Moduł VII Wywiad

Rozpoznanie

Zaplanowanie optymalnego leczenia

wymaga postawienia rozpoznania choroby.

Rozpoznanie (diagnozę) opiera się o

porównanie objawów choroby u pacjenta ze

znanymi opisami jednostek chorobowych.

Diagnoza winna, jeśli to możliwe, określać

przyczynę (etiologię) choroby. Spis

jednostek chorobowych zawiera

„Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja

Chorób i Problemów Zdrowotnych”, ICD-10

Proces diagnostyczny
obejmuje:



badanie podmiotowe - wywiad z

pacjentem (czasem z jego

rodziną/świadkami wydarzenia)



badanie przedmiotowe - fizyczne



badania dodatkowe



konsultacje specjalistyczne



bieżącą obserwację



badania kontrolne

Cele wywiadu



ustalenie powodu skierowania (zgłoszenia się)

pacjenta



uzyskanie informacji o stanie zdrowia, aktualnej

chorobie, jej fazie i dynamice



określenie zakresu niepełnosprawności pacjenta,

możliwości

funkcjonowania

środowisku

możliwości

funkcjonowania

środowisku

domowym i szpitalnym oraz potrzeb w tym zakresie



określenie kolejności dalszych działań



oddziaływanie psychoterapeutyczne



wyjaśnienie pacjentowi w możliwym zakresie jego

pytań i wątpliwości

Prowadzenie wywiadu
wymaga:

aktywnego zaangażowania ze strony lekarza (pielęgniarki)

wiedzy i doświadczenia (jakie informacje są ważne ?)

taktu (rozmowa dotyczy często tematów osobistych !)

obiektywizmu (nie wolno sugerować odpowiedzi !)

krytycyzmu (pacjent może świadomie lub nieświadomie

wyolbrzymiać lub zatajać dolegliwości)

świadomości, iż postawa lekarza (pielęgniarki), sposób

zadawania pytań, ton i gesty mogą pacjenta uspokoić lub

wzburzyć, budować zaufanie albo je niweczyć, łagodzić lub

nasilać odczuwanie dolegliwości.

1. Dane ogólne



Dane personalne (

dane pacjenta i osoby

najbliższej lub opiekującej się nim, łącznie z

adresem i telefonem

, miejsce pracy pacjenta,

PESEL, NIP, ubezpieczenie zdrowotne)



Lekarz kierujący, dane placówki kierującej,

cel skierowania (rozpoznanie lekarza

kierującego)



Data zebrania wywiadu, podpis (pieczęć)

zbierającego wywiad

2a. Główne problemy
zdrowotne



Główne dolegliwości (typ i charakter, czas

trwania, okoliczności towarzyszące,

promieniowanie bólu, czynniki wyzwalające

i łagodzące, reakcja na leki)

Przykład.

Jeśli pacjent zgłasza gorączkę i

kaszel, to zapytamy też o katar, bóle gardła,

bóle w klatce piersiowej, duszność itd.

2b. Określenie
dolegliwości

Przykład.

Charakteryzując bóle w klatce

piersiowej, należy określić ich umiejscowienie (np.

zamostkowe), kierunek promieniowania (np. do szyi

i żuchwy), charakter (np. ściskający, piekący,

gniotący, kłujący, dławiący, tępy), dynamikę (np.

ostry początek, stopniowe ustępowanie), czas

trwania (np. kilka minut), okoliczności związane z

wystąpieniem dolegliwości (np. wysiłek - wejście po

schodach na 2 piętro, szybszy marsz ok. 50m),

czynniki powodujące ustępowanie (np. wypoczynek

- zatrzymanie się, zażycie nitrogliceryny), objawy

towarzyszące (np. zimne poty, lęk przed śmiercią).

3. Dotychczasowy
przebieg choroby



Kiedy dolegliwości pojawiły się po raz

pierwszy, w jakich okolicznościach,

jaki był dalszy ich przebieg, dynamika,

czy stosowano leczenie, jakie były jego

efekty – skuteczność i działania

niepożądane



Wpływ choroby na sprawności w zakresie

czynności codziennych

4a. Inne dolegliwości



Objawy ogólne (osłabienie, zaburzenia

przytomności lub świadomości, gorączka, przyrost

lub spadek

masy ciała

)



Głowa (bóle, zawroty, zaburzenia równowagi), oczy

i wzrok (bóle, stany zapalne, podwójne widzenie,

okulary), uszy i słuch (bóle, wyciek z ucha)



Układ oddechowy i krążenia (duszność, kaszel,

plwocina, krwioplucie, bóle gardła, chrypka, bóle w

klatce piersiowej, kołatania serca, obrzęki,

omdlenia, objawy naczynioruchowe, chromianie

przestankowe, żylaki)

4b. Inne dolegliwości



Układ pokarmowy (

apetyt

, pragnienie, utrudnienia

połykania, odbijania, zgaga, bóle brzucha,

nudności, wymioty, wygląd wymiocin, wzdęcia,

czkawka,

stolce

: biegunki, zaparcia, domieszka

krwi, zmiana rytmu oddawania stolca, puste parcia

na stolec, pasożyty)



Układ moczo-płciowy (

mocz

: dobowa ilość moczu,

częstość oddawania moczu, objętość porcji moczu,

zaburzenia oddawania moczu, problemy w zakresie

współżycia płciowego, u kobiet: zaburzenia

miesiączkowania,

pierwsza i ostatnia

miesiączka

, objawy okresu przekwitania, środki

antykoncepcyjne)

4c. Inne dolegliwości



Układ ruchu (bóle stawów, kości, mięśni, obrzęki

stawów, zniekształcenia, zaburzenia ruchomości)



Objawy neurologiczne (zaburzenia pamięci,

nerwowość, apatia, obniżenie nastroju, zaburzenia

snu, zaburzenia przytomności lub świadomości,

stany lękowe, nerwobóle, przeczulica, drgawki,

zaniki mięśniowe, porażenia)



Skóra (wysypki, zmiany zapalne, łuszczenie się,

świąd, wypadanie włosów, łamliwość paznokci)



Uczulenia

(katar sienny, napadowa duszność,

alergie skórne, pokarmowe, rodzaj alergenu)

5. Przebyte choroby



Choroby wieku dziecięcego



Choroby wieku dojrzałego



Zatrucia



Upadki, urazy



Zabiegi operacyjne



Pobyty w szpitalu

Może istnieć istotny związek przyczynowo-

skutkowy między prz

bytymi chorobami i

zabiegami, a stanem obecnym.

6a. Życie płciowe



Zaburzenia życia płciowego



U kobiet:



pierwsz

i ostatni

miesiączk



regularność miesiączkowania,



obfitość krwawień,



zaburzenia miesiączkowania,



przebyte ciąże, porody, poronienia,



środki antykoncepcyjne

6b. Życie płciowe

W przypadku, gdy nie można wykluczyć u

pacjentki

ciąży

(należy zawsze brać to pod

uwagę u kobiet w okresie rozrodczym w

drugiej połowie cyklu miesięcznego oraz w

przypadku jakiegokolwiek zakłócenia

regularności cyklu), do czasu wyjaśnienia

nie należy wdrażać - poza przypadkami

bezwzględnych wskazań - metod

diagnostycznych i leczniczych, które są

przeciwwskazane we wczesnej ciąży

7. Tryb życia, odżywianie,
używki, nałogi



Tryb życia, aktywność fizyczna



Sposób odżywiania



Alkohol



Papierosy (w przeszłości, obecnie,

narażenie bierne)



Narkotyki

8a.Wywiad zawodowy i
środowiskowy



Praca - czynniki szkodliwe i uciążliwe



Choroba zawodowa, wypadki w pracy



Warunki mieszkania



Opieka w środowisku domowym



Potencjalne alergeny w środowisku

domowym



Choroby zakaźne w środowisku

domowym

8b.Wywiad środowiskowy

Aktualna choroba może sprawić, iż starszy, samotnie

mieszkający pacjent, nie będzie w stanie nadal w

domu sam radzić sobie z zaspokojeniem codziennych

potrzeb. Zespół leczący w szpitalu musi podjąć

działania zapewniające pacjentowi opiekę po wypisie

ze szpitala. Niejednokrotnie pacjent jest zaskoczony i

nie akceptuje naszej oceny sytuacji, a raczej - nie

może się z nią pogodzić. Także jego rodzina bywa

nieprzygotowana na tę sytuację. Liczba miejsc w

oddziałach dla przewlekle chorych i domach opieki

jest niewystarczająca, co sprawia, iż problem

zapewnienia dalszej opieki bywa trudniejszy od

samego leczenia.

9. Wywiad rodzinny



Choroby, a w przypadku śmierci -

przyczyna zgonu rodziców, dziadków,

rodzeństwa

Przykład.

Jedną z najbardziej znanych

chorób dziedzicznych jest hemofilia A,

zwana też chorobą rodzin królewskich.

Dziedziczy się ona w sposób recesywny,

sprzężony z płcią. W efekcie chorują

mężczyźni, a ich córki są przenosicielkami.

10. Wywiad
epidemiologiczny



Kontakt z chorymi zakaźnie



Przybyte zakażenie wzw typu B lub C



Szczepienia przeciw wzw typu B



Zabiegi chirurgiczne, stomatologiczne,

diagnostyka inwazyjna, zabiegi

kosmetyczne w okresie ostatniego

roku

Document Outline