Choroby naczyniowe

Choroby naczyniowe

mózgu

mózgu

część II

część II

Klinika Neurologii SUM Zabrze

Klinika Neurologii SUM Zabrze

Udar mózgu

Udar mózgu

postępowanie

postępowanie

•

Każdy udar mózgu jest stanem nagłym, wymagającym

Każdy udar mózgu jest stanem nagłym, wymagającym

diagnostyki i leczenia w trybie pilnym !!!

diagnostyki i leczenia w trybie pilnym !!!

•

Zgodnie z Deklaracją Helsingborską właściwym miejscem

Zgodnie z Deklaracją Helsingborską właściwym miejscem

hospitalizacji chorego z udarem mózgu jest Oddział

hospitalizacji chorego z udarem mózgu jest Oddział

Udarowy, zapewniający:

Udarowy, zapewniający:



opiekę wykwalifikowanego personelu:

opiekę wykwalifikowanego personelu:



lekarskiego /neurolodzy, dostępni konsultanci: kardiolog,

lekarskiego /neurolodzy, dostępni konsultanci: kardiolog,

anestezjolog, radiolog, neurochirurg, chirurg naczyniowy/

anestezjolog, radiolog, neurochirurg, chirurg naczyniowy/



pielęgniarskiego /z doświadczeniem w opiece nad pacjentami z

pielęgniarskiego /z doświadczeniem w opiece nad pacjentami z

udarem mózgu/

udarem mózgu/



rehabilitacyjnego /fizjoterapeuci, logopedzi/

rehabilitacyjnego /fizjoterapeuci, logopedzi/



psycholog

psycholog



pracownik socjalny

pracownik socjalny



24-godzinny dostęp do badań diagnostycznych, w tym TK,

24-godzinny dostęp do badań diagnostycznych, w tym TK,

/zalecane również MRI/, USG tt. szyjnych i śródczaszkowych,

/zalecane również MRI/, USG tt. szyjnych i śródczaszkowych,

badań laboratoryjnych

badań laboratoryjnych

Udar mózgu

Udar mózgu

postępowanie

postępowanie

•

Wywiad:

Wywiad:

-

czas wystąpienia lub stwierdzenia objawów

czas wystąpienia lub stwierdzenia objawów

-

dynamika narastania objawów

dynamika narastania objawów

-

często konieczne uzyskanie informacji od rodziny pacjenta lub

często konieczne uzyskanie informacji od rodziny pacjenta lub

przypadkowych świadków zachorowania

przypadkowych świadków zachorowania

•

Badanie fizykalne i neurologiczne:

Badanie fizykalne i neurologiczne:

-

zawsze pomiar RR, tętna !

zawsze pomiar RR, tętna !

-

ocena stanu neurologicznego - często stosowane są

ocena stanu neurologicznego - często stosowane są

skale objawów:

skale objawów:

-

w udarach niedokrwiennych i krwotokach najczęściej skala

w udarach niedokrwiennych i krwotokach najczęściej skala

NIHSS /National Institute of Health Stroke Scale/

NIHSS /National Institute of Health Stroke Scale/

-

w krwotokach podpajęczynówkowych – skala Hunta-Hessa

w krwotokach podpajęczynówkowych – skala Hunta-Hessa

Udar mózgu

Udar mózgu

diagnostyka

diagnostyka

•

Badanie neuroobrazowe powinno być wykonane jak najszybciej u

Badanie neuroobrazowe powinno być wykonane jak najszybciej u

każdego chorego z podejrzeniem udarem mózgu.

każdego chorego z podejrzeniem udarem mózgu.

•

W pierwszej kolejności wykonywana jest tomografia komputerowa:

W pierwszej kolejności wykonywana jest tomografia komputerowa:

Zalety:

Zalety:

-

dobra dostępność badania, krótki czas trwania

dobra dostępność badania, krótki czas trwania

-

uwidacznia ognisko krwotoczne od początku zachorowania /brak

uwidacznia ognisko krwotoczne od początku zachorowania /brak

widocznych zmian pozwala wykluczyć krwotok/

widocznych zmian pozwala wykluczyć krwotok/

Wady:

Wady:

-

zmiany niedokrwienne uwidaczniają się dopiero po co najmniej kilku

zmiany niedokrwienne uwidaczniają się dopiero po co najmniej kilku

godzinach /najczęściej kilkunastu/

godzinach /najczęściej kilkunastu/

-

narażenie na napromienianie i ewentualny środek kontrastowy

narażenie na napromienianie i ewentualny środek kontrastowy

Udar mózgu

Udar mózgu

TK – krwotok śródmózgowy

TK – krwotok śródmózgowy

Udar krwotoczny lewej

Udar krwotoczny lewej

półkuli mózgu z

półkuli mózgu z

przesunięciem struktur

przesunięciem struktur

środkowych /”efekt

środkowych /”efekt

masy”/

masy”/

Udar mózgu

Udar mózgu

TK – udar niedokrwienny

TK – udar niedokrwienny

Udar niedokrwienny z

Udar niedokrwienny z

zakresu t. środkowej

zakresu t. środkowej

mózgu lewej

mózgu lewej

Udar mózgu

Udar mózgu

TK – udar niedokrwienny

TK – udar niedokrwienny

Udar niedokrwienny z

Udar niedokrwienny z

zakresu t. tylnej mózgu

zakresu t. tylnej mózgu

lewej

lewej

Udar mózgu

Udar mózgu

TK – hyperdensyjna lewa MCA

TK – hyperdensyjna lewa MCA

wczesny objaw udaru niedokrwiennego

wczesny objaw udaru niedokrwiennego

Udar mózgu

Udar mózgu

diagnostyka

diagnostyka



Coraz częściej wykorzystywane jest badanie rezonansem

Coraz częściej wykorzystywane jest badanie rezonansem

magnetycznym /MRI/:

magnetycznym /MRI/:

Zalety:

Zalety:

-

brak ekspozycji na promieniowanie, większa dokładność badania

brak ekspozycji na promieniowanie, większa dokładność badania

zwłaszcza w badaniu struktur tylnej jamy czaszki /pień mózgu/

zwłaszcza w badaniu struktur tylnej jamy czaszki /pień mózgu/

-

praktycznie brak szkodliwości środków kontrastowych

praktycznie brak szkodliwości środków kontrastowych

-

wprowadzenia metody MRI-DWI /diffusion-weighted MRI/ opartej na

wprowadzenia metody MRI-DWI /diffusion-weighted MRI/ opartej na

analizie dyfuzji cząsteczek wody umożliwia stwierdzenie zmian

analizie dyfuzji cząsteczek wody umożliwia stwierdzenie zmian

niedokrwiennych już w kilkanaście minut od powstania

niedokrwiennych już w kilkanaście minut od powstania

niedokrwienia

niedokrwienia

Wady:

Wady:

-

dłuższy czas trwania badania /z wyjątkiem DWI, którego wykonanie

dłuższy czas trwania badania /z wyjątkiem DWI, którego wykonanie

trwa 1-2 minuty, kosztem mniejszej rozdzielczości badania/

trwa 1-2 minuty, kosztem mniejszej rozdzielczości badania/

-

mniejsza dostępność aparaturowa

mniejsza dostępność aparaturowa

-

ograniczenia dla chorych ze stymulatorami serca lub ICD, oraz osób

ograniczenia dla chorych ze stymulatorami serca lub ICD, oraz osób

leczonych metalowymi implantami

leczonych metalowymi implantami

Udar mózgu

Udar mózgu

MRI – udar niedokrwienny

MRI – udar niedokrwienny

Udar niedokrwienny z

Udar niedokrwienny z

zakresu prawej MCA

zakresu prawej MCA

MRI w sekwencji DWI

MRI w sekwencji DWI

Udar mózgu

Udar mózgu

MRI – udar niedokrwienny

MRI – udar niedokrwienny

Udar niedokrwienny z

Udar niedokrwienny z

zakresu lewej t. szyjnej

zakresu lewej t. szyjnej

wewnętrznej w

wewnętrznej w

sekwencji MRI-T1

sekwencji MRI-T1

Widoczny „efekt masy”

Widoczny „efekt masy”

Udar mózgu

Udar mózgu

MRI – udar niedokrwienny

MRI – udar niedokrwienny

Udar niedokrwienny z

Udar niedokrwienny z

zakresu lewej t. szyjnej

zakresu lewej t. szyjnej

wewnętrznej w

wewnętrznej w

sekwencji MRI-T2

sekwencji MRI-T2

Widoczny „efekt masy”

Widoczny „efekt masy”

Udar mózgu

Udar mózgu

MRI – udar niedokrwienny

MRI – udar niedokrwienny

Udar niedokrwienny z

Udar niedokrwienny z

zakresu lewej MCA w

zakresu lewej MCA w

sekwencji MRI-T2

sekwencji MRI-T2

Udar mózgu

Udar mózgu

MRI – krwotok śródmózgowy

MRI – krwotok śródmózgowy

Krwotok śródmózgowy

Krwotok śródmózgowy

ok. jąder podkorowych

ok. jąder podkorowych

w sekwencji MRI-T1

w sekwencji MRI-T1

Udar mózgu

Udar mózgu

MRI – krwotok śródmózgowy

MRI – krwotok śródmózgowy

Krwotok śródmózgowy

Krwotok śródmózgowy

ok. jąder podkorowych

ok. jąder podkorowych

w sekwencji MRI-T2

w sekwencji MRI-T2

Udar mózgu

Udar mózgu

diagnostyka

diagnostyka

U chorych z krwotokiem podpajęczynówkowym /SAH/

U chorych z krwotokiem podpajęczynówkowym /SAH/

konieczne jest jak najszybsze wykonanie badania

konieczne jest jak najszybsze wykonanie badania

naczyniowego dla uwidocznienia ewentualnego tętniaka:

naczyniowego dla uwidocznienia ewentualnego tętniaka:



„

„

złoty standard”: angiografia mózgowa /cewnikowanie tętnicy

złoty standard”: angiografia mózgowa /cewnikowanie tętnicy

szyjnej drogą tętnicy udowej, z miejscowym podaniem

szyjnej drogą tętnicy udowej, z miejscowym podaniem

kontrastu/

kontrastu/



wadą badania jest inwazyjność /ok. 0,5-1% powikłań/ oraz

wadą badania jest inwazyjność /ok. 0,5-1% powikłań/ oraz

narażenie na kontrast

narażenie na kontrast



dlatego coraz częściej stosowane są tzw. sekwencje

dlatego coraz częściej stosowane są tzw. sekwencje

naczyniowe TK /angio-TK/ lub MRI /angio-MRI/

naczyniowe TK /angio-TK/ lub MRI /angio-MRI/

Angiografia – tętniak ACoA

Angiografia – tętniak ACoA

/strzałka skrajna z prawej strony/

/strzałka skrajna z prawej strony/

Angio-CT – obraz prawidłowy

Angio-CT – obraz prawidłowy

Angio-MR – obraz prawidłowy

Angio-MR – obraz prawidłowy

Udar mózgu

Udar mózgu

diagnostyka

diagnostyka

Inne badania wykonywane zwykle w pierwszej dobie hospitalizacji:

Inne badania wykonywane zwykle w pierwszej dobie hospitalizacji:



nakłucie lędźwiowe: jeśli wynik TK jest negatywny, zaś objawy

nakłucie lędźwiowe: jeśli wynik TK jest negatywny, zaś objawy

pacjenta wskazują na wystąpienie SAH; uzyskuje się krwisty płyn

pacjenta wskazują na wystąpienie SAH; uzyskuje się krwisty płyn

mózgowo-rdzeniowy

mózgowo-rdzeniowy



EKG, często stosowane monitorowanie /kardiomonitor/

EKG, często stosowane monitorowanie /kardiomonitor/



gazometria: u chorych z zaburzeniami świadomości lub oddechu;

gazometria: u chorych z zaburzeniami świadomości lub oddechu;

często stosowane monitorowanie saturacji O

często stosowane monitorowanie saturacji O

2

2

/pulsoksymetr/

/pulsoksymetr/



inne badania laboratoryjne: morfologia, glikemia, elektrolity,

inne badania laboratoryjne: morfologia, glikemia, elektrolity,

kreatynina, bilirubina, Aspat, Alat, parametry krzepnięcia /INR, APTT/,

kreatynina, bilirubina, Aspat, Alat, parametry krzepnięcia /INR, APTT/,

CPK, ewentualnie troponina

CPK, ewentualnie troponina



badaniem zalecanym w I-ej dobie udaru niedokrwiennego jest

badaniem zalecanym w I-ej dobie udaru niedokrwiennego jest

usg tętnic szyjnych /metodą Color Duplex/, oraz usg tętnic

usg tętnic szyjnych /metodą Color Duplex/, oraz usg tętnic

śródczaszkowych

śródczaszkowych

USG tt. szyjnych - zwężenie tętnicy

USG tt. szyjnych - zwężenie tętnicy

szyjnej wewnętrznej ok. 85-90%

szyjnej wewnętrznej ok. 85-90%

wywołane blaszką miażdżycową

wywołane blaszką miażdżycową

USG tt. szyjnych - niedrożność ICA

USG tt. szyjnych - niedrożność ICA

wywołana skrzepliną w świetle

wywołana skrzepliną w świetle

tętnicy

tętnicy

Udar mózgu

Udar mózgu

diagnostyka

diagnostyka

Badania wykonywane w kolejnych dobach udaru w

Badania wykonywane w kolejnych dobach udaru w

zależności od istniejących wskazań:

zależności od istniejących wskazań:



kontrolne badania neuroobrazowe, ultrasonograficzne

kontrolne badania neuroobrazowe, ultrasonograficzne



echokardiografia /przezklatkowa- TTE, lub

echokardiografia /przezklatkowa- TTE, lub

przezprzełykowa- TEE/: umożliwia ocenę skrzeplin w

przezprzełykowa- TEE/: umożliwia ocenę skrzeplin w

jamach serca lub wegetacji na zastawkach serca,

jamach serca lub wegetacji na zastawkach serca,

wykrycie przetrwałego otworu owalnego /PFO/

wykrycie przetrwałego otworu owalnego /PFO/



badania laboratoryjne w kierunku rzadkich przyczyn

badania laboratoryjne w kierunku rzadkich przyczyn

udaru /p-ciała antykardiolipinowe, p-ciała p-jądrowe,

udaru /p-ciała antykardiolipinowe, p-ciała p-jądrowe,

poziomy: białek C i S, antytrombiny III, homocysteiny/

poziomy: białek C i S, antytrombiny III, homocysteiny/

Udar niedokrwienny mózgu

Udar niedokrwienny mózgu

Leczenie

Leczenie

I.

I.

Leczenie przyczynowe:

Leczenie przyczynowe:

1.

1.

Tromboliza dożylna: podawanie rtPa /rekombinowanego

Tromboliza dożylna: podawanie rtPa /rekombinowanego

tkankowego aktywatora plazminogenu/- dopuszczona do

tkankowego aktywatora plazminogenu/- dopuszczona do

leczenia od 1995 roku w USA, potem w Europie

leczenia od 1995 roku w USA, potem w Europie

2.

2.

Tromboliza dotętnicza: podawanie rtPa miejscowo do zamkniętej

Tromboliza dotętnicza: podawanie rtPa miejscowo do zamkniętej

tętnicy, po wcześniejszym cewnikowaniu drogą tętnicy udowej –

tętnicy, po wcześniejszym cewnikowaniu drogą tętnicy udowej –

nadal w fazie badawczej, wyniki wstępnych badań klinicznych

nadal w fazie badawczej, wyniki wstępnych badań klinicznych

wskazują na skuteczność metody

wskazują na skuteczność metody

3.

3.

Mechaniczne usuwanie skrzepu: drogą cewnikowania

Mechaniczne usuwanie skrzepu: drogą cewnikowania

wprowadzanie „korkociągu” – nadal w fazie wstępnych badań

wprowadzanie „korkociągu” – nadal w fazie wstępnych badań

Udar niedokrwienny mózgu

Udar niedokrwienny mózgu

Tromboliza dożylna

Tromboliza dożylna

Kryteria kwalifikujące pacjenta do leczenia:

Kryteria kwalifikujące pacjenta do leczenia:



nie więcej niż 4,5 h od

nie więcej niż 4,5 h od

pewnego

pewnego

początku wystąpienia objawów

początku wystąpienia objawów



wykonanie TK i wykluczenie udaru krwotocznego

wykonanie TK i wykluczenie udaru krwotocznego



punktacja w skali NIHSS 6-25 pkt /dyskusyjne/

punktacja w skali NIHSS 6-25 pkt /dyskusyjne/



wiek <80 r.ż. /dyskusyjne/

wiek <80 r.ż. /dyskusyjne/



RR < 185/110 mmHg

RR < 185/110 mmHg

Do leczenia kwalifikuje się ok. 5-10% chorych

Do leczenia kwalifikuje się ok. 5-10% chorych

Sposób podania leku:

Sposób podania leku:



dawka 0,9 mg / kg masy ciała, z tego 10% w formie bolusa,

dawka 0,9 mg / kg masy ciała, z tego 10% w formie bolusa,

reszta w 1-godzinnym wlewie dożylnym

reszta w 1-godzinnym wlewie dożylnym

Skuteczność leczenia:

Skuteczność leczenia:



efekt leczenia osiąga się statystycznie u 1 na siedmiu chorych

efekt leczenia osiąga się statystycznie u 1 na siedmiu chorych

/NNT-7/

/NNT-7/

Udar niedokrwienny mózgu

Udar niedokrwienny mózgu

Leczenie

Leczenie

II.

II.

Postępowanie ogólnomedyczne - monitorowanie:

Postępowanie ogólnomedyczne - monitorowanie:

•

ciśnienie tętnicze

ciśnienie tętnicze

•

tętno

tętno

•

tor oddychania

tor oddychania

•

temperaturę ciała

temperaturę ciała

•

ciśnienie parcjalne gazów krwi

ciśnienie parcjalne gazów krwi

•

glikemia

glikemia

•

bilans płynów

bilans płynów

Udar niedokrwienny mózgu

Udar niedokrwienny mózgu

Leczenie

Leczenie

Leczenie hypotensyjne:

Leczenie hypotensyjne:



nie należy gwałtownie obniżać RR do wartości „prawidłowych”

nie należy gwałtownie obniżać RR do wartości „prawidłowych”

– może to pogłębić niedokrwienie w obrębie penumbry i

– może to pogłębić niedokrwienie w obrębie penumbry i

doprowadzić do martwicy

doprowadzić do martwicy



ostrożnie obniżamy RR jeśli przekracza 220/120 mm Hg

ostrożnie obniżamy RR jeśli przekracza 220/120 mm Hg



stosujemy: captopril s.l. lub labetalol, urapidyl i nitroprusydek

stosujemy: captopril s.l. lub labetalol, urapidyl i nitroprusydek

sodu dożylnie /leki krótko działające o szybko odrwacalnym

sodu dożylnie /leki krótko działające o szybko odrwacalnym

dzialaniu/

dzialaniu/



u osób z rozpoznanym wcześniej nadciśnieniem tętniczym

u osób z rozpoznanym wcześniej nadciśnieniem tętniczym

utrzymujemy wcześniej stosowane leki, często jednak

utrzymujemy wcześniej stosowane leki, często jednak

korygujemy dawki

korygujemy dawki

Udar niedokrwienny mózgu

Udar niedokrwienny mózgu

Leczenie

Leczenie

Leczenie hyperglikemii:

Leczenie hyperglikemii:



hiperglikemia występuje nawet u 60% chorych ze świeżym udarem

hiperglikemia występuje nawet u 60% chorych ze świeżym udarem

mózgu bez rozpoznanej wcześniej cukrzycy i pogarsza rokowanie

mózgu bez rozpoznanej wcześniej cukrzycy i pogarsza rokowanie



zaleca się stosowanie insuliny w odpowiednich dawkach w

zaleca się stosowanie insuliny w odpowiednich dawkach w

leczeniu hiperglikemii >180 mg/dl /być może już >140 mg/dl/

leczeniu hiperglikemii >180 mg/dl /być może już >140 mg/dl/



pacjenci z rozpoznaną cukrzycą często wymagają stosowania

pacjenci z rozpoznaną cukrzycą często wymagają stosowania

insuliny w pierwszym okresie udaru, nawet jeśli wcześniej

insuliny w pierwszym okresie udaru, nawet jeśli wcześniej

pobierali jedynie leki doustne

pobierali jedynie leki doustne

Leczenie gorączki:

Leczenie gorączki:



wzrost temperatury ciała >37,5°C pogarsza rokowanie i stanowi

wzrost temperatury ciała >37,5°C pogarsza rokowanie i stanowi

wskazanie do poszukiwania współistniejącego zakażenia

wskazanie do poszukiwania współistniejącego zakażenia



zaleca się leczenie gorączki paracetamolem i ochładzaniem

zaleca się leczenie gorączki paracetamolem i ochładzaniem

zewnętrznym

zewnętrznym

Udar niedokrwienny mózgu

Udar niedokrwienny mózgu

Leczenie

Leczenie

Odżywianie:

Odżywianie:



u chorych odwodnionych lub z zaburzeniami połykania w

u chorych odwodnionych lub z zaburzeniami połykania w

pierwszej dobie stosujemy nawodnienie dożylne /0,9% NaCl,

pierwszej dobie stosujemy nawodnienie dożylne /0,9% NaCl,

płyn wieloelektrolitowy/

płyn wieloelektrolitowy/



nie podajemy wlewów dożylnych glukozy !!!

nie podajemy wlewów dożylnych glukozy !!!



w kolejnych dobach, jeśli utrzymują się zaburzenia połykania

w kolejnych dobach, jeśli utrzymują się zaburzenia połykania

należy stosować żywienie drogą sondy żołądkowej

należy stosować żywienie drogą sondy żołądkowej

Tlenoterapia:

Tlenoterapia:



nie ma wskazań do rutynowego stosowania tlenoterapii u

nie ma wskazań do rutynowego stosowania tlenoterapii u

wszystkich chorych z udarem

wszystkich chorych z udarem



podawanie tlenu zaleca się jedynie w przypadku zmniejszenia

podawanie tlenu zaleca się jedynie w przypadku zmniejszenia

wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej tlenem <95%

wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej tlenem <95%

Udar niedokrwienny mózgu

Udar niedokrwienny mózgu

Rehabilitacja

Rehabilitacja

Nawet przy optymalnym postępowaniu (z leczeniem

Nawet przy optymalnym postępowaniu (z leczeniem

trombolitycznym włącznie) mniej niż 1/3 chorych z udarem

trombolitycznym włącznie) mniej niż 1/3 chorych z udarem

mózgu wraca w pełni do zdrowia, dlatego konieczna jest jak

mózgu wraca w pełni do zdrowia, dlatego konieczna jest jak

najwcześniej podjęta /najlepiej już od I-ej doby/,

najwcześniej podjęta /najlepiej już od I-ej doby/,

wielodyscyplinarna rehabilitacja:

wielodyscyplinarna rehabilitacja:

-

rehabilitacja ruchowa: ćwiczenia, fizjoterapia, terapia zajęciowa

rehabilitacja ruchowa: ćwiczenia, fizjoterapia, terapia zajęciowa

-

rehabilitacja mowy – logopeda

rehabilitacja mowy – logopeda

-

rehabilitacja funkcji poznawczych – neuropsycholog

rehabilitacja funkcji poznawczych – neuropsycholog

Prawidłowa rehabilitacja obejmuje nie tylko czas pracy z

Prawidłowa rehabilitacja obejmuje nie tylko czas pracy z

terapeutą, ale również ćwiczenia wykonywane samodzielnie

terapeutą, ale również ćwiczenia wykonywane samodzielnie

przez chorego jak również prowadzone przez rodzinę pacjenta.

przez chorego jak również prowadzone przez rodzinę pacjenta.

Udar niedokrwienny mózgu

Udar niedokrwienny mózgu

Powikłania wczesne

Powikłania wczesne

I.

I.

Powikłania mózgowe:

Powikłania mózgowe:



obrzęk mózgu

obrzęk mózgu



napady drgawkowe

napady drgawkowe



wodogłowie

wodogłowie



pobudzenie psychoruchowe /majaczenie/

pobudzenie psychoruchowe /majaczenie/

II.

II.

Powikłania pozamózgowe

Powikłania pozamózgowe



infekcje /zapalenie płuc, zapalenie dróg moczowych/

infekcje /zapalenie płuc, zapalenie dróg moczowych/



zakrzepowo-zatorowe /zator tętnicy płucnej,

zakrzepowo-zatorowe /zator tętnicy płucnej,

zakrzepowe zapalenie żył głębokich/

zakrzepowe zapalenie żył głębokich/



kardiologiczne /zawał m. sercowego/

kardiologiczne /zawał m. sercowego/



odleżyny

odleżyny

Udar niedokrwienny mózgu

Udar niedokrwienny mózgu

Powikłania późne

Powikłania późne

I.

I.

Powikłania mózgowe:

Powikłania mózgowe:



zespół otępienny

zespół otępienny



padaczka naczyniowa /poudarowa/

padaczka naczyniowa /poudarowa/



zaburzenia nastroju: najczęściej depresja

zaburzenia nastroju: najczęściej depresja

II.

II.

Powikłania pozamózgowe

Powikłania pozamózgowe



u chorych przewlekle unieruchomionych podobne

u chorych przewlekle unieruchomionych podobne

jak w fazie ostrej

jak w fazie ostrej

Udar niedokrwienny mózgu

Udar niedokrwienny mózgu

Leczenie powikłań

Leczenie powikłań

Obrzęk mózgu:

Obrzęk mózgu:



obrzęk mózgu powodujący ciasnotę wewnątrzczaszkową jest

obrzęk mózgu powodujący ciasnotę wewnątrzczaszkową jest

główną przyczyną wczesnego pogorszenia stanu klinicznego i

główną przyczyną wczesnego pogorszenia stanu klinicznego i

zgonu u chorych z rozległymi zawałami mózgu. Zagrażający

zgonu u chorych z rozległymi zawałami mózgu. Zagrażający

życiu obrzęk mózgu rozwija się zwykle między 2. i 5. dobą od

życiu obrzęk mózgu rozwija się zwykle między 2. i 5. dobą od

wystąpienia udaru, a u 1/3 chorych może wystąpić

wystąpienia udaru, a u 1/3 chorych może wystąpić

pogorszenie stanu neurologicznego w ciągu 2 godzin od

pogorszenie stanu neurologicznego w ciągu 2 godzin od

wystąpienia objawów.

wystąpienia objawów.



uniesienie głowy pod kątem nie większym niż 30°

uniesienie głowy pod kątem nie większym niż 30°



leki osmotycznie czynne: najczęściej mannitol i.v.

leki osmotycznie czynne: najczęściej mannitol i.v.



leki odwadniające: furosemid

leki odwadniające: furosemid



nie stosujemy kortykosterydów !!!

nie stosujemy kortykosterydów !!!



w skrajnych sytuacjach hemikraniektomia

w skrajnych sytuacjach hemikraniektomia

Udar niedokrwienny mózgu

Udar niedokrwienny mózgu

Prewencja powikłań

Prewencja powikłań

Zapalenie płuc:

Zapalenie płuc:



główną przyczyną jest zachłyśnięcie, często występujące u

główną przyczyną jest zachłyśnięcie, często występujące u

chorych z zaburzeniami przytomności i u osób z zaburzeniami

chorych z zaburzeniami przytomności i u osób z zaburzeniami

połykania.

połykania.



w celu zapobiegania zachłyśnięciu należy się powstrzymać od

w celu zapobiegania zachłyśnięciu należy się powstrzymać od

żywienia doustnego do czasu upewnienia się, że chory nie ma

żywienia doustnego do czasu upewnienia się, że chory nie ma

zaburzeń połykania przy piciu niewielkiej ilości wody i jest w

zaburzeń połykania przy piciu niewielkiej ilości wody i jest w

stanie kaszleć na polecenie.

stanie kaszleć na polecenie.



żywienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub gastrostomię

żywienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub gastrostomię

przezskórną (PEG) może zapobiec zachłystowemu zapaleniu

przezskórną (PEG) może zapobiec zachłystowemu zapaleniu

płuc.

płuc.



zachłystowemu zapaleniu płuc mogą zapobiec częste zmiany

zachłystowemu zapaleniu płuc mogą zapobiec częste zmiany

ułożenia chorego w łóżku i rehabilitacja oddechowa.

ułożenia chorego w łóżku i rehabilitacja oddechowa.

Udar niedokrwienny mózgu

Udar niedokrwienny mózgu

Prewencja powikłań

Prewencja powikłań

Powikłania zakrzepowo-zatorowe - zapobieganie:

Powikłania zakrzepowo-zatorowe - zapobieganie:



wczesne uruchamianie, właściwe nawodnienie i stosowanie

wczesne uruchamianie, właściwe nawodnienie i stosowanie

pończoch o stopniowym ucisku

pończoch o stopniowym ucisku



u chorych obciążonych dużym ryzykiem - stosowanie

u chorych obciążonych dużym ryzykiem - stosowanie

podskórnie w małej dawce heparyny niefrakcjonowanej lub

podskórnie w małej dawce heparyny niefrakcjonowanej lub

drobnocząsteczkowej

drobnocząsteczkowej

Zapobieganie odleżynom:

Zapobieganie odleżynom:



intensywna pielęgnacja: toaleta skóry, natłuszczanie,

intensywna pielęgnacja: toaleta skóry, natłuszczanie,

zapobieganie odparzeniom, regularna zmiana pozycji chorych

zapobieganie odparzeniom, regularna zmiana pozycji chorych

leżących

leżących



jak najwcześniejsze uruchamianie chorych

jak najwcześniejsze uruchamianie chorych

Udar niedokrwienny mózgu

Udar niedokrwienny mózgu

Profilaktyka wtórna

Profilaktyka wtórna

U wszystkich chorych po udarze niedokrwiennym

U wszystkich chorych po udarze niedokrwiennym

mózgu lub TIA wskazane jest przewlekłe leczenie

mózgu lub TIA wskazane jest przewlekłe leczenie

przeciw-zakrzepowe:

przeciw-zakrzepowe:

1.

1.

Leczenie przeciwpłytkowe /antyagregacyjne/

Leczenie przeciwpłytkowe /antyagregacyjne/



Kwas acetylosalicylowy –

Kwas acetylosalicylowy –

zalecana dawka 150 mg

zalecana dawka 150 mg



Pochodne tienopirydyny: klopidogrel, tiklopidyna

Pochodne tienopirydyny: klopidogrel, tiklopidyna

Leczenie to stosujemy już od I-ej doby udaru

Leczenie to stosujemy już od I-ej doby udaru



Leczenie przeciwkrzepliwe /antykoagulacyjne/

Leczenie przeciwkrzepliwe /antykoagulacyjne/



Acenokumarol

Acenokumarol



Warfaryna

Warfaryna

Leczenie antykoagulacyjne stosujemy u pacjentów z udarem

Leczenie antykoagulacyjne stosujemy u pacjentów z udarem

sercowozatorowym, zwłaszcza na tle migotania przedsionków

sercowozatorowym, zwłaszcza na tle migotania przedsionków

Udar niedokrwienny mózgu

Udar niedokrwienny mózgu

Profilaktyka wtórna

Profilaktyka wtórna

U chorych z rozpoznanym zwężeniem objawowej tętnicy szyjnej

U chorych z rozpoznanym zwężeniem objawowej tętnicy szyjnej

70-99%zalecane jest leczenie zabiegowe, najlepiej w

70-99%zalecane jest leczenie zabiegowe, najlepiej w

okresie 2-4 tygodnie od udaru:

okresie 2-4 tygodnie od udaru:

1.

1.

Metoda z wyboru: endarterektomia

Metoda z wyboru: endarterektomia



chirurgiczne udrożnienie zwężonej tętnicy

chirurgiczne udrożnienie zwężonej tętnicy

2.

2.

Angioplastyka z implantacją stentu

Angioplastyka z implantacją stentu



poszerzenie zwężenia balonem endowaskularnym i

poszerzenie zwężenia balonem endowaskularnym i

założenie stentu na miejsce zwężenia

założenie stentu na miejsce zwężenia



w czasie zabiegu stosowane są metody neuroprotekcji,

w czasie zabiegu stosowane są metody neuroprotekcji,

najczęściej filtry naczyniowe /”parasolki”/ na czas zabiegu

najczęściej filtry naczyniowe /”parasolki”/ na czas zabiegu

umieszczane powyżej zwężenia

umieszczane powyżej zwężenia

Ze względu możliwość powikłań /jatrogenny udar mózgu/zabieg

Ze względu możliwość powikłań /jatrogenny udar mózgu/zabieg

powinien być wykonany w ośrodku w którym ich częstość jest

powinien być wykonany w ośrodku w którym ich częstość jest

<3%

<3%

Udar niedokrwienny mózgu

Udar niedokrwienny mózgu

Profilaktyka wtórna

Profilaktyka wtórna



regularne monitorowanie i leczenie nadciśnienia tętniczego

regularne monitorowanie i leczenie nadciśnienia tętniczego



utrzymywanie normoglikemii

utrzymywanie normoglikemii



stosowanie statyn u wszystkich chorych z udarem

stosowanie statyn u wszystkich chorych z udarem

niesercowozatorowym

niesercowozatorowym



modyfikacja stylu życia:

modyfikacja stylu życia:



dieta niskotłuszczowa,

dieta niskotłuszczowa,



zaprzestanie palenia papierosów,

zaprzestanie palenia papierosów,



regularny wysyłek fizyczny,

regularny wysyłek fizyczny,



nie nadużywanie alkoholu,

nie nadużywanie alkoholu,



redukcja masy ciała

redukcja masy ciała

Krwotok śródmózgowy

Krwotok śródmózgowy

Leczenie

Leczenie

Prowadzone badania wieloośrodkowe nie wykazały większej

Prowadzone badania wieloośrodkowe nie wykazały większej

skuteczności leczenia zabiegowego /neurochirurgicznego/ u

skuteczności leczenia zabiegowego /neurochirurgicznego/ u

chorych z krwotokiem śródmózgowym

chorych z krwotokiem śródmózgowym

Wyjątek:

Wyjątek:



krwotok w obrębie móżdżku średnicy > 3 cm

krwotok w obrębie móżdżku średnicy > 3 cm

W pozostałych przypadkach stosujemy leczenie zachowawcze

W pozostałych przypadkach stosujemy leczenie zachowawcze

W leczeniu krwotoku zastosowanie mają zasady postępowania

W leczeniu krwotoku zastosowanie mają zasady postępowania

ogólnomedycznego stosowanego w leczeniu udaru

ogólnomedycznego stosowanego w leczeniu udaru

niedokrwiennego z niewielkimi modyfikacjami /docelowe RR:

niedokrwiennego z niewielkimi modyfikacjami /docelowe RR:

160/100, niższe dawki heparyny drobnocząsteczkowej w prewencji

160/100, niższe dawki heparyny drobnocząsteczkowej w prewencji

powikłań zakrzepowo-zatorowych/

powikłań zakrzepowo-zatorowych/

Krwotok podpajęczynówkowy

Krwotok podpajęczynówkowy

Leczenie

Leczenie

W przypadku stwierdzenia obecności tętniaka leczeniem z wyboru

W przypadku stwierdzenia obecności tętniaka leczeniem z wyboru

jest postępowanie inwazyjne:

jest postępowanie inwazyjne:



zabieg neurochirurgiczny: drogą kraniotomii otwarcie jamy czaszki

zabieg neurochirurgiczny: drogą kraniotomii otwarcie jamy czaszki

i założenie metalowego „klipsu” na szyję tętniaka /”klipsowanie”,

i założenie metalowego „klipsu” na szyję tętniaka /”klipsowanie”,

clipping

clipping

/ co powoduje jego wyłączenie z krążenia

/ co powoduje jego wyłączenie z krążenia



zabieg śródnaczyniowy /endowaskularny/: drogą cewnikowania

zabieg śródnaczyniowy /endowaskularny/: drogą cewnikowania

tętnicy udowej wprowadzenie mikrocewnika do światła tętniaka i

tętnicy udowej wprowadzenie mikrocewnika do światła tętniaka i

wypełnienie go metalowymi „sprężynkami”, na których wykrzepia

wypełnienie go metalowymi „sprężynkami”, na których wykrzepia

krew, wypełniając światło tętniaka i w ten sposób wyłączając go z

krew, wypełniając światło tętniaka i w ten sposób wyłączając go z

krążenia

krążenia

Leczenia prowadzone jest w Oddziałach Neurochirurgicznych

Leczenia prowadzone jest w Oddziałach Neurochirurgicznych

Krwotok podpajęczynówkowy

Krwotok podpajęczynówkowy

Leczenie

Leczenie

Najczęstsze powikłanie SAH: skurcz naczyniowy

Najczęstsze powikłanie SAH: skurcz naczyniowy



rozwija się zwykle pomiędzy 3 a 18 dobą krwotoku, u

rozwija się zwykle pomiędzy 3 a 18 dobą krwotoku, u

ok. 40-60% chorych

ok. 40-60% chorych



może powodować współwystępowanie zmian

może powodować współwystępowanie zmian

niedokrwiennych u pacjenta z SAH

niedokrwiennych u pacjenta z SAH



wykrywanie: USG tętnic wewnątrzczaszkowych /TCD,

wykrywanie: USG tętnic wewnątrzczaszkowych /TCD,

transcranial Doppler/, angiografia

transcranial Doppler/, angiografia



możemy stosować: metoda 3xH /hyperwolemia,

możemy stosować: metoda 3xH /hyperwolemia,

hypertensja, hemodylucja/, nimotop,

hypertensja, hemodylucja/, nimotop,

W Polsce co 4-5 minut stwierdza

W Polsce co 4-5 minut stwierdza

się zachorowanie z powodu

się zachorowanie z powodu

udaru mózgu

udaru mózgu

W Polsce co 15-20 minut

W Polsce co 15-20 minut

stwierdza się zgon z

stwierdza się zgon z

powodu udaru mózgu

powodu udaru mózgu

Czas to mózg

Czas to mózg