji wywołuje
odruch

Uniesienie głowy
powyżej osi tułowia,
wygięcie tułowia
skierowane wklęsłością
ku górze, wyprost bioder
i kkd

Ułatwia
leżenie na
brzuchu z
uniesiona
głową

REAKCJE RÓWNOWAŻNE

W miarę dojrzewania układu nerwowego odruchy

prostowania tracą na intensywności i w efekcie

zostają zastąpione reakcjami równowagi, które

pojawiają się w pierwotnych formach ok. 6-7m.ż. a w

pełni rozwijają się między 18-24m.ż i są aktywne

przez całe życie. Reakcje równoważne mają swój

charakterystyczny schemat motoryczny - tzw.

wzorzec motoryczny- jednakowy we wszystkich

pozycjach ciała. Podczas przenoszenia ciężaru ciała

następuje wydłużenie tułowia po stronie obciążonej,

połączone z przywiedzeniem kończyn, i skracanie

tułowia po stronie odciążonej, połączone z

odwiedzeniem kończyny górnej i dolnej po tej samej

stronie. Wydłużaniu i skracaniu tułowia towarzyszą

także ruchy rotacyjne, pozwalające na znaczne

wydłużenie strony obciążonej. Zarówno skracanie, jak

i wydłużanie mają charakter aktywny i uczestniczy w

nich całe ciało dziecka.

Reakcje równoważne integrowane są na poziomie

kory mózgowej, jąder podkorowych i móżdżku.

Ocenia się je we wszystkich pozycjach: supinacyjnej

(6m.ż). pronacyjncj (8m.ż), czworonożnej (9m.ż),

siedzącej (10-12mż). klęczącej i stojącej (18m.ż).

Odruchy równowagi mają za zadanie właściwe

utrzymywanie środka ciężkości, więc bodźcem dla

nich jest zachwianie równowagi na skutek nagłej

zmiany położenia ciała. Istota tych odruchów polega

na napięciu odpowiednich mięśni tułowia i kończyn

dolnych oraz kompensacyjnych przemieszczeniach

głowy, tułowia i kończyn.

Tabela III: Reakcje równoważne (wg Czochańskiej)

Nazwa

Odruchu

Okres

fizjologic

znego

występo

wania

Pozycja

badania

reakcji

Sposób

wywoływani

Odpowiedź

fizjologiczna

Wpływ

odruchu na

czynności

ruchowe

Reakcje

równowagi w

Pozycji

Supinacyjnej

Ok.6m.ż. i

trwa przez

całe życie

Leżenie na

plecach np.

na desce;

kończyny

wyprostowan

Przechylanie

np. deski na

boki

Odwiedzenie i wyprost

kończyn po stronie

uniesionej krawędzi

deski; ustawienie

kończyn podporowe po

stronie krawędzi niższej;

korekcja ustawienia

głowy

Umożliwia

przejście z

pozycji leżącej

czworonożnej

Reakcje

równowagi w

Pozycji

Pronacyjnej

Ok. 8m.ż i

trwa przez

cale życie

Leżenie na

brzuchu np.

na desce,

Kończyny

Wyprostowan

Przechylanie

np. deski na

boki

Odwiedzenie i wyprost

kończyn po stronie

uniesionej krawędzi

deski; ustawienie

kończyn podporowe po

stronie krawędzi niższej;

korekcja ustawienia

głowy

Umożliwia

rozwój pozycji

czworonożnej

rety

Reakcje

równowagi w

Pozycji

czworonożnej

Ok.8mż i

trwa przez

cale życie

Pozycja

Czworonożn

Popychanie na

boki najpierw

w jedną

później w

drugą stronę

Wyprost i przywiedzenie

kończyn po stronie

przeciwnej do bodźca;

korekcja ustawienia

głowy

Umożliwia

sprawne

utrzymywanie

pozycji

czworonożnej i

poruszanie się

w niej

Reakcja

równowagi w

Pozycji

Siedzącej

Ok. 10-

l2m.ż i trwa

przez całe

życie

Siedzenie

na krześle

Popychanie na

boki najpierw

w jedną

później w

drugą stronę

Wyprost i odwiedzenie

kończyn po stronie

przeciwnej do

pociągania; reakcje

podporowe po stronie

bodźca; korekta

ustawienia głowy

Umożliwia
swobodne

przebywanie w

pozycji

siedzącej

Reakcja

równowagi w

Pozycji

Klęczącej

Ok. 18m.ż

Klęczenie w

pozycji

wyprostowa

nej

Popychanie na

boki

Wyprost i odwiedzenie

kk. po str. przeciwnej do

pociągania; reakcje

podporowe po str.

bodźca; korekta

ustawienia głowy

Umożliwia

rozwój pozycji

dwunożnej

Reakcja

równowagi w

pozycji

stojącej

Ok. 15-

18m.ż

Stanie

Popychanie na

boki

„Przeskakiwanie”

kończyny dolnej w

stronę przeciwną do

bodźca; prostowanie

głowy

Umożliwia

rozwój pozycji

dwunożnej

INNE AUTOMATYZMY RUCHOWE

Oprócz odruchów postawy i prostowania istnieje szereg

innych reakcji, które obserwujemy u niemowląt. Mają one

różny charakter, poziom integracji, jednak są ważne

klinicznie i bardzo przydatne w obserwacji i badaniu

dziecka.

Odruch Moro

W powstawaniu odruchu biorą udział receptory szyjne i

układ błędnikowy. Wywołują go bodźce dźwiękowe,

wstrząs podłoża, na którym leży dziecko, bądź gwałtowna

zmiana położenia ciała.

Składa się z dwóch następujących po sobie faz. I faza

polega na odwiedzeniu i wyprostowaniu kończyn górnych

oraz otwarciu dłoni i palców. II faza polega na zgięciu i

przywiedzeniu do tułowia kończyn górnych. Przy silnym

odruchu kończyny dolne prostują się, tułów wygina do

tyłu, dziecko krzyczy. Odruch można wywołać w różny

sposób: np. uderzając w łóżeczko lub materac, pociągając

pieluszkę, na której leży dziecko.

U wcześniaków odruch rzadko występuje w 27-28tyg.ż.

płodowego, do 34tyg.ż. płodowego występuje tylko

pierwsza faza, po tym okresie obserwuje się pełny odruch

dwufazowy. Najsilniej wyrażony jest w 1m.ż. noworodka,

później stopniowo zanika do

4-5m.ż.

Odruch ulega nasileniu w stanach wzmożonej

pobudliwości nerwowo-mięśniowej. osłabieniu lub zanikowi

w hipertonii i hipotonii mięśniowej. Asymetrię zauważa się

przy niedowładach rzekomych po złamaniach np.

obojczyka w czasie porodu, stanach zapalnych i wylewach

w okolicy barkowej. U dzieci z mózgowym porażeniem

dziecięcym występuje długo poza okres fizjologiczny. Brak

lub tylko drżenie kończyny w czasie badania odruchu

świadczy o uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego.

W pewnych warunkach odruch może być hamowany np.

wywołanie odruchu chwytnego na jednej kończynie lub

silnie wyrażony odruch toniczny szyjny asymetryczny

może go jednostronnie hamować.

Odruchy chwytne zalicza się do odruchów tonicznych

skórnych, ich łuk odruchowy przebiega na poziomie rdzenia

kręgowego.

a) rąk

Występują w dwóch fazach. I faza polega na pobudzeniu

zginaczy ręki noworodka i zaciśnięciu dłoni na drażniącym je np.

palcu. II faza jest reakcją łańcuchową mięśni zginaczy

przedramienia, ramienia i barku, na skutek której noworodek

trzymając palec badającego może być uniesiony ku górze.

U wcześniaków urodzonych w poszczególnych terminach

obserwuje się:

1) w 26-27tyg.ż. płodowego - delikatny ruch palców przy
drażnieniu dłoni
2) w 28tyg.ż. płodowego - delikatnie zaznaczona pierwsza faza
chwytania
3) w 28-3Otyg.ż. płodowego - obecna pierwsza faza, druga faza
słaba, niepełna
4) w 30-32tyg.ż. płodowego - obecne obie fazy odruchu, ale od
34tyg.ż. płodowego druga faza jest zawsze słabsza niż u
noworodka donoszonego

Reakcje łańcuchowe u wcześniaków trwają krócej, gdyż

niedojrzałe mięśnie ulegają szybko zmęczeniu i nie mogą

podtrzymać reakcji. Odruch u dziecka urodzonego o czasie

jest najsilniej wyrażony między 12 a 36 dniem życia,

później stopniowo słabnie i zanika całkowicie około 3-4m.ż.

Ze względu na to, że łuk odruchowy odruchu przebiega

nisko i nie jest hamowany przez wyższe piętra

ośrodkowego układu nerwowego, stwierdza się go u dzieci

z cięższymi wadami rozwojowymi mózgu, z mózgowym

porażeniem dziecięcym i niedorozwojem umysłowym

długo poza okres fizjologicznego występowania. Przy

wywoływaniu odruchu u tych dzieci charakterystyczne jest

przywiedzeniowe ustawienie kciuka.

b) stóp

Wywołuje się je uciskając np. ołówkiem nasadę palców

stopy. Następuje wtedy toniczne zgięcie podeszwowe

palców. Odruch zanika około 1r.ż. i nie występuje u

niemowląt z wiotkim porażeniem kończyn.

Odruch ssania wyzwala się drażniąc okolicę ust. co

powoduje, że dziecko układa usta w ryjek i wykonuje

szereg rytmicznych ruchów ssania. Odruch jest wyraźniej

wyrażony w stanie głodu niż sytości. Utrzymuje się przez

pierwszy rok życia. Jego brak świadczy o zaburzeniach

funkcji ośrodkowego układu nerwowego.

Odruch szukania jest także związany z przyjmowaniem

pokarmu. Wyzwala się go dotykając ust dziecka w 4

punktach (obu kącikach, części środkowej górnej i dolnej

wargi). Powoduje to otwarcie ust, wysunięcie języka i

zwrot głowy w kierunku bodźca. Odruch jest silniejszy w

stanie głodu niż sytości. Występuje od urodzenia do końca

3m.ż.

BADANIE I OCENA NEUROROZWOJOWA NIEMOWLĄT

Niedojrzałość ośrodkowego układu nerwowego i związane

z tym odrębności w reakcjach neurofizjologicznych

niemowląt, jak również odmienny obraz zjawisk

patologicznych sprawiają, że klasyczne metody badania

neurologicznego nie znajdują w odniesieniu do dzieci w

tym wieku pełnego zastosowania. Niemowlęta muszą być

badane w inny sposób, uwzględniający tę niedojrzałość,

jak również zachodzące zmiany związane z szybkim

dojrzewaniem układu nerwowego. Wymaga to od

badającego dobrej znajomości norm rozwojowych dla

poszczególnych przedziałów wiekowych. Normy te

obejmują nie tylko zjawiska dotyczące właściwych

objawów neurologicznych, ale także rozwoju

psychoruchowego we wszystkich jego sferach -motoryce i

kontroli postawy, koordynacji wzrokowo-ruchowej, mowie

oraz w sferze społeczno-emocjonalnej.

ZBIERANIE WYWIADU I OGÓLNE WARUNKI BADANIA

Właściwie zebrany wywiad stanowi niejednokrotnie

podstawę rozpoznania zaburzeń występujących u dziecka.

Zbieramy go od obojga rodziców. Najbardziej naturalne

jest rozpoczęcie rozmowy od zapytania, dlaczego rodzice

zgłaszają do lekarza i jakie niepokojące objawy stwierdzają

u dziecka. Należy ustalić, kiedy wystąpiły podawane

objawy i zapoznanie się szczegółowe z ich obrazem i

przebiegiem. Oprócz tych informacji należy zapoznać się z

danymi dotyczącymi rozwoju psychoruchowego dziecka,

jak utrzymywanie głowy w pozycji anty grawitacyjnej,

chwytanie przedmiotów, siedzenie, zdolności do obracania

się wokół własnej osi ciała, a następnie zdobywanie

pozycji czworonożnej i dwunożnej. Pytamy również o

rozwój emocjonalny i sposób kontaktów z matką (czy

reaguje na jej widok, itp.).Trzeba też zapoznać się z

wpisem w książeczce zdrowia, dotyczącym przebiegu

porodu i okresu noworodkowego, jak również przebytych

chorób.

Prawidłowo przeprowadzony wywiad pozwala na

ustalenie:

czy choroba trwa od urodzenia dziecka, czy też jej

wystąpienie poprzedzał okres dobrego rozwoju
psychoruchowego i prawidłowego stanu neurologicznego,

czy objawy choroby ujawniły się w sposób nagły,

burzliwy, czy też stopniowy,

czy mimo wyraźnych zaburzeń rozwoju dziecka

wykazuje pewien stały postęp rozwoju, czy też rozwój
utrzymuje się na stałym poziomie lub cofa się.

Nie należy badać dziecka płaczącego, niespokojnego,

przestraszonego, ponieważ uniemożliwia to jego

prawidłową ocenę, a nawet może doprowadzić do

wyciągnięcia błędnych wniosków.

OCENA ROZWOJU PSYCHORUCHOWEGO

Warunkiem zgodnej ze stanem faktycznym oceny rozwoju

psychoruchowego jest dokonanie jej u dziecka wyspanego,

jeszcze sytego, z nieobciążonym układem pokarmowym

(godzinę po karmieniu). W czasie badania niemowlę musi

być spokojne.

Dla sprawniejszej i pełnej oceny rozwoju posłużyć się

powinniśmy zapożyczonym z testów psychologicznych

podziałem czynności psychoruchowych dziecka na cztery

strefy rozwojowe:

lokomocję i kontrolę postawy,

koordynację wzrokowo-ruchową,

sferę kontaktów społecznych,

mowę.

Dokonując oceny rozwoju psychoruchowego dziecka

pamiętamy, ze ma ona charakter orientacyjny i nie może

być traktowana na równi z oceną dokonaną przez

psychologa. Pozwoli jednak na stwierdzenie opóźnień i

zaburzeń rozwoju. Badanie neurologiczne umożliwi

określenie mechanizmów i przyczyn tych opóźnień.

BADANIE NEUROLOGICZNE

Badanie neurologiczne niemowlęcia przeprowadzamy w

czterech pozycjach: w leżeniu na plecach (pozycja

supinacyjna), w pozycji pionowej, w leżeniu na brzuchu

(pozycja pronacyjna), utrzymywanego w przestrzeni w

pozycji poziomej skierowanego twarzą do dołu.

Przeprowadzamy:

badanie głowy,

badanie nerwów czaszkowych,

ocenę ułożenia dziecka i jego ruchów,

ocenę napięcia mięśniowego,

ocenę odruchów postawy i prostowania,

reakcje równowagi,

ocenę innych automatyzmów ruchowych,

percepcję czucia.

inne odruchy i objawy ważne klinicznie.

BADANIE GŁOWY

Badanie głowy u młodszych niemowląt (przed 6-7

miesiącem życia) przeprowadzamy w leżeniu na

plecach. U niemowląt starszych badanie możemy

przeprowadzić w pozycji siedzącej. Oceniamy kształt,

wielkość i symetrię głowy. Powszechnie stosowanym

pomiarem oceniającym wielkość głowy jest obwód

horyzontalny. Uzyskujemy go przeprowadzając taśmę

do pomiarów z przodu na wysokości łuków brwiowych

i z tyłu na poziomie guzowatości potylicznej. Wyniki

uzyskane z pomiaru porównujemy z danymi

dotyczącymi tej cechy, przy czym najlepiej jest

posłużyć się tablicami, bądź wykresami

uwzględniającymi także odchylenia od wartości

przeciętnej lub innej miary tendencji centralnej.

Oceniając obwód głowy należy poznać także inne

pomiary ciała, przede wszystkim wysokość i obwód

klatki piersiowej. Obwód klatki piersiowej do końca

drugiego miesiąca życia jest mniejszy niż obwód

głowy. Po tym okresie proporcje te zmieniają się na

korzyść klatki piersiowej Tempo przyrostu głowy jest

największe w pierwszym i drugim kwartale życia i

wyraźnie zwalnia w czwartym kwartale. Szczególnie

szybko rośnie głowa u dzieci urodzonych

przedwcześnie. Oceniając wielkość głowy u dziecka

trzeba zwrócić uwagę na wielkość i kształt głowy,

jego rodziców i pamiętać o międzyosobniczym

zróżnicowaniu tej cechy.

Zaburzenia we wzrastaniu głowy mogą przejawiać się

zarówno zmniejszonymi wymiarami (małogłowie).

jaki i zwiększonymi (wielkogłowie). O małogłowiu

mówimy wtedy, gdy obwód głowy jest mniejszy od

trzech odchyleń standardowych (lub 3 centyla).

Objaw ten często występuje u dzieci z zaburzeniami

neurorozwojowymi. Najczęstszymi przyczynami są:

zespoły chorobowe uwarunkowane genetycznie,

następstwa okołoporodowej encefalopatii

niedotlenieniowo -niedokrwiennej i krwawień do OUN

oraz następstwa czynników o działaniu

teratogennym. Małogłowiu towarzyszy często

zmniejszenie wymiarów ciemienia czasem też

nasunięcie kości czaszki na siebie oraz zaburzenia

kształtu głowy.

O wielkogłowiu mówimy, gdy obwód głowy jest

większy niż trzy odchylenia standardowe. Objaw ten

może być wyrazem zaburzeń metabolicznych

(genetycznie uwarunkowane zaburzenia w

przemianie lipidów np gangliozydoza). Najczęstszą i

szczególną przyczyną wielkogłowia może być

wodogłowie. Temu charakterystycznemu dla

niemowląt zaburzeniu, obok powiększenia głowy,

towarzyszy powiększenie ciemienia dużego, czasem

też innych ciemiączek oraz rozstęp szwów

czaszkowych

Obok oceny wielkości głowy w badaniu uwzględniamy jej

kształt i symetrię Dla ich oceny można posłużyć się

pomiarami dwuskroniowymi (od nasady ucha) i

strzałkowymi (od nasady nosa do guzowatości

potylicznej). Duża różnica między tym wymiarami

(powyżej 2-3 cm) wskazuje na wydłużenie głowy w

wymiarze strzałkowym lub jej skrócenie i spłaszczenie.

Zmiany kształtu i symetrii głowy mogą mieć związek z

zaburzeniami rozwojowymi mózgu, przedwczesnym

zarastaniem szwów czaszkowych (kraniostenoza) lub być

następstwem odkształceń związanych z ułożeniem stale

na boku, potylicy lub posiadać swoją przyczynę jeszcze w

życiu płodowym.

Rozmiar ciemiączek i ciemienia dużego oceniamy

palpacyjnie, określając ich wymiar (po przekątnej od kąta

do kąta) wysklepienie (na poziomie, powyżej i poniżej

kości czaszki).

BADANIE NERWÓW CZASZKOWYCH

Nerw węchowy (I) - nervus olfactorius

Węch bada się osobno z każdej strony, podsuwając do

jednego z otworów nosowych substancje aromatyczne,

jednocześnie zaciskając drugi. W badaniu neurologicznym

niemowląt wykonywanie tej próby nie jest możliwe.

Nerw wzrokowy (II) - nervus opticus

U niemowlęcia od urodzenia obserwuje się zamykanie

oczu na bodziec świetlny (odruch oczno-powiekowy), a

także odchylenie do tylu głowy z powstawaniem

tonicznego napięcia w mięśniach karku (odruch oczno-

karkowy). Około 6 tygodnia życia zauważyć można

zdolność do postrzegania przedmiotów ustawionych na
przeciwko źrenic dziecka. Wodzenie za nimi pojawia się

pod koniec drugiego miesiąca, osiągając w 3 miesiącu

znaczną rozległość (kąt około 180◦).

Zamykanie powiek na zbliżanie do oczu jakiegoś

przedmiotu, jako reakcja obronna warunkowana

odruchowo, pojawia się pod koniec 4 miesiąca życia. Brak

reakcji na bodźce wzrokowe nie świadczy w sposób

bezwzględny o zaburzeniu widzenia. Jest on często

obserwowany u niemowląt z zaburzeniami rozwoju

psychoruchowego.

Ocena ostrości wzroku u niemowląt jest trudna i powinna

być powierzona okuliście. Jeszcze trudniej ocenić jest pole

widzenia, i to nawet w badaniu specjalistycznym. Przed
badaniem należy zakroplić do worka spojówkowego 1%

roztwór homatropiny w celu rozszerzenia źrenicy. Należy

pamiętać, że tarcze nerwu wzrokowego u niemowląt są

szare. Ma to związek z mniej bogatym ich unaczynieniem.

Dopiero w drugim roku życia obraz tarczy staje się

podobny do występującego u dorosłych. Obserwując

tarcze zwracamy uwagę na ich wielkość, kształt,

zabarwienie, granice oraz zachowanie się naczyń

krwionośnych.

Najczęściej stwierdzanymi zaburzeniami w obrębie

nerwów wzrokowych są wady tarczy (tarcza mała.

szczelina tarczy, rzekome zapalenie tarczy), a także zanik.

W diagnostyce dna. obok wyglądu tarcz nerwów

wzrokowych, uwzględnić należy ocenę siatkówki. Do

najczęściej występujących w niej zaburzeń należą zmiany

pozazapalne. będące zejściem procesów o charakterze

zakażeń prenatalnych lub zaburzenia charakterystyczne

dla niektórych chorób metabolicznych np. ganglizydoz.

Jednak najważniejszymi chorobami siatkówki, ze względu

na ich częstość są retinopatie występujące u dzieci z małą,

a zwłaszcza bardzo małą masą ciała (>1500 g),

urodzonych przedwcześnie.

Nerw okoruchowy (III) - nervus oculomotorius

Nerw bloczkowy (IV) - nervus trochlearis

Nerw odwodzący (VI) - nervus abducens

Nerwy III, IV, VI unerwiające zewnętrzne i wewnętrzne mięśnie

oczu, ściśle ze sobą współdziałają. Bezpośrednio po urodzeniu

dziecko ma jeszcze zdolność do wykonywania dowolnych

skojarzonych ruchów gałkami ocznymi. Obrotowi głowy

noworodka nie towarzyszy podążanie za tym ruchem gałek

ocznych. Pozostają one w tym samym ustawieniu, co przed

zapoczątkowaniem ruchu. Reakcja pozostawania oczu w

ustawieniu niezgodnym z ruchem głowy nosi nazwę objawu

oczu lalki. Jej nieobecność może u noworodka wskazywać na

niedowład mięśni gałki ocznej.

Zdolność skojarzonego patrzenia pojawia się w drugim miesiącu

życia. W 3 miesiącu życia czynność ta jest już całkiem sprawna,

jednak gałki oczne nie poruszają się płynnie. Płynne ruchy gałek

ocznych pojawiają się dopiero w 5 miesiącu życia. Ten

stopniowy rozwój koordynacji ruchów gałek ocznych powoduje,

że we wrodzonych i wcześnie powstałych niedowładach mięśni

gałkoruchowych nie ma podwójnego widzenia. Początkowo jest

ono niedostrzegalne przez dziecko ze względu na

niewykształconą jeszcze funkcję narządu, później zaś

niedowładne oko przestaje uczestniczyć w procesie patrzenia.

W zakres badania nerwów mięśni gałki ocznej wchodzi

ocena szerokości szpar powiekowych. Szerokość szpary

może ulec zaburzeniu, zwykle jednostronnemu, wskutek

opadania powieki (ptosis). Objaw ten występuje nierzadko

w uszkodzeniach części szyjnej układu współczulnego

towarzysząc uszkodzeniom splotu barkowego. Opadnięcie

powieki o takim charakterze jest niewielkie a ruchomość

jej zachowana. Znaczne opadnięcie powieki, zasłaniające

częściowo źrenicę, występuje przy zaburzeniach czynności

mięśnia dżwigacza powieki unerwionego przez nerw (III).

Mniej widoczne w pozycji leżącej, u siedzącego dziecka

zaburzenie to powoduje wyrównawcze odginanie głowy do

tyłu a także marszczenie brwi, mające na celu odsłonięcie

źrenic.

Oceniając szerokość szpar powiekowych należy pamiętać,

że niedowład mięśnia okrężnego oka może spowodować

asymetrię szpar powiekowych imitującą opadanie powieki.

Badanie źrenicy rozpoczynamy od oceny ich kształtu i

szerokości. Badamy następnie reakcję na światło.

Zniesienie tej reakcji występuje wtedy, gdy uszkodzony

zostaje w którymś miejscu łuk odruchowy dla tej reakcji.

Oceniając źrenice należy uwzględnić fakt, że u niemowląt

są one zwykle węższe niż u dzieci starszych.

Kolejną czynnością przy ocenie nerwów III, IV, VI jest

badanie ustawienia i ruchów gałek ocznych. Ustawienie

najlepiej jest badać obserwując punkt odbicia odległego

źródła światła np. lampy na suficie. Powinien on znajdować

się w środku każdej źrenicy. Pozwala to na wykrycie nawet

niewielkiej asymetrii ustawienia gałek ocznych.

Ruchy gałek u niemowląt badamy obserwując wodzenie za

przesuwającym się przedmiotem. W porażeniu nerwu

okoruchowego gałka oczna jest zwrócona w kierunku kąta

zewnętrznego oka i nieco ku dołowi. Wszystkie jej ruchy

poza odwodzeniem i ruchowi ku dołowi i w bok są

zniesione.

W porażeniu nerwu bloczkowego obserwujemy, gdy

dziecko nie wykonuje ruchów gałkami ocznymi,

niewielkie uniesienie gałki ku górze. Gdy dziecko

porusza oczami, stwierdzić można upośledzenie

zwracania gałki ku dołowi i w bok. Izolowane
uszkodzenia tego nerwu zdarzają się rzadko.

W porażeniu nerwu odwodzącego gałka oczna jest

skręcona przyśrodkowo, występuje zez zwiększający

się przy patrzeniu się w stronę przeciwną.

Uszkodzenie lub podrażnienie ośrodków skojarzonego

patrzenia powoduje porażenie patrzenia w bok.

Ognisko chorobowe uszkadzające wymienione

ośrodki, umiejscowione w polu korowym powoduje

zniesienie ruchów gałek w stronę przeciwną, dlatego

są one zwrócone w stronę ogniska chorobowego.

Ognisko porażające ośrodek mostowy wywołuje stan

odwrotny.

Przy badaniu ustawienia gałek ocznych należy

zwrócić uwagę, że u niemowląt do 6-12 tygodnia

życia obserwuje się niekiedy, zwłaszcza przy nagłych

zmianach ustawienia ciała w przestrzeni,

uwidacznianie rąbka twardówki nad tęczówką. Objaw

ten spotyka się u całkowicie zdrowych dzieci. Jednak

w formie bardziej nasilonej często obserwowany jest

u dzieci z wodogłowiem. Jest to objaw

zachodzącego słońca.

Badając ruchy gałek ocznych możemy spotkać się z

oczopląsem. Może on towarzyszyć takim

zaburzeniom jak zaćma, zanik nerwu wzrokowego i

siatkówki.

Nerw trójdzielny (V) - nervus trigeminus

Część czuciowa.

Najważniejszym odruchem czuciowym nerwu V jest odruch

rogówkowy. Można go wywołać dmuchając w oko powietrzem z

gumowej gruszki. W odpowiedzi wystąpi zamknięcie oka.

Czasami może mu towarzyszyć przesunięcie żuchwy w stronę

przeciwną w stosunku do badanego oka. Objaw taki spotyka się

przy uszkodzeniu nadodcinkowym (nadjądrowym) dróg korowo

opuszkowych (ciężkie postacie mózgowego porażenia

dziecięcego).

Część ruchowa.

Oceniamy stan napięcia mięśni żwaczy oraz zachowania się

odruchu żuchwowego. Badamy go uderzając palcem w palec
badającego położony na brodzie dziecka. Podczas wywołania

odruchu usta dziecka powinny być rozchylone. Reakcją jest

obustronny skurcz żwaczy i mięśni skroniowych, z nagłym

zbliżeniem żuchwy ku górnej szczęce. Wygórowanie odruchu

występuje przy uszkodzeniu nadjądrowym oraz u niemowląt z

mózgowym porażeniem dziecięcym.

Nerw twarzowy (VII) - nervus facialis

Badanie nerwu VII u niemowląt polega na obserwacji

mięśni twarzy podczas spontanicznej aktywności

ruchowej. Bogata mimika pozwala na wykrycie

ewentualnych niedowładów.

Uszkodzenie nerwu twarzowego przejawia się zniesieniem

ruchomości mięśni twarzy. Przy uszkodzeniu

jednostronnym twarz staje się niesymetryczna, kąt ust

ustawia się niżej, fałd nosowo-policzkowy oraz czoło

ulegają wygładzeniu, głównie podczas śmiechu i płaczu.

Oko po stronie porażenia nie domyka się wskutek

zwiotczenia mięśnia okrężnego oka, a gdy dziecko

wykonuje ruch zamykania oczu. gałka oczna po stronie

porażenia zwraca się ku górze.

Przy ocenie nerwu VII należy określić, czy porażenie ma

charakter nadjądrowy (ośrodkowy), w którym dolne

mięśnie mimiczne są zajęte w większy stopniu niż górne,

czy też jest to uszkodzenie obwodowe, dotyczące w

równym stopniu wszystkich mięśni mimicznych. Jest to

ważne, ponieważ część nerwu, od którego zależy czynność

mięśni mimicznych górnych ma obustronne unerwienie

korowe. Stąd, więc przy jednostronnym uszkodzeniu dróg

korowych nie dochodzi zazwyczaj do pełnego porażenia

tych mięśni. W uszkodzeniach jądrowych (obwodowych)

nerwu VII dochodzi do równomiernego porażenia

wszystkich mięśni twarzy. W niektórych przypadkach

wrodzonych uszkodzeń jąder nerwów czaszkowych

spotykamy się z obustronnym uszkodzeniem nerwu

twarzowego (zespól Moebiusa). Twarz dziecka jest

wygładzona nie stwierdza się ruchów mimicznych. Często

współistnieją uszkodzenie innych nerwów czaszkowych,

głownie: VI, VIII. XI i XII.

Uszkodzenie nerwu VII należy odróżnić od hipoplazji

mięśnia obniżacza kącika ust. Niedorozwój powoduje, że

podczas płaczu i mimowolnych ruchów kącik ust po jednej

stronie twarzy nie obniża się. natomiast inne czynności

mięśni twarzy są prawidłowe. Ta anomalia rozwojowa

występuje u około 0,5% noworodków. Ze względu na fakt

współistnienia hipoplazji omawianego mięśnia z innymi

anomaliami, a zwłaszcza z wadami serca (5-10%),

powstało określenie zespól sercowo-twarzowy.

Nerw przedsionkowo-ślimakowy (VIII) - nervus
vestibulocochlearis

Badając słuch u noworodków i u młodych lub opóźnionych

w rozwoju niemowląt opieramy się na wyzwalaniu za

pomocą bodźców dźwiękowych uogólnionych reakcji

takich jak odruch Moro lub odruch uszno-powiekowy. W

odruchu uszno-powiekowym za pomocą nagłych bodźców

dźwiękowych wyzwalamy zamknięcie oczu, często

połączone z drganiami powiek. W zależności od wieku

dziecka, w odpowiedzi na bodziec dźwiękowy wystąpi jego

znieruchomienie (3-6 miesięcy) lub zwrot głowy w

kierunku źródła dźwięku (po 4-6 miesiącu).Ocena słuchu u

dzieci opóźnionych musi być dostosowana do ich

opóźnienia. Brak reakcji na bodźce dźwiękowe może być

wyrazem zaburzeń słuchu, jak i braku zainteresowania

dźwiękiem, co jest skutkiem mniejszych zdolności

poznawczych dziecka. W przypadkach takich jedyną formą

odpowiedzi może być odruch uszno-powiekowy.

Nerw językowo - gardłowy (IX) - nervus
glossopharyngeus

Nerw błędny (X) - nervus vagus

W badaniu neurologicznym obu nerwów sprawdza się

ustawienie i napinanie podniebienia oraz mięśni gardła i

krtani. Uszkodzenie tych nerwów prowadzi do powstania

zespołu opuszkowego. W przypadku porażenia
jednostronnego nerwów stwierdzamy zwisanie

podniebienia miękkiego po stronie porażenia, zaś języczek

i szew podniebienny pośrodkowy zbaczają w zdrową

stronę. W obustronnym porażeniu podniebienie nie unosi

się przy fonacji. Objawom tym towarzyszą zaburzenia

połykania (dysfagia). Dlatego tez najlepszym sposobem

oceny tych czynności jest sprawdzenie jak przebiega akt

ssania u niemowlęcia.

Nerw dodatkowy (XI) - nervus accesorius

Uszkodzenie tego nerwu objawia się obniżeniem siły

unoszenia barków, oddaleniem łopatki od linii pośrodkowej

ciała i skręceniem jej na zewnątrz oraz lekkim zwrotem

głowy w kierunku strony porażonej.

Nerw podjęzykowy (VII) - nervus hypoglossus

Uszkodzenie obwodowe nerwu podjęzykowego, tj

powoduje jednostronny lub obustronny zanik mięśni

języka z obecnością drgań pęczkowych. W uszkodzeniu

nadjądrowym język jest skurczony, ale bez objawów

zaniku. Przy wysuwaniu ku przodowi zbacza w kierunku

przeciwnym od ogniska mózgowego. Przy obustronnym

uszkodzeniu nadodcinkowym ograniczeniu ulegają

wszystkie jego ruchy.

OCENA UŁOŻENIA DZIECKA

Ułożenie ciała u niemowlęcia, zwłaszcza w pierwszym

półroczu, ma charakter reakcji odruchowej. Wpływa na nią

wiele odruchów, przede wszystkim z grupy statycznych

błędnikowych i tonicznych szyjnych. Stosunkowo duże

napięcie zginaczy kończyn w pierwszym półroczu, a

zwłaszcza pierwszym kwartale pierwszego roku życia

kształtuje ułożenie niemowlęcia w tym wieku ze zgiętymi

kończynami dolnymi i zgiętymi, często przywiedzionymi

kończynami górnymi.

W drugim półroczu życia napięcie zginaczy zmniejsza się.

Toruje to stopniowe przeobrażenie się ułożenia

zgięciowego w ułożenie pośrednie ( z kończynami tylko

ugiętymi), a następnie wyprostne.

Spośród różnych wzorców nieprawidłowego ułożenia ciała

(w leżeniu na plecach), najczęstszym jest odchylanie lub

tylko tendencja do odchylania głowy do tyłu. Objaw ten,

jako układanie odgięciowe, ma istotne znaczenie w

rozpoznawaniu porażenia dziecięcego. Ma zwykle trwały

charakter i narasta, gdy przez bierne zginanie głowy do

przodu chcemy go przezwyciężyć. Nigdy też nie służy

celowym ruchom dziecka. ale je ogranicza. Inną

nieprawidłowością (jeśli trwale towarzyszy ułożeniu ciała)

jest asymetria, polegająca na wyginaniu łukowatym

tułowia. Ten objaw może wskazywać na niedowład

połowiczy, ale także może być następstwem wady

rozwojowej kręgosłupa.

W drugim półroczu życia nie obserwujemy już asymetrii w

ułożeniu ciała, wyzwalanej ruchami głowy. Pojawiają się

reakcje będące wynikiem rozwoju odruchów prostowania.

Ruchy niemowlęcia odbywające się początkowo z

udziałem dużych stawów, przeobrażają się w ruchy

dotyczące poszczególnych, dystalnych części ciała (od

tułowia do ręki i stopy).

Obok wzorca ułożenia i oceny ruchów całego ciała, duże

znaczenie ma rozwój czynności chwytania (praksji).

Następuje ewolucja ruchów od odruchu chwytnego (do 3

miesiąca życia) do aktywnych ruchów chwytania,

początkowo w sposób nakrywkowy (do 6 miesiąca), potem

nożycowy (do 9 miesiąca), przechodząc stopniowo do

przeciwstawiania się kciuka innym palcom - chwyt

pęsetowy. Około 12 miesiąca życia możemy

zaobserwować pęsetowe chwytanie drobnych

przedmiotów, co jest wyrazem jednoczesnego z praksją

dojrzewania narządu wzroku i ujawniania się tzw. widzenia

plamkowego - zdolności postrzegania drobnych

przedmiotów.

OCENA NAPIĘCIA MIĘŚNIOWEGO

W okresie niemowlęcym napięcie mięśniowe ulega

przeobrażeniu od hipertonii. obejmującej mięśnie

zwłaszcza zginacze, do względnej hipotonii. Przejawia się

to w ułożeniu ciała, które ewoluuje od ułożenia

zgięciowego, poprzez ułożenie pośrednie, do ułożenia

wyprostnego (około 12 miesiąc życia).

Przy ocenie napięcia mięśniowego należy pamiętać, że

obejmuje ona także badanie odruchów głębokich.

Oceniamy spoistość mięśni, porównując ją ze spoistością

występującą u badającego w przestrzeni międzykostnej

między kciukiem a palcem wskazującym (I i II kością

śródręcza).

Najważniejszym elementem badania napięcia jest jednak

ocena zakresów ruchów biernych w poszczególnych

częściach ciała: karku, tułowiu, kończynach dolnych i

górnych. W obrębie mięśni karku, zakres ruchów oceniamy

odginając głowę do tyłu. do przodu i na boki. a potem

porównujemy wyniki z zakresami ruchów u niemowlęcia

zdrowego.

Podobnie postępujemy w odniesieniu do tułowia. W

kończynach górnych oceniamy ruchy odwiedzenia ramion,

prostowania i zginania przedramion oraz prostowania

nadgarstka. Badając kończynę górną można posłużyć się

badaniem tzw. odruchu „szala” czyli próba polegająca na

zakładaniu kończyny na klatkę piersiową dziecka, tak

jakby obejmowała szyję, oceniając miejsce w którym

znajdzie się łokieć .

W kończynach dolnych oceniamy zakres ruchów

odwodzenia bioder. Do badania dziecko ma zgięte biodra i

kolana pod kątem prostym, odwiedzenie ud wykonujemy

dokładnie w płaszczyźnie prostopadłej do płaszczyzny

strzałkowej. Kąt odwiedzenia ud fizjologicznie wynosi w

wieku 3 miesięcy około 50° do 60°, a w drugim półroczu

życia 60°do 80°. Odwiedzenie powyżej 90° stwierdza się u

wcześniaków i u dzieci z hipotonią mięśniową.

Ograniczenie odwiedzenia bioder stwierdza się u

niemowląt z objawem dysplazji oraz z objawami

spastyczności. U niemowląt ze wzmożonym jednostronnie

odruchem tonicznym szyjnym asymetrycznym obserwuje
się po tej samej stronie ograniczenie odwodzenia biodra i

przykurczę przywodzicieli bioder. Oceniając biernie

wyprost kolan, należy pamiętać o ich fizjologicznym

przykurczu zgięciowym u noworodków i młodszych

niemowląt. U dzieci z porażeniem mózgowym

spastyczność mięśni kulszowo-goleniowych może

spowodować wtórnie przykurcz zgięciowy kolan. W

przypadku spastyczności zmniejsza się także fizjologiczne

zgięcie grzbietowe stopy wynoszące 20°do 30°.

Podczas badania napięcia mięśniowego musimy pamiętać, aby

głowa pozostawała w linii pośrodkowej. Warunkiem

przeprowadzenia prawidłowej oceny jest przeprowadzenie

oceny u dziecka spokojnego (krzyk wzmaga napięcie

mięśniowe). Napięcie mięśniowe u niemowląt może

zachowywać się odmiennie w różnych stanach chorobowych, a

ponadto inaczej w rożnych częściach ciała. U dzieci z

mózgowym porażeniem dziecięcym, napięcie mięśni w obrębie

osi głowa - tułów jest obniżone, przy jednoczesnym wzmożonym

napięciu w kończynach. Specyficzne w tym zespole ewolucja

napięcia mięśniowego w toku rozwoju - od napięcia obniżonego

do wzmożonego.

Dzieci ze znaczną hipotonią mięśniową układają się z

kończynami zgiętymi, odwiedzionymi, przylegającymi do

podłoża (ułożenie żabie). O charakterze hipotonii (związanej z

uszkodzeniem neuronu ruchowego obwodowego czy też

ośrodkowego) decyduje zachowanie się odruchów głębokich. W

uszkodzeniu obwodowym odruchy te są zazwyczaj zniesione,

zaś przy hipotonii pochodzenia ośrodkowego często

wygórowane o dużej amplitudzie.

OCENA ODRUCHÓW POSTAWY

Odruchy postawy są to statyczne odruchy zabezpieczające

prawidłową pozycję ciała. Mają one charakter odruchów

toniczny, tzn. trwających tak długo, jak długo działa

bodziec. Receptory dla tych odruchów znajdują się w

obrębie stawów kręgosłupa szyjnego, w zakończeniach

nerwów czuciowych skóry oraz błędnikach. Integrowane są

na poziomie rdzenia kręgowego i rdzenia przedłużonego,

występują głównie w okresie niemowlęcym.

Odruch skrzyżowanego wyprostu

Odruch ten badamy w leżeniu na plecach, głowa w linii

pośrodkowej. Podrażniając przyśrodkowa powierzchnię

podudzia, wywołujemy toniczny wyprost i przywiedzenie

kończyny strony przeciwnej. Pod koniec 2 miesiąca życia

odruch ten zanika. Bywa stwierdzany u starszych

niemowląt z niedowładem spastycznym kończyn dolnych,

u których jego przetrwanie jest jednym z czynników

utrudniających rozwój lokomocji.

Odruch skrócenia tułowia (odruch Galanta)

Dziecko leży na brzuchu, głowa w linii pośrodkowej. Poprzez

drażnienie tułowia w linii pachowej na wysokości kręgu

lędźwiowego, wywołujemy zgięcie bocznej części tułowia.
Zgięcie skierowane jest wklęsłością w stronę działającego

bodźca. Obecny jest od okresu noworodkowego i utrzymuje się

przez pierwsze 6 miesięcy życia. U dzieci z uszkodzeniem

rdzenia w odcinku piersiowym (dyzrafia. uraz okołoporodowy

rdzenia) odruch jest zniesiony. W zespołach niedowładu

spastycznego stwierdza się asymetrię odruchu. Widoczny jest

bardziej po stronie niedowładu.

Odruch podparcia

Dziecko uniesione jest do pozycji pionowej, zbliżamy je do
podłoża tak. aby spowodować ucisk na stopy. Powoduje to

toniczny wzrost napięcia w kończynach dolnych - ustawienie

zawiasowe, kończyny dolne są ugięte w stawach biodrowych i

kolanowych. Odruch obecny jest od urodzenia do 4-5 miesiąca

życia. U dzieci urodzonych przedwcześnie kończyny dolne są

wyprostowane. Również u dzieci z niedowładem spastycznym

kończyny dolne są wyprostowane i przywiedzione -ustawienie

nożycowe. Ze względu na toniczny charakter reakcji, dzieci z

przetrwałym odruchem podparcia nie są w stanie wykonywać

ruchów lokomocyjnych kończynami.

Odruch toniczny szyjny asymetryczny

Skręt głowy niemowlęcia w jedna stronę wywołuje wyprost

kończyn, w kierunku w którym zwrócona jest twarz i zgięcie

kończyny po stronie potylicy ( Występuje do 6 miesiąca, ale

najlepiej uwidocznia się po 2 miesiącu życia. Odruch można

lepiej zaobserwować podczas spontanicznych ruchów głową niż

przy ruchach biernych. Ma on ważną rolę w rozwoju koordynacji

wzrokowo-ruchowej. Jeśli odruch jest nasilony, a czas jego

występowania przedłużony, ma on wtedy niekorzystny wpływ na

rozwój czynności chwytania oraz zdolności do pionizacji. Dotyczy

to dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym.

Rys. 9. Toniczny odruch szyjny asymetryczny. Po lewej niemowlę z głową
w pozycji zerowej. Po prawej pozycja po skręceniu głowy w lewo.

Odruch toniczny szyjny symetryczny

Zgięcie grzbietowe głowy powoduje wyprost kończyn górnych

oraz zgięcie i odwiedzenie kończyn dolnych. Zgięcie brzuszne

wywołuje reakcję odwrotną. U dzieci odruch pojawia się około 2-

4 miesiąca życia i zanika po 6 miesiącu. Spełnia on w tym

okresie ważną rolę w rozwoju statyki, ułatwiając dziecku

unoszenie się na kończynach górnych.

Przetrwały występuje u dzieci z mózgowym porażeniem

dziecięcym, uniemożliwiając rozwój ruchowy. Jego przetrwała

obecność jest przyczyną, z powodu której dzieci z mózgowym

porażeniem nie potrafią siedzieć z nóżkami opartymi o podłoże

(zgięcie ich powoduje odginanie głowy do tyłu, zaburzając

równowagę - dziecko opada do tyłu).

Odruch toniczny błędnikowy

Jest on odruchem statycznym. Przejawia się wzrostem napięcia

w mięśniach zginaczach, gdy dziecko ułożone jest na brzuchu i

zmniejszeniem tego napięcia, gdy ułożone jest na plecach.

Nadmiernie wyrażony i przetrwały bywa u dzieci z mózgowym

porażeniem dziecięcym. Powoduje trudność w unoszeniu głowy

z podłoża przy ułożeniu na brzuchu.

OCENA ODRUCHÓW PROSTOWANIA

Odruchy prostowania są to odruchy statokinetyczne

służące do utrzymania pozycji pionowej, przywrócenia jej,

jeśli w wyniku działającej siły z zewnątrz zostanie

zachwiana. W powstawaniu odruchów prostowania dużą

rolę odgrywa układ błędnikowy oraz wzrok. Biorą w tym

udział też reakcje proprioceptywne, dotykowe i odruchy

toniczne szyjne. Integrowane są na poziomie mostu, a

także w śródmózgowiu. W odróżnieniu od odruchów

postawy, odruchy prostowania są reakcjami złożonymi, na

które składają się też proste odruchy pochodzenia

rdzeniowego oraz z pnia mózgu. U człowieka bezpośrednio

po urodzeniu, odruchy prostowania są w większości

nieobecne i rozwijają się od 5-6 miesiąca życia. Są

podstawą stopniowej pionizacji.

Odruch szyjny toniczny prostujący tułów

Odruch szyjny prostujący tułów służy zachowaniu właściwego

ustawienia tułowia przy ruchach głowy. Wywołujemy go w

leżeniu na plecach. Skręt głowy dziecka w bok powoduje, że

tułów podąża zaraz za głową. Reakcja powstaje w wyniku

stymulacji proprioceptorów znajdujących się w mięśniach szyi.

Odruch ten odgrywa istotną rolę w akcie porodowym, ułatwiając

skręt ciała w kanale rodnym. Mechanizm ten nie występuje u

wcześniaków, dlatego wykorzystywany jest do oceny dojrzałości

noworodków.

Odruch prostujący typu śrubowego

W leżeniu na plecach wykonujemy u niemowlęcia skręt głowy w

bok. Następuje po nim skręt barków, za którym podąża

kończyna górna, a następnie skręt miednicy, po którym

następuje skręt kończyny dolnej. Odruch ten umożliwia dziecku

przejście z pozycji leżącej do czworonożnej. Odruch prostujący

typu spiralnego ma swój początek w 7-8 miesiącu życia i

utrzymuje się do okresu, gdy dziecko nauczy się wstawać i

siadać z pozycji supinacyjnej. U dzieci z zaburzeniami rozwoju

ruchowego reakcja ta rozwija się z opóźnieniem lub wcale się

nie rozwija.

Odruch błędnikowy prostujący głowę

Dziecko utrzymujemy w pozycji pionowej, przechylając je

w przestrzeni. Niemowlę ustawia głowę tak, aby jej

wierzchołek był punktem najwyższym, a szpara ustna

ustawiła się poziomo. Okres fizjologicznego występowania

rozpoczyna się po 6 miesiącu życia i trwa przez całe życie

w formie śladowej. Brak odruchu lub jego niedostateczne

wykształcenie jest objawem występującym u dzieci z

opóźnionym rozwojem ruchowym.

Odruch Landaua

Jest to reakcja prostowania, gdy dziecko trzymane jest w

przestrzeni w ustawieniu poziomym, twarzą ku dołowi .

Dziecko ustawia się głową uniesioną ku górze, wygiętym

tułowiem i wyprostowanymi kończynami dolnymi. Gdy tak

ustawionemu dziecku zegniemy głowę, reakcja zanika.

100

Odruch pojawia się około 6 miesiąca życia i ma charakter reakcji

statycznej. U niemowląt w różnym wieku inaczej odruch ten

wygląda. Noworodki i młode niemowlęta ustawiają ciało

łukowato, wklęsłością skierowane ku dołowi i głową poniżej jego

osi. Od 2 miesiąca życia tułów prostuje się, a głowa ustawia się

w jego przedłużeniu. Około 4 miesiąca życia głowa unosi się

powyżej linii tułowia. Około 6 miesiąca życia tułów wygina się, a

biodra prostują się. U dzieci z zaburzeniami ośrodkowego układu

nerwowego odruch może pojawić się z opóźnieniem, albo wcale

nie wykształca się.

Rys. 10: Schemat ustawienia ciała w pozycji poziomej aż do
wykształcenia się odruchu Landaua.

101

Reakcja gotowości do skoku i spadochronowa

Dziecko jest trzymane w pozycji horyzontalnej twarzą w

dół. Gwałtownie opuszczamy je w kierunku podłoża.

Dziecko ustawia się jak kot w końcowej fazie skoku: głowa

uniesiona, kończyny w ustawieniu podporowym. Reakcja

pojawia się około 6 miesiąca życia i utrzymuje się przez

całe życie.

Reakcję spadochronową badamy w takiej samej pozycji,

wyraża się podobnie jak gotowość do skoku. Pojawia się

około 9 miesiąca życia.

U podłoża obu reakcji leży pobudzenie błędników, także

wpływ ma wzrok. W ciężkich postaciach mózgowego

porażenia dziecięcego obie reakcje nie występują.

Asymetria reakcji występuje w niedowładzie połowiczym.

102

Rys.11: Reakcja
spadochronowa przy
opuszczaniu w dół. Po
lewej niemowlę w
prawidłowej pozycji, po
prawej odruch (wyprost
kończyn dolnych) przy
ruchu w dół.

Rys. 12: Reakcja
spadochronowa przy
opuszczaniu głową w
dół. Po lewej
prawidłowa pozycja
przed badaniem, po
prawej odruch (wyprost
kończyn górnych)
wywołany ruchem z
głowa skierowana w dół.

103

Reakcje równowagi

Reakcje równowagi pojawiają się po 6-8 miesiącu życia są

wyrazem współdziałania ze sobą kory, jąder podkorowych i

móżdżku. Rola reakcji polega na adaptacji ustawienia ciała do
zmieniających się warunków płożenia środka ciężkości. Cechą

charakterystyczną dla reakcji równowagi jest to, że większość z

nich utrzymuje się do końca życia.

Reakcje równowagi w pozycji supinacyjnej

Dziecko leży na plecach np. na desce, kończyny są

wyprostowane. Przechylając deskę wywołujemy u niemowlęcia

odwiedzenie i wyprost po stronie uniesionej krawędzi deski. Po

stronie krawędzi niższej obserwujemy ustawienie podporowe

kończyn, występuje także korekcja ustawienia głowy. Reakcja ta

pojawia się około 6 miesiąca i trwa przez całe życie. Odruch ten

umożliwia przejścia z pozycji leżącej do czworonożnej.

Reakcje równowagi w pozycji pronacyjnej wyraża się tak samo,

wykonywana jest w ułożeniu na brzuchu.

104

Reakcje równowagi w pozycji czworonożnej

U niemowlęcia w pozycji czworonożnej wykonujemy

przechylenie ciała na bok, najpierw w jedną stronę potem

w drugą. Reakcje wyraża się wyprostem i przywiedzeniem

kończyn po stronie przeciwnej do bodźca, następuje

korekcja ustawienia głowy. Odruch pojawia się około 8

miesiąca życia i utrzymuje się przez całe życia. Umożliwia

sprawne utrzymanie pozycji czworonożnej i poruszania się

w niej.

Reakcje równowagi w pozycji siedzącej

Odruch badamy w siedzeniu na krześle. Przechylamy

dziecko na bok, najpierw w jedną potem w drugą stronę,

wywołujemy wyprost i odwiedzenie kończyn po stronie

przeciwnej do pociągania, natomiast po stronie działania

bodźca wywołujemy ustawienie podporowe kończyn,

następuje także korekta ustawienia głowy. Reakcja pojawia

się około 10-12 miesiąca życia i trwa przez całe życie,

umożliwia swobodne przebywanie w pozycji siedzącej.

105

Rys.13: Reakcja
równowagi w pozycji
siedzącej przy
przewracaniu na boki.

Rys. 14: Reakcja
równowagi w pozycji
siedzącej przy
przewracaniu do tyłu.

106

INNE AUTOMATYZMY RUCHOWE

Odruch Moro

Odruch polega na symetrycznym rozsunięciu kończyn górnych i

dolnych, z następczym ich zbliżeniem w odpowiedzi na bodziec

dźwiękowy lub wstrząśnienie podłoża, na którym leży dziecko .

W powstawaniu odruchu biorą udział receptory szyjne i układ

błędnikowy. Odruch Moro utrzymuje do 5-6 miesiąca życia. U

dzieci z mózgowym porażeniem może utrzymywać się dłużej.

Rys. 15: Odruch Moro.
Po lewej stronie
niemowlę trzymane
przez badającego. Po
prawej stronie odruch
wywołany ruchem ku
dołowi.

107

Odruchy chwytne rąk

Zalicza się je do odruchów tonicznych skórnych. Odruchy

chwytne są nieco słabsze zaraz po urodzeniu. W ciągu

dalszych dni życia nasilenie odruchów wzrasta, i jest

największe między 12 a 36 dniem. Po tym okresie słabną,

a między 3 i 4 miesiącem zanikają całkowicie. U dzieci z

mózgowym porażeniem i w innych zespołach

spastyczności mogą utrzymywać nawet poza 1 rokiem

życia.

Odruchy chwytne stóp

Wywołać je można uciskając palcem u podstawy palców.

Wywołuje to zgięcie podeszwowe wszystkich palców o

tonicznym charakterze. Zanikają około 1 roku życia. U

niemowląt z wiotkim porażeniem kończyn nie występują.

108

Odruch ssania

Można go wywołać przez drażnienie ust za pomocą

dotyku. Pod jego wpływem usta składają się w „ryjek”.

Silniej wyrażany jest w stanie głodu niż sytości. U trzymuje

się przez 1 rok życia. Brak odruchu świadczy o głębokim

zaburzeniu funkcji ośrodkowego układu nerwowego.

Odruch szukania

Odruch szukania polega na zwrocie twarzy w kierunku

działania bodźca dotykowego. Podobnie jak odruch ssania

bardziej wyraża się podczas głodu. Występuje od

urodzenia do końca 3 miesiąca życia.

109

PERCEPCJA CZUCIA POWIERZCHNIOWEGO I

GŁĘBOKIEGO

Zaraz po urodzeniu się dziecka jego czynności

percepcyjne są już w znacznym stopniu rozwinięte.

Najlepiej jednak funkcjonują tzw. zmysły niższe, takie jak

czucie skórne, smak. Wzrok i słuch jest słabiej rozwinięty.

Dopiero w miarę wzrastania dziecka zajmują główne

miejsce w postrzeganiu.

Zdolność odczuwania bólu, dotyku i temperatury oraz

ucisku ma dziecko dobrze wykształcone od urodzenia.

Najbardziej wrażliwa jest twarz. W odpowiedzi na

zadziałanie bodźca bólowych i cieplnych pojawiają się

reakcje obronne ogólne (niepokój, zmiana rytmu,

oddechu) i miejscowe (np. cofanie nóg). W odpowiedzi na

bodźce dotykowe występują również reakcje toniczne, taki

jak odruchy chwytne. odruch skręcenia tułowia.

Badanie czucia bólu dokonujemy za pomocą igły sterylnej,

delikatnie drapiąc skórę niemowlęcia. Reakcję oceniamy

na podstawie wyrazu twarzy i reakcji obronnych, np.:

cofanie kończyn.

110

INNE ODRUCHY I OBJAWY WAŻNE KLINICZNE

Odruchy głębokie

Obecność i zachowanie się odruchów głębokich ma duże

znaczenie w rozpoznawaniu uszkodzeń obwodowego jak i

ośrodkowego neuronu ruchowego. Wywołuje się je przez

nagłe rozciągnięcie mięśni, stosując bodziec w postaci

szybkiego uderzenia młoteczkiem lub palcem w okolicy

przyczepu mięśnia. Należy pamiętać, aby głowa dziecka

pozostawała w ustawieniu symetrycznym do osi ciała.

111

Większość odruchów głębokich można wywołać już od

urodzenia (odruch z mięśnia dwugłowego, kolanowy i

skokowy).

Odruch skokowy u noworodków ma charakter

polikloniczny. Odruchowi kolanowemu w pierwszych 7-8

miesiącach życia towarzyszy skurcz mięśni przywodzicieli

uda strony przeciwnej. Każdy odruch ma swój ośrodek w

odpowiednich odcinkach rdzenia:

z mięśnia dwugłowego ramienia: C5 -C6

z mięśnia trójgłowego ramienia: C6 –C7

z mięśnia ramienno-promieniowego: C6 — C7

kolanowy: L2 – L4

skokowy: S1 -S2

112

Odruchy brzuszne

Odruchy brzuszne wywołujemy drażniąc skórę brzucha od

zewnątrz do wewnątrz wzdłuż dolnego brzegu łuku

żebrowego, na wysokości pępka i wzdłuż więzadła

pachwinowego. Uzyskuje się w ten sposób skurcz mięśni

prostych brzucha po stronie podrażnionej, z przesunięciem

linii białej i pępka ku tej stronie. Aby wywołać symetrię

odruchów, należy wywołać je kolejno z każdej strony.

Poziom łuku odruchowego dla odruchów brzusznych

przebiega następująco:

górne: Th8 -Th9

środkowe: Th10 –Th11

dolne: Th11 –Th12

Badanie odruchów brzusznych jest przydatne przy

określeniu poziomu uszkodzeń rdzenia.

113

ODRUCHY PIRAMIDOWE

Przydatność odruchów piramidowych dla oceny

neurologicznej niemowląt jest mniejsza, niż w klasycznym

badaniu neurologicznym, ponieważ nie mają one charakteru

izolowanych objawów, a występują w zespole z innymi.

Odruch Babińskiego

Jest to reakcja zgięcia grzbietowego palucha w odpowiedzi

na drażnienie bocznego brzegu stopy. Reakcja ta nie ma

charakteru tonicznego, występuje ponadto naprzemiennie z

odpowiedzią pod postacią zgięcia podeszwowego palucha. U

niektórych niemowląt z nasilonym zespołem spastycznym

kończyn dolnych może występować w postaci zgięcia

grzbietowego palucha. Ma on wtedy charakter toniczny i

często towarzyszy mu wachlarzowate ustawienie palców.

Taką reakcję można wiązać z uszkodzeniem dróg korowo-

rdzeniowych. Tak, więc odruch Babińskiego ma duże

znaczenie przy badaniu dzieci z mózgowym porażeniem

dziecięcym. Jako objaw izolowany nie ma on większej

wartości.

114

Odruch Rossolimo

Odruch ten polega na zgięciu odruchowym palców stóp w

odpowiedzi na szybkie i sprężyste uderzenie w opuszki

palców stopy. Występuje fizjologicznie do 6-7 miesiąca

życia. Stwierdzany po tym okresie może mieć pewne

znaczenie diagnostyczne tylko wtedy, gdy występuje w

zespole innych objawów wskazujących na zespół

piramidowy.

115

OBJAWY OPONOWE

Objawy oponowe są wyrazem podrażnienia opon mózgowo-

rdzeniowych spowodowanego stanem zapalnym lub krwiakiem

śródczaszkowym.

Objaw sztywności karku

Objaw ten badamy poprzez bierne zgięcie głowy ku przodowi,

aby podbródek dotknął klatki piersiowej. Jeśli napotykamy opór,

mówimy o sztywności karku

Objaw Brudzińskiego

Badamy go zginając głowę w kierunku klatki piersiowej.

Prawidłowa reakcja to zgięcie i przywiedzenie kończyn dolnych

w kierunku brzucha. Ma on mniejszą wartość rozpoznawczą,

zwłaszcza u starszych niemowląt i dzieci, ponieważ może

występować u dzieci zdrowych.

Objaw Kerniga

Polega na próbie prostowania kończyny dolnej w stawie

kolanowym. Przy jednoczesnym zgięciu w stawie biodrowym.

Reakcja dodatnia występuje. gdy napotkamy na opór przy

wykonywaniu ruchu.

116

BADANIE I OCENA NEUROLOGICZNA NOWORODKA

Ocena neurologiczna noworodka jak i jego badanie opiera się na

tych samych zasadach, co badanie niemowląt. Różni się od

niego tym, że nie przeprowadzamy oceny psychoruchowej,

ponieważ czynności psychiczne u noworodka są bardzo ubogie.

Wyróżniamy podział określający stopień dojrzałości noworodka:

donoszonego - urodzonego po 37 tygodniu życia

płodowego,
-

niedonoszonego - urodzonego między 33 a 36 tygodniem

życia płodowego,
-

niedonoszonego - urodzonego poniżej 32 tygodniem

życia płodowego

Jako kryterium klasyfikacji przyjęto 4 wybrane cechy dojrzałości

neurologicznej:

spontaniczne układanie się dziecka leżącego w pozycji

supinacyjnej,
-

zakres ruchów biernych w kończynach górnych, tzw.

objaw szala.
-

odruch skrzyżowanego wyprostu,

odruch Moro.

117

Rys. 16: Odruchy i
reakcje odruchowe
różnicujące wiek
płodowy badanego
noworodka.

118

Okres obserwacji poprzedzający właściwe badanie,

wykorzystujemy dla oceny budowy ciała, wyglądu skóry

oraz oceny spontanicznej aktywności ruchowej. U

śpiącego noworodka zaobserwować można nieregularne

skurcze mięśni mimicznych twarzy i kończyn o

charakterze mioklonii. Pod wpływem bodźców z otoczenia

może wystąpić reakcja przestrachu. Może wystąpić

drżenie brody lub kończyn, nasilone powinny być

różnicowane z drgawkami.

119

Różnicowanie się drgawek i drżeń u noworodka.

Charakterystyka objawów

różnicujących

Zachowanie się

drżenia

drgawka

Nieprawidłowe ustawienie i ruchy gałek

ocznych

Nasilenie się objawów pod wpływem

bodźców

zewnętrznych

Dominujący typ

Drżenie

klonie

Objawy ustępują gdy biernie zegniemy

kończyny

Tabela IV:

120

Właściwe badanie neurologiczne przeprowadzamy, jak u

niemowląt, w czterech pozycjach:

leżeniu na plecach,

pozycji pionowej.

leżeniu na brzuchu,

podwieszeniu poziomym.

Badanie głowy, ciemiączek oraz nerwów czaszkowych

wykonujemy podobnie jak u niemowląt. Ocenę reakcji

wzrokowej i słuchowej wykonujemy poprzez badanie odruchów

oczno- i uszno-powiekowych oraz odruchu Moro.

Przy ocenie ułożenia noworodka pamiętamy o ustawieniu głowy

w osi ciała. Obserwujemy, czy dziecko układa się symetrycznie,

czy nie ma tendencji do układania się w sposób nieprawidłowy.

Opisując ruchy spontaniczne zwracamy uwagą na ich

symetryczność, wzorzec i natężenie. Badając odruchy głębokie

należy pamiętać, że odruch z mięśnia trójgłowego nie

występuje, ujawnia się on dopiero w hipotonii mięśniowej.

Badając odruchy chwytne i odruch Moro zwracamy uwagą na

wzorzec, jak i na symetrię ruchu. Wszystkie odchylenia w tym

zakresie mogą sugerować występowanie niedowładu

połowiczego lub jednej kończyny.

121

Przejście do pozycji pionowej wykonujemy podciągając

noworodka za ręce. Obserwujemy, czy utrzymuje on głowę

w osi tułowia, czy też głowa opada. Dostarcza to nam

informacji na temat napięcia mięśniowego i aktywności

układu błędnikowego. Przenosząc ręce na tułów unosimy

noworodka do pozycji pionowej. Obserwujemy ustawienie

ciała, następnie przyciskamy stopy lekko do podłoża i

sprawdzamy odruch podparcia oraz odruch kroczenia.

Następnie przechodzimy do pozycji w leżeniu na brzuchu.

W tej pozycji obserwujemy jego ułożenie oraz ustawienie

głowy. Zdrowy i donoszony noworodek unosi głowę z

podłoża i skręca na bok, zapewniając sobie dostęp

powietrza do dróg oddechowych.

Na koniec badania unosimy dziecko z podłoża w tej samej

pozycji i sprawdzamy jak się ono zachowuje w przestrzeni.

122

Podsumowując wszystkie objawy stwierdzone podczas badania,

układamy je w całość, starając się odpowiedzieć na postawione

pytanie dotyczące stanu neurologicznego noworodka, tzn.:

Czy dziecko jest donoszone i bez zaburzeń

neurologicznych, lub dojrzałe i z zaburzeniami?

Czy dziecko jest niedojrzałe i bez zaburzeń

neurologicznych, lub obok cech niedojrzałości zgodnych z jego
przypuszczalnym wiekiem płodowym wykazuje zaburzenia
neurologiczne?

Wnioski diagnostyczne jakie zostaną wysunięte zależą w

znacznym stopniu od wiedzy i doświadczenia badającego,

dotyczących fizjologii i patologii okresu noworodkowego.

Przy ocenie neurologicznej noworodka należy pamiętać, że

stanowi ona o aktualnym stanie noworodka, ponieważ wiele

noworodków wykazujących zaburzenia neurologiczne rozwija się

następnie prawidłowo, nie wykazując ich w dalszym życiu. Jak

również noworodki, u których nie występują zaburzenia

neurologiczne, mogą rozwijać się później nieprawidłowo i mogą

w nich wystąpić różne zespoły chorobowe.

123

KLASYFIKACJA I OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA

ZABURZEŃ ROZWOJU PSYCHORUCHOWEGO DZIECKA

Zaburzenia psychoruchowego napędu dziecka i dynamiki

procesów nerwowych.

Napęd psychoruchowy dziecka jest ściśle związany z typem

układu nerwowego, który zależy nie tylko od uwarunkowań

wrodzonych, ale głównie od wpływów otoczenia. Typ układu

nerwowego wyznaczony jest przez dwa główne procesy:

hamowanie i pobudzanie. Jeżeli jest zachowana równowaga

między tymi procesami ich nasilenie i napięcie jest takie samo.

Jeżeli równowaga zostanie zachwiana, nastąpi przesunięcie

napięcia na niekorzyść któregoś z procesów. Wówczas

hamowanie osiągnie przewagę nad pobudzeniem lub odwrotnie,

pobudzenie nad hamowaniem. Już w niemowlęctwie można

zaobserwować zachowania świadczące o określonym typie

układu nerwowego. Zły stan zdrowia i niewłaściwe warunki

życia w znacznym stopniu wpływają na procesy nerwowe

zmniejszając ich siłę, zaburzając równowagę i ruchliwość,

wywołując w zdrowym początkowo układzie nerwowym liczne

zaburzenia czynnościowe.

124

Objawy zaburzeń dynamiki procesów

nerwowych są następujące:

♦

nadmierna pobudliwość psychiczna i ruchowa

♦

apatia, zahamowanie, bierność

♦

silne lęki bez przyczyny

♦

brak apetytu, niestrawność, biegunki

125

Jeżeli proces pobudzenia przeważa nad procesem

hamowania dziecko z tak zaburzoną równowagą

nazywamy nadmiernie pobudliwym. W sferze motorycznej

nadpobudliwość przejawia się głównie w zwiększonej

liczbie wykonywanych ruchów, ogólnym niepokoju i

niemożności pozostania przez dłuższy czas w jednej

pozycji („dziecko stale się kręci”). Dużym problemem u

dzieci nadpobudliwych są zaburzenia snu, przejawiające
się w opóźnionym zasypianiu, przedwczesnym budzeniu

się, spłyceniu snu i przerwach we śnie. Wszelkie

zaburzenia snu prowadzą w efekcie do dalszych zakłóceń
dynamiki procesów nerwowych i pogorszenia stanu, gdyż

im młodsze dziecko i mniej dojrzały układ nerwowy tym

większa potrzeba odpoczynku we śnie. Szczególnym

rodzajem nadpobudliwości psychoruchowej jest niestałość

psychoruchowa. U dzieci do 3 r.ż. jest ona fizjologiczna,

jeżeli występuje później, staje się patologiczna. Jej objawy

to: brak równowagi ruchowej, arytmia ruchowa,

zaburzenia uwagi, drażliwość, zmienność nastroju i

humoru.

126

Zaburzenia ruchowe

Rozwój ruchowy dziecka jest ściśle związany z procesami

poznawczymi i sferą emocjonalną. Niemowlę gromadzi

doświadczenia poprzez dotykanie przedmiotów,

potrząsanie nimi, postukiwanie jeden o drugi, oblizywanie,

oglądanie przedmiotu z różnych perspektyw i w różnym

położeniu. Możliwość manipulacji zabawkami zależy od

ogólnej sprawności motorycznej i manualnej dziecka.

Niemowlę z opóźnionym lub zaburzonym rozwojem

psychoruchowym nie potrafi długo zmieniać położenia

ciała, obracać się wokół osi, siadać, pochylać do przodu,

chwytać i bawić określonym przedmiotem. Nie zdobywa

przez to bardzo ważnych doświadczeń dotykowo -

kinestetyczno - ruchowych.

127

Zaburzenia rozwoju ruchowego wynikają często ze

schorzeń bądź uszkodzenia ośrodkowego układu

nerwowego, jednak w wielu przypadkach rozwój ruchowy

odbiega od norm mimo braku uszkodzeń i są to tzw.

mikrozaburzenia. Dzieci z takimi zaburzeniami dzieli się na

kilka grup:

obniżenie sprawności funkcjonalnej w pojedynczych

aktach ruchowych (np.wybiórcze upośledzenie ruchów
chwytnych)

II.

zaburzenia koordynacji ruchowej - prawidłowe

wykonanie poszczególnych aktów ruchowych bez
właściwego połączenia ich w harmonijną całość, efektem
czego jest duże opóźnienie wytworzenia się stereotypów i
automatyzmów ruchowych. U dziecka widoczny jest brak
koordynacji ruchowej w zakresie lokomocji i utrzymania
równowagi oraz wzmożone lub obniżone napięcie
mięśniowe

128

III.

obniżenie percepcji ruchów docelowych ze

wzmożeniem napędu psychoruchowego; ruchom

towarzyszy wzmożone napięcie mięśni i współruchy,

dziecko nie może rozluźnić mięśni niezaangażowanych w

ruch. jest stale napięte, ruchy nie są swobodne, lecz

sztywne i „kanciaste”

IV.

zaburzenia koordynacji ruchowo-wzrokowej,

trudności w dostosowaniu ruchu do właściwości

przedmiotu

129

Zaburzenia ruchowe będące efektem uszkodzenia

poszczególnych elementów układu nerwowego dają

charakterystyczne zespoły kliniczne.

zespół piramidowy - powstaje w wyniku

uszkodzenia dróg korowo-rdzeniowych (piramidowych).
Drogi te służą przekazywaniu pobudzenia z kory mózgu do
komórek ruchowych rogów przednich rdzenia oraz jąder
ruchowych nerwów czaszkowych (w pniu mózgu). Objawy
uszkodzenia dróg piramidowych zależą od poziomu
uszkodzenia i są następujące:

♦

niedowład (ograniczenie dowolnych ruchów

kończyn)
♦

porażenie (zniesienie dowolnych ruchów kończyn)

♦

wygórowane odruchy głębokie

♦

klonusy

♦

patologiczne odruchy (Babińskiego, Rossolimo)

♦

osłabienie lub zniesienie odruchów brzusznych po

stronie porażenia

130

Uszkodzenie dróg w obrębie mózgu powoduje:

♦

niedowład lub porażenie kończyn jednoimiennych

♦

niedowład dolnej gałęzi nerwu twarzowego

♦

niedowłady jednej kończyny

♦

uszkodzenie nerwów czaszkowych

Zakres niedowładów zależy od miejsca uszkodzenia dróg

np. kory mózgowej, torebki wewnętrznej, pnia mózgu,

rdzenia kręgowego.

U dzieci mielinizacja dróg piramidowych rozpoczyna się po

urodzeniu, dlatego uszkodzenie ich we wczesnym okresie

rozwoju objawia się inaczej niż u dorosłych. Występują

przetrwałe, nadmiernie wyrażone toniczne odruchy

postawy, odruchy chwytne i hipertonia.

131

zespół pozapiramidowy

Typowe objawy:

♦

zaburzenia napięcia mięśniowego

♦

zaburzenia ruchowe z objawami o typie hipokinezy

lub akinezy (ubogość lub zniesienie ruchów mimowolnych
i mimicznych twarzy) oraz o typie hiperkinezy (nadmiar
ruchów).

U młodszych dzieci typowe objawy pozapiramidowe

występują rzadko. Stwierdza się u nich przeważnie

obniżone napięcie mięśniowe i opóźnienie rozwoju
psychoruchowego. W późniejszym okresie rozwoju

pojawiają się typowe objawy świadczące o uszkodzeniu

jąder podkorowych.

132

zespół móżdżkowy

Za pośrednictwem móżdżku i jego licznych połączeń

powstają czynności automatyczne, niezbędne do

utrzymania postawy ciała i prawidłowej motoryki.

Zaburzenia móżdżkowe określa się jako niezborność,

bezład, ataksję. Zmiany w półkulach móżdżku powodują:

♦

niezborność ruchów - zasięg ruchów jest mały lub

zbyt duży w wyniku zaburzenia oceny odległości
♦

asynergię - nieprawidłowe współdziałanie odcinków

ciała przy złożonych ruchach
♦

drżenie zamiarowe - nasilające się w czasie ruchów

precyzyjnych
♦

zaburzenia koordynacji - utrudniają wykonywanie

szybkich, naprzemiennych ruchów kończyn górnych
(adiadochokineza)
♦

obniżenie napięcia mięśniowego

♦

osłabienie odruchów głębokich

♦

oczopląs,

♦

skandowaną, zamazaną, powolną mowę

133

Uszkodzenie robaka móżdżku powoduje:

♦

zaburzenia równowagi w czasie stania i chodzenia

♦

padanie ku tyłowi

Jednoczesne uszkodzenie półkul i robaka móżdżku

powoduje:

♦

nie utrzymywanie pozycji siedzącej i stojącej

U niemowląt zespół wyraża się obniżonym napięciem

mięśniowym, zaburzeniami równowagi, zborności ruchów.

Zespól występuje u niemowląt rzadko i jest trudny do

zdiagnozowania.

134

d) zespół uszkodzenia obwodowego neuronu
ruchowego

Obwodowy neuron ruchowy składa się z komórek rogów

przednich rdzenia kręgowego i komórek ruchowych w

obrębie pnia mózgu, które stanowią jądra nerwów

czaszkowych: III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI, XII. Komórki

ruchowe rogów przednich rdzenia wraz z ich wypustkami

osiowymi i jądrami w/w nerwów czaszkowych stanowią

drogę wykonawczą dla pobudzeń ruchowych ośrodkowego

układu nerwowego.

Główne objawy uszkodzenia obwodowego neuronu

ruchowego są następujące:

♦

niedowłady

♦

porażenia

♦

obniżenie napięcia mięśniowego

♦

obniżenie lub zniesienie odruchów głębokich

♦

drżenie włókienkowe (fibrylacje) i pęczkowe

(fascykulacje)
♦

zaburzenia odżywcze włókien mięśniowych

♦

zaniki mięśni

135

Objawy towarzyszące zaburzeniom ruchowym, rodzaj i

stopień ich nasilenia zależą głównie od lokalizacji,

rozległości i ciężkości uszkodzenia układu nerwowego.

Najczęściej należą do nich:

A) zaburzenia napięcia mięśniowego i jego rozkładu
(spastyczność, sztywność, wiotkość)

Spastyczność - spowodowana jest przewagą

mechanizmów pobudzających i torujących nad

wyłączonymi lub zmniejszonymi mechanizmami

hamującymi na skutek uszkodzenia ośrodkowego neuronu

ruchowego. Następuje wtedy zwiększona odpowiedź na

rozciąganie mięśni i zaburzenie unerwienia

przeciwstawnego. U niemowląt w poszczególnych
kwartałach życia spastyczność objawia się różnie.

136

kwartał życia - ponieważ u dziecka w tym okresie

przeważają mechanizmy pobudzające spastyczność
wynikającą z uszkodzenia układu nerwowego jest ona
trudna do zauważenia, jednak istnieją objawy pozwalające
ją rozpoznać np. opóźnienie pionizacji, czy patologiczne
odpowiedzi odruchów ułożenia.

kwartał życia - zespół spastyczny jest łatwiejszy

do zaobserwowania, ze względu na rozłożenie zaburzeń
napięcia mięśniowego wyróżnia się:

hemiparezę - mniejsza aktywność spontaniczna

jednej kończyny górnej, zgięciowe ułożenie łokcia i
zaciśnięcie pięści oraz wyprostne ułożenie kończyny
dolnej, dziecko przetacza się w stronę niedowładną

diparezę - uboga ruchliwość kończyn dolnych z

wyprostno – przywiedzeniowym lub zgięciowo -
odwiedzeniowym ich ułożeniem

quadriparezę - większe nasilenie objawów w

kończynach górnych

137

III

kwartał życia - powstają izolowane obrazy

niedowładów i porażeń

hemipareza - kończyna górna ustawiona w

przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej, łokieć zgięty,
przedramię nawrócone, kończyna dolna ustawiona w
wyproście i przywiedzeniu, często z końskim ustawieniem
stopy, dziecko nie bawi się chorymi kończynami, często
niedorozwój porażonej strony ciała

dipareza - zaostrzenie objawów z II kwartału,

rozwój pionizacji w obrębie kończyn górnych dość dobry,
dziecko podciągane biernie siada, końskostopie z
koślawością lub szpotawością

quadripareza - wyraźna obecność asymetrycznych

tonicznych odruchów szyjnych z patologicznym
zachowaniem potylicznej kończyny górnej i twarzowej
kończyny dolnej dziecka, brak trzymania głowy przy
biernym podciąganiu do siadu, spastyczne zwichnięcie
biodra

138

kwartał życia i później

hemipareza - utrwalone zgięciowe ułożenie

kończyny górnej i wyprostne ustawienie kończyny dolnej,
końskostopie, skrócenie lub niedorozwój kończyn

dipareza - dziecko posiada pewne umiejętności

wstawania i chodzenia, uda przywiedzione i zrotowane do
wewnątrz, kolana zwarte, wysunięte do przodu, stopy
końskokoślawe lub końskoszpotawe

quadripareza - bardzo niski poziom rozwoju

dziecka

139

Sztywność - jest to plastyczne wzmożenie napięcia

mięśniowego związane z uszkodzeniem układu

pozapiramidowego. Opór stawiany przez mięsień jest

jednakowy na całej drodze ruchu lub puszcza skokowo.

Przyczyną sztywności może być także przerwanie

połączeń ośrodków mózgowia z ośrodkami rdzenia

kręgowego . Powstaje wówczas sztywność

odmóżdżeniowa, czyli stały lub napadowy skurcz mięśni

prostowników.

Wiotkość, czyli hypotonia mięśniowa - w wieku

niemowlęcym nie jest związana z uszkodzeniem

konkretnej struktury anatomicznej, lecz jest objawem

towarzyszącym różnym schorzeniom. W stosunku do

niemowląt używa się określenia „zespół wiotkiego

dziecka". W grupie z tym zespołem znajdują się dzieci

min. ze schorzeniami ośrodkowego układu nerwowego,

chorobami nerwowo-mięśniowymi, metabolicznymi.

140

kwartał życia - niewielka, bądź żadna aktywność

spontaniczna (dziecko jest bardzo spokojne), przy ocenie
reakcji głowa, obręcz barkowa i biodrowa zwisają
kończyny dolne pozostają w półzgięciu

kwartał życia - znacznie opóźniony rozwój

mechanizmów pionizacyjnych, trudności w karmieniu, zez,
oczopląs.

III

kwartał życia - dziecko „nie lubi leżeć na

brzuchu”, pierwsze oznaki dysmetrii

kwartał życia i później - opóźnienia

mechanizmów pionizacyjnych, zaburzenia mowy

141

B) porażenia, niedowłady

Zniesienie lub ograniczenie ruchów dowolnych nazywamy

porażeniem lub niedowładem. Przyczyną ich jest

uszkodzenie ośrodkowego lub obwodowego neuronu

ruchowego. Zasięg porażeń i niedowładów może być

rozlany, czyli uogólniony lub ograniczony.

Niedowład:

•

pochodzenia korowego - ograniczony najczęściej

do jednej kończyny (czasem tylko do ręki lub stopy) po
przeciwnej stronie

•

pochodzenia torebkowego - obejmuje obie

strony ciała, ale przeciwnej kończyny do ogniska
chorobowego, często towarzyszy im niedowład dolnej
części twarzy i połowy języka, kończyna górna ustawia się
zgięciowo, dolna wyprostnie, uszkodzenie obustronne
biegnących przez torebkę wewnętrzną włókien powoduje
niedowład wszystkich kończyn

142

•

pochodzenia pniowego - upośledzenie ruchowe

następuje po stronie przeciwnej do ogniska chorobowego i
uszkodzenie kilku nerwów czaszkowych po tej samej stronie

•

pochodzenia rdzeniowego - jest wynikiem

uszkodzenia dróg ruchowych, komórek ruchowych rogów
przednich lub korzonków nerwowych, obejmuje odcinek ciała
poniżej uszkodzenia i dotyczy głównie kończyn dolnych (przy
wysokim uszkodzeniu 4 kończyny), przy częściowym
uszkodzeniu rdzenia niedowład jest częściowy, nagłe
przerwanie ciągłości rdzenia powoduje całkowite zniesienie
ruchów dowolnych, uszkodzenie lub ucisk rdzenia na
ograniczonej przestrzeni powoduje niedowłady typu
odcinkowego, w którym mięśnie unerwiane przez uszkodzone
korzonki ulegają niedowładowi wiotkiemu, a mięśnie znajdujące
się poniżej uszkodzenia niedowładowi spastycznemu

•

związany z uszkodzeniem obwodowego neuronu

ruchowego - ma charakter niedowładu wiotkiego, rozkład
zależy od poziomu uszkodzenia neuronu, przeważnie ma
ograniczony zasięg

•

pochodzenia mięśniowego - jest głównym objawem

miopatii

143

C) ruchy mimowolne – nieprawidłowe ruchy są
zazwyczaj mimowolne, mogą być pochodzenia
organicznego i czynnościowego, zanikają lub słabną w
czasie snu. występowanie ruchów mimowolnych jest
czynnikiem utrudniającym, zakłócającym lub
uniemożliwiającym czynności ruchowe.

Zaliczamy do nich:

•

drżenie mięśni - może m,in. występować rodzinnie

lub być następstwem uszkodzeń np. toksycznych

•

ruchy pląsawicze - są to mimowolne, obszerne,

szybkie ruchy kończyn i grymasy twarzy, nasilające w
sposób karykaturalny ruchy dowolne, towarzyszy im
zazwyczaj osłabienie napięcia mięśni

144

•

ruchy atetotyczne - są to powolne ruchy palców

rąk i stóp doprowadzające do niezwykłych ułożeń,
towarzyszy im zazwyczaj zwiększenie napięcia mięśni,
ruchy występują głównie u dzieci z mózgowym
porażeniem dziecięcym

•

dystonia - charakteryzuje się nagłą i gwałtowną

mimowolną zmianą napięcia mięśni szyi, tułowia
powodując skręcanie tułowia (najczęściej w czasie snu)

•

tiki - krótkie, stereotypowe ruchy ograniczone do

pojedynczych mięśni lub grup mięśni, występują w czasie
snu. dotyczą głównie mięśni twarzy, szyi, barku, kończyn,
mogą być pochodzenia czynnościowego (na podłożu
mikrouszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego) oraz
organicznego (po zapaleniu mózgu)

•

balizm - mimowolne, obrotowe, gwałtowne ruchy o

dużym zasięgu, dotyczą osiowych i odsiebnych odcinków
kończyn

145

Zaburzenia rozwoju mowy u niemowląt

Zaburzenia i nieprawidłowości pojawiające się w okresie

niemowlęcym mogą prowadzić do znacznego upośledzenia

mowy. Bardzo ważne jest zatem, aby zarówno rodzice i lekarz

zwracali uwagę, czy u dziecka nie pojawiają się jakieś

niepokojące objawy. Należą do nich:

♦

leniwe ssanie pokarmu, krztuszenie i dławienie się w

czasie karmienia

♦

sen z otwartymi ustami

♦

brak u 3 - miesięcznego dziecka reakcji na dźwięki z

otoczenia i wyrażania stanu zadowolenia głużeniem

♦

brak próby nawiązywania kontaktu 6 - miesięcznego

dziecka z matką poprzez gaworzenie, nie wymawianie kilku
sylab

♦

uchylone usta dziecka z wysuniętym językiem, z którego

spływa strużka śliny

♦

brak zrozumienia prostych pytań, brak umiejętności

wskazania części ciała na lalce, wymawiania i rozumienia ok. 3
słów przez 9-12 miesięczne niemowlę

146

Stymulacja mowy dziecka w tym okresie polega na:

•

prowokowaniu dziecka do wyrażania uczuć i emocji

•

częstym i bogatym kontakcie językowym rodziców z

dzieckiem

•

ćwiczeniach wrażliwości słuchowej (już od ok.

l0m.ż.) słuchu fizycznego - rozróżnianie głosów otoczenia,
słuchu fonetycznego - naśladowanie głosów zwierząt i
pojazdów, wybieranie zabawek po usłyszeniu ich nazwy.

147

Pierwsze lata życia dziecka są okresem intensywnego

dojrzewania układu nerwowego, dlatego są

najkorzystniejszym momentem do stymulacji i wyrównania

zaburzeń rozwoju psychoruchowego i mowy. Nie podjęcie

leczenia, rehabilitacji w tym czasie zmniejsza szansę

dziecka na likwidację lub zmniejszenie zaburzeń,

wyrobienie prawidłowych nawyków i umiejętności.

Poznanie prawidłowego rozwoju psychoruchowego oraz

jego zaburzeń u dziecka w najwcześniejszym okresie życia

jest niezwykle ważnym zadaniem służb medycznych.

Podnoszenie wiedzy z tego zakresu może przyczynić się

do poprawy opieki nad dzieckiem, w szczególności -

dzieckiem niepełnosprawnym, co w konsekwencji

poprawia jego funkcjonowanie w życiu codziennym i

jakość życia.

148

Rozwój nauk medycznych, jaki dokonał się na przestrzeni
ostatnich dziesiątków lat, miał ogromny wpływ na postęp

w poznawaniu etiologii i patogenezy licznych schorzeń

układu nerwowego u dzieci.

Dokonało się poszerzenie i udoskonalenie wielu metod

diagnostycznych tych chorób. Postępowanie

terapeutyczne stosowane u dzieci z chorobami układu

nerwowego możliwe jest przy pełnej integracji w

metodach oddziaływania takich jak: medycyna,

psychologia, pedagogika, socjologia, fizjoterapia, itd.

Dominujące znaczenie posiada znajomość neurologii i

pediatrii.

Aby osiągnięte zostały jak najlepsze wyniki procesu

rehabilitacji dziecka, wymagana jest wzajemna współpraca

wielu specjalistów oraz rodziców.

149

Duży nacisk kładzie się na zapobieganie, wczesne

rozpoznawanie i leczenie chorób układu nerwowego.

Ogromną rolę odgrywa tu zastosowanie wielu nowych

metod w diagnostyce prenatalnej (ultrasonografu,

mikroskopu elektronowego, amniopunkcji, itp.).Wskutek
ich stosowania istnieje obecnie możliwość prenatalnego

stwierdzenia niektórych wad ośrodkowego układu

nerwowego w tym wielu czynników wskazujących na

nieprawidłowy przebieg ciąży, położenie łożyska itp.

Badania te stwarzają szansę na zapobieganie

występowania uszkodzeń ośrodkowego układu

nerwowego.

150

Istotnym problemem godnym podkreślenia jest opieka nad

kobietą ciężarną i noworodkiem. Opieka profilaktyczna nad

kobietą ciężarną polega na zapewnieniu jej możliwie

najbardziej fizjologicznych warunków dla prawidłowego

rozwoju ciąży. Przejawia się ona wczesnym wykrywaniem i

leczeniem wszelkich zaburzeń zwłaszcza o typie krwawienia,

zatrucia ciążowego, chorób ogólnych itp. W ostatnich latach

wiele uczyniono dla ustalenia przyczyn uszkodzeń

ośrodkowego układu nerwowego związanych z nieprawidłowo

przebiegającą ciążą lub okresem okołoporodowym.

Poznano obraz kliniczny embriopatii i fetopatii wirusowych,

uwzględniając szczególnie rolę wirusa różyczki i cytomegalii.

Badania nad wrodzoną toksoplazmozą doprowadziły do

udoskonalenia metod laboratoryjnych w zakresie wczesnego

wykrywania i leczenia tego zespołu chorobowego. Podobnie

jest z wrodzoną listeriozą, kiłą oraz innymi zakażeniami,

które rozpoznane w czasie ciąży lub wczesnym okresie życia

dziecka stwarzają duże szansę do zapobiegania powstaniu

uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego.

151

Wiele badań poświęcono uszkodzeniom prenatalnym,

zwłaszcza uszkodzeniom płodu związanym z niedoborem

O2, czego dowodem są liczne publikacje. Ten ostatni

problem jest szczególnie ważny gdyż zespół niedotlenienia

stanowi najczęstszą przyczynę uszkodzeń ośrodkowego

układu nerwowego u dzieci. Prowadzić może to do śmierci

zarodka lub płodu oraz powstania szeregu zaburzeń

rozwojowych. Na szczególną uwagę zasługuje uszkodzenie

ośrodkowego układu nerwowego płodu związane z

cukrzycą matki. Chodzi tutaj o konieczność prawidłowego

leczenia cukrzycy u kobiet ciężarnych oraz prowadzenie

porodu, w celu uniknięcia hipoglikemii u noworodka.

Wiele poczyniono także w sensie zapobiegania

uszkodzeniom ośrodkowego układu nerwowego, poprzez

określenie zasad techniki prowadzenia porodu ze względu

na dobro dziecka. Z omawianymi problemami łączy się

konieczność zapobiegania stanom patologicznym u

dziecka w czasie porodu oraz zasady opieki nad

noworodkiem.

152

UKŁAD NERWOWY I JEGO CECHY

Budowa układu nerwowego.

Układ nerwowy człowieka składa się z trzech zasadniczych

części: układu nerwowego ośrodkowego,

obwodowego i autonomicznego.

Cechą charakterystyczną komórek nerwowych, różniących

się wielkością i kształtem, jest obecność wypustek

wychodzących z ciała komórki. Komórkę nerwową wraz ze

wszystkimi jej wypustkami nazywa się neuronem.

Każda komórka ma jedną (z nielicznymi wyjątkami)

wypustkę osiową zwaną neurytem (aksonem) i zmienną

(w różnych komórkach) liczbę wypustek

protoplazmatycznych - dendrytów.

Neurony łączą się ze sobą lub też z poszczególnymi

narządami w ten sposób, że neuryt jednego neuronu

nawiązuje łączność z dendrytami innego neuronu.

Połączenie takie nazywa się synapsą. Włókna nerwowe

łączą się w pęczki. Połączenia licznych pęczków mają

miejsce w splotach nerwowych.

153

W układzie nerwowym ośrodkowym wyodrębnia się istotę

szarą, złożoną głównie z komórek nerwowych oraz istotę

białą zbudowaną z włókien nerwowych. Włókna nerwowe

otoczone są dwoma rodzajami osłonek. Wyróżnia się

osłonkę rdzenną (mielinową) oraz Schwanna.

Ośrodkowy układ nerwowy składa się z mózgowia oraz

rdzenia kręgowego. Obie części są pokryte osłonami

łącznotkankowymi, zwanymi oponami; twardą,

pajęczynówką i oponą miękką. Układ nerwowy obwodowy

obejmuje 12 par nerwów czaszkowych i 31 par nerwów

rdzeniowych, które zawierają włókna ruchowe i czuciowe.

Układ nerwowy autonomiczny dzieli się na układ

współczulny właściwy (sympatyczny) oraz

przywspółczulny (parasympatyczny). W całości reguluje on

czynnościami wielu układów i narządów wewnętrznych.

154

Podstawowe wiadomości na temat rozwoju i

dojrzewania układu nerwowego.

Aby zrozumieć mechanizm powstania wad wrodzonych i

innych uszkodzeń mózgu, do których dochodzi pod

wpływem szkodliwych czynników działających w ciąży

należy zapoznać się z przebiegiem rozwoju układu

nerwowego. W fazie zarodkowej wykształcają się 3

odrębne warstwy zwane listkami zarodkowymi: listek

wewnętrzny, czyli entoderma, środkowy mezoderma, oraz

zewnętrzny czyli ektoderma - układ nerwowy powstaje z

komórek ektodermy.

Podłużny pas ektodermy fałduje się i tworzy rynienkę,

która zamyka się tworząc cewę nerwową. Przy zamknięciu

się cewy nerwowej część komórek leżących na zewnątrz

zachowuje anatomiczną odrębność tworząc zawiązki

przyszłych nerwów czaszkowych, rdzeniowych i

współczulnych.

155

W niezwykle szybkim czasie po utworzeniu cewy nerwowej

znacznie ulega powiększeniu część głowowa tworząc

zawiązek mózgowia. Pozostała część cewy stanowi

zawiązek rdzenia kręgowego.

Światło cewy przeobraża się w części rdzeniowej w kanał

środkowy rdzenia, natomiast w części mózgowej

przekształca się w układ czterech jam określonych

komorami mózgu(2 komory boczne, komora III, komora

IV), które są połączone ze sobą wodociągiem mózgu.

Pod koniec pierwszego miesiąca życia zarodkowego

powstają półkule mózgowe, tworząc w każdej z nich płaty:

czołowy, ciemieniowy, skroniowy i potyliczny. Kora

mózgowa różnicuje się na poszczególne warstwy.

Dojrzewanie układu nerwowego najwcześniej obejmuje

struktury najstarsze filogenetyczne: rozpoczyna się w
rdzeniu kręgowym, a następnie w niższych odcinkach

mózgowia, najpóźniej obejmując płaty czołowe.

156

Poszczególne okolice kory mózgowej dojrzewają w różnej

kolejności. Najbardziej rozwinięte są u noworodka pola

pierwotne ruchowe, wzrokowe w płacie potylicznym oraz

pole słuchowe w płacie skroniowym. Odpowiadające im

pola kojarzeniowe rozwijają się w późniejszym okresie.

W pierwszych latach życia dziecka dochodzi do wzrostu

liczby i wielkości dendrytów. Dodatkowo zwiększa się

liczba połączeń pomiędzy komórkami w układzie

nerwowym dziecka, co umożliwia mu wykonywanie coraz

bardziej złożonych czynności. Kora mózgowa jest

aktywizowana przez bodźce świata zewnętrznego.

Do 2 roku życia trwa mielinizacja mózgu. Stopień

mielinizacji i tworzenia się zwojów mózgu jest

najistotniejszym wskaźnikiem dojrzałości noworodka. Mózg

dziecka z małą masą urodzeniową może być mniejszy niż

noworodka o prawidłowej masie urodzeniowej, ale może

wykazywać prawidłową dojrzałość.

157

Rozwój czynności ruchowych u noworodka.

Po urodzeniu się dziecka najbardziej dojrzały jest rdzeń

przedłużony. Niedojrzałość a przede wszystkim

niezakończona mielinizacja układu nerwowego powoduje,

że zachowanie ruchowe donoszonego noworodka jest pod

kontrolą rdzenia kręgowego i przedłużonego. Czynność

ruchowa noworodka jest „czynnością odruchową” zależną

od łuków odruchowych przebiegających przez rdzeń

kręgowy przedłużony oraz pień mózgu. Wpływ kory mózgu

powoduje że około 4-5 miesiąca życia dziecka odruchy te

zanikają, powoli ustępując miejsca rozwijającej się

czynności dowolnej.

158

WADY ROZWOJOWE ORAZ PRZYCZYNY USZKODZEŃ

OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO W ZALEŻNOŚCI

OD OKRESU ICH POWSTANIA.

Charakterystyka czynników uszkadzających układ nerwowy

dziecka.

Uszkodzenie struktury i funkcji ośrodkowego układu nerwowego

może być efektem różnych patologicznych procesów. Czynniki

uszkadzające układ nerwowy dziecka rozpatruje się w

zależności od okresu, w którym rozpoczęło się ich działanie.

Wyróżnia się zatem zaburzenia rozwojowe powstałe wskutek

uszkodzeń:

zarodka i płodu

nabytych w czasie porodu

zaistniałych w okresie noworodkowym.

Jednym z najcięższych zaburzeń powstających w związku

przyczynowym z nieprawidłowo przebiegającą ciążą, okresem

ciążowo-porodowym i noworodkowym są choroby ośrodkowego

układu nerwowego (w tym również zespół mózgowego

porażenia dziecięcego).

159

Zaburzenia te stanowią ok. 30% trwałych uszkodzeń

ośrodkowego układu nerwowego stwierdzonych u dzieci.

W zależności od okresu rozwoju, w którym zadziałał

czynnik szkodliwy rozróżnia się następujące zaburzenia:

genopatie, gametopatie, i blastopatie

embriopatie

fetopatie.

Genopatie i gametopatie (zaburzenia niezapłodnionych

komórek - plemnika lub komórki jajowej) oraz blastopatie

(zaburzenia mające miejsce w fazach podziału komórek

jajowych od chwili zapłodnienia do 3 tygodni życia)

zarodki nimi dotknięte na ogól giną przedwcześnie, gdyż

dochodzi do poronienia samoistnego.

Największe znaczenie mają zmiany w ośrodkowym

układzie nerwowym powstałe w okresie zarodkowym

(embriopatie), płodowym (fetopatie) a także w okresie

okołoporodowym.

160

Do powstania embriopatii dochodzi w pierwszym kwartale ciąży

(między 15 a 75 dniem rozwoju). Tworzą się wówczas liczne

narządy i układy (organogeneza). Cechą charakterystyczną

embriopatii jest występowanie licznych wad wrodzonych, w tym

także ośrodkowego układu nerwowego. Zaburzenia powstałe w

okresie zarodkowym stanowią także najczęstszą przyczynę

mózgowego porażenia dziecięcego.

Uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego powstałe w

okresie ciąży i ich wpływ na późniejsze okresy rozwojowe

dziecka.

Szczególnie niebezpiecznym okresem dla płodu okazują się być

pierwsze miesiące życia wewnątrzmacicznego, gdyż może dojść

do przeniknięcia wirusów z organizmu matki przez naczynia

krwionośne łożyska do organizmu płodu. Wytwarzane w

macierzystym organizmie cząsteczki przeciwciał są

zatrzymywane przez barierę naczyń krwionośnych łożyska.

Dlatego też młody płód jest bezbronny wobec infekcji o

charakterze wirusowym.

W zależności od rodzaju zakażenia wyróżnia sie między innymi:

toksoplazmozę, różyczkę, cytomegalię, listeriozę oraz kiłę.

Wszystkie przenoszone są przez łożysko. W okresie

noworodkowym mogą przebiegać bezobjawowo.

161

Embriopatie i fetopatie wirusowe.

a). Różyczka.

Najdokładniej poznana jest embriopatia wirusowa spowodowana

różyczką, przebytą przez matkę w pierwszych 3 miesiącach

ciąży.

Według Ch. Swana embriopatie wywołane różyczką przebytą

przez matkę w pierwszych 3 miesiącach życia występują w

79%. Zestawienie 533 przypadków embriopatii opisanych w

literaturze światowej z uwzględnieniem miesiąca ciąży, w

którym matka zachorowała na różyczkę, wykazuje iż największy

procent embriopatii przypada na 2 miesiąc życia płodowego.

Miesiące

I II III

Dalsze

miesiące

Ogółem

embriopa

tii

26,8

40,8

22,6

4,1

5,7

100

Tabela V: Zestawienie procentowe przypadków embriopatii różyczkowej z
uwzględnieniem miesiąca ciąży.

162

Do typowych objawów embriopatii różyczkowej u dzieci

zalicza się opóźnienie rozwoju psychoruchowego i

umysłowego. Częstym objawem jest wtórne małogłowie

(spowodowane uszkodzeniem ośrodkowego układu

nerwowego), dochodzi do zmian narządu wzroku (zaćma,

małoocze i inne) oraz występujący u 50% tych dzieci

niedosłuch lub głuchota. U noworodków ponadto dochodzi

do powiększenia wątroby i śledziony oraz objawów

dystrofii płodowej. Może dojść także do uszkodzenia

układu kostnego oraz różnego rodzaju wrodzonych wad

serca.

Rokowanie u dzieci z różyczką wrodzoną jest poważne od

50 do 90% wykazuje trwałe uszkodzenia ośrodkowego

układu nerwowego.

163

Kliniczny obraz fetopatii wirusowej jest mniej

zróżnicowany niż obraz embriopatii- Chociaż czynniki

uszkadzające są analogiczne to większa dojrzałość układu

nerwowego powoduje, że szkodliwe działanie wirusa nie

prowadzi do powstania wad wrodzonych. Dochodzi do

infekcji wirusowych z objawami zapalenia mózgu i opon

mózgowo-rdzeniowych płodu U dzieci, które przeżyją

występują: małogłowie, padaczka, a także objawy

mózgowego porażenia dziecięcego itp.

Wobec niebezpieczeństwa, jakie stwarza różyczka dla

kobiet w ciąży, wprowadza się masowe szczepienia

dziewcząt przeciw tej chorobie.

164

b). Cytomegalia.

Innym zakażeniem często obserwowanym jest zakażenie

wywołane wirusem cytomegalii. Wirus cytomegalii jest

szczególnie niebezpieczny dla młodego, rozwijającego się

organizmu (płody, noworodki, wcześniaki i słabe

niemowlęta).

U kobiet ciężarnych wirus w okresie wiremii przedostaje

się do łożyska, powodując miejscowe lub ogólne

uszkodzenia, umożliwiające mu przedostanie się do

organizmu płodu.

Zakażenie perinatalne lub wczesne postnatalne następuje

przy przechodzeniu przez zakażony kanał rodny a przede

wszystkim przez zakażone mleko matki. Wirus ten jest

niewątpliwie najczęstszym czynnikom wirusowych infekcji

występujących u płodów ludzkich. Do infekcji tym wirusem

dochodzi w 2 lub 3 trymestrze ciąży.

165

W 5-10% (w zakażeniach transłożyskowych) może

spowodować u płodu ciężkie zakażenie prowadzące do

uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Objawy

stwierdzane u dzieci z cytomegalią to drgawki,

małogłowie, niekiedy wodogłowie oraz zwapnienia

wewnątrzczaszkowe. Noworodki dotknięte zakażeniem

rodzą się z objawami dystrofii, często przedwcześnie.

Jeżeli przeżyją okres noworodkowy, ujawniają objawy

znacznego opóźnienia rozwoju psychoruchowego,

padaczkę, objawy mózgowego porażenia dziecięcego lub

głuchotę.

Cytomegalia może doprowadzić u noworodków (zwłaszcza

wcześniaków) do trwałego uszkodzenia układu nerwowego

lub spowodować śmierć.

166

Fetopatie bakteryjne.

Zakażenie bakteryjne płodu może nastąpić drogą krwi lub

drogą wstępującą z pochwy i zstępującą poprzez jajniki z

wtórnym zakażeniem wód płodowych.

a) Listerioza.

Do fetopatii bakteryjnych zaliczamy m.in. listeriozę. Jest to

choroba odzwierzęca wywołana przez drobnoustrój Listeria
monocytogenes. Bakteria ta zakaża 50 gatunków zwierząt,

a także człowieka. W przypadku kobiet ciężarnych choroba

przejawia się łagodnymi dolegliwościami grypopodobnymi,

ale często prowadzi do uszkodzeń płodu, poronień oraz

przedwczesnych porodów. Około 40% wszystkich ludzkich

zakażeń tym patogenem dotyczy noworodków.

167

U dzieci rozróżnia się dwa rodzaje listeriozy: wrodzoną i

noworodkową. Listerioza wrodzona następuje w wyniku

zakażenia przez łożysko dając obraz posocznicy, albo podczas

porodu poprzez zakażony kanał rodny. Po porodzie noworodki

mogą zostać zainfekowane poprzez zanieczyszczone

środowisko, np. kał, zakażone produkty spożywcze itp..

Zakażone dzieci mogą urodzić się przedwcześnie lub o czasie z

objawami ciężkiej choroby, powiększeniem śledziony, wątroby,

niewydolnością wielonarządową, zapaleniem płuc i opon

mózgowo rdzeniowych. Wystąpienie nietypowej,

rumieniowoguzowatej wysypki sugeruje podejrzenie listeriozy.

Zakażona matka i dziecko mogą stanowić źródło wtórnych

infekcji, dlatego też wymagają izolacji.

Współczynnik śmiertelności wśród niemowląt nieleczonych albo

u tych, u których leczenie jest opóźnione, wynosi w przybliżeniu

70%.

W rozpoznaniu podstawowe znaczenie ma badanie płynu

mózgowo-rdzeniowego i wydalin dziecka. Wczesne leczenie

antybiotykami noworodków z listeriozą jest skuteczne i może

zakończyć się nawet pełnym wyleczeniem.

168

b) Kandydoza wewnątrzmaciczna.

W ostatnich latach pojawiło się wiele publikacji na temat

kandydozy wewnątrzmacicznej. Doprowadza ona do

zapalenia mózgu. Najczęściej dochodzi w tej chorobie do

ropnych procesów opon mózgowo-rdzeniowych i

otrzewnej. Rozpoznanie jest możliwe dzięki zastosowaniu

u noworodka wczesnej diagnostyki bakteriologicznej płynu

mózgowo-rdzeniowego, wymazu z gardła i nosa.

Kandydoza nie leczona lub zbyt późno rozpoznana, może

doprowadzić do znacznego uszkodzenia ośrodkowego

układu nerwowego u noworodka.

169

c). Kiła wrodzona.

Do fetopatii pochodzenia bakteryjnego zaliczamy także

kiłę. Kiła jest chorobą przenoszoną drogą płciową,

czynnikiem etiologicznym jest krętek blady.

Rozróżnia się kiłę wrodzoną (wczesną) jeśli objawy

wystąpią w pierwszych 7 latach życia i późną gdy objawy

ujawniają się w dalszych latach życia. Do zakażeń płodu

może dojść w czasie całej ciąży oraz przy porodzie. Gdy

dojdzie do zakażenia kobiety ciężarnej następuje

przedostanie się krętków poprzez krążenie łożyskowe do

płodu.

Infekcja kiłowa rozprzestrzeniając się może spowodować

uszkodzenie wielu narządów, w tym także uszkodzenie

ośrodkowego układu nerwowego (nacieczenia opon

mózgowo-rdzeniowych, uszkodzenia naczyń mózgowych).

Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego prowadzi do

zaburzenia rozwoju psychoruchowego, porażeń, napadów

drgawek i wodogłowia.

170

Fetopatie wywołane przez pasożyty.

a) Toksoplazma wrodzona.

Toksoplazmozę wywołuje odzwierzęcy pasożyt toxoplasma

gondii. Wyróżnia się toksoplazmozę wrodzoną (ciężki

obraz choroby) lub nabytą (przebieg łagodny lub

bezobjawowy). Toksoplazmoza wrodzona klinicznie

charakteryzuje się; upośledzeniem rozwoju

psychoruchowego dziecka, małogłowiem, wodogłowiem,

małooczem, rozsianymi zwapnieniami czaszki, niekiedy

padaczką. U dziecka z wrodzoną toksoplazmozą stwierdzić

można ponadto występowanie opóźnionego rozwoju

wewnątrzmacicznego, żółtaczkę, wymioty, powiększenie

wątroby i śledziony.

Najcięższą postacią kliniczną toksoplazmozy wrodzonej

jest torbielowatość mózgu.

171

Toksoplazmozą kobieta ciężarna może zarazić się

poprzez kontakt z chorymi kotami i gołębiami.

Głównym czynnikiem zakaźnym jest ich kał i

wydzieliny. Nieleczona toksoplazmoza u kobiety

ciężarnej może być powodem poronień,

przedwczesnych porodów lub doprowadzić do śmierci

płodu. Omawiana choroba może pozostawać w

związku etiologicznym z mózgowym porażeniem

dziecięcym. Z tego powodu u kobiet w okresie ciąży

powinny być wykonane badania w kierunku

toksoplazmozy.

172

Wewnątrzmaciczne uszkodzenia ośrodkowego

układu nerwowego związane z działaniem

czynników toksycznych.

a) Embriopatie spowodowane działaniem promieni

jonizujących.

Istnieje wiele publikacji, w których opisuje się ujemny

wpływ działania promieni jonizujących na rozwój układu

nerwowego. Zaczęto zwracać coraz większą uwagę na

embriopatie wywoływane naświetlaniem płodu w łonie

matki promieniami ultrafioletowymi, promieniami X,

elementami radioaktywnymi, izotopami oraz

wyładowaniami energii atomowej stosowanej bądź

wypróbowywanej do celów technicznych lub wojskowych.

Oprócz różnorodnych objawów, jakie stwierdza się w

takich przypadkach ze strony ośrodkowego układu

nerwowego, dominują objawy o charakterze wad

wrodzonych zwłaszcza gdy naświetlanie miało miejsce we

wczesnym okresie ciąży. Wady te klinicznie objawiają się:

małogłowiem, przepukliną ogonowo-rdzeniową,

wodogłowiem, zaćmą, małooczem itp. Z tych powodów

nie wykonuje się w czasie ciąży badań radiologicznych.

173

b) Embiopatie i fetopatie spowodowane działaniem

innych czynników toksycznych.

Wyróżnia się liczne czynniki toksyczne mające uszkadzający

wpływ na rozwój zarodka i płodu. Uszkadzające działanie ma

nikotyna, alkohol, narkotyki i niektóre leki.

Mechanizm działania poszczególnych czynników jest różny.

Jedne z nich, np. niektóre leki mają wpływ teratogenny i są

odpowiedzialne za powstanie wad, w tym także ośrodkowego

układu nerwowego.

Nie powinno się przyjmować żadnych leków zwłaszcza w

okresie ontogenezy zarodka, tj. w czasie pierwszych 12 tygodni

ciąży.

Z leków działających zdecydowanie negatywnie wymienia się

przede wszystkim hormony. Kortykosteroidy mogą spowodować

wady rozwoju zarodka. Teratogenny wpływ na rozwój zarodka

mają także steroidy anabolizujące, w dużych dawkach witamina

D i inne. Wymienione leki mogą spowodować poronienie, wady

różnych narządów u zarodka (lub płodu) w tym także wady

ośrodkowego układu nerwowego, objawy dystrofii

wewnątrzmacicznej, uszkodzenie słuchu i wzroku.

174

W ciągu ostatnich lat opublikowano wiele prac

omawiających także wpływ alkoholu na rozwój płodu Do

najbardziej typowych objawów omawianego zespołu

należą objawy o typie dystrofii wewnątrzmacicznej.

zmiany dysmorficzne części twarzowej czaszki,

upośledzenie rozwoju psychoruchowego, wady rozwojowe

układu nerwowego (wodogłowie). Znaczne uszkodzenia

płodu mogą stać się zagrożeniem dla jego życia.

Również palenie papierosów może być przyczyną dystrofii

płodu i wcześniactwa.

Wszystkie wymienione czynniki w zależności od siły i

czasu ich zadziałania oraz okresu ciąży wpływają

uszkadzająco na zarodek i płód. Powyższe okoliczności

mogą mieć także powiązanie etiologiczne z mózgowym

porażeniem dziecięcym.

175

Uszkodzenia ośrodkowego i obwodowego układu

nerwowego powstałe w okresie ciążowo - porodowym.

Urazem okołoporodowym nazywa się uszkodzenie ciała

noworodka, do którego doszło podczas akcji porodowej.

Powoduje ono zaburzenia obserwowane zaraz po porodzie lub

kilka dni po nim. Na urazy dwukrotnie częściej narażone są

donoszone, duże noworodki niż wcześniaki. Noworodki

wcześniacze z kolei doznają urazów ośrodkowego układu

nerwowego lub narządów wewnętrznych, szczególnie dróg

oddechowych.

Uraz porodowy powstaje na skutek, działania

uszkadzającego:

- czynników mechanicznych (mogą przerwać ciągłość tkanek w
czasie porodu)
- czynników fizycznych (zmiany i wahania ciśnienia
wewnątrzmacicznego)
- czynników chemicznych (deficyt tlenowy, zatrucia itp.)
- czynników zakaźnych (infekcje bakteryjne, wirusowe,
pierwotniakowe itp.)
- czynników hemolitycznych (wynikają z niezgodności czynnika
Rh lub grup głównych krwi rodziców).

176

Do najczęstszych przyczyn uszkodzenia nabytego przez dziecko

w czasie porodu należą urazy czaszki spowodowane

dysproporcją między wymiarami kości miednicy kobiety

rodzącej a główką płodu. Dochodzi wówczas do obrzęku powłok

zewnętrznych przodującej części ciała noworodka. Obrzęk

przodujący tzw. przedgłowie powstaje przy główkowatym

ułożeniu płodu.

Według Brzozowskiej przedgłowie nie ogranicza się do jednej

kości czaszki, ale obejmuje kilka kości sąsiadujących. Szybko się

jednak zmniejsza ustępując w 3 dobie życia i nie wymaga

leczenia.

Ułożenie płodu i rodzaj porodu są ściśle związane z powstaniem

urazów porodowych.

W zależności od tego, która część ciała jest przodująca

wyróżnia się:

a) przy położeniu twarzyczkowym - obrzęk przodujący
występujący na twarzy.
b) przy położeniu czołowym - obrzęk przodujący występujący na
czole,
c) przy położeniu pośladkowym płodu - w okolicy pośladków i
narządów płciowych zewnętrznych.

177

Do grupy uszkodzeń ośrodkowego i obwodowego układu

nerwowego zalicza się krwiaki podokostnowe kości czaszki

i złamania obojczyka, pęknięcia lub złamania kości czaszki

z ich wgnieceniem, urazy i złamania kości długich oraz

złamania kręgosłupa.

Krwiak podokostnowy powstaje na skutek przerwania

naczynia krwionośnego i wylewu krwi między blaszki

okostnej jednej z kości czaszki. Najczęściej dotyczy kości

ciemieniowej. Ograniczony jest do jednej kości poprzez

okostną i szwy czaszki. Może być również obustronny. Nie

obserwuje się uszkodzeń wewnątrzczaszkowych.

Zdecydowana większość krwiaków (ponad 90%) resorbuje

się spontanicznie w ciągu 2 do 4 tygodni. Około 5%

krwiaków wymaga opróżnienia przez nakłucie Krwiak

nieopróżniony ulega stopniowemu skostnieniu do 3

miesiąca życia. W tym okresie usunięcie krwiaka możliwe

jest tylko drogą operacyjną.

178

Najczęstszymi złamaniami jakie zdarzają się w czasie akcji

porodowej są w kolejności: złamanie obojczyka, kości ramiennej

i udowej.

Złamanie obojczyka następuje w 1/3 długości trzonu. Dochodzi

do niego dość często w ok. 1- 1,5% porodów. Złamanie

następuje na skutek znacznego ucisku barku dziecka przez tylną

powierzchnię spojenia łonowego matki. Wynikiem złamania są

objawy bólowe, ograniczenie ruchomości ręki, słabszy odruch

chwytny oraz nieprawidłowy odruch Moro. Leczenie polega na

unieruchomieniu kończyny przy użyciu opatrunku Desaulta. Jeśli

po złamaniu obojczyka doszło do przemieszczenia konieczne

jest leczenie operacyjne.

Bardzo niebezpieczne dla noworodka są urazy kręgosłupa.

Odcinkiem kręgosłupa, który najczęściej ulega urazowi jest

odcinek szyjny i piersiowy górny. Uraz ten najczęściej występuje

jako następstwo udzielania pomocy ręcznej przy położeniu

miednicowym płodu.

W chwili uszkodzenia lub rozerwania torebki stawowej

kręgosłupa i uszkodzenia warstwy chrząstnej trzonu kręgowego

może dojść do uszkodzenia rdzenia kręgowego. Spowodować to

może zgon noworodka, a w przypadku łagodniejszym późniejszy

niedowład lub porażenie kończyn.

179

Niedotlenienie i niedokrwienie płodu w okresie

ciąży.

Wśród licznych przyczyn, które doprowadzają do

uszkodzenia płodu na pierwszym miejscu jest

niedotlenienie. Zmiany niedotlenieniowo - niedokrwienne

są najczęstszą przyczyną uszkodzenia mózgu w okresie

okołoporodowymi i mogą być przyczyną:

Mózgowego porażenia dziecięcego,

Padaczki,

Upośledzenia umysłowego,

Mikrouszkodzeń mózgu.

Niedotlenienie okołoporodowe występuje u około 0,6 - 2%

noworodków, z czego 20% umiera, a u 25% pozostałych

przy życiu rozwijają się ciężkie zaburzenia w stanie

neurologicznym.

180

Według Michałowicza do zaburzeń w zaopatrzeniu płodu w tlen

może dojść w wyniku:

zakłócenia wymiany gazowej u matki (np. zaburzenia

krążenia, wady sinicze serca, zatrucie tlenkiem węgla,
krwawienia ciężarnej i zmniejszenie liczby czerwonych krwinek,
będących głównym transporterem tlenu do tkanek)

zaburzenia dyfuzji tlenu przez łożysko (zmniejszenie z

różnych powodów powierzchni czynnej łożyska i jego
niewydolność). Zaburzenia obejmują też niedrożność naczyń
łożyskowych występującą u matek z nadciśnieniem tętniczym,
cukrzycą, zatruciem ciążowym. A ponadto w czasie
przedłużającego się porodu o nieprawidłowym przebiegu
dochodzi do zmniejszenia przepływu krwi przez łożysko przy
istniejących zmianach naczyniowych.

nieprawidłowej wymiany tlenu pomiędzy łożyskiem a

płodem (np. zbyt krótka lub nadmiernie długa pępowina
powoduje niedrożność naczyń pępowinowych i wtórne
niedokrwienie oraz zakłócenia wymiany gazowej pomiędzy
łożyskiem i płodem).

181

Niedotlenienie występujące po 4 miesiącu ciąży jest w

znacznej mierze przyczyną uszkodzeń w ośrodkowym

układzie nerwowym, ma także związek etiologiczny z

mózgowym porażeniem dziecięcym.

Na podkreślenie zasługuje fakt, że niedotlenienie powstałe

w okresie płodowym doprowadzić może do uszkodzenia

naczyń mózgowych i wtórnych krwawień lub wybroczyn.

Za szczególnie typowe dla zespołu niedotlenienia uznaje

się krwawienia podwyściółkowe z naczyń końcowych.

Krwawienie dotyczy przeważnie okolicy jądra ogoniastego,

niekiedy z przebiciem do komór mózgowych. Zmiany

związane z niedotlenieniem obejmują również korę

mózgową, zwoje podstawy, pień i móżdżek. Wyrażają się:

wtórnie uogólnionym zanikiem mózgu, dziurowatością lub

ogniskowym stwardnieniem mózgu .

Odchylenia te pozostają w ścisłym związku z etiologią

m.p.dz.

182

Zespół niedotlenienia i niedokrwienia u noworodka.

W zespole niedotlenienia i niedokrwienia u noworodka

występują zaburzenia biochemiczne we krwi, tkankach i

narządach noworodka pozostające w ścisłym związku z

krótkotrwałym lub przewlekłym niedoborem tlenu w

okresie ciąży, porodu lub po urodzeniu. Niedotlenienie

może doprowadzić do zgonu dziecka. Przyczyną

niedotlenienia i niedokrwienia po urodzeniu dziecka są;

choroba hemolityczna, zakażenia wewnątrzmaciczne

nabyte w toku porodu oraz po urodzeniu. Niedotlenienie

może mieć związek z uszkodzeniem ośrodka oddechowego

w następstwie krwawienia śródczaszkowego. Niedojrzałość

układów, zwłaszcza o.u.n. i układu oddechowego, a także

przeszkody mechaniczne w drogach oddechowych ( wody

płodowe, śluz, smółka, krew) mają również powiązanie z

encefalopatią niedotlenieniowo - niedokrwienną. Z tymi

stanami niedotlenienia łączy się pojęcie zespołu

zamartwicy u noworodka. Jest to częstą przyczyną zgonów

noworodków.

183

Zdaniem Brzozowskiej niedotlenienie może być

spowodowane przez następujące czynniki:

anoksemiczne - zbyt mała ilość tlenu dostarczona

płodowi;

zastoinowe - ilość tlenu jest tu wystarczająca,

jednak powstałe zaburzenia w krążeniu powodują jego
zbyt mały dopływ do różnych narządów, a zwłaszcza
układu nerwowego;

anemiczne - spowodowane zbyt małą liczbą

czerwonych krwinek będących głównym transporterem
tlenu do tkanek.

Zamartwicą jak i czynniki ją wywołujące mogą być

przyczyną odległych objawów uszkodzenia ośrodkowego

układu nerwowego np. mózgowego porażenia dziecięcego,

padaczki.

184

Pewne znaczenie w ocenie ogólnego stanu dziecka

urodzonego w zamartwicy ma wprowadzona w 1953 roku

skala Virginii Apgar. Skala ta uwzględnia 5 czynników:

tętno, oddech, zabarwienie skóry, napięcie mięśniowe

oraz reakcje obronne (oceniane przez wprowadzenie

cewnika do nosa dziecka). Wymieniona skala zawiera

ocenę w pierwszych 60 sekundach, a następnie w 3,5 i 10

minucie życia, aż do wyprowadzenia noworodka ze stanu

określonego jako zamartwicą. W zależności od stanu

dziecka wpisuje się do tabeli punkty od 0 do 2 za każdy z

5 wymienionych czynników, a następnie sumuje sieje.

Suma punktów 9-10: przemawia za dobrym stanem

noworodka, 7-8 punktów: za tzw. zmęczeniem dziecka

porodem, 4-7 punktów: za zamartwicą średniego stopnia,

1-3 punkty: przemawia za ciężką zamartwicą. Elementy te

mogą mieć w przyszłości duże znaczenie w neurologicznej

ocenie dziecka.

185

Noworodek urodzony w zamartwicy (oceniony w ten

sposób według skali Apgar) ma znaczną bladość powłok,

zwolnienie tętna (poniżej 100 uderzeń na minutę), słabo

wyczuwalne głuche tony serca, zaburzenia oddechu,

napady okresowego bezdechu, drgawki, drżenie rączek i

znaczne osłabienie lub zniesienie odruchów

fizjologicznych.

Noworodkowi z objawami niedotlenienia należy: udrożnić
górne drogi oddechowe, zwiększyć i poprawić natlenienie

dziecka, zapewnić mu odpowiednie nawilgocenie i

właściwą temperaturę otoczenia. Niekiedy potrzebne

bywa zastosowanie wspomaganego oddychania

186

Wylew śródczaszkowy w okresie okołoporodowym i

noworodkowym.

Wylewy śródczaszkowe w okresie ciąży i porodu w dużej mierze

powiązane są z zespołami niedotlenienia zarówno w okresie

ciążowo - porodowym, jak i noworodkowym W następstwie

niedotlenienia zmienione naczynia mózgowe w czasie

nieprawidłowo przebiegającej akcji porodowej mogą być

poddane dalszemu uszkodzeniu i w konsekwencji doprowadzić

do wylewu śródczaszkowego. Wylew może być spowodowany

także innymi czynnikami takimi jak:

•

nieprawidłowe ustawienie główki płodu;

•

niestosunkiem porodowym (nieprawidłowa budowa

miednicy

matki o typie miednicy płaskiej z okrągłym

wchodem lub miednicy ogólnie jednostajnie ścieśnionej itp.);
•

nieprawidłowe położenie płodu;

•

zbyt duże wymiary czaszki rodzącego się dziecka.

Kruchość naczyń włosowatych także stanowi przyczynę wylewu

śródczaszkowego. Dotyczy to zwłaszcza noworodków

przedwcześnie urodzonych. We wszystkich przypadkach

krwawień do wynaczynienia mogą przyczynić się lub je

zwiększyć zaburzenia krzepliwości o wielorakiej etiologii i

patogenezie.

187

Do objawów wskazujących na możliwość wylewu

śródczaszkowego należą:

•

spowolnienie ruchowe oraz zmniejszenie zakresu

ruchów;
•

osłabienie napięcia mięśni (szczególnie w

kończynach -

ułożenie w pozycji żaby),

•

niewystępowanie lub osłabienie odruchów

noworodkowych;
•

zaburzenia oddychania (okresy bezdechu, oddech

znacznie nieregularny, zarównoco do częstości jak i
głębokości);
•

zaburzenia krążenia;

•

zaburzenia snu (bezsenność i zaburzenia rytmu itp.)

Dziecko może wydawać głośny krzyk określany jako „krzyk

mózgowy”. Występują też drgawki, które znacznie

pogarszają rokowanie Dodatkowo u dziecka można

obserwować szeroko otwarte oczy, oczopląs. drobnofaliste

drżenie rąk. szponiaste ustawienie dłoni.

188

Do najczęstszych wylewów należy wylew dokomorowy (do

komór mózgowych) zwykle z żyły wielkiej mózgu (Galena)

i zatok tylnych oraz wylewy do tkanki mózgowej i móżdżku

(tzw. wylewy miąższowe). Ten typ krwotoku występuje

najczęściej u wcześniaków. Może dojść ponadto do wylewu

podpajęczynówkowego, podtwardówkowego i stosunkowo

najmniej groźnego w skutkach - wylewu nadoponowego

(pomiędzy pokrywą czaszki i oponą twardą). Dość często

występują krwawienia z powodu pęknięcia namiotu

móżdżku. Gdy dojdzie do rozległego pęknięcia namiotu,

zostaje uszkodzona żyła wielka mózgu, która zbiera krew z

półkul mózgowych i wpada do zatoki prostej, w

następstwie czego powstaje rozległe krwawienie.

Krwawienie w obrębie móżdżku najczęściej ma związek z

nieprawidłowo przebiegającym porodem oraz występuje u

niedojrzałych noworodków z niską masą urodzeniową.

Wylew wewnątrzczaszkowy szczególnie często stwierdza

się u noworodków w stanie zamartwicy.

189

W porównaniu do wcześniaków nieco inny obraz kliniczny

wylewu śródczaszkowego istnieje u noworodków

donoszonych. Wiąże się to ze stopniem wrażliwości

noworodka donoszonego na stan niedotlenienia i większą

jego odpornością na czynniki szkodliwe. Na obraz kliniczny

wylewu śródczaszkowego mają wpływ umiejscowienie oraz

stan wspomnianej dojrzałości biologicznej dziecka.

Częstym powikłaniem wylewu śródczaszkowego jest

krwotoczne zapalenie płuc. Nierzadko wylewy śródczaszkowe

u noworodków kończą się zgonem, zwykle w 3 - 4 dobie

życia.

W patologii okołoporodowej mają również znaczenie krwotoki

podpajęczynówkowe. Występują one przede wszystkim u

wcześniaków. Mogą pojawić się też u dzieci donoszonych, w

wyniku przedłużonego i ciężkiego porodu lub w razie

położenia miednicowego. Krwawienie zwykle jest

wieloogniskowe, obustronne, zwłaszcza nad płatami

skroniowymi. Krew pochodzi z rozerwania naczyń

włosowatych oraz drobnych żył opon mózgowych.

190

Objawy takiego krwotoku to m.in.: sztywność karku i

wzmożone napięcie ciemienia będące wyrazem wzrostu

ciśnienia śródczaszkowego. Badanie płynu mózgowo -

rdzeniowego, które wykazuje różnego stopnia krwiste

zabarwienie może świadczyć o wystąpieniu wylewu

podpajęczynówkowego. Niewielki krwotok

podpajęczynówkowy może cofnąć się całkowicie bez

pozostawienia następstw. Najczęściej jednak

okołoporodowy krwotok do przestrzeni

podpajeczynowkowej jest przyczyną wodogłowia na skutek

drażniącego działania wynaczynionej krwi. Powoduje to

powstanie zlepów pajęczynowki i niedrożność układu

komorowego.

191

Krwotoki śródczaszkowe mogą dotyczyć też przestrzeni

podtwardówkowej. Mamy wówczas do czynienia z

krwiakiem podtwardówkowym. W przewadze dotyczą one

noworodków donoszonych. Najczęściej ich skutkiem jest

przerwanie żył w miejscu ich ujścia do zatoki podłużnej

mózgu. Uszkodzeniu mogą ulec żyły Galena, namiot lub

sierp opony twardej, zatoka strzałkowa i/lub zatoki boczne.

Objawy kliniczne towarzyszące krwiakowi

podtwardówkowemu zależą od stopnia wylewu i od tego

czy rozwój choroby jest ostry, podostry czy przewlekły.

Ostry burzliwy rozwój krwiaka ma miejsce w ciągu 5 dni

licząc od urazu. U noworodków występują zaburzenia

świadomości, drgawki, zaburzenia oddechu, sztywność

źrenic, zwrot gałek ocznych „w stronę wylewu", rozwija się

tarcza zastoinowa na dnie oczu i często obecność krwiaka

doprowadza do śpiączki. U noworodków, które przeżyją

ostry okres choroby, w okresie niemowlęctwa rozwija się

wodogłowie wtórne i dochodzi do zaburzeń przepływu lub

wchłaniania płynu mózgowo - rdzeniowego.

192

W podostrym przebiegu, występują objawy nieswoiste

takie jak: wymioty, zez. Pojawiają się one w ciągu 6

tygodni od urazu. Po tym okresie rozpoznaje się krwiak

przewlekły.

Postępowaniem leczniczym z wyboru jest usunięcie

krwiaka za pomocą nakłuć przestrzeni podtwardówkowej

lub leczenia operacyjnego. Ten sposób leczenia znacznie

poprawia rokowanie u dzieci.

Niekiedy w czasie przedłużającego się porodu może dojść

do obrzęku mózgu u noworodka. Jego objawami są

obniżenie napięcia mięśniowego, mniejsza aktywność

ruchowa, niechęć do ssania, wymioty, zaburzenia w

oddychaniu i czynności serca. Objawy te na ogół po

kilkunastu godzinach zmniejszają się, mogąc jednak

czasami stanowić poważne zagrożenie dla życia

noworodka.

193

Po urodzeniu noworodek może wydawać się zupełnie

zdrowym dzieckiem. Objawy związane z krwawieniem do

układu nerwowego mogą wystąpić w kilka, a nawet

kilkanaście godzin po urodzeniu się dziecka. Po

stwierdzeniu objawów neurologicznych u noworodka

powinno się przeprowadzić badanie płynu mózgowo
-rdzeniowego, aby wykluczyć tło zapalne choroby. U

noworodków podejrzanych o wylew śródczaszkowy należy

z dużą ostrożnością dokonać nakłucia lędźwiowego. Zbyt

szybki i obfity upust płynu mózgowo - rdzeniowego może

spowodować wahania ciśnienia śródczaszkowego i wtórnie
spotęgować krwawienie do mózgu. Noworodek z wylewem

śródczaszkowym wymaga szczególnej obserwacji,

zwłaszcza pod kątem możliwości wystąpienia u niego

drgawek i bezdechu W takiej sytuacji są niekiedy

wskazania do aktywnych zabiegów reanimacyjnych i

zastosowania wspomaganego oddychania.

194

Napady drgawek a układ nerwowy dziecka.

Napady drgawek zaliczane są do patologii okresu

noworodkowego. Zdarza się, że mogą one wystąpić już u

płodu i są one wyczuwalne przez matkę niezależnie od

ruchów płodu.

Zdaniem wielu autorów drgawki obserwuje się u ok. 1%

noworodków, przy czym stanowią one 20% drgawek

występujących u dzieci w pierwszym roku życia. Przyczyny

występowania drgawek w okresie noworodkowym są

bardzo różne.

Najczęstszą przyczyną drgawek w tym okresie jest

umiarkowane i ciężkie niedotlenienie okołoporodowe

mózgu. Występują one u ok. 30% niedotlenionych dzieci,

najczęściej między 12 i 24 godz. życia lub wcześniej w

przypadkach ciężkiego niedotlenienia.

195

Drgawki mogą towarzyszyć licznym wadom rozwojowym

mózgu a także są wczesnym objawem procesu zapalnego

mózgu i opon. Drgawki zwiększają zużycie energii, co przy

niedostatku tlenu prowadzi do zmniejszenia zawartości

glukozy w mózgu i zwiększenia w nim stężenia

mleczanów. Doprowadza to do kwasicy i stwarza

możliwości wystąpienia nowych napadów. Z drgawkami

współistnieje nagły wzrost ciśnienia tętniczego, który

może być jednym z czynników potęgujących wzrost

ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Ryzyko późnej padaczki

w następstwie drgawek z niedotlenieniem

okołoporodowym ocenia się na 20 - 30%. Noworodek, u

którego występują drgawki kwalifikuje się do obserwacji

szpitalnej i przeprowadzenia szeregu badań

diagnostycznych.

196

Okołoporodowe uszkodzenie obwodowego układu

nerwowego.

Uszkodzenie splotu ramiennego u noworodków jest

zazwyczaj następstwem urazu mechanicznego, do którego

dochodzi w czasie nieprawidłowego porodu. Uszkodzenie

jest związane z dystorsją barkową. Polega ona na

zaklinowaniu barku płodu w miednicy matki po urodzeniu

głowy noworodka. Uniemożliwia to naturalne zakończenie

porodu i wymaga od lekarzy zastosowania różnych

manewrów, aby wydobyć noworodka Poród powinien być

zakończony jak najszybciej, ponieważ może dojść do

niedotlenienia płodu. Stwarza to istotne zagrożenie dla

zdrowia, a nawet życia dziecka. Stosowane wówczas silne

pociągnięcie lub ruchy główką (zginanie i skręcanie) mogą

doprowadzić do przejściowego lub trwałego porażenia

splotu ramiennego. Dodatkowo zgięcie główki rozciąga

splot barkowy. W przypadku dystorsji barkowej stosuje się

szereg zabiegów położniczych.

197

Najczęściej są to ucisk nadłonowy i manewr Mc Roberta.

Ucisk nadłonowy polega na uciskaniu uwięzionego

ramienia poprzez tkanki miękkie matki, aby przemieścić je

pod spojenie łonowe. Jeśli stosowany jest bocznie pomaga

ustawić ramiona skośnie w miednicy, co ułatwia ich

przechodzenie. Manewr Mc Roberta polega na zmianie

pozycji rodzącej tak, aby osiągnąć pionizację miednicy, co

poprawia geometrię kanału rodnego, ale nie eliminuje

konieczności pociągania. To właśnie ono rozciąga splot

ramienny. Inny manewr np. Wooda, wymaga sięgnięcia

przez lekarza do kanału rodnego i manipulacji płodem.

Jeśli nie dochodzi do zginania i obracania głowy nie

powoduje on rozciągania splotu barkowego.

198

Z informacji powyższych wynika, że nie same manewry

powodują uszkodzenie, ale pociąganie (pomoc ręczna) do

którego doszło przed lub w trakcie porodu. Nie zalecany

jest też w sytuacjach dystorsji barkowej ucisk na dno

macicy, gdyż powoduje jeszcze silniejsze przyciśnięcie

barku płodu do spojenia łonowego matki. W konsekwencji

może to doprowadzić do uszkodzenia splotu barkowego.

Uszkodzeniu może ulec cały splot ramienny (barkowy) lub

częściej jedna z jego części, górna lub dolna - najczęściej

górna. Uszkodzenie górnych korzeni nerwowych jest

spowodowane zginaniem lub rozciąganiem szyi

noworodka, natomiast uszkodzenie korzeni dolnych

występuje przy wyciąganiu uwięźniętej ręki ponad głowę

noworodka.

199

Porażenie splotu ramiennego typu Duchenne'a Erba

(górne).

Porażenie górne splotu ramiennego powstaje w czasie

porodu (najczęściej miednicowego) i dotyczy korzeni

rdzeniowych szyjnych (C5 ~ C6) co doprowadza do

niedowładu lub porażenia mięśni ramienia lub przedramienia

(dotyczy mięśnia dwugłowego ramienia, ramiennego.

naramiennego, ramienno - promieniowego, odwracającego

przedramię i mięśnia nadgrzebieniowego). Kończyna górna

po stronie porażenia jest nieruchoma, leży bezwładnie

wzdłuż ciała, ramię jest skręcone do wewnątrz, natomiast

przedramię jest ustawione w nawróceniu. Noworodek może

jednak poruszać dłonią po stronie porażonei, nie może

natomiast unosić ramienia i zginać kończyny w stawie

łokciowym. Po porażonej stronie nie można wywołać odruchu

Moro, a odruchy głębokie kończyn są obniżone lub zniesione.

Rokowanie zależy od stopnia uszkodzenia. Najczęściej w

wyniku prawidłowego leczenia obserwuje się stopniową

poprawę rozpoczynając od 2 - 3 tygodnia. Całkowite

cofnięcie się niedowładu następuje w okresie około 1 roku.

200

Porażenie splotu ramiennego typu Klumpke (dolne).

Poprzez uszkodzenie korzeni rdzeniowych szyjnych (C7 –

Th1) następuje niedowład lub porażenie. Zespół ten

charakteryzuje się porażeniem mięśni dłoni i palców oraz

przedramienia. Na skutek tego stwierdzić można

występujące opadanie ręki oraz nieprawidłowe ułożenie

palców określane „ręką położnika” (dłoniowe zgięcie

palców w postaci „płetwy”). Upośledzone są funkcje ręki i

palców (ręka pozbawiona jest właściwości chwytnych).

Zaburzenia czuciowe w tym typie porażenia dotyczą

łokciowej strony kończyny.

W przypadku takiego porażenia dołącza się zespół

Homera. Objawia się on zwężeniem źrenicy, zwężeniem

szpary powiekowej i zapadnięciem się gałki ocznej.

201

Rokowanie w tym rodzaju porażenia jest gorsze niż, w

typie górnym. Usprawnienie jest długotrwałe. Jeżeli po 3 -

miesięcznym leczeniu zachowawczym nie widać

zdecydowanej poprawy rozważane jest wprowadzenie

leczenia chirurgicznego.

Do większości przypadków uszkodzenia splotu ramiennego

dochodzi, gdy noworodki są duże (powyżej 4.5 kg) i

zdrowe. Ryzyko uszkodzenia splotu wynosi od 8 do 10%

jeśli niemowlęta ważą pomiędzy 4000 g a 4500 g,

natomiast od 20% do 30% u niemowląt ważących powyżej

4500 g . Uszkodzenie splotu ramiennego może

występować z innymi komplikacjami jak np. złamaniem

obojczyka lub ramienia, kręczem szyi, uszkodzeniem

nerwu twarzowego. Tego typu schorzenie występuje u 1-3

dzieci na tysiąc urodzeń.

202

Okołoporodowe obwodowe porażenie nerwu

twarzowego.

Okołoporodowe obwodowe porażenie nerwu

twarzowego występuje najczęściej wskutek jego

ucisku barkiem dziecka, kośćmi miednicy matki oraz

ucisku kleszczami (zdarza się rzadko w obecnych

czasach). Ucisk ma miejsce w części przyusznej lub w

miejscu wyjścia nerwu twarzowego z otworu rylcowo

- sutkowatego. Porażeniu ulegają wszystkie trzy

gałęzie nerwu twarzowego (górna, środkowa i dolna).

203

Objawy są bardzo charakterystyczne. Rozpoznanie może

być ustalone zaraz po porodzie. Po stronie porażonej

następuje wygładzenie fałdu policzkowego, nie domykanie

powieki, asymetrię ust z przeciągnięciem ich na stronę

zdrową (szczególnie wyraźnie widoczną przy płaczu

dziecka) oraz bezruch mięśni głowy i twarzy. Niekiedy

stwierdza się wylew krwawy w okolicy przyusznej.

Z tego powodu u noworodka mogą występować trudności

ze ssaniem. Jeżeli doszło jedynie do uszkodzenia dolnej

gałązki nerwu twarzowego należy je łączyć z

uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego.

Przy obwodowym porażeniu nerwu VII rokowanie jest na

ogół pomyślne. Cofanie się objawów porażenia może

trwać niekiedy od kilku tygodni do kilku miesięcy. Istnieje

niewielki procent przypadków, w których ślady tego

rodzaju porażenia mogą nie ustąpić w pełni.

204

Porażenie nerwu przeponowego.

Porażenie nerwu przeponowego jest rzadkim powikłaniem

okresu okołoporodowego. Najczęściej występuje razem z

porażeniem górnym splotu barkowego.

W obrazie klinicznym występują zaburzenia toru

oddechowego (oddechy nieregularne połączone z różnego

stopnia dusznością i sinicą). Klatka piersiowa noworodka

jest rozszerzona jakby w stanie wdechu. Na zdjęciu

rentgenowskim widoczne jest wysokie ustawienie

przepony po stronie porażonej.

Częstym powikłaniem tego stanu są procesy zapalne płuc,

także typu zachłystowego. Porażenie nerwu

przeponowego mija w ciągu pierwszego miesiąca życia, w

przypadkach ciężkich dziecko wymaga niekiedy

stosowania oddechu kontrolowanego.

205

Charakterystyka niektórych czynników

uszkadzających układ nerwowy dziecka po jego

urodzeniu.

Uszkodzenie układu nerwowego dziecka może nastąpić po

jego urodzeniu. Wśród czynników uszkadzających

wyodrębnia się takie, które działają bezpośrednio na układ

nerwowy oraz takie, które działają na niego pośrednio

poprzez zaburzenia ogólnego stanu somatycznego

dziecka.

Do pierwszej grupy czynników należą przede wszystkim

urazy głowy oraz infekcje układu nerwowego.

Do urazu głowy może dojść w pierwszych latach życia

dziecka lub też w okresie późniejszym. Na skutek bardzo

silnego uderzenia w głowę może nastąpić wstrząs mózgu.

206

Zespół objawów składający się na niego to:

•

utrata przytomności,

•

bladość twarzy,

•

wzrost łub spadek tętna,

•

spadek ciśnienia,

•

płytki oddech,

•

spadek ciepłoty ciała.

Wstrząs jest stanem przejściowym.

Utrata przytomności trwająca powyżej godziny budzi

podejrzenie uszkodzenia tkanki mózgowej. W wypadkach

złamania czaszki, jej wgniecenia i bezpośredniego

zniszczenia przyległych okolic mózgu może zaistnieć

trwałe uszkodzenie tkanki nerwowej.

Uraz może spowodować pęknięcie naczyń krwionośnych i

krwawienie śródczaszkowe nawet przy nienaruszonej

czaszce. Oprócz bezpośrednich skutków składających się

na ostry stan pourazowy, uwzględnić trzeba również skutki

urazów odległe w czasie tzw. przewlekłe stany pourazowe.

207

Duża elastyczność powłok pokrywy czaszki i naczyń

krwionośnych oraz specyficzne właściwości morfologiczne

układu nerwowego sprawiają, że ludzie młodzi i dzieci

znacznie łatwiej przezwyciężają bezpośrednie skutki urazu

niż osoby starsze.

Do najczęstszych zespołów objawowych przewlekłych

stanów pourazowych należą tzw. encefalopatie

pourazowe, cerebrastenie pourazowe oraz padaczki

pourazowe.

Gdy w badaniu neurologicznym stwierdza się uszkodzenie

struktury układu nerwowego zostaje rozpoznana

encefalopatia.

W cerebrasteniach nie stwierdza się uszkodzenia struktury

układu nerwowego i dlatego też cerebrastenie bywają

nazywane nerwicami pourazowymi.

U dzieci, które doznały urazu głowy często występują takie

dolegliwości, jak bóle i zawroty głowy, zaburzenia snu oraz

ogólny niepokój. Występuje także nadmierna pobudliwość

lub ospałość.

208

W wyniku pourazowego uszkodzenia tkanki nerwowej

niejednokrotnie pojawia się padaczka pourazowa. Jej

pierwsze objawy występują nie bezpośrednio po urazie,

lecz kilka miesięcy a czasem nawet kilka lat później.

Dlatego dziecko, które doznało urazu głowy przez dłuższy

okres (przynajmniej roczny) należy otaczać szczególną

troskliwą opieką.

Przyczyną zakażenia ośrodkowego układu nerwowego w

okresie noworodkowym bywa zwykle flora bakteryjna dróg

rodnych matki oraz flora bakteryjna osób, które

bezpośrednio stykają się z dzieckiem po urodzeniu.

Wywiad chorobowy ujawnia często istnienie stanu

zapalnego układu moczowego u matki bądź zbyt wczesne

odejście wód płodowych czy infekcję odpępkową u

dziecka. Na choroby infekcyjne szczególnie narażone są

dzieci dystroficzne i przedwcześnie urodzone

(niedojrzałość odpornościowa).

209

Czynnikiem uszkadzającym układ nerwowy dziecka po jego

urodzeniu może być zapalenie mózgu i opon mózgowych.

Etiologia tych schorzeń jest bardzo różna. Wywoływane są

drobnoustrojami chorobowymi szczególnie atakującymi tkankę

nerwową. Występują one często epidemicznie.

Istnieją również schorzenia wywołane czynnikami infekcyjnymi,

które w większości przypadków me atakują układu nerwowego.

Są to między innymi; zapalenie opon mózgowych spowodowane

dwoinką zapalenia płuc, „grypowe" zapalenie opon mózgowych,

ostre zapalenie mózgu wywołane wirusem opryszczki zwykłej i

inne. Większość chorób zakaźnych wieku dziecięcego (np.

płonica, świnka, błonica) w wyjątkowych wypadkach może

spowodować zapalenie mózgu i opon mózgowych.

Dzieci po przebytym zapaleniu mózgu odznaczają się bardzo

często ogólną nadpobudliwością i niepokojem, wykazują dużą

zmienność nastroju, drażliwość, skłonność do hipochondrii.

Zapalenie opon mózgowych może również doprowadzić do

trwałego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.

Podkreślić należy, że u dzieci uszkodzenie to występuje

znacznie częściej niż u dorosłych.

210

Wcześniactwo - noworodek o małej masie

urodzeniowej.

Wcześniakiem nazywa się noworodka, który jest urodzony

z ciąży trwającej ponad 28 a poniżej 37 tygodni.

Noworodek taki ma masę ciała co najmniej 1001 g, ale nie

powyżej 2500 g. Do grupy noworodków z małą masą

urodzeniową, oprócz tzw. wcześniaków właściwych zalicza

się również noworodki donoszone, które nie osiągnęły

masy urodzeniowej 2500 g. Noworodki, których rozwój

wewnątrzmaciczny był opóźniony określane są wówczas

jako noworodki z tzw. dystrofią wewnątrzmaciczną.

Wcześniactwo łączy się ściśle z porodem przedwczesnym i

urodzeniem się dziecka w różnym stopniu niedojrzałego i

nie w pełni przystosowanego do życia pozamacicznego.

211

Brzozowska po analizie przyczyn porodów

przedwczesnych wprowadziła następujący podział:

A - przyczyny porodów przedwczesnych ze strony matki
(np. ostre i przewlekłe choroby zakaźne, choroby
wirusowe, zatrucia, powikłania ciąży -jak zatrucia ciążowe,
nieprawidłowe ułożenie łożyska )

B - przyczyny porodów przedwczesnych ze strony płodu
(wady rozwojowe płodu, chorobę hemolityczną itp.)

C - przyczyny porodów przedwczesnych nie ustalone
(przedwczesne odpłynięcie wód płodowych, powtarzające
się porody przedwczesne)

212

Zgony wcześniaków stanowią aż 75% ogólnej umieralności

okołoporodowej, a 70% wcześniaków z masą poniżej

1500g, które wprawdzie dzięki współczesnej medycynie

przeżywają, wykazuje w przyszłości objawy uszkodzenia

o.u.n.

U wcześniaków charakterystyczne cechy świadczące z o

zaistnieniu mózgowego porażenia dziecięcego, według

różnych autorów występują od 17 - 39%. Częstość

występowania uszkodzenia o.u.n. u wcześniaków, zależna

jest przede wszystkim od ich masy i stopnia dojrzałości w

chwili urodzenia, sposobu prowadzenia porodu, ich

pielęgnowania i warunków socjalnych. Duża śmiertelność

wcześniaków i skutki neurologiczne (z mózgowym

porażeniem dziecięcym na czele) nakazują nie tylko ich

leczenie, lecz przede wszystkim zapobieganie im. Z

praktycznego punktu widzenia powinno się to łączyć ze

wzmożoną opieką nad kobietą w czasie ciąży i porodu Ma

to szczególne znaczenie w odniesieniu do kobiet, które już

raz urodziły dziecko z cechami wcześniactwa lub dystrofii

wewnątrzmacicznej.

213

Noworodek z ciąży powikłanej.

Na prawidłowy rozwój płodu, stan zdrowia noworodka i

dalszy rozwój dziecka ma wpływ wiele czynników. Niektóre

z nich uszkadzające organizm matki i ojca jeszcze przed

lub w czasie zapłodnienia, mogą powodować

występowanie poronień, porodów przedwczesnych, wad

rozwojowych, uszkodzeń i zaburzeń w prawidłowym

rozwoju płodu, a zatem i dziecka. Wśród czynników

środowiskowo - biologicznych szczególny wpływ na rozwój

płodu ma stan zdrowia kobiety przed jej zapłodnieniem i w

czasie ciąży. Noworodki urodzone przez kobiety o

powikłanym przebiegu ciąży wykazują często odchylenia

od stanu prawidłowego. Okres przystosowania się do życia

zewnątrzmacicznego przebiega u nich z większymi

trudnościami niż u noworodków urodzonych z ciąży

prawidłowej.

214

Noworodek z dystrofią wewnątrzmaciczną.

Stan dystrofii wewnątrzmacicznej płodu określany jest

przez niektórych autorów jako hipotrofia

wewnątrzmaciczną płodu, zespół noworodka z ciąży

przenoszonej lub dysfunkcji łożyskowej

Pojęcie dystrofii płodu odnosi się do noworodków, które

mimo urodzenia z ciąży donoszonej, a nawet przenoszonej

nie osiągają należnej średniej wagi, lecz odpowiadają

kryterium wagowym noworodka przedwcześnie

urodzonego. Przyczyną dystrofii wewnątrzmacicznej płodu

mogą być fizyczne i biologiczne czynniki uszkadzające, a

szczególnie przewlekłe i ostre choroby ciężarnej, przy

równoczesnym przenoszeniu ciąży.

215

Najczęstszą przyczyną są zaburzenia czynności łożyska

zaistniałe pod wpływem czynników środowiskowych,

działających na organizm matki. Na skutek przedłużania się

ciąży łożysko ulega starzeniu, pogarsza się jego ukrwienie,

tworzą się w nim zawały, złogi wapnia. Dopływ tlenu oraz

produktów odżywczych do płodu jest znacznie gorszy.

Sprowadza się to głównie do objawów niedotlenienia,

niedożywienia i odwodnienia. Noworodki z dystrofią

wewnątrzmaciczną stają się tym samym bardziej podatne na

uraz i uszkodzenie porodowe. Większy spośród nich odsetek

umiera w okresie okołoporodowym, a w okresie

noworodkowym łatwiej ulegają zakażeniu.

Klinicznie noworodki dystroficzne są wychudzone, mają dość

charakterystyczny starczy wyraz twarzy, skóra ich jest sucha

i łuszcząca Istnieje podział w stosunku do noworodków

dystroficznych podany przez Clifforda, który uwzględnia 3-

stopniową skalę dystrofii. Określa ona stopień stwierdzanych

nieprawidłowości. Noworodek z dystrofią podobnie jak

noworodek przedwcześnie urodzony wymaga troskliwej

opieki i prawidłowego pielęgnowania.

216

Noworodek matki chorej na cukrzycę.

Kobiety chore na cukrzycę i odpowiednio leczone zdolne

są do urodzenia zdrowego dziecka. Ciąża może jednak

wyzwolić dotychczas bezobjawową cukrzycę lub

przejściowo zachwiać istniejącą równowagę metaboliczną.

Dzieci matek chorych na cukrzycę rodzą się z nadmierną

masą ciała (często ponad 4000 g) i są obrzęknięte. W

pierwszych dniach życia obrzęki zmniejszają się i w

związku z tym następuje duży spadek masy ciała.

Obserwuje się u nich także powiększenie wątroby, serca,

przerośnięcie wysepek trzustki, zwiększone wydzielanie

insuliny, występowanie nadczynności kory nadnerczy z

równoczesnym obniżeniem się poziomu cukru we krwi tzw.

hipoglikemia.

217

Wady rozwojowe noworodków matek chorych na cukrzycę

spotyka się od 8 do 10 razy częściej niż wśród

noworodków matek zdrowych. Często stwierdzanymi

wadami wrodzonymi są wady serca i ośrodkowego układu

nerwowego, mając swe odzwierciedlenie w różnego

stopnia niedorozwoju umysłowym, objawach o typie

mikrouszkodzenia o.u.n., zaburzeniach zachowania oraz

padaczce. Te powody sprawiają, że notuje się dużą

umieralność tych dzieci, wahającą się według danych

różnych autorów od 15 do 16%.

Niezwykle ważne jest odpowiednie prowadzenie porodu i

właściwy wybór sposobu jego rozwiązania. Dla dobra

płodu należy dążyć do rozwiązania drogami naturalnymi,

ponieważ cięcie cesarskie zwiększa ryzyko wystąpienia

objawów niewydolności oddechowej u noworodka.

218

Michałowicz stwierdza, że ostatnie lata przyniosły poprawę

w zakresie prawidłowego leczenia cukrzycy a także

wczesnego wykrywania stanów przedcukrzycowych.

Istotną rolę w rozpoznawaniu cukrzycy odgrywa wywiad

chorobowy, który w pewnym sensie może wskazywać na

ewentualność urodzenia się „dziecka ryzyka". Uzyskana

podczas wywiadu informacja o obciążeniu rodzinnym tym

schorzeniem, porodach dzieci z bardzo dużą wagą

urodzeniową ciała a także uprzednia otyłość matki i nie

wyjaśnione przyczyny porodów martwych płodów są

czynnikami, które mogą przemawiać za istnieniem

utajonej cukrzycy. Również zaburzenia hormonalne

występujące u ciężarnej (np. tarczycy, przytarczyc itp.)

mogą być czynnikiem zakłócającym rozwój płodu.

219

Noworodek matki z niewydolnością krążenia.

Najczęstszą przyczyną zaburzeń krążenia ciężarnych stanowią

wady serca z czego 95% są to wady nabyte. Jeżeli kobiety z

takimi wadami były prawidłowo leczone maja szansę urodzić

zdrowe dziecko. W przypadku, gdy u matki stwierdza się

zaburzenia krążenia dochodzi do przedwczesnych porodów, z

objawami zamartwicy oraz uszkodzeniem o.u.n., mogącym

dawać zespół objawów odpowiadających m.p.dz.

Słomko (1977) podaje, że przy istniejącej niewydolności

krążenia umieralność płodów może wynosić aż 50%, podczas

gdy przy wyrównanych wadach odsetek ten nie przekracza 8%.

Podstawowymi zmianami są zaburzenia metaboliczne

(zwłaszcza niedotlenienie płodu). Rokowanie zależy od tego czy

w poprzednich ciążach występowały objawy niewydolności

krążenia lub objawy niewydolności serca, szczególnie w

pierwszych miesiącach ciąży.

Dzięki nowoczesnym metodom oceny zaburzeń krążenia istnieje

możliwość zapobiegania występowaniu uszkodzeń o.u.n. u

dzieci matek z chorobami serca.

220

Noworodek matki z objawami zatrucia ciążowego.

Wpływ zatrucia ciążowego na płód nie jest jeszcze ostatecznie

wyjaśniony. Do przyczyn zatrucia ciążowego u kobiet zaliczyć

należy przewlekłe zapalenie nerek a także nadciśnienie tętnicze

krwi. W ciężkich stanach zatrucia może dojść do napadów

rzucawki.

Główną rolę w działaniu uszkadzającym na płód odgrywa

niedotlenienie płodu oraz powstanie różnych nieprawidłowości

łożyska, a zwłaszcza jego układu naczyniowego. Wczesne

wykrycie przyczyn choroby i racjonalne leczenie kobiet z

zatruciem ciążowym może mieć ogromny wpływ na stan

zdrowia, a niekiedy nawet na życie dziecka. W przypadkach

bardzo ciężkich może dojść do wewnątrzmacicznej śmierci

płodu.

W innych przepadkach zatrucie ciążowe może być przyczyną

przedwczesnego porodu bądź porodu w zamartwicy (stan

niedotlenienia, rzucawka itp.) Dziecko może urodzić się z

występującymi cechami dystrofii wewnątrzmacicznej, z

zaburzeniami oddechowymi lub wylewem śródczaszkowym. U

wielu z tych dzieci stwierdza się także objawy uszkodzenia

ośrodkowego układu nerwowego, a w tym zaburzony lub

opóźniony rozwój psychoruchowy, niedowłady, padaczkę itp

221

Choroba hemolityczna (cytotoksyczna) noworodków.

Choroba hemolityczna występuje na skutek niezgodności

czynnika Rh lub niezgodności w układzie grup głównych krwi

ABO. U 85% ludzi, krwinki czerwone zawierają czynnik Rh

dodatni (+), a 15% ludzi ma czynnik Rh ujemny (-).

Jeżeli matka będzie Rh (-), a płód Rh (+), u matki powstaną

przeciwciała hemolizujące, skierowane przeciw krwinkom płodu,

o czynniku Rh (+). Przeciwciała przenikając przez łożysko od

matki do płodu, powodują rozpad (hemolizę) czerwonych

krwinek płodu, Jeżeli do takiej sytuacji dojdzie przy pierwszej

ciąży szansa, na wystąpienie hemolizy krwinek płodu jest dość

mała Natomiast w następnych ciążach, jeżeli znowu zaistnieje

niezgodność czynnika Rh matki i płodu, uszkodzenie płodu jest

częste. Choroba hemolityczna noworodków występować może

również w przypadku niezgodności grup głównych krwi ABO u

matki i ojca. Jeżeli matka będzie miała grupę krwi np. O, a ojciec

grupę A, B lub AB i płód odziedziczy po ojcu grupę krwi to może

nastąpić i wytworzenie się przeciwciał grupowych niszczących

czerwone krwinki płodu

222

Według Brzozowskiej choroba hemolityczna noworodków

przejawia się najczęściej w trzech następujących formach

klinicznych:

uogólnionego obrzęku,

ciężkiej żółtaczki noworodków,

ciężkiej niedokrwistości noworodków.

U noworodka z chorobą hemolityczną występuje wzmożone

napięcie mięśniowe, odgięcie głowy do tyłu, drżenie kończyn i

senność. Zdarza się też oczopląs, napady drgawek, zaburzenia

w regulacji ciepłoty ciała. Stwierdza się u tych dzieci

powiększenie wątroby, śledziony oraz żółtaczkę o różnym

stopniu nasilenia, obrzęk i wybroczyny na skórze. Jeżeli dojdzie

do nasilenia się objawów może nastąpić zgon noworodka, co ma

miejsce najczęściej w 2-3 dobie życia.

Choroba hemolityczna powoduje przy niedostatecznym i

nieodpowiednim leczeniu, zmiany w tkance mózgowej, których

następstwem jest nieprawidłowy fizyczny i psychiczny rozwój

dziecka. Problem choroby hemolitycznej może być w znacznej

mierze rozwiązany przez właściwe postępowanie w okresie

ciąży i po urodzeniu się noworodka.

223

Dzieci z grupy zwiększonego ryzyka.

W ostatnim dwudziestoleciu nastąpił dynamiczny rozwój

perinatologii. Zasadniczą jej treścią jest opieka zdrowotna

nad kobietą ciężarną i rodzącą, rozwijającym się płodem, a

następnie noworodkiem.

Wraz z rozwojem perinatologii pojawiło się nowe pojęcie

„dziecko ryzyka". Pojęcie to obejmuje dzieci z ciąży

powikłanej (np. choroby matki), ciąży zakończonej

porodem patologicznym, ciąży obciążonej powikłaniami

okresu okołoporodowego. Szczególną uwagę należałoby

zwrócić na omówione już wcześniej zatrucie ciążowe,

cukrzycę oraz nadmierną otyłość matki z nadwagą

powyżej 15 kg, występującą w znacznym stopniu

niedokrwistość ciężarnych, przebyte przez nie choroby

zakaźne itp.

224

Niezwykle ważną sprawą jest także prawidłowe

przeprowadzenie wywiadu położniczego, który stanowi

źródło informacji na temat przedwczesnych porodów,

martwych płodów a także ciąż mnogich. W czasie

przeprowadzenia wywiadu należy zwrócić uwagę na

zachodzące niekiedy powikłania położnicze. Mogą one

występować w formie nieprawidłowego położenia płodu,
wadliwej budowy miednicy ciężarnej albo opóźnienia się

terminu porodu itp.

Istotnym czynnikiem, dającym częstokroć podstawę do

rozwoju różnorodnych stanów patologicznych jest

niedotlenienie. Stan ten występuje zarówno w czasie ciąży

jak i w okresie okołoporodowym. Uraz niedokrwienno -

niedotlenieniowy dotyczy najbardziej wrażliwej na

niedotlenienie struktury będącej w rozwoju - ośrodkowego

układu nerwowego.

225

Im większy jest stan niedotlenienia lub im młodszy jest

płód, tym większe jest ryzyko wystąpienia

nieodwracalnych zmian w organizmie.Z tym łączy się

najgroźniejsza forma uszkodzenia o.u.n - mózgowe

porażenie dziecięce (m.p.dz.), które jest również

konsekwencją wielu etiologicznie różnych przyczyn

niekorzystnie wpływających na o.u.n. płodu i noworodka.

Stwierdzono opóźnienie w rozwoju psychoruchowym u 1z3

dzieci z przebytym w okresie okołoporodowym stanem

niedotlenienia, z czego u 1z4 stwierdzono trwałe objawy

uszkodzenia o.u.n.

Wśród innych objawów występujących wkrótce po

urodzeniu dziecka należy wymienić zaburzenia w

połykaniu, drgawki oraz uporczywe wymioty. Duży stan

zagrożenia dla noworodka stanowi wystąpienie u niego

ostrych, ciężkich chorób o różnej etiologii, np.

bakteryjnego zapalenia opon mózgowo - rdzeniowych lub

zapalenia płuc.

226

Do grupy „dzieci ryzyka” należy zaliczyć także noworodki

z odgięciowym ułożeniem główki, występowaniem u

dziecka przewagi z zakresu ruchomości (przy próbie

chwytania) jednej kończyny nad drugą, opóźnioną reakcją

uśmiechu, ogólnie ubogim zakresem ruchów dziecka itp.

Objawy powyższe określane są przez autorów różnych

publikacji jako „objawowe czynniki ryzyka”.

Ze względu na to, że istnieją wskazówki, na podstawie

których można wnioskować i przewidywać urodzenie się

„dziecka ryzyka", należy zapobiegać wystąpieniu u

dziecka nieprawidłowości poprzez stosowanie

odpowiedniej profilaktyki oraz leczenia matki. W wielu
przypadkach przy wymienionych powikłaniach istnieje

konieczność hospitalizacji kobiety ciężarnej, natomiast

urodzone w takich okolicznościach „dziecko ryzyka”

wymaga zapewnienia szczególnie troskliwej opieki

neurologiczno - psychologicznej.

227

Badania przeprowadzone na dużym materiale dzieci z

grupy ryzyka wykazały, że w 52,3% przypadkach dzieci te

rozwijały się prawidłowo, u 25,5% występowała patologia

o.u.n., z czego w 15 przypadkach rozpoznano m.p.dz.

pomiędzy 5 a 12 miesiącem życia, co stanowi 3,2%

obserwowanych dzieci ryzyka.

Dane te świadczą o konieczności wnikliwego badania i

obserwacji dzieci z grupy ryzyka, między innymi również

dlatego, że wczesne wykrycie opóźnień rozwojowych jak i

m.p.dz. optymalnie od 4 - 6 miesięcy życia i podjęcie

odpowiedniego leczenia usprawniającego zwiększa szansę

powrotu do zdrowia dziecka obciążonego chorobą. Według

opinii rehabilitantów i neurologów dziecięcych działania

podjęte we wczesnym okresie niemowlęcym, przynoszą

najlepsze efekty.

228

KLINICZNE PODSTAWY ZABURZEŃ RUCHOWYCH

POCHODZENIA OŚRODKOWEGO

Mózgowe porażenie dziecięce.

Wady ośrodkowego układu nerwowego mogą dotyczyć

tylko omawianego układu lub też mogą współistnieć z

zaburzeniami rozwojowymi innych narządów bądź

układów. Podstawowym źródłem powstawania wad o.u.n.

są zaburzenia w zamykaniu się cewy nerwowej. Większość

wad ośrodkowego układu nerwowego uwidacznia się u

dzieci w formie różnych zespołów neurologicznych i wiąże

się z opóźnieniem w rozwoju psychoruchowym. Takim

bardzo charakterystycznym zespołem jest mózgowe

porażenie dziecięce (m.p.dz.).

Mózgowe porażenie dziecięce nie stanowi określonej,

odrębnej jednostki chorobowej, jest natomiast zespołem

wielu objawów chorobowych związanych głównie z

zaburzeniami ze strony ośrodkowego układu nerwowego.

229

Najbardziej charakterystycznymi objawami mózgowego

porażenia dziecięcego są zaburzenia ruchowe,

spowodowane uszkodzeniem mózgu w czasie jego

rozwoju. Do uszkodzenia układu nerwowego może dojść

podczas ciąży, porodu lub w pierwszych tygodniach życia

dziecka. W efekcie obserwuje się u dziecka różnego

stopnia niedowład kończyn, połączony z wzmożonym

napięciem mięśni, zaburzeniami równowagi i ruchami

mimowolnymi.

Zespołowi mózgowego porażenia dziecięcego może

towarzyszyć opóźnienie rozwoju psychoruchowego,

umysłowego, zaburzenia w zachowaniu, uszkodzenie

wzroku, słuchu, nieprawidłowości w rozwoju mowy,

padaczka o różnym typie napadów, a także wiele odmian

fragmentarycznych zaburzeń funkcji ośrodkowego układu

nerwowego

230

Zaburzenia ruchowe pochodzenia ośrodkowego.

Rozpoznanie m.p.dz. ma charakter „rozwojowy”.

Obserwowane w pierwszych miesiącach życia dziecka

zaburzenia ruchowe nie są od razu określane mianem

m.p.dz. Na tym etapie rozwoju niemowlęcia

niejednokrotnie trudno stwierdzić, jakie elementy

zaistniałych zaburzeń ruchowych są wynikiem

uszkodzenia, a jakie niedojrzałości mózgu. Słusznym

wydaje się być używanie w celu opisania omawianych

dysfunkcji w tym okresie określenia zaburzenia ruchowe

pochodzenia ośrodkowego - z.r.p.o. Intensywność i

kierunek rozwoju z.r.p.o. bywają różne. Stopniowo mogą

ujawniać się zaburzenia charakterystyczne dla m.p.dz.

Zaburzenia ruchowe pochodzenia ośrodkowego

najczęściej są podejrzewane u dzieci z grupy tzw. ryzyka

ciążowo - porodowego.

231

Objawy mogące sugerować rozpoznanie m.p.dz. w

pierwszych miesiącach życia dziecka.

Rozpoznanie mózgowego porażenia dziecięcego w

pierwszych miesiącach życia może być trudne. Jeżeli u

dziecka zaobserwuje się, że nie interesuje się ono

otoczeniem wykazuje osłabione lub nadmierne napięcie

mięśni (spastyczność, sztywność lub wiotkość), może to

być objawem m.p.dz. Charakterystyczne jest też

zaciskanie kciuka w dłoni (szczególnie u dziecka powyżej 4
miesiąca życia). Natomiast przy podnoszeniu go do pozycji

pionowej krzyżowanie wyprostowanych stóp.

Mogą również wystąpić objawy towarzyszące: drgawki,

zaburzenia ssania, połykania, żucia i zaburzenia rozwoju

mowy, wzroku i słuchu.

Rozpoznanie mózgowego porażenia dziecięcego stwierdza

się na podstawie przeprowadzonego z matką wywiadu

dotyczącego czynników uszkadzających układ nerwowy a

potwierdzone zostaje ono badaniem neurologicznym.

232

Najczęstsze przyczyny m.p.dz.

Najczęstsze przyczyny mózgowego porażenia dziecięcego

można podzielić na trzy główne grupy:

1). Stany związane z patologią ciąży:

a). infekcje wewnątrzmaciczne- toksoplazma,
cytomegalia, różyczka,
b). konflikt serologiczny (dotyczący grup i podgrup krwi),
c). zatrucie ciążowe,
d). przewlekłe choroby matki,
e). zagrażające poronienie, plamienie, krwawienie w
okresie ciąży,
f). leki i używki stosowane przez matkę,
g). wady w budowie narządu rodnego lub łożyska.

233

2). Stany związane z patologią płodu:

a). wcześniactwo (i wynikająca z niego niedojrzałość różnych
narządów, w tym ośrodkowego układu nerwowego i narządów
zmysłów),
b). krwawienie śródczaszkowe,
c). hiperbilirubinemia (zbyt wysokie stężenie bilirubiny we krwi),
d). uraz,
e). niedotlenienie.

3). Czynniki poporodowe:

a), zapalenie opon mózgowych,
b). zapalenie mózgu,
c). urazy,
d). wodogłowie.

Głogowska uważa, że w 20% przypadków za wystąpienie

objawów klinicznych mózgowego porażenia dziecięcego są

odpowiedzialne czynniki przedporodowe, w 60% - czynniki

okołoporodowe, a w 20% - czynniki występujące w okresie

poporodowe.

234

Postacie mózgowego porażenia dziecięcego.

W przypadku niewielkiego uszkodzenia układu nerwowego

widoczne i mózgowe porażenie dziecięce może pozostać nie

rozpoznane. W wielu przypadkach występuje jednak średnie

lub znaczne uszkodzenie układu nerwowego. W zależności od

czynnika uszkadzającego i czasu, w którym on zadziałał,

można zaobserwować u dzieci z m.p.dz. różne formy

kliniczne tego zespołu.

Wyróżnia się więc:

Obustronne porażenie kurczowe (diplegia),

charakteryzuje się większym nasileniem zmian w kończynach

dolnych niż w górnych, które często są całkowicie sprawne.

Typowe jest wyprostne ustawienie nóżek i zginanie

podeszwowe stóp. Przy pełzaniu dziecko ciągnie za sobą

wyprostowane nogi. Ma trudności przy siadaniu i siedzeniu.

W pozycji stojącej często krzyżuje nogi, wspina się na palce.

Często dziecko zezuje. Rozwój umysłowy zwykle jest

prawidłowy. U około 20% takich dzieci występuje padaczka.

235

Najczęstszą przyczyną wywołującą tę postać jest

niedotlenienie mózgu w okresie okołoporodowym,

szczególnie wśród wcześniaków i noworodków z niską

masą urodzeniową.

Porażenie połowicze (hemiplegia) dotyczy kończyny
górnej i dolnej po tej samej stronie. W większym stopniu

zaburzenie występuje w kończynie górnej. Najczęściej

zdarza się to u noworodków donoszonych z powodu

niedotlenienia, krwawienia do mózgu lub zapalenia opon

mózgowo - rdzeniowych.

Objawy tej postaci zauważa się wyraźnie około 5 miesiąca

życia dziecka - podczas przewracania się z brzuszka na

plecy uwagę zwraca asymetria obrotu. Dziecko leżąc na

brzuchu opiera się na zdrowej rączce. Kończyny po jednej

stronie ciała są słabsze i czasami rosną wolniej, powodując

wtórne skrzywienie kręgosłupa. Rozwój umysłowy jest

zwykle prawidłowy. Padaczka występuje zwykle u 35 - 50%

dzieci.

236

Obustronne porażenie połowicze (tetrapiegia) jest

najczęstszą postacią mózgowego porażenia dziecięcego.

Często występuje opóźnienie rozwoju umysłowego i

porażenie wszystkich kończyn. Mięśnie rączek dziecka

często sztywnieją - są to objawy wzmożonego napięcia

mięśni. Dziecko chowa też kciuki w dłoniach. Około 6-8

miesiąca życia pojawia się zginanie podeszwowe stóp, a

wiele dzieci nie wychodzi poza etap leżenia. Bardzo często

występują trudności w karmieniu i w próbach mówienia.

Częste jest małogłowie (zmniejszenie wymiarów czaszki
wynikające z zaburzenia prawidłowego rozwoju mózgu).

Padaczka występuje u 50 - 90% dzieci.

Najczęstszą przyczyną jest przewlekłe niedotlenienie i

inne czynniki szkodliwie działające na płód w łonie matki.

237

Zespół móżdżkowy (ataktyczny) jest najrzadszy. Przyczyny

wywołujące zaburzenia rozwojowe i uszkodzenia móżdżku są

najczęściej wrodzone. Stanowi 5 - 10% przypadków m.p.dz.

Ciało niemowlęcia przez długi okres czasu jest wiotkie,

występują zaburzenia koordynacji ruchów. Dziecko zaczyna

samodzielnie chodzić dopiero około 2 - 5 roku życia. Pojawiają

się zaburzenia mowy i niestały oczopląs (rytmiczne, mimowolne

ruchy gałek ocznych).

Zespół pozapiramidowy (dyskinetyczny) jest wynikiem

uszkodzenia jąder podstawy mózgu. Charakteryzuje się

występowaniem ruchów mimowolnych i pląsawiczych,

stopniowo narastających, po 2 roku życia jest już wyraźnie

wzmożone napięcie mięśniowe. Utrudnia to w znacznym stopniu

rozwój ruchowy i czynności rąk. Rozwój umysłowy dziecka jest

prawidłowy. Często towarzyszącymi objawami są niedosłuch i

zaburzenia mowy.

Oprócz omówionych postaci często współistnieją ze sobą różne

rodzaje zaburzeń i różny stopień ich nasilenia. Jest to wówczas

postać mieszana.

238

USPRAWNIANIE RUCHOWE DZIECI PO

USZKODZENIACH OŚRODKOWEGO I OBWODOWEGO

UKŁADU NERWOWEGO.

„Usprawnianie może pomóc dziecku w rozwinięciu jego

potencjalnych możliwości funkcjonalnych. Jeżeli zostanie

rozpoczęte wystarczająco wcześnie, zanim nieprawidłowe

wzorce posturalne i motoryczne utrwalą się, to istnieje

możliwość rozwoju prawidłowej organizacji mechanizmu

kontroli ruchu”.

Berta Bobath

239

Wieloprofilowe usprawnianie dzieci.

Leczenie usprawniające jest najczęściej procesem

długotrwałym i wymagającym ścisłej współpracy miedzy

domem rodzinnym i opiekunami dziecka a ośrodkami

specjalistycznymi i punktami konsultacyjnymi. Złożony

zespół objawów występujących np w mózgowym

porażeniu stwarza konieczność wieloprofilowego leczenia

dzieci. Oprócz stałej opieki lekarza neurologa i

rehabilitanta w zależności od indywidualnych potrzeb

dziecka, może być także potrzebna pomoc psychologa,

logopedy, audiologa lub okulisty.

Dlatego też ustalając kompleksowy plan usprawniania,

należy pamiętać, że mimo realizowania go przez różnych

specjalistów, musi on być jednoznacznie ukierunkowany,

jeśli celem jest osiągnięcie dobrych wyników

usprawniania. Możliwość wyrównania (kompensacji), tak

samo jak rodzaj i nasilenie obserwowanych w m.p.dz.

zaburzeń zależą od miejsca, rozległości oraz stopnia

uszkodzenia mózgu.

240

W ośrodkowym układzie nerwowym regeneracja, czyli

odradzanie się uszkodzonych komórek jest niemożliwa, a

poprawę stanu funkcjonalnego osiągnąć można tylko na

drodze kompensacji, czyli wyrobienia czynności

zastępczych, do czego dzieci mają wyjątkowo duże

predyspozycje. Procesem tym trzeba umiejętnie kierować,

aby poprzez dostarczanie odpowiednich bodźców

wytworzyć, utrwalić i zautomatyzować zamierzone

czynności ruchowe.

Rehabilitacja dziecka z m.p.dz. ma na celu wprowadzenie

takich wzorców ruchowych, które mimo trwałego

uszkodzenia mózgu będą najbardziej jak to tylko możliwe

zbliżone do prawidłowych i zapobiegną utrwaleniu się

wzorców nieprawidłowych, wystąpieniu przykurczów

mięśniowych oraz wtórnych deformacji w układzie kostno -

stawowym.

241

Na szczególne podkreślenie zasługuje fakt, iż o.u.n podlega

modyfikacji. Do neurofizjologii została wprowadzona przez

Jerzego Konarskiego pod nazwą „plastyczność mózgu”. Według

jego koncepcji, obok pobudliwości, plastyczność stanowi drugą

podstawową cechę komórek nerwowych, dzięki której w

określonych układach neuronów powstają trwałe

przekształcenia funkcjonalne.

Istnieje pojęcie „plastyczności kompensacyjnej”, która

odpowiedzialna jest za ośrodkowe efekty naprawcze

występujące po uszkodzeniu mózgu a objawiająca się

powstaniem nietypowych połączeń funkcjonalnych.

Najważniejszą sprawą w postępowaniu leczniczym jest możliwie

najwcześniejsze stwierdzenie nieprawidłowości w badaniu

neurologicznym wskazujących na możliwość wystąpienia

uszkodzeń układu nerwowego i jak najszybsze rozpoczęcie

kompleksowej rehabilitacji ruchowej.

W niektórych sytuacjach u bardzo małych dzieci, u których

wystąpiły zaburzenia okołoporodowe, lepiej w razie pojawienia

się wątpliwości dotyczących dalszego prawidłowego rozwoju

dziecka rozpocząć rehabilitację i ewentualnie się z niej wycofać,

niż rozpocząć ją z opóźnieniem.

242

Warunkiem utrwalenia się zastępczych czynników

ruchowych jest częste powtarzanie ćwiczeń - nawet

wielokrotnie w ciągu całej doby. Nie może tego zapewnić

żaden ośrodek rehabilitacyjny, dlatego też w procesie

usprawniania niezbędny jest udział rodziców i opiekunów,

którzy od specjalistów muszą otrzymać jak najpełniejsze

informacje i wskazówki dotyczące całego procesu

rehabilitacji

Rehabilitacja powinna być wcześnie rozpoczęta,

systematycznie prowadzona we współpracy z rodzicami.

Realizując program wieloprofilowego leczenia dziecka z

opóźnionym rozwojem, podejrzeniem lub stwierdzeniem

zespołu m.p.dz. należy pamiętać, że doprowadzenie do jak

największej sprawności psychoruchowej odbywa się

stopniowo.

Ustalając plan rehabilitacji, przed rozpoczęciem ćwiczeń

należy dziecko przygotować stosując masaż i tzw.

ćwiczenia wstępne.

243

Od najwcześniejszego okresu życia należy szczególną

uwagę zwracać na prawidłowe karmienie jako czynnik

niezbędny w rozwoju mowy, koordynacji wzrokowo -

ruchowej, kontaktów społecznych oraz odpowiednie do

wieku rozwijanie zabaw i zainteresowań otoczeniem. Nie

można zapominać o stałym ćwiczeniu równowagi u

wszystkich dzieci, niezależnie od ich wieku, czasu

rozpoczynania rehabilitacji czy metody usprawniania, oraz

odpowiednim zaopatrzeniu w potrzebny sprzęt

pomocniczy.

Bardzo istotne jest prowadzenie odpowiedniej

dokumentacji, w której zapisuje się okresowo, począwszy

od stanu wyjściowego (poziomu rozwoju psychoruchowego

przy rozpoczęciu usprawniania), wyniki badań kontrolnych

oraz ocenę stopnia realizacji planowanych zaleceń.

244

Metody usprawniania ruchowego.

Głównym zadaniem usprawniania ruchowego jest

usunięcie lub maksymalne zmniejszenie stwierdzonych

zaburzeń ruchowych i uzyskanie w dalszym rozwoju

dziecka opanowania kolejnych czynności ruchowych w

granicach maksymalnych możliwości biologicznych i

społecznych. Szczególną uwagę należy zwrócić na

opanowanie czynności lokomocyjnych i manipulacyjnych,

na naukę mowy oraz na maksymalną sprawność w

czynnościach życia codziennego.

W okresie przed 1940r usprawnianiem zajmowali się

głównie lekarze chirurdzy oraz ortopedzi i temu zapewne

można przypisać, że ich metody dominowały również w

rehabilitacji. Współczesne usprawnianie oparte jest na

pracy rehabilitanta (fizjoterapeuty) i rodziny z dzieckiem

245

Wśród wielu sposobów usprawniania dzieci z

uszkodzeniami układu nerwowego część ma już tylko

znaczenie historyczne. Wszystkie współcześnie stosowane

metody nawiązujące do prawidłowego wzorca ruchowego

dziecka i dążą do możliwie pełnej jego odbudowy. Określa

się je mianem metod neurofizjologicznych. Najbardziej

znane z nich to metody: Karola i Berty Bobathów, Vojty,

Petó, Domana i Delacata, Kabata, Sherbourne, a z

najdawniej stosowanych - ortopedyczno - chirurgiczna

Phelpsa.

246

Metoda Bobathów (zwana NDT).

Bobathowie lekarz neurofizjolog i jego żona zaczęli w

latach 40-tych w Londynie propagować nową metodę

usprawniania o charakterze neurorozwojowym. Zalecali

jak najwcześniejsze usprawnienie, rozpoczynające się

jeszcze przed 6-tym miesiącem życia dziecka, zaraz od

chwili zauważenia jakichkolwiek nieprawidłowości.

Stosowanie tej metody nie odnosi się tylko do małych

dzieci, ale również do starszych, a także dorosłych.

Metoda Bobathów jest przydatna u dzieci z mózgowym

porażeniem dziecięcym, z zaburzonym napięciem

mięśniowym, asymetrią, w przypadku przepukliny

oponowo-rdzeniowej, wodogłowia, wad mózgu, zespołu

Downa, opóźnionego rozwoju ruchowego, zaburzonej

koordynacji ruchowej i wielu innych zaburzeń

rozwojowych.

Najbardziej charakterystyczne dla metody jest: stosowanie

dużej liczby odruchów (również synergii ruchowych),

stosowanie specyficznej formy ułatwiania ruchów oraz

stosowanie prawidłowego następstwa rozwojowego

prowadzonych ćwiczeń.

247

Metoda ta opiera się na trzech głównych zasadach:

hamowaniu patologicznych wzorców ruchowych,

normalizowaniu napięcia mięśniowego,

ułatwianiu uzyskania prawidłowych relacji

ruchowych, które są konieczne do nauki codziennych
zadań życiowych.

K. Bobath podkreślał, ze działalność ruchowa człowieka

jest odruchowa. Przy jej kształtowaniu jedne odruchy

ustępują miejsca innym. Dla każdego człowieka pewne

odruchy są na danym etapie fizjologiczne, inne zaś

patologiczne. Usprawnianie ma na celu pierwsze z nich

rozwijać, drugie hamować.

Rozwój ruchowy dziecka i będące jego konsekwencją

ruchy dowolne możliwe są do osiągnięcia dopiero po

wyzwoleniu dziecka spod wpływu odruchów

patologicznych. W związku z tym dąży się najpierw do

stłumienia (zahamowania) nieprawidłowych odruchów

postawy oraz do normalizacji napięcia mięśniowego i jego

rozkładu.

248

Przestawienie dziecka z nieprawidłowych wzorców

postawy i ruchu na wzorce zbliżone do fizjologicznych
nazywają Bobathowie „nowym torowaniem". Technika

pozwalająca na trenowanie pożądanych i hamowanie

niepożądanych elementów ruchowych odbywa się a

pomocą rąk terapeuty. Ruchom zbliżonym do

fizjologicznych towarzyszy odczucie niemal naturalnego

napięcia mięśni. Tak prowadzone usprawnianie

normalizuje więc również napięcie mięśniowe.

249

Na podkreślenie zasługuje fakt uczestniczenia rodziców w

usprawnianiu swoich dzieci. Wielu autorów przypisuje

znaczną rolę rodziców w pracy z dzieckiem wymagającym

leczenia. Stosowane przez nich zasady rehabilitacyjne

obejmują swym zasięgiem oprócz wyuczonych ćwiczeń

również pełny zakres zabiegów pielęgnacyjnych

wykonywanych w ciągu całej doby przy dziecku.

Systematyczne, wielokrotne w ciągu dnia wykonywanie

ćwiczeń, zabiegów pielęgnacyjnych itp., nakłada na nich

szereg obowiązków, a od ich współpracy i zaangażowania

zależy uzyskany efekt. Dzieci z m.p.dz. wymagają

specjalnej troskliwości, łagodności i ciepła w wychowaniu,

najlepiej zapewnić mogą im to rodzice.

Metoda Bobathów, prosta w środkach jest akceptowana

przez dzieci jako naturalna (zgodna z ich naturalnymi

potrzebami ruchowymi), wydaje się być najbardziej

przydatną z metod.

250

Metoda Vojty.

Vaclav Vojta neurolog czeskiego pochodzenia prowadził w

latach 1953 - 1969 metodę wczesnego usprawniania

dzieci. Składała się na nią metoda diagnozowania funkcji

układu nerwowego, nawet już u kilkudniowych dzieci oraz

metoda rehabilitacji.

Obecnie zarówno diagnostyczna jak i terapeutyczna

metoda Vojty cieszą się coraz większą popularnością i

zdobywają sobie poparcie lekarzy w Europie, Azji i

Ameryce Południowej.

Na podstawie swoich obserwacji Vojta doszedł do wniosku,

że istnieje indywidualny program rozwoju ruchowego,

który genetycznie zostaje przekazany dziecku.

251

Ten program decyduje, jakie umiejętności mają pojawić się

kolejno po sobie. Zdaniem Vojty, niemowlę z

uszkodzeniem o.u.n. już od pierwszych dni życia nie może

realizować prawidłowego „programu rozwoju" ze względu

na pojawienie się na drodze nerwowej jakiejś przeszkody.

A dodatkowo, w wyniku coraz wyraźniej widocznego

nieprawidłowego napięcia mięśni i przetrwałych

prymitywnych odruchów, zauważa się z czasem, że

niemowlę zaczyna posługiwać się w kontaktach z

otoczeniem tzw. zastępczymi wzorcami ruchowymi. W

miarę upływu czasu te nieprawidłowe „szablony ruchu”

utrwalają się. Nieprawidłowa motoryka wynikająca z

uszkodzenia dróg i ośrodków układu nerwowego ma swoje

charakterystyczne cechy. Wynika stąd, że dzieci u których

doszło nawet do różnych w swych przyczynach schorzeń

mózgu, zachowują się bardzo podobnie.

252

Metoda ta przede wszystkim zaleca usprawnianie od

pierwszych dni życia niemowląt z grupy „ryzyka" tzn.

urodzonych z nieprawidłowo przebiegających ciąż i

porodów. Autor zaleca jej stosowanie już u

kilkutygodniowych niemowląt ( nawet przebywających w

inkubatorze).

Poza wartością dla usprawniania dzieci z m.p.dz., może

być ona wykorzystywana także w rehabilitacji dzieci z

przepukliną oponowo - rdzeniową, uszkodzeniem nerwów

obwodowych ( np. splotu ramiennego ), a nawet ze stopą

końsko - szpotawą czy dysplazją biodra.

253

Ta metoda opiera się na wyzwalaniu ruchu pod wpływem

pobudzenia wybranych miejsc na ciele dziecka. Leczenie

dziecka polega na umiejętnym ucisku odpowiednich

punktów na jego ciele Bodźce z tych punktów docierają do

mózgu, który analizuje je, a następnie uruchamia mięśnie

biorące udział w ruchu. Podczas ćwiczeń dziecko uczone

jest prawidłowego wykonania ruchu. Dzięki wielokrotnemu

powtarzaniu tych ruchów tworzą się nowe połączenia

między komórkami nerwowymi, nowe ,.szlaki" przepływu

bodźców. Mózg dziecka zapamiętuje je, utrwala i w ten

sposób uczy się z nich korzystać.

254

W opracowanych przez autora ćwiczeniach jest

nawiązanie do automatyzmu pełzania, jaki w warunkach

fizjologicznych występuje u zdrowych noworodków.

Zakłada, że możliwie najlepsze wyćwiczenie tej

automatycznej czynności jest podstawą do wytworzenia

się umiejętności wykonywania ruchów lokomocyjnych w

pozycji czworonożnej.

Na zestaw zalecanych przez Vojtę ćwiczeń składają się

też różne elementy i różne sposoby wywoływania ruchów

obracania się wokół osi ciała. Poprzez terapię dziecko z

opóźnionym rozwojem ruchowym otrzymuje brakujące

elementy funkcji mózgowych. Dzięki temu rozwój motoryki

może wrócić na prawidłowe tory.

255

Usprawnianie uważa się za zakończone, gdy dziecko

osiągnie prawidłowe pełzanie, a następnie zacznie

raczkować (też prawidłowo), osiągając tym samym

pierwszy etap rozwoju właściwego dla człowieka. W tym

też czasie powinna nastąpić normalizacja zachowania

odruchowego. Przewiduje się, że dalszy rozwój dziecka

będzie się kształtował normalnie.

Podobnie jak metoda Bobathów nadaje się zarówno do

najwcześniejszego usprawniania, jak i dla dzieci starszych

oraz dorosłych. Szczególnym jej atutem jest skuteczność

przy prostocie środków oddziaływania. Wysoki procent

całkowitych wyleczeń zachęca do wybierania jej z wielu

metod, zwłaszcza w najwcześniejszym okresie

usprawniania gdyż wtedy daje ona najlepsze efekty.

256

Metoda Domana i Delacata.

Metoda Domana Delacata, raczej mało jest znana w

naszym kraju. Jest ona kontynuacją metody Faya. Powstała

w wyniku działalności fizjoterapeuty Gleana Domana. W

1976 roku założył on Instytut Faya w Filadelfii (tzw. Instytut

Budowania Ludzkich Możliwości).

W metodzie tej wychodzi się z założenia, iż na drodze

rozwoju zdrowego dziecka pojawia się sześć

najważniejszych obszarów, służących pełnemu

funkcjonowaniu istoty ludzkiej. Są nimi: wzrok, słuch,

dotyk, ruch, mowa oraz sprawność rąk.

W metodzie Domana przyjmuje się wczesne usprawnianie

dzieci. Ma ono doprowadzić do tego, by nieuszkodzona

część mózgu przejęła zadania jego uszkodzonej części. Na

pierwszy plan wysuwa się tu koncepcję inteligencji.

257

Zaznacza się przy tym, że mózg rośnie i wtedy doskonale

się rozwija, gdy poza jego indywidualnymi możliwościami

maksymalnie zapewnia mu się ze strony otoczenia

wszystkie możliwości do jego rozwoju: ruch, mowę,

zdolności manualne. Usprawnianie polega na bodźcowaniu

mózgu takimi sygnałami, jakie powinien on otrzymywać

przy normalnym rozwoju. Ruchy prowadzone są biernie

według schematu ściśle fizjologicznego, np. ruchy

pełzania. Metoda ta wymaga zatrudnienia wielu osób (3 -

5) przy jednym dziecku, tak by każda kończyna i głowa

będąc biernie poruszane przez jedną osobę wykonywała

ruchy bezbłędne. Usprawnianie wzroku przebiega dzięki

stosowaniu np. kolorowych błyszczków świetlnych,

pokazywaniu różnych kształtów, wielkości liter itd.

Usprawnianie słuchu przebiega przez stosowanie różnego

rodzaju dźwięków. Dotyk rozwija się np. przez ukłucia. Do
rozwijania węchu stosuje się ostre, nieszkodliwe zapachy.

Stosuje się również za Fayem powietrze wzbogacone

dwutlenkiem węgla do oddychania.

258

Metoda Kabata.

Herman Kabat, amerykański lekarz neurofizjolog rozwijał

swą metodę znaną jako PNF w latach 1945-1951. W

dalszych latach rozwój metody postępował przy udziale

fizjoterapeutki Margaret Knott.

Cechą metody Kabata jest ułatwienie ruchów przez

rozciąganie i opór. Ruch prowadzony jest w pełnym

możliwym zakresie, a jego przebieg kontrolowany przez

terapeutę. Pozycje wyjściowe są tak dobrane i opór tak

dozowany, aby ruchy zawierały składniki rotacji i były

wykonywane w sposób płynny, zbliżony do ruchów

naturalnych. Opór początkowo niewielki w centrum ruchu

nasila się a potem maleje. Poprzez takie działanie

uruchomione zostają główne grupy mięśniowe a słabszym

grupom mięśniowym, pozostającym przeważnie na

obwodzie, pozwala to włączyć się stopniowo do działania.

W metodzie tej podczas prowadzonych ćwiczeń dochodzi

do wywołania szybkiego izometrycznego napięcia grup

mięśniowych przeciwstawnych do działających w

zamierzonym ruchu.

259

W technice „powolnego odwracania" jest wykorzystywana

prawidłowość następowania odruchowego skurczu

prostowników po maksymalnym skurczu zginaczy i

ponownego włączania zginaczy po prostownikach

Natomiast ruchy rotacyjne i płaszczyzny skośne ruchu

zapewniają redukowanie spastyczności. Bardziej ogólnym

celem ćwiczeń jest przetorowanie w o.u.n szlaków dla

ruchów zbliżonych do naturalnych. Gdy dojdzie do ich

utrwalenia, dziecko będzie miało możliwość wykonania

prawidłowych ruchów spontanicznych.

Usprawnianie przebiega w kolejności od głowy do części

obwodowych ciała. Duże znaczenie mają ćwiczenia

stabilizacji głowy i tułowia. Kolejność rozwojowa ruchów

jest zachowana nawet wtedy, gdy usprawnianie dotyczy

starszych dzieci lub osób dorosłych.

260

Metoda Peto.

Usprawnianiu dzieci z m.p.dz. w wieku przedszkolnym i

szkolnym służy metoda opracowana przez węgierskiego

lekarza i pedagoga Andrasa Petó. Autor tej metody,

zwanej nauczaniem kierowanym był organizatorem i

pierwszym dyrektorem instytutu rehabilitacyjnego, który

do dziś działa w Budapeszcie i nazwany jest jego

imieniem.

Cechą charakterystyczną tej metody jest połączenie w

jedną całość usprawnienia leczniczego,

psychopedagogicznego i różnych form adaptacji

społecznej. Głównym zaś celem tej metody jest

przygotowanie niepełnosprawnego dziecka do

samodzielnego życia. Proces usprawniania ruchowego

opiera się na świadomej kontroli postawy i ruchów, przy

czym nacisk kładzie się na maksymalną koncentrację

uwagi na przeprowadzanych ćwiczeniach.

261

Usprawnianie polega też na koordynacji wzrokowo

--ruchowo - czuciowej, orientacji w czasie i przestrzeni

oraz odczuwaniu własnego ciała. Wpływa ona na życie

emocjonalne, rozwój osobowości i kontakty społeczne.

Metoda ta szczególnie zalecana jest dla dzieci z

dyskinetyczną postacią m.p.dz.

Zajęcia z dziećmi prowadzą stale te same odpowiednio

przygotowane osoby, zwane dyrygentami. Podstawową

formą pracy „dyrygenta" są ćwiczenia „rytmicznej

stabilizacji". Polegają one na głośnym, chóralnym i

wspólnym z „dyrygentem" opisie słownym wykonanych

ruchów, w celu utrzymania uzyskanej pozycji.

262

Metodę Petó cechuje prostota w użyciu środków i głęboka

znajomość możliwości i potrzeb dziecka z mózgowym

porażeniem dziecięcym. Usprawnianie prowadzone jest

grupowo, ale istnieje możliwość indywidualnego

wspomagania w atmosferze poczucia bezpieczeństwa,

spokoju i zaufania.

W założeniach usprawniania według metody Petó

przyjmuje się zasadę, że dziecko codziennie może i

powinno zdobywać nową umiejętność. Wzmacnia to

motywację do dalszej pracy, ponieważ konieczne jest

powtarzanie, doskonalenie i automatyzowanie czynności.

Trzeba tak utrwalić wzorce ruchowe, aby je stosować w

różnych sytuacjach życia codziennego z dowolną

szybkością.

263

Metoda Sherbourne.

W latach 60 Weronika Sherbourne opracowała metodę pod

nazwą „RUCH ROZWIJAJĄCY". Korzeni metody należałoby

szukać u R.Labama- twórcy gimnastyki ekspresyjnej, a

także doświadczeniach samej autorki. Ćwiczenia

usprawniające opracowane przez autorkę są szczególnie

przydatne w wyrównywaniu wszelkich zaburzeń

psychoruchowych, zwłaszcza tych, które dotyczą adaptacji

do otoczenia u dzieci ze współistniejącym upośledzeniem

w rozwoju psychicznym. Stąd też w metodzie

wielozmysłowa stymulacja psychomotoryczna oparta

została o ruch jako czynnik wspomagania.

264

Proponowany terapeutyczny system ćwiczeń wywodzi się

z zakresu wczesnego dzieciństwa z tzw. baraszkowania,

które zawiera w sobie elementy bliskości fizycznej i

emocjonalnej. Jest to zdaniem W.Szerboume naturalna

potrzeba dziecka, która może być zaspokojona poprzez

kontakt z osobami dorosłymi. Powstałe podczas ćwiczeń

doznania wypływające z własnego ciała i odczuwanie go w

kontekście z elementami otoczenia, dają dziecku poczucie

jego indywidualności. Cechą charakterystyczną metody

jest rozwijanie przez ruch: świadomości własnego ciała i

usprawniania ruchowego, świadomości przestrzeni i

działania w niej oraz dzielenia przestrzeni z innymi ludźmi

i nawiązania z nimi kontaktu .

Metodę W.Sherbourne traktuje się często jako formę

niewerbalnego treningu interpersonalnego.

265

Rola ćwiczeń prowadzonych w wodzie.

Ćwiczenia w wodzie są jedną z najkorzystniejszych form

zajęć z dziećmi. Spełniają one następujące zadania:

zwiększają możliwość opanowania własnego ciała i

poczucie bezpieczeństwa,
-

dają możliwość wykonywania odpowiednich ćwiczeń

połączeniu z rekreacją, znacznie ułatwiają

naprzemienność ruchów.
-

prowadzą do rozluźnienia mięśni i poprawy

oddychania.

Wykorzystanie tych zalet powinno znaleźć większe niż

dotychczas zastosowanie w usprawnianiu dzieci z m.p.dz.

w każdym wieku, ponieważ zmiany występujące w tym

zespole chorobowym są trwałe i wymagają ciągłej

rehabilitacji.

266

Rola muzykoterapii.

Powszechność muzyki, łatwość dostępu do niej, jej

abstrakcyjność, a przede wszystkim jej wielorakie i
wielostronne korzystne oddziaływanie na organizm

człowieka przyczynia się do tego. że staje się ona w

działaniach leczniczych, pedagogicznych,

rehabilitacyjnych i terapeutycznych najczęściej

wykorzystywaną dziedziną sztuki.

Pod wpływem bodźców dźwiękowych budzą się w dziecku

reakcje uczuciowe, takie jak; radość, złość, niepokój

związane z pojawieniem się, zanikiem, barwą i

rytmicznością bodźca dźwiękowego czy muzycznego.

Dzieci potrafią z uwagą śledzić dźwięki instrumentu czy

głosu. Takie żywe reakcje obserwuje się już w pierwszym

kwartale życia. Każde małe dziecko ma zadatki

muzykalności. Muzykalnością określa się zdolność

przeżywania muzyki. Jest ona jedną z form fizjoterapii i

psychoterapii stosującą sztukę muzyczną w celu

usprawniania, kompensowania i korygowania zaburzeń

rozwoju dziecka.

267

Stwierdzono, że systematyczne ćwiczenia prowadzone tą

metodą poprawiają płynność ruchów rak. koordynację

wzrokowo - ruchową, orientację wzrokowo - przestrzenną,

koncentrację uwagi oraz rozwijają pamięć słuchowo -

ruchową. Muzyka pozwala na utrzymanie dyscypliny w

grupie, ułatwia kontakty rówieśnicze, zacieśnia związek

uczuciowy dziecka z prowadzącym.

Jeżeli w oddziaływanie terapeutyczne i wychowawcze

włączone zostaną elementy muzyczno - rytmiczne to

spodziewać się należy pozytywnych rezultatów.

268

Wykorzystanie arterapii w kompleksowym modelu

rehabilitacji.

Pojęciem „arterapia" w szerokim znaczeniu obejmuje się

opisaną wyżej muzykoterapię, choreoterapię ( terapię tańcem,

biblioterapię a także działania terapeutyczne za pomocą teatru,

filmu oraz sztuk plastycznych. Może być ona rozumiana jako

świadome, planowane i systematyczne oddziaływanie na

pacjenta. Metoda ta zmusza do aktywności i samodzielności.

Poprzez wykorzystanie różnych technik plastycznych

( malarstwa, grafiki, rzeźby, collage'u) oddziałuje się także

kinezyterapeutycznie na utraconą funkcję kończyn, podnosząc

sprawność ogólną pacjentów.

Za pioniera współczesnej arterapii i autora tego terminu

uważany jest Adrian Hill z Wielkiej Brytanii. Hill przebywając

jako pacjent w sanatorium przeciwgruźliczym, dużo rozmyślał o

swojej chorobie. Chcąc uwolnić się od tych myśli zaczął

malować, a później zaczął do tego namawiać innych pacjentów.

Gdy do sanatorium wprowadzono terapię zajęciową, podjął

starania o uznanie arterapii za terapię alternatywną dla prac

ręcznych. W ostatnich latach także w Polsce zaczęto

wykorzystywać arterapię jako metodę uzupełniającą

kompleksową rehabilitację.

269

Twórczość plastyczna dzieci stanowi ważny element

diagnostyczny różnego typu schorzeń. Jest formą

rehabilitacji i rewalidacji. Młodzi pacjenci z dysfunkcją

narządu ruchu niechętnie wykonują ćwiczenia

kinezyterapeutycznie, chętnie sięgają natomiast po

zabawki, kredki, pędzel czy plastelinę.

Plastyka dzieci może mieć duże znaczenie dla poznania

psychiki i stopnia rozwoju małych twórców. Może okazać

się przydatna zarówno dla psychologa, pedagoga jak i

fizjoterapeuty.

U dziecka z m.p.dz. najbardziej zaburzoną jest motoryka.

Upośledzenie czynności manualnych nie pozwala na

tworzenie spostrzeżeń wielopłaszczyznowego poznawania

przedmiotów w najbliższym otoczeniu. Zaburzenia

sensoryczno -motoryczne odbijają się również w

funkcjonowaniu intelektualnym i emocjonalnym.

270

Uczestnictwo w zajęciach plastycznych pomaga dzieciom

w nawiązaniu kontaktów z otoczeniem, ułatwia współżycie

w grupie i środowisku, pomaga w zaakceptowaniu

kalectwa. Obcowanie ze sztuką działa uspokajająco,

mobilizująco i usprawniające Odpowiednio prowadzone

przez wykwalifikowanego terapeutę zajęcia plastyczne

mają duże znaczenie zarówno dla prawidłowego rozwoju

umysłowego, jak i fizycznego dziecka,

271

Miejsce hipoterapii w rehabilitacji ruchowej.

Hipoterapia jest metodą rehabilitacji do niedawna w

Polsce nieznaną. Stanowi ona proces usprawniania

psychoruchowego dzieci, młodzieży i dorosłych z różnymi

schorzeniami i zaburzeniami rozwojowymi. Swoją

specyfikę zawdzięcza koniowi biorącemu udział w terapii.

To właśnie obecność konia „współterapeuty" sprawia, że

jest to wyjątkowa i niepowtarzalna metoda terapeutyczna

dająca zupełnie nowe i niespotykane w innych terapiach

możliwości. Zabiegi hipoterapeutyczne wykonywane są

oczywiście przy przestrzeganiu wskazań i przeciwwskazań

dla danej jednostki chorobowej. Stanowią one cenne

uzupełnienie kompleksowego usprawniania

rehabilitacyjnego osób upośledzonych.

272

Dla dzieci głównymi wskazaniami do stosowania

hipoterapii są neurologiczne zespoły objawów pod

postacią:

mózgowego porażenia dziecięcego,

stanów po urazach czaszkowo - mózgowych,

wady postawy,

przepukliny oponowo - rdzeniowej,

chorób nerwowo mięśniowych,

chorób pochodzenia genetycznego ( np. zespól

Downa),
-

skoliozy I stopnia,

uszkodzeń wzroku i słuchu,

niedostosowania społecznego,

zaburzeń emocjonalnych, stanów depresyjnych,

zaburzeń

osobowości i innych.

273

Dzięki hipoterapii następuje:

•

zmniejszenie zaburzeń równowagi i poprawa reakcji
obronnych,

•

zwiększenie możliwości lokomocji i zapewnienie

kontaktu

ze zwierzęciem i przyrodą,

•

stymulacja rozwoju psychoruchowego dziecka, w

tym :

poprawa koordynacji wzrokowo - ruchowej,

orientacji przestrzennej oraz rozeznanie w schemacie
własnego ciała,

zwiększenie możliwości koncentracji uwagi i

utrzymania zorganizowanej aktywności,

zwiększenie motywacji do wykonywania

ćwiczeń,

rozwijanie samodzielności,

•

zwiększenie poczucia własnej wartości,

•

relaksacja i osłabienie reakcji nerwicowych.

274

Hipoterapia stanowi jeden z elementów rehabilitacji

leczniczej i jako taka jest prowadzona przez specjalistę, na

zlecenie lekarza. Prowadzący je terapeuta powinien

posiadać praktykę przy obchodzeniu się z koniem.

Terapeuta w czasie jazdy konnej spełnia rolę asekuracyjną,

zapewniając bezpieczeństwo. W czasie jazdy idzie on

zawsze po słabszej stronie dziecka, podtrzymuje je,

kontroluje jego postawę i wykonuje z nim ćwiczenia.

Można stwierdzić, iż hipoterapia spełnia wszystkie wymogi

nowoczesnego podejścia do usprawniania i wspomagania

rozwoju dzieci z uszkodzeniem centralnego układu

nerwowego.

275

Korzyści wynikające ze stosowania dogoterapii.

Dogoterapia to metoda wykorzystująca psa w rehabilitacji

osób niepełnosprawnych. Główne działanie tego rodzaju

terapii kontaktowej polega na nawiązaniu psychicznej

więzi ze zwierzęciem, co przyspiesza leczenie.

Dogoterapia jest powszechnie wykorzystywana na całym

świecie. Psy niemal codziennie odwiedzają chorych w

szpitalach, hospicjach, placówkach opieki społecznej a

nawet ośrodkach dla narkomanów oraz w więzieniach.

Uregulowania prawne pozwoliły na wprowadzenie terapii

kontaktowej z udziałem zwierząt jako normalnego sposobu

wspomagającego proces leczenia. Psy posiadają

ujednolicony certyfikat, wydany po uprzednim egzaminie

sprawdzającym kwalifikacje psa do pracy z chorymi.

Istniejące organizacje w USA i Kanadzie od ponad 20 lat

stosują dogoterapię i odnoszą sukcesy. W Polsce

dogoterapia niestety wciąż jest mało popularna .

276

Jeżeli wziąć pod uwagę tylko grupę najmłodszych - to jest

ona przeznaczona dla wszystkich dzieci bez względu na

stopień i rodzaj niepełnosprawności. Jej celem jest

uzupełnienie leczenia tradycyjnego nową

niekonwencjonalną formą terapii. Szczególnie

przeznaczona jest dla dzieci z problemami emocjonalnymi,

autystycznymi, z zespołem Downa, upośledzeniami

umysłowymi w stopniu znacznym i głębokim oraz dla

dzieci z m.pdz.

277

USPRAWNIANIE RUCHOWE DZIECI PO

USZKODZENIACH OBWODÓWEGO UKŁADU

NERWOWEGO.

Rehabilitacja po porażeniu obwodowym nerwu

twarzowego.

Tkanka tworząca układ nerwowy twarzy regeneruje się

szczególnie trudno. Omawiane schorzenie związane jest z

obniżeniem komfortu życia pacjenta. Objawia się

spłaszczeniem fałdu nosowo-wargowego, opadaniem

kącika ust (problemy z piciem i przyjmowaniem

pokarmów), niemożnością domknięcia powieki

(wysychanie rogówki oka) oraz wygładzeniem czoła.

Objawami towarzyszącymi są zaburzenia wydzielania łez i

śliny oraz upośledzenie odczuwania smaku.

Uszkodzenie pnia nerwu twarzowego objawia się, także

porażeniem mięśni mimicznych twarzy po stronie

uszkodzonego nerwu.

Rokowanie w większości przypadków jest pomyślne.

Poprawa następuje w ciągu około 6 tygodni.

278

Leczenie początkowo jest objawowe i obejmuje, oprócz

leczenia farmakologicznego, miejscowe stosowanie ciepła

(okłady parafinowe), ochronę oka przed łzawieniem i

wysychaniem rogówki oraz łagodny masaż wykonywany

przed lusterkiem kilkakrotnie w ciągu dnia przez chorego

według wskazówek udzielanych przez instruktora ,

Od początku należy też podejmować próbę dowolnych

ruchów mimicznych (chory ćwiczy przed lustrem według

wskazań instruktora). Szczególnie ważne jest jak

najwcześniejsze przywrócenie ruchu zamykania i

otwierania oka. W początkowym okresie porażenia dużą

skutecznością cieszy się stosowanie elektrostymulacji.

Jeżeli do 2 tygodni od początku choroby nie pojawią się

ruchy dowolne przeprowadzone zostają badania
elektromiograficzne dla celów rozpoznawczych i

rokowniczych.

279

W okresie powrotu czynności ruchowej należy zwracać

uwagę na niedopuszczenie do przykurczów i włączenie

współruchów ze strony sąsiednich mięśni. Jako pomoc przy

podtrzymaniu opadniętego kącika ust stosuje się niekiedy

kawałek drutu pokryty rurką gumową, którego jeden

koniec w postaci haczyka podtrzymuje kącik ust, a drugi

zagięty zakłada się za ucho.

Jeżeli leczenie zachowawcze nie przyniesie efektów to w

uzasadnionych przypadkach podejmuje się leczenie

chirurgiczne.

280

Rehabilitacja dzieci z uszkodzonym splotem ramiennym.

Rehabilitacja dzieci z uszkodzonym splotem ramiennym ma na

celu odzyskanie sprawności funkcjonalnej uszkodzonej ręki.

Leczenie powinno rozpocząć się już na oddziale noworodkowym.

W pierwszych dniach po porodzie należy zabezpieczyć wiotko

wiszącą kończynę przed dodatkowym urazem. Trzeba ułożyć

ramię w przywiedzeniu i zgięciu, przytrzymując ją rękawkiem

koszulki jak na temblaku. Taka pozycja przeciwdziała zbytniemu

naciągnięciu splotu oraz okolicznych tkanek, które w pierwszych

dniach po urazie są obrzęknięte. Służy to też optymalnemu

obciążeniu tej okolicy.

Już od pierwszych dni należy kilka razy dziennie masować

kończynę w kierunku do tułowia, poprawiając ukrwienie i

zmniejszając w ten sposób obrzęk tkanek. W wielu przypadkach

w początkowym okresie uszkodzenia ręka dziecka jest zimna,

słabo ukrwiona i dlatego trzeba zadbać aby utrzymać ciepło. W

tym celu wskazane jest zakładanie na rękę dziecka rękawa,

wykonanego najlepiej z prawdziwej wełny. W przypadku

bezwładnej dłoni i nadgarstka lekarze zalecają zakładanie

specjalnej łuski, aby zapobiec rozciąganiu się mięśni

nadgarstka.

281

Postępowanie przy uszkodzeniu splotu ramiennego opiera

się w głównej mierze na usprawnianiu ruchowym. Już od

drugiego tygodnia po urodzeniu powinna być

wprowadzona aktywna, neurokinezjologiczna terapia

według Vojty. Jeśli złamany jest obojczyk i trwa proces

wytworzenia zrostu kości należy zaczekać z aktywnymi

ćwiczeniami. Wraz z rozpoczęciem fizjoterapii można

stopniowo rezygnować z utrzymania biernego ułożenia

kończyny w przywiedzeniu i zgięciu. Na szczególną uwagę

zasługuje sposób w jaki wykorzystywane są ćwiczenia, aby

nie doszło do podwichnięcia lub zwichnięcia kości

ramiennej. Zdarza się to najczęściej w początkowym

okresie, kiedy ręka jest słaba i brak jest jakichkolwiek

czynności ruchowych. Niektórzy rodzice uskarżają się na

konsekwencje stosowania metody Vojty u dziecka, gdyż

wywoływała ona nadpobudliwość, płaczliwość i ataki

złości.

282

W Polsce ta metoda w przypadku splotów ramiennych jest w

dalszym ciągu stosowana, ale w ostatnim okresie znacznie

rzadziej. Duże znaczenie natomiast mają ćwiczenia według

sekwencji rozwojowej dziecka /NOT/, w późniejszym okresie

również ćwiczenia metodą PNF. Można prowadzić rozważania na

temat, jaka metoda jest najlepsza, ale najważniejsze jest. aby

ćwiczyć z dzieckiem jak najczęściej, nie tylko korzystając z usług

wykwalifikowanego fizjoterapeuty, ale również z rodzicami.

Wczesne i bardzo intensywne aktywizowanie chorej kończyny,

dostarczanie bodźców czuciowych, stymulacja podporu na

łokciu to działania konieczne, jeśli chce się włączyć kończynę w

budowany w świadomości niemowlęcia schemat ciała. Jeśli

dziecko ma potem posługiwać się swobodnie ręką, musi

odczuwać ją jako coś naturalnego i zintegrowanego z resztą

organizmu. Niemowlę musi nauczyć się wkładać tę słabszą

rączkę do buzi, wyciągać do zabawki i chwytać nią za nogi.

Budowana jest wówczas koordynacja całego ciała. Jeżeli

niemowlę nie czuje kończyny, to nie zwraca głowy w jej

kierunku, nie obserwuje jej. Mówi się wtedy, że brakuje mu

orientacji wzrokowej w stronę porażoną.

283

Jeśli nie uda się włączyć kończyny do wyobrażeń małego

pacjenta o schemacie własnego ciała, jeśli dziecko nie będzie

wiedziało o jej istnieniu, bo nie będą docierały informacje z jej

stawów, mięśni i skóry, to pozostanie ona na zawsze kończyną

pomocniczą.

Oprócz wykonywania masażu, ćwiczeń biernych i czynnych oraz

zabawy z dzieckiem, ważne jest także, aby przez cały czas

przypominać mu o korzystaniu z ręki. Starać się zwracać uwagę

również w trakcie innych czynności takich jak mycie czy

jedzenie np. podawanie do dłoni cukierka po to aby dziecko

zgięło rękę, chcąc zjeść cukierka.

U dzieci z uszkodzonym splotem ramiennym stosuje się

dodatkowe zabiegi tj. masaż wibracyjny i wodny,

elektrostymulację albo ogrzewanie ręki specjalnym żelem.

Stosowane są również zabiegi laserem i akupunktura.

Prawidłowo prowadzona rehabilitacja dzieci z uszkodzonym

splotem ramiennym, dające możliwość przywrócenia sprawności

ręki. Potrzeba wiele wytrwałości ze strony rodziców, ponieważ

rehabilitacja jest wieloletnia. Trzeba wierzyć i wykorzystać każdą

szansę, aby zapobiec kalectwu swojego dziecka.

284

Dziękuję za uwagę.

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77
Slide 78
Slide 79
Slide 80
Slide 81
Slide 82
Slide 83
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Slide 88
Slide 89
Slide 90
Slide 91
Slide 92
Slide 93
Slide 94
Slide 95
Slide 96
Slide 97
Slide 98
Slide 99
Slide 100
Slide 101
Slide 102
Slide 103
Slide 104
Slide 105
Slide 106
Slide 107
Slide 108
Slide 109
Slide 110
Slide 111
Slide 112
Slide 113
Slide 114
Slide 115
Slide 116
Slide 117
Slide 118
Slide 119
Slide 120
Slide 121
Slide 122
Slide 123
Slide 124
Slide 125
Slide 126
Slide 127
Slide 128
Slide 129
Slide 130
Slide 131
Slide 132
Slide 133
Slide 134
Slide 135
Slide 136
Slide 137
Slide 138
Slide 139
Slide 140
Slide 141
Slide 142
Slide 143
Slide 144
Slide 145
Slide 146
Slide 147
Slide 148
Slide 149
Slide 150
Slide 151
Slide 152
Slide 153
Slide 154
Slide 155
Slide 156
Slide 157
Slide 158
Slide 159
Slide 160
Slide 161
Slide 162
Slide 163
Slide 164
Slide 165
Slide 166
Slide 167
Slide 168
Slide 169
Slide 170
Slide 171
Slide 172
Slide 173
Slide 174
Slide 175
Slide 176
Slide 177
Slide 178
Slide 179
Slide 180
Slide 181
Slide 182
Slide 183
Slide 184
Slide 185
Slide 186
Slide 187
Slide 188
Slide 189
Slide 190
Slide 191
Slide 192
Slide 193
Slide 194
Slide 195
Slide 196
Slide 197
Slide 198
Slide 199
Slide 200
Slide 201
Slide 202
Slide 203
Slide 204
Slide 205
Slide 206
Slide 207
Slide 208
Slide 209
Slide 210
Slide 211
Slide 212
Slide 213
Slide 214
Slide 215
Slide 216
Slide 217
Slide 218
Slide 219
Slide 220
Slide 221
Slide 222
Slide 223
Slide 224
Slide 225
Slide 226
Slide 227
Slide 228
Slide 229
Slide 230
Slide 231
Slide 232
Slide 233
Slide 234
Slide 235
Slide 236
Slide 237
Slide 238
Slide 239
Slide 240
Slide 241
Slide 242
Slide 243
Slide 244
Slide 245
Slide 246
Slide 247
Slide 248
Slide 249
Slide 250
Slide 251
Slide 252
Slide 253
Slide 254
Slide 255
Slide 256
Slide 257
Slide 258
Slide 259
Slide 260
Slide 261
Slide 262
Slide 263
Slide 264
Slide 265
Slide 266
Slide 267
Slide 268
Slide 269
Slide 270
Slide 271
Slide 272
Slide 273
Slide 274
Slide 275
Slide 276
Slide 277
Slide 278
Slide 279
Slide 280
Slide 281
Slide 282
Slide 283
Slide 284