Moduł VII / 1

Wywiad

dr n. med. Jan Szewieczek

dr n. med. Jan Szewieczek

Rozpoznanie

Zaplanowanie optymalnego leczenia

Zaplanowanie optymalnego leczenia

wymaga postawienia rozpoznania choroby.

wymaga postawienia rozpoznania choroby.

Rozpoznanie (diagnozę) opiera się o

Rozpoznanie (diagnozę) opiera się o

porównanie objawów choroby u pacjenta ze

porównanie objawów choroby u pacjenta ze

znanymi opisami jednostek chorobowych.

znanymi opisami jednostek chorobowych.

Diagnoza winna, jeśli to możliwe, określać

Diagnoza winna, jeśli to możliwe, określać

przyczynę (etiologię) choroby. Spis

przyczynę (etiologię) choroby. Spis

jednostek chorobowych zawiera

jednostek chorobowych zawiera

„Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja

„Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja

Chorób i Problemów Zdrowotnych”, ICD-10

Chorób i Problemów Zdrowotnych”, ICD-10

Proces diagnostyczny
obejmuje:



badanie podmiotowe - wywiad z

badanie podmiotowe - wywiad z

pacjentem (czasem z jego

pacjentem (czasem z jego

rodziną/świadkami wydarzenia)

rodziną/świadkami wydarzenia)



badanie przedmiotowe - fizyczne

badanie przedmiotowe - fizyczne



badania dodatkowe

badania dodatkowe



konsultacje specjalistyczne

konsultacje specjalistyczne



bieżącą obserwację

bieżącą obserwację



badania kontrolne

badania kontrolne

Cele wywiadu



ustalenie powodu skierowania (zgłoszenia się)

ustalenie powodu skierowania (zgłoszenia się)

pacjenta

pacjenta



uzyskanie informacji o stanie zdrowia, aktualnej

uzyskanie informacji o stanie zdrowia, aktualnej

chorobie, jej fazie i dynamice

chorobie, jej fazie i dynamice



określenie zakresu niepełnosprawności pacjenta,

określenie zakresu niepełnosprawności pacjenta,

możliwości

funkcjonowania

w

środowisku

możliwości

funkcjonowania

w

środowisku

domowym i szpitalnym oraz potrzeb w tym zakresie

domowym i szpitalnym oraz potrzeb w tym zakresie



określenie kolejności dalszych działań

określenie kolejności dalszych działań



oddziaływanie psychoterapeutyczne

oddziaływanie psychoterapeutyczne



wyjaśnienie pacjentowi w możliwym zakresie jego

wyjaśnienie pacjentowi w możliwym zakresie jego

pytań i wątpliwości

pytań i wątpliwości

Prowadzenie wywiadu
wymaga:

1.

1.

aktywnego zaangażowania ze strony lekarza (pielęgniarki)

aktywnego zaangażowania ze strony lekarza (pielęgniarki)

2.

2.

wiedzy i doświadczenia (jakie informacje są ważne ?)

wiedzy i doświadczenia (jakie informacje są ważne ?)

3.

3.

taktu (rozmowa dotyczy często tematów osobistych !)

taktu (rozmowa dotyczy często tematów osobistych !)

4.

4.

obiektywizmu (nie wolno sugerować odpowiedzi !)

obiektywizmu (nie wolno sugerować odpowiedzi !)

5.

5.

krytycyzmu (pacjent może świadomie lub nieświadomie

krytycyzmu (pacjent może świadomie lub nieświadomie

wyolbrzymiać lub zatajać dolegliwości)

wyolbrzymiać lub zatajać dolegliwości)

6.

6.

świadomości, iż postawa lekarza (pielęgniarki), sposób

świadomości, iż postawa lekarza (pielęgniarki), sposób

zadawania pytań, ton i gesty mogą pacjenta uspokoić lub

zadawania pytań, ton i gesty mogą pacjenta uspokoić lub

wzburzyć, budować zaufanie albo je niweczyć, łagodzić lub

wzburzyć, budować zaufanie albo je niweczyć, łagodzić lub

nasilać odczuwanie dolegliwości.

nasilać odczuwanie dolegliwości.

1. Dane ogólne



Dane personalne (

Dane personalne (

dane pacjenta i osoby

dane pacjenta i osoby

najbliższej lub opiekującej się nim, łącznie z

najbliższej lub opiekującej się nim, łącznie z

adresem i telefonem

adresem i telefonem

, miejsce pracy pacjenta,

, miejsce pracy pacjenta,

PESEL, NIP, ubezpieczenie zdrowotne)

PESEL, NIP, ubezpieczenie zdrowotne)



Lekarz kierujący, dane placówki kierującej,

Lekarz kierujący, dane placówki kierującej,

cel skierowania (rozpoznanie lekarza

cel skierowania (rozpoznanie lekarza

kierującego)

kierującego)



Data zebrania wywiadu, podpis (pieczęć)

Data zebrania wywiadu, podpis (pieczęć)

zbierającego wywiad

zbierającego wywiad

2a. Główne problemy
zdrowotne



Główne dolegliwości (typ i charakter, czas

Główne dolegliwości (typ i charakter, czas

trwania, okoliczności towarzyszące,

trwania, okoliczności towarzyszące,

promieniowanie bólu, czynniki wyzwalające

promieniowanie bólu, czynniki wyzwalające

i łagodzące, reakcja na leki)

i łagodzące, reakcja na leki)

Przykład.

Przykład.

Jeśli pacjent zgłasza gorączkę i

Jeśli pacjent zgłasza gorączkę i

kaszel, to zapytamy też o katar, bóle gardła,

kaszel, to zapytamy też o katar, bóle gardła,

bóle w klatce piersiowej, duszność itd.

bóle w klatce piersiowej, duszność itd.

2b. Określenie
dolegliwości

Przykład.

Przykład.

Charakteryzując bóle w klatce

Charakteryzując bóle w klatce

piersiowej, należy określić ich umiejscowienie (np.

piersiowej, należy określić ich umiejscowienie (np.

zamostkowe), kierunek promieniowania (np. do szyi

zamostkowe), kierunek promieniowania (np. do szyi

i żuchwy), charakter (np. ściskający, piekący,

i żuchwy), charakter (np. ściskający, piekący,

gniotący, kłujący, dławiący, tępy), dynamikę (np.

gniotący, kłujący, dławiący, tępy), dynamikę (np.

ostry początek, stopniowe ustępowanie), czas

ostry początek, stopniowe ustępowanie), czas

trwania (np. kilka minut), okoliczności związane z

trwania (np. kilka minut), okoliczności związane z

wystąpieniem dolegliwości (np. wysiłek - wejście po

wystąpieniem dolegliwości (np. wysiłek - wejście po

schodach na 2 piętro, szybszy marsz ok. 50m),

schodach na 2 piętro, szybszy marsz ok. 50m),

czynniki powodujące ustępowanie (np. wypoczynek

czynniki powodujące ustępowanie (np. wypoczynek

- zatrzymanie się, zażycie nitrogliceryny), objawy

- zatrzymanie się, zażycie nitrogliceryny), objawy

towarzyszące (np. zimne poty, lęk przed śmiercią).

towarzyszące (np. zimne poty, lęk przed śmiercią).

3. Dotychczasowy
przebieg choroby



Kiedy dolegliwości pojawiły się po raz

Kiedy dolegliwości pojawiły się po raz

pierwszy, w jakich okolicznościach,

pierwszy, w jakich okolicznościach,

jaki był dalszy ich przebieg, dynamika,

jaki był dalszy ich przebieg, dynamika,

czy stosowano leczenie, jakie były jego

czy stosowano leczenie, jakie były jego

efekty – skuteczność i działania

efekty – skuteczność i działania

niepożądane

niepożądane



Wpływ choroby na sprawności w zakresie

Wpływ choroby na sprawności w zakresie

czynności codziennych

czynności codziennych

4a. Inne dolegliwości



Objawy ogólne (osłabienie, zaburzenia

Objawy ogólne (osłabienie, zaburzenia

przytomności lub świadomości, gorączka, przyrost

przytomności lub świadomości, gorączka, przyrost

lub spadek

lub spadek

masy ciała

masy ciała

)

)



Głowa (bóle, zawroty, zaburzenia równowagi), oczy

Głowa (bóle, zawroty, zaburzenia równowagi), oczy

i wzrok (bóle, stany zapalne, podwójne widzenie,

i wzrok (bóle, stany zapalne, podwójne widzenie,

okulary), uszy i słuch (bóle, wyciek z ucha)

okulary), uszy i słuch (bóle, wyciek z ucha)



Układ oddechowy i krążenia (duszność, kaszel,

Układ oddechowy i krążenia (duszność, kaszel,

plwocina, krwioplucie, bóle gardła, chrypka, bóle w

plwocina, krwioplucie, bóle gardła, chrypka, bóle w

klatce piersiowej, kołatania serca, obrzęki,

klatce piersiowej, kołatania serca, obrzęki,

omdlenia, objawy naczynioruchowe, chromianie

omdlenia, objawy naczynioruchowe, chromianie

przestankowe, żylaki)

przestankowe, żylaki)

4b. Inne dolegliwości



Układ pokarmowy (

Układ pokarmowy (

apetyt

apetyt

, pragnienie, utrudnienia

, pragnienie, utrudnienia

połykania, odbijania, zgaga, bóle brzucha,

połykania, odbijania, zgaga, bóle brzucha,

nudności, wymioty, wygląd wymiocin, wzdęcia,

nudności, wymioty, wygląd wymiocin, wzdęcia,

czkawka,

czkawka,

stolce

stolce

: biegunki, zaparcia, domieszka

: biegunki, zaparcia, domieszka

krwi, zmiana rytmu oddawania stolca, puste parcia

krwi, zmiana rytmu oddawania stolca, puste parcia

na stolec, pasożyty)

na stolec, pasożyty)



Układ moczo-płciowy (

Układ moczo-płciowy (

mocz

mocz

: dobowa ilość moczu,

: dobowa ilość moczu,

częstość oddawania moczu, objętość porcji moczu,

częstość oddawania moczu, objętość porcji moczu,

zaburzenia oddawania moczu, problemy w zakresie

zaburzenia oddawania moczu, problemy w zakresie

współżycia płciowego, u kobiet: zaburzenia

współżycia płciowego, u kobiet: zaburzenia

miesiączkowania,

miesiączkowania,

pierwsza i ostatnia

pierwsza i ostatnia

miesiączka

miesiączka

, objawy okresu przekwitania, środki

, objawy okresu przekwitania, środki

antykoncepcyjne)

antykoncepcyjne)

4c. Inne dolegliwości



Układ ruchu (bóle stawów, kości, mięśni, obrzęki

Układ ruchu (bóle stawów, kości, mięśni, obrzęki

stawów, zniekształcenia, zaburzenia ruchomości)

stawów, zniekształcenia, zaburzenia ruchomości)



Objawy neurologiczne (zaburzenia pamięci,

Objawy neurologiczne (zaburzenia pamięci,

nerwowość, apatia, obniżenie nastroju, zaburzenia

nerwowość, apatia, obniżenie nastroju, zaburzenia

snu, zaburzenia przytomności lub świadomości,

snu, zaburzenia przytomności lub świadomości,

stany lękowe, nerwobóle, przeczulica, drgawki,

stany lękowe, nerwobóle, przeczulica, drgawki,

zaniki mięśniowe, porażenia)

zaniki mięśniowe, porażenia)



Skóra (wysypki, zmiany zapalne, łuszczenie się,

Skóra (wysypki, zmiany zapalne, łuszczenie się,

świąd, wypadanie włosów, łamliwość paznokci)

świąd, wypadanie włosów, łamliwość paznokci)



Uczulenia

Uczulenia

(katar sienny, napadowa duszność,

(katar sienny, napadowa duszność,

alergie skórne, pokarmowe, rodzaj alergenu)

alergie skórne, pokarmowe, rodzaj alergenu)

5. Przebyte choroby



Choroby wieku dziecięcego

Choroby wieku dziecięcego



Choroby wieku dojrzałego

Choroby wieku dojrzałego



Zatrucia

Zatrucia



Upadki, urazy

Upadki, urazy



Zabiegi operacyjne

Zabiegi operacyjne



Pobyty w szpitalu

Pobyty w szpitalu

Może istnieć istotny związek przyczynowo-

Może istnieć istotny związek przyczynowo-

skutkowy między prz

skutkowy między prz

e

e

bytymi chorobami i

bytymi chorobami i

zabiegami, a stanem obecnym.

zabiegami, a stanem obecnym.

6a. Życie płciowe



Zaburzenia życia płciowego

Zaburzenia życia płciowego



U kobiet:

U kobiet:



pierwsz

pierwsz

a

a

i ostatni

i ostatni

a

a

miesiączk

miesiączk

a

a

,

,



regularność miesiączkowania,

regularność miesiączkowania,



obfitość krwawień,

obfitość krwawień,



zaburzenia miesiączkowania,

zaburzenia miesiączkowania,



przebyte ciąże, porody, poronienia,

przebyte ciąże, porody, poronienia,



środki antykoncepcyjne

środki antykoncepcyjne

6b. Życie płciowe

W przypadku, gdy nie można wykluczyć u

W przypadku, gdy nie można wykluczyć u

pacjentki

pacjentki

ciąży

ciąży

(należy zawsze brać to pod

(należy zawsze brać to pod

uwagę u kobiet w okresie rozrodczym w

uwagę u kobiet w okresie rozrodczym w

drugiej połowie cyklu miesięcznego oraz w

drugiej połowie cyklu miesięcznego oraz w

przypadku jakiegokolwiek zakłócenia

przypadku jakiegokolwiek zakłócenia

regularności cyklu), do czasu wyjaśnienia

regularności cyklu), do czasu wyjaśnienia

nie należy wdrażać - poza przypadkami

nie należy wdrażać - poza przypadkami

bezwzględnych wskazań - metod

bezwzględnych wskazań - metod

diagnostycznych i leczniczych, które są

diagnostycznych i leczniczych, które są

przeciwwskazane we wczesnej ciąży

przeciwwskazane we wczesnej ciąży

7. Tryb życia, odżywianie,
używki, nałogi



Tryb życia, aktywność fizyczna

Tryb życia, aktywność fizyczna



Sposób odżywiania

Sposób odżywiania



Alkohol

Alkohol



Papierosy (w przeszłości, obecnie,

Papierosy (w przeszłości, obecnie,

narażenie bierne)

narażenie bierne)



Narkotyki

Narkotyki

8a.Wywiad zawodowy i
środowiskowy



Praca - czynniki szkodliwe i uciążliwe

Praca - czynniki szkodliwe i uciążliwe



Choroba zawodowa, wypadki w pracy

Choroba zawodowa, wypadki w pracy



Warunki mieszkania

Warunki mieszkania



Opieka w środowisku domowym

Opieka w środowisku domowym



Potencjalne alergeny w środowisku

Potencjalne alergeny w środowisku

domowym

domowym



Choroby zakaźne w środowisku

Choroby zakaźne w środowisku

domowym

domowym

8b.Wywiad środowiskowy

Aktualna choroba może sprawić, iż starszy, samotnie

Aktualna choroba może sprawić, iż starszy, samotnie

mieszkający pacjent, nie będzie w stanie nadal w

mieszkający pacjent, nie będzie w stanie nadal w

domu sam radzić sobie z zaspokojeniem codziennych

domu sam radzić sobie z zaspokojeniem codziennych

potrzeb. Zespół leczący w szpitalu musi podjąć

potrzeb. Zespół leczący w szpitalu musi podjąć

działania zapewniające pacjentowi opiekę po wypisie

działania zapewniające pacjentowi opiekę po wypisie

ze szpitala. Niejednokrotnie pacjent jest zaskoczony i

ze szpitala. Niejednokrotnie pacjent jest zaskoczony i

nie akceptuje naszej oceny sytuacji, a raczej - nie

nie akceptuje naszej oceny sytuacji, a raczej - nie

może się z nią pogodzić. Także jego rodzina bywa

może się z nią pogodzić. Także jego rodzina bywa

nieprzygotowana na tę sytuację. Liczba miejsc w

nieprzygotowana na tę sytuację. Liczba miejsc w

oddziałach dla przewlekle chorych i domach opieki

oddziałach dla przewlekle chorych i domach opieki

jest niewystarczająca, co sprawia, iż problem

jest niewystarczająca, co sprawia, iż problem

zapewnienia dalszej opieki bywa trudniejszy od

zapewnienia dalszej opieki bywa trudniejszy od

samego leczenia.

samego leczenia.

9. Wywiad rodzinny



Choroby, a w przypadku śmierci -

Choroby, a w przypadku śmierci -

przyczyna zgonu rodziców, dziadków,

przyczyna zgonu rodziców, dziadków,

rodzeństwa

rodzeństwa

Przykład.

Przykład.

Jedną z najbardziej znanych

Jedną z najbardziej znanych

chorób dziedzicznych jest hemofilia A,

chorób dziedzicznych jest hemofilia A,

zwana też chorobą rodzin królewskich.

zwana też chorobą rodzin królewskich.

Dziedziczy się ona w sposób recesywny,

Dziedziczy się ona w sposób recesywny,

sprzężony z płcią. W efekcie chorują

sprzężony z płcią. W efekcie chorują

mężczyźni, a ich córki są przenosicielkami.

mężczyźni, a ich córki są przenosicielkami.

10. Wywiad
epidemiologiczny



Kontakt z chorymi zakaźnie

Kontakt z chorymi zakaźnie



Przybyte zakażenie wzw typu B lub C

Przybyte zakażenie wzw typu B lub C



Szczepienia przeciw wzw typu B

Szczepienia przeciw wzw typu B



Zabiegi chirurgiczne, stomatologiczne,

Zabiegi chirurgiczne, stomatologiczne,

diagnostyka inwazyjna, zabiegi

diagnostyka inwazyjna, zabiegi

kosmetyczne w okresie ostatniego

kosmetyczne w okresie ostatniego

roku

roku