LECZENIE CHIRURGICZNE

CHOROBY WRZODOWEJ

ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

Klinika Chirurgii Ogólnej

i Kolorektalnej UM w Łodzi

Dariusz Starnicki, Michał Mik,

CHOROBA WRZODOWA

• Patogenezę choroby wrzodowej

(choroby trawiennej) należy
rozpatrywać jako stałą „grę”
przeciwstawnych sobie czynników
wzmagających wydzielanie kwaśnego
soku żołądkowego i czynników
ochronnych błony śluzowej żołądka i
dwunastnicy.

Czynniki wzmagające

wydzielanie soku żołądkowego

• stresy psychiczno-emocjonalne
• nieregularne odżywianie (stany hipoglikemiczne)
• bodźce hormonalne (nadczynność kory

nadnerczy, nadczynność gruczołów

przytarczycznych, gastrinoma)

• stany stresowe w przebiegu obrażeń mózgu

(wrzód Cushinga), oparzeń (wrzód Curlinga),

zakażeń, wstrząsu

• zastój treści żołądkowej w części odźwiernikowej

żołądka (wzmożone wydzielanie gastryny)

Czynniki ochronne

błony śluzowej

• śluz i wodorowęglany
• pokarm
• ślina
• zasadowa treść dwunastnicy
• bariera śluzówkowa
• neurohormonalne mechanizmy autoregulacji

wydzielania żołądkowego (prostaglandyny)

• regeneracja nabłonka

Czynniki osłabiające odporność

błony śluzowej na trawiące

działanie kwasu

• niedokrwienie błony śluzowej
• miejscowe zaburzenia wydzielania śluzu
• osobnicze cechy odporności błony śluzowej

uwarunkowane genetycznie (grupa krwi 0)

• toksyczne uszkodzenie lub przewlekłe zmiany

zapalno-zanikowe spowodowane
nadużywaniem alkoholu, kawy, papierosów,
leków (salicylany, kortykosteroidy)

• zakażenie Helicobacter pylori !

Helicobacter pylori jako

podstawowy czynnik

etiologiczny choroby wrzodowej

• Warren i Marshall (1982)

• Zdolność łączenia się z antygenem Lewis
• Wzrost wydzielania gastryny i pepsynogenu
• Uwalnianie substancji cytotoksycznych i

enzymów

• Uszkodzenie mechanizmów obronnych błony

śluzowej

Choroba wrzodowa

Choroba wrzodowa żołądka i

dwunastnicy różnią się patogenezą i

obrazem klinicznym, co ma znaczenie

praktyczne dla wyboru metody

chirurgicznego leczenia !

Choroba wrzodowa dwunastnicy

• wzmożone napięcie nerwu błędnego
• pobudzenie motoryki żołądka
• zwiększone wydzielanie kwaśnego soku
żołądkowego

Choroba wrzodowa żołądka

• obniżona pobudliwość nerwów błędnych
• obniżona motoryka żołądka
• zwiększone wydzielanie gastryny

Choroba wrzodowa dwunastnicy

• dolegliwości nasilają się po po spożyciu alkoholu

(zwłaszcza słodkie wino), mocnej kawy, herbaty,

soków owocowych, surowych owoców i warzyw,

ciastek, ostrych przypraw, salicylanów

• sezonowa okresowość bólów (nawracają zwykle

wiosną i jesienią, trwają kilka tygodni, w miarę

postępu choroby okresy nawrotów są coraz

częstsze i dłuższe)

• pozostałe objawy :
- wzdęcia brzucha
- zgaga
- zaparcia stolca

Choroba wrzodowa dwunastnicy

• chorują zwykle ludzie młodzi lub w średnim wieku
• głównie mężczyźni wykonujący eksponowaną,

odpowiedzialną pracę

• do zachorowania usposabia nerwowy tryb życia,

pełen emocjonalnych napięć i stresów

• typowy ból pojawia się zawsze w związku z

nadkwaśnością soku żołądkowego (bóle nocne,
głodowe, występujące kilka godzin po posiłku)

• bóle ustępują po spożyciu posiłków (mleka),

zażyciu leków alkalizujących i po wymiotach

Choroba wrzodowa żołądka

• dotyczy w większości osób starszych
• bóle mają raczej charakter stały
• rzadko spotyka się sezonową okresową
• ból występuje zwykle 15-30 minut po posiłku

Choroba wrzodowa-rozpoznanie i

leczenie

Badanie podmiotowe i przedmiotowe

Badanie endoskopowe (gastroduodenoskopia) z ewentualnym
pobraniem wycinka i wykonaniem testu na obecność H. Pylori
(badanie histologiczne, test ureazowy-złoty standard,

oznaczanie

p-ciał, test oddechowy)

Wysoka skuteczność leczenia zachowawczego (eradykacja:
inhibitor pompy protonowej, amoksycylina, metronidazol przez
7 dni, (1977-wprowadzenie pierwszego blokera receptora H2)

Chirurgiczne leczenie – powikłania choroby wrzodowej,
nieskuteczność leczenia farmakologicznego !

Choroba wrzodowa dwunastnicy –

leczenie chirurgiczne

• wagotomia (obniża kwaśność soku żołądkowego

przez wyłączenie nerwowej fazy wydzielania)

• pyloroplastyka Heinecke’a-Mikulicza (ułatwia

opróżnianie żołądka, obniża kwaśność soku
żołądkowego przez zmniejszenie wydzielania
gastryny)

• antrektomia (usuwa zmiany patologiczne, obniża

kwaśność soku żołądkowego przez wyłączenie
żołądkowej fazy wydzielania – gastryna)

Choroba wrzodowa dwunastnicy –

leczenie chirurgiczne

Wagotomia całkowita (Dragstedt i Owens 1943)

polega na przecięciu pni nerwów błędnych przed

ich podziałem na gałąź żołądkową przednią i

wątrobową (przedni, lewy nerw błędny) oraz

żołądkową tylną i trzewną (tylny, prawy nerw

błędny). Wagotomia całkowita prowadzi do

przywspółczulnego odnerwienia całego żołądka,

dróg żółciowych, wątroby, trzustki i jelita:

- zniesienie fazy nerwowej wydzielania żołądkowego
- zmniejszenie przepływu krwi przez żołądek
- zmniejszenie ilości oraz zmiany w budowie komórek

okładzinowych

- osłabienie czynności ruchowej żołądka, skurcz

odźwiernika, zastój pokarmu w atonicznym żołądku

- zaburzenie czynności pęcherzyka żółciowego, trzustki,

zmiany w budowie i czynności jelita cienkiego

Choroba wrzodowa dwunastnicy –

leczenie chirurgiczne

Wagotomia wybiórcza (Franksson i Jackson 1948)

ogranicza się do przecięcia gałęzi żołądkowych

przedniej i tylnej z zachowaniem gałęzi wątrobowej i

trzewnej.

Wagotomia ściśle wybiórcza (Holle 1966) polega

na przecięciu jedynie gałązek żołądkowych

przednich oraz tylnych odchodzących od nerwów

Latarjeta z zachowaniem samych nerwów Latarjeta i

ich zakończeń „kurze stópki” unerwiających

odźwiernik i część odźwiernikową żołądka.

Choroba wrzodowa dwunastnicy –

leczenie chirurgiczne

– wagotomia całkowita z pyloroplastyką
– wagotomia wybiórcza z pyloroplastyką
– wagotomia całkowita z antrektomią
– wagotomia ściśle wybiórcza
– wagotomia wybiórcza z antrektomią

Powikłania choroby wrzodowej

• krwawienie z wrzodu
• perforacja wrzodu
• zwężenie odźwiernika
• drążenie wrzodu do trzustki

Krwawienie z wrzodu

Należy pamiętać:
- 20-30 % chorych ma kilka miejsc

krwawienia

- 80 % krwawień ulega samoistnemu

zahamowaniu

Krwawienie z wrzodu – objawy

• krwawe wymioty (hematemesis), ciemna krew ze

skrzepami lub czarna (fusowate wymioty)

• smolisty stolec (melaena), czarny, lśniący, kleisty

– 5-10 godzin po krwawieniu

• krwawy stolec – masywne krwawienie z

dwunastnicy lub przy szybkim pasażu jelitowym

Badanie per rectum !

Krwawienie z wrzodu –

postępowanie

• postępowanie przeciwwstrząsowe
• dostęp do żyły (co najmniej 2 wkłucia), przetaczać

płyny

• sonda do żołądka (po wykluczeniu żylaków przełyku)
• badania laboratoryjne: morfologia, grupa krwi, próba

krzyżowa, APTT, PT, elektrolity, mocznik, kreatynina,

glukoza

• leczenie przeciwkrwotoczne (Vitamina K, Cyklonamina,

Exacyl, Remestyp,Quamatel)

• zamówić i zacząć przetaczać krew
• Dieta „0”
• kontrola morfologii: RBC, Hct i Hgb co 4 godziny
• możliwie szybko gastrofiberoskopia

Klasyfikacja krwawień z górnego odcinka

przewodu pokarmowego na podstawie

badania endoskopowego w

zmodyfikowanej klasyfikacji Forresta

I – zmiany aktywnie krwawiące
I-A tryskające
I-B sączące

II - znamiona świeżo przebytego krwawienia
II-A widoczny skrzep w dnie zmiany
II-B widoczne naczynie

III – brak cech krwawienia, widoczna zmiana mogąca
być potencjalnie źródłem krwawienia

Krwawienie z wrzodu – wskazania

do leczenia chirurgicznego

Doraźne:
- krwawienie, którego nie można zatrzymać

endoskopowo

- nawrót krwawienia po dwukrotnym zabiegu

endoskopowym

- nie można ustalić miejsca krwawienia a chory

wymaga przetoczenia 6 jednostek krwi

Wczesne:
- krwawienie określane jako Forrest I-A, II-A po

skutecznym leczeniu endoskopowym, gdy:

- a) są czynniki wysokiego ryzyka nawrotu krwawienia
b) jest więcej niż jedno źródło krwawienia

Krwawienie z wrzodu – czynniki

wysokiego ryzyka nawrotu

krwawienia

• wiek powyżej 65 roku życia
• wrzód o średnicy powyżej 2 cm
• wstrząs przy przyjęciu
• konieczność przetaczania powyżej 6

jednostek KKCz

• lokalizacja wrzodu pod wpustem na tylnej

ścianie żołądka

Krwawienie z wrzodu – leczenie

chirurgiczne

Zły stan chorego – podkłucie krwawiącego
wrzodu.

W pozostałych przypadkach typowe operacje
leczące chorobę wrzodową.

Krwawienie z wrzodu dwunastnicy

– leczenie chirurgiczne

• podkłucie krwawiącego wrzodu + wagotomia

ściśle wybiórcza

• podkłucie krwawiącego wrzodu + wagotomia

całkowita lub wybiórcza + pyloroplastyka

• podkłucie krwawiącego wrzodu + wagotomia

całkowita lub wybiórcza +antrektomia

Krwawienie z wrzodu żołądka –

leczenie chirurgiczne

• hemigastrektomia z zespoleniem m. Rydygier

• subtotalna gastrektomia z zespoleniem m. Billroth

(wrzód okolicy wpustu)

Perforacja wrzodu trawiennego

Perforacja dokonuje się najczęściej
- na przedniej powierzchni w okolicy krzywizny

mniejszej żołądka

- w okolicy przedodźwiernikowej
- w okolicy początkowej części dwunastnicy

Perforacja wrzodu trawiennego –

objawy

• nagły, bardzo silny ból w nadbrzuszu
• chory leży spokojnie na wznak lub na boku z boku z lekko

podkurczonymi kolanami, oddycha szybko i powierzchownie

wyłącznie klatką piersiową unikając najmniejszego ruchu,

potrafi dokładnie pokazać umiejscowienie bólu i gdzie się

rozpoczął

• wrażenie ciężko chorego, stopniowo rozwija się wstrząs: tętno

szybkie, źle wypełnione i napięte, ciśnienie obniża się, chory

zlany potem, chłodne kończyny

• obrona mięśniowa, deskowato napięte mięśnie brzucha
• zniesienie stłumienia wątrobowego
• sierp powietrza pod prawą (60-70%) lub lewą przeponą na

zdjęciu rtg przeglądowym jamy brzusznej w pozycji stojącej

• w miarę rozwoju zapalenia otrzewnej pojawiają się coraz

częstsze i gwałtowniejsze wymioty

Perforacja wrzodu trawiennego

Tak zwana kryta lub oklejona perforacja wrzodu

(perforatio tecta) – zamknięcie miejsca perforacji

siecią, zlepami włóknika lub też przez przyklejenie

się żołądka do narządów sąsiednich.

Obraz kliniczny tej postaci jest mniej wyraźny i

trudniejszy do rozpoznania. Bóle nie są tak ostre i

gwałtowne, chociaż towarzyszy im

charakterystyczne, bardzo silne napięcie powłok,

bolesność uciskowa i objawy otrzewnowe. Po 2-3

godzinach bóle zaczynają się zmniejszać a stan

chorego ulega stopniowej poprawie.

Perforacja wrzodu trawiennego –

leczenie chirurgiczne

- chorzy w starszym wieku, w złym stanie ogólnym,

jeśli od perforacji upłynęło wiele czasu i istnieją
objawy ciężkiego zapalenia otrzewnej
wykonujemy proste zszycie perforacji odkładając
ewentualną operację usunięcia wrzodu na później
po ustabilizowaniu się stanu chorego

- w każdym innym przypadku wykonujemy typowe

operacje leczące chorobę wrzodową

Perforacja wrzodu dwunastnicy –

leczenie chirurgiczne

• zszycie wrzodu + wagotomia ściśle wybiórcza

• zszycie wrzodu + wagotomia całkowita lub

wybiórcza + pyloroplasyka

• zszycie wrzodu + wagotomia całkowita lub

wybiórcza + antrektomia

• hemigastrectomia z zespoleniem m. Rydygiera

• subtotalna gastrektomia z zespoleniem m.

Billrutha (wrzód okolicy wpustu)

Perforacja wrzodu trawiennego -

leczenie chirurgiczne

• Cięcie pośrodkowe górne
• odessanie treści żołądkowej wymieszanej z

żółcią

• próbka na badanie bakteriologiczne
• odnalezienie miejsca perforacji

Perforacja wrzodu trawiennego -

leczenie chirurgiczne - zeszycie

• Szwy pojedyncze Vicryl 1/0 lub 2/0
• pokrycie miejsca szycia kawałkiem sieci
• dokładne odessanie płynu z wszystkich

czterech kwadrantów brzucha, z
zachyłków okołookrężniczych i z miednicy

• płukanie ciepłą solą fizjologiczną
• drenaż zwykle nie jest konieczny - chyba,

że przedziurawienie trwało długo

Zwężenie odźwiernika – objawy

• uczucie pełności w żołądku
• mdłości i wymioty zawierające nie strawione

resztki pokarmu

• uwypuklenie oraz objaw pluskania w lewym

nadbrzuszu

Zwężenie odźwiernika – objawy

Zmiany bliznowate wokół wrzodu dwunastnicy lub

odźwiernika zwężają światło odźwiernika aż do

jego całkowitej niedrożności. W wyniku tego stanu

i związanych z nim obfitych wymiotów dochodzi

do:

- odwodnienia (hipowolemia)
- zaburzeń elektrolitowych (utrata jonów

wodorowych i chlorowych)

- utraty jonów potasowych (hipopotasemia)
- zaburzeń gazometrycznych (zasadowica

metaboliczna)

- niedożywienie i wyniszczenie

Zwężenie odźwiernika –

przygotowanie chorego do operacji

• płyn Ringera i 0,9 % NaCl + odpowiednia ilość

potasu

• sonda do żołądka – odsysanie treści żołądkowej

• żywienie pozajelitowe

Zwężenie odźwiernika – leczenie

chirurgiczne

• antrektomia z zespoleniem m. Rydygiera +

wagotomia całkowita lub wybiórcza

• pyloroplastyka m. Heinecke’a-Mikulicza +

wagotomia całkowita lub wybiórcza