Diagnostyka w praktyce

lekarza rodzinnego

Seminarium

Studenci IV rok CMUJ

Diagnostyka w praktyce lekarza

rodzinnego

Badanie lekarskie

:

podstawowe

badania

dodatkowe

Diagnostyka w praktyce lekarza

rodzinnego

Badanie podstawowe

:

wywiad

lekarski

(b. podmiotowe)

badanie fizykalne

( b.

przedmiotowe)

Diagnostyka w praktyce lekarza

rodzinnego

Badania dodatkowe:

diagnostyka

laboratoryjna

diagnostyka

obrazowa

Diagnostyka w praktyce lekarza

rodzinnego

Badania dodatkowe wykonujemy

w celu:

•

Wspomożenia procesu
diagnostycznego

•

Monitorowania przebiegu choroby

•

Oceny skuteczności leczenia

Diagnostyka w praktyce lekarza

rodzinnego

Model diagnostyczny w przypadku

pojawiającego się problemu:

•

Jakie jest prawdopodobne rozpoznanie ?

•

Jakich poważnych zaburzeń przeoczyć nie wolno
?

•

Jakie stany często można przeoczyć ( pułapki)?

•

Czy u pacjenta można zaobserwować znane w
medycynie „maski” ?

•

Czy pacjent próbuje powiedzieć mi coś jeszcze ?

Diagnostyka w praktyce lekarza

rodzinnego

Poważne stany kliniczne: „ nie do

przeoczenia”:

1.

Choroby serca:

Zawał serca
Niestabilna dławica piersiowa
Zaburzenia rytmu serca

2.

Nowotwory, szczególnie złośliwe

nowotwory

3.

Zakażenie wirusem HIV/AIDS

4.

Astma oskrzelowa

Diagnostyka w praktyce lekarza

rodzinnego

5.

Poważne infekcje:

•

Zapalenie opon mózgowo

rdzeniowych

•

Posocznica

•

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

6.

Zagrażające samobójstwo

7.

Uszkodzenia wewnątrzczaszkowe:

np.krwawienie podpajęczynówkowe

8.

Ciąża pozamaciczna

Diagnostyka w praktyce lekarza

rodzinnego

Jakie jest prawdopodobne rozpoznanie ?

Najbardziej prawdopodobne jest najczęstsze

schorzenie w populacji dające obraz
podobny do tego z którym się lekarz
aktualnie spotyka.

Możliwość przeoczenia rzadkiej

przyczyny takiego obrazu
klinicznego !!

Diagnostyka w praktyce lekarza

rodzinnego

Badania powinny być zlecane tylko

wtedy, gdy spełnione są następujące

kryteria:

•

Efekt badania nie może być osiągnięty w

tańszy, mniej inwazyjny sposób, np. przez

przeczekanie.

•

Ryzyko informacji powinno pozostawać we

właściwym stosunku do wagi informacji,

jakiej może dotyczyć.

•

Rezultat badania bezpośrednio wspomoże

diagnozę albo będzie miał wpływ na dalszy

sposób postępowania.

Diagnostyka w praktyce lekarza

rodzinnego

Pytania które należy sobie zadać zanim

się zleci badanie – Richard Asher
(1954):

•

Dlaczego zlecam to badanie ?

•

Czego będę poszukiwał w ich wyniku ?

•

Jeżeli to znajdę, czy wpłynie to na moją diagnozę
?

•

Jak wpłynie to na moje kierowanie
przypadkiem ?

•

Czy przyniesie to korzyść pacjentowi ?

Diagnostyka w praktyce lekarza

rodzinnego

Badanie lab. Krew
Mocz
Stolec

Wymazy z gardła

Diagnostyka w praktyce lekarza

rodzinnego

Badania laboratoryjne:

OB.
Morfologia
Elektrolity ( Na, K, Ca)
Wskaźniki wydolności nerek ( mocznik, kreatynina)
Próby wątrobowe (ASPAT,ALAT, bilirubina)
PT, APTT
Fosfataza alkaliczna
HBs Antygen
badanie ogólne moczu

Diagnostyka w praktyce lekarza

rodzinnego

Badania bakteriologiczne:

Wymazy z gardła
Posiew moczu

Diagnostyka w praktyce lekarza

rodzinnego

Zasady „kierowania” przez lekarza

rodzinnego pacjenta na badania
diagnostyczne

(zgodnie z umową z NFZ).
Badania na potrzeby własnej

diagnostyki.

Badania przed planowaną konsultacją

specjalistyczną

Diagnostyka w praktyce lekarza

rodzinnego

Sytuacje w których badania należące

do „panelu badań podstawowych”
powinni wykonywać specjaliści:

Pacjent pozostaje w leczeniu

specjalisty, kontrolne badania
wykonuje Poradnia specjalistyczna
(np. Lipidogram w przypadku
Pacjenta leczonego u kardiologa

Diagnostyka w praktyce lekarza

rodzinnego

Diagnostyka obrazowa w praktyce lekarza

rodzinnego:

USG jamy brzusznej
Rentgen klatki piersiowej A-P(przód-tył) +

boczne

Rentgen narządu ruchu( kręgosłup i

kończyny)

Puste zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej

Diagnostyka w praktyce lekarza

rodzinnego

Rozpoznanie cukrzycy jako przykład

wykorzystania badania
laboratoryjnego do postawienia
rozpoznania w warunkach
gabinetu lekarza rodzinnego

Diagnostyka w praktyce lekarza

rodzinnego

Rozpoznanie końcowe wg EDPG/ WHO

cukrzyca typu 2

hiperglikemia na czczo (IFG)

upośledzona tolerancja glukozy (IGT)

%

5,4

1,7

1,3

8,4 % pacjentów ma zaburzenia

gospodarki węglowodanowej

wg EDPG / WHO 1999

SCREEN-POL 2

Kiedy badanie przesiewowe

w cukrzycy?

Gdy objawy wskazują na możliwość rozwoju

cukrzycy:

utrata masy ciała

pragnienie

wielomocz

osłabienie

pojawienie się zmian ropnych na skórze
oraz stanów zapalnych narządów
moczowo-płciowych.

Screening należy wykonać corocznie

w następujących grupach ryzyka,

niezależnie od wieku:

nadwaga (BMI



25 kg/m

2

)

cukrzyca w rodzinie (rodzice bądź rodzeństwo)

mała aktywność fizyczna

grupa środowiskowa lub etniczna częściej narażona na cukrzycę

poprzednio stwierdzona nieprawidłowa glikemia
na czczo (> 100 mg/dl; > 5,6 mmol/l) lub nietolerancja glukozy

przebyta cukrzyca ciężarnych

urodzenie dziecka o wadze > 4 kg

nadciśnienie tętnicze (



140/90 mmHg)

hiperlipidemia [stężenie cholesterolu HDL < 40 mg/dl,
(< 1,0 mmol/l) i/lub triglicerydów > 250 mg/dl (> 2,85 mmol/l)]

zespół policystycznych jajników

choroba układu sercowo-naczyniowego

Kiedy badanie przesiewowe

w cukrzycy?

Jeśli objawy hiperglikemii nie występują, badanie

w kierunku cukrzycy należy wykonać raz w ciągu
3 lat u każdej osoby powyżej 45 roku życia.

Zasady rozpoznawania

zaburzeń gospodarki

węglowodanowej:

Oznaczenie

Stężenie glukozy

w osoczu

I

nterpretacja

Glikemia

przygodna

-

oznaczona w próbce

krwi pobranej

o dowolnej porze

dnia,

niezależnie od pory

ostatnio spożytego

posiłku

200 mg/dl

(11,1 mmol/l)

Cukrzyca *,

jeśli u chorego

występują typowe

objawy choroby

(wzmożone pragnienie,

wielomocz, osłabienie,

obniżenie masy ciała)

Zasady rozpoznawania

zaburzeń gospodarki

węglowodanowej:

Oznaczenie

Stężenie glukozy

w osoczu

Interpretac
ja

Glikemia na czczo

-

oznaczona

w próbce krwi pobranej

8-14 h od ostatniego

posiłku

<

100 mg/dl

(5,6 mmol/l)

100-125 mg/dl

(5,6-6,9 mmol/l)

≥126 mg/dl

(7,0 mmol/l)

Prawidłowa glikemia

na czczo

Nieprawidłowa

glikemia

na czczo (IFG)

Cukrzyca *

Oznaczenie

Stężenie glukozy

w osoczu

Interpretacja

Glikemia w 120

min. doustnego

testu

tolerancji glukozy

<

140 mg/dl

(7,8 mmol/l)

140-199 mg/dl

(7,8-11,0 mmol/l)

200 mg/dl

(11,1 mmol/l)

Prawidłowa tolerancja

glukozy (NTG)

Nieprawidłowa

tolerancja glukozy

(IGT)

Cukrzyca *

Zasady rozpoznawania zaburzeń

gospodarki węglowodanowej:

Oznaczenie glikemii

przygodnej

< 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

+/– objawy

pomiar glikemii na czczo

na krwi żylnej

100–125 mg/dl

(5,6–6,9 mmol/l)

Nieprawidłowa glikemia

na czczo (IFG)*

Wykonać OGTT:

wynik w 2 godz. testu



126 mg/dl

(7,0 mmol/l)

< 100 mg/dl

(5,6 mmol/l)

Prawidłowa glikemia

na czczo

Objawy hipoglikemii,

Występowanie czynników ryzyka,

U osób powyżej 45 r.ż.



200 mg/dl

(11,1 mmol/l) + objawy

Cukrzyca

<

140 mg/dl

(7,8 mmol/l)

Prawidłowa tolerancja

glikemii (NGT)



200 mg/dl

(11,1 mol/l)

Nieprawidłowa

tolerancja glukozy (IGT)*

140-199 mg/dl

(7,8-11,0 mmol/l)

powtórzyć
badanie



126 mg/dl

(7,0 mmol/l)

*IFG, IGT – stany przedcukrzycowe

Diagnostyka w praktyce lekarza

rodzinnego

Zespół bólu krzyża jako przykład

wykorzystania diagnostyki
obrazowej w gabinecie lekarza
rodzinnego

Diagnostyka w praktyce lekarza

rodzinnego

Diagnostyka w praktyce lekarza

rodzinnego

Wywiad lekarski

Uraz

przy obciążeniu

Ból stawów

w nocy
(spoczynkowe)

Uczucie sztywności w stawach

Rodzinne obciążenia chorobami
stawów,

łuszczycą, Colitis ulcerosa,

Chorobą leśniewskiego-Crohna

Diagnostyka

Wywiad lekarski:

•

uraz, przeciążenie

•

poszukiwanie cech „nie-mechanicznego” bólu

krzyża

Badanie fizykalne:

•

ocena krzywizn i ruchomości kręgosłupa

•

badanie palpacyjne kręgosłupa i mięsni

przykręgosłupowych

•

ocena objawów ogniskowego uszkodzenia systemu

nerwowego

•

badanie stawów krzyżowo-biodrowych i

biodrowych

•

badanie jamy brzusznej i klatki piersiowej

Badania dodatkowe

Badania laboratoryjne:

OB
morfologia
badanie ogólne moczu

Diagnostyka obrazowa:

Rtg kręgosłupa
CT
MRI

Rtg kręgosłupa w

zespołach bólu krzyża

•

zapalenia kręgów, stawów kręgosłupa

•

ryzyko złamania ( uraz, przewlekła

kortykoterapia)

•

obecność choroby nowotworowej

przerzutowej

Badanie fizykalne

•

Zaczerwienienie stawu

•

Poszerzenie obrysu stawu

( płyn ?)

•

Bolesność uciskowa

•

Ograniczona ruchomość bierna i

czynna

•

Występowanie bólu przy pewnych

testach klinicznych

•

Podwyższona temp ciała

•

Nadwaga i otyłość

Badania przydatne w diagnostyce

bóli stawów

Diagnostyka laboratoryjna

•

OB.

•

Morfologia

•

CRP

•

RF

•

Odczyn Wallera-Rosego

•

Kwas moczowy

•

ASO

Diagnostyka radiologiczna

Algorytm diagnostyczny

Ból stawu

brak urazu

uraz

przebieg

weryfikacja rtg

ew.
konsultacja chirurgiczna

przewlekły ostry

Markery st. zap. (OB.,CRP)

Kwas moczowy

ujemne

dodatnie podwyższony prawidłowy

Ch. Zw. St

Ch. Zw. St.

Przewl. Zap. St

Przewl. Zap. St

Dna moczanowa

Dna moczanowa

Zap. St.

Zap. St.

Bakteryjne,

Bakteryjne,
Czynnik reumatoidalny

Reakt.

Reakt.

Zap. St.

Zap. St.

Weryfikacja rtg
ew. kons. ortopedyczna

ujemny dodatni

ZZSK, seronegatywne RZS RZS

ZZSK, seronegatywne RZS RZS

Zespół bólu krzyża

ostry < 3 miesiące przewlekły > 3
miesiące

50 % - poprawa po 1 tygodniu
90 % - poprawa po 8 tygodniach
7 % ma objawy przez ponad 6 miesięcy
75 % ozdrowieńców ma kolejny epizod w ciągu
12 miesięcy