Poród

Poród

przedwczesny

przedwczesny

Joanna

Joanna

Szymkowiak

Szymkowiak

Poród przedwczesny -

Poród przedwczesny - zakończenie ciąży
pomiędzy

23 a końcem 37 tygodnia

jej trwania

liczonym od pierwszego dnia
ostatniej miesiączki, bez
względu na masę urodzeniową noworodka.

Pojawia się wskutek załamania się prawidłowych
mechanizmów odpowiedzialnych za utrzymanie macicy w
fazie czynnościowego spokoju.

Częstość występowania w Polsce 7-10%.

Częstość występowania w Polsce 7-10%.

Etiologia nieznana (prawdopodobnie

Etiologia nieznana (prawdopodobnie

wieloczynnikowa)

wieloczynnikowa) -

u większości pacjentek w

chwili rozpoznania porodu przedwczesnego
zagrażającego nie znamy przyczyny
wystąpienia skurczów macicy i
dojrzewania szyjki do porodu.

Przyczyny matczyne:

Przyczyny matczyne:



wiek : < 18 r.ż. I >35 r.ż.

wiek : < 18 r.ż. I >35 r.ż.



niski status socjalno-ekonomiczny

niski status socjalno-ekonomiczny

( niedożywienie ,

( niedożywienie ,

wyczerpująca praca fizyczna )

wyczerpująca praca fizyczna )



stres

stres



używki

używki

( >10 papierosów/dobę , alkohol , narkotyki )

( >10 papierosów/dobę , alkohol , narkotyki )



infekcje – zwiększają czynność skurczową macicy

infekcje – zwiększają czynność skurczową macicy

(

(stany zapalne macicy i pochwy,

ZUM)

wielorodność

Przyczyny matczyne:

Przyczyny matczyne:



choroby – nadciśnienie tętnicze , stan

choroby – nadciśnienie tętnicze , stan

przedrzucawkowy , rzucawka , nadczynność

przedrzucawkowy , rzucawka , nadczynność

tarczycy , choroby serca , cholestaza

tarczycy , choroby serca , cholestaza

wewnątrzwątrobowa , niedokrwistość

wewnątrzwątrobowa , niedokrwistość



niewydolność cieśniowo-szyjkowa

niewydolność cieśniowo-szyjkowa



wrodzone wady rozwojowe macicy (macica

wrodzone wady rozwojowe macicy (macica

dwurożna , obecność przegród)

dwurożna , obecność przegród)



mięśniaki macicy

mięśniaki macicy

Przyczyny płodowe:

Przyczyny płodowe:



ciąża wielopłodowa

ciąża wielopłodowa



wady płodu prowadzące do wielowodzia ( wady

wady płodu prowadzące do wielowodzia ( wady

cewy nerwowej, wady przewodu pokarmowego)

cewy nerwowej, wady przewodu pokarmowego)

IUGR

wewnątrzmaciczne obumarcie płodu

Obciążony wywiad położniczy:

Obciążony wywiad położniczy:

porody przedwczesne
porody martwych płodów ,
więcej niż 2 poronienia

Czynniki ryzyka w obecnej ciąży:

infekcja dróg rodnych , moczowych
przedwczesne pękniecie pęcherza płodowego
krwawienia z macicy
niewydolność cieśniowo-szyjkowa
łożysko przodujące
przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo
usadowionego
wewnątrzmaciczna śmierć płodu
ciąża mnoga
wielowodzie
nadciśnienie ciążowe

Objawy alarmujące:

Objawy alarmujące:



Skurcze macicy – prawidłowo do 10skurczów/dobę

Skurcze macicy – prawidłowo do 10skurczów/dobę



Bóle okolicy krzyżowej

Bóle okolicy krzyżowej



Uczucie napięcia w miednicy mniejszej

Uczucie napięcia w miednicy mniejszej



Zwiększona wydzielina z pochwy

Zwiększona wydzielina z pochwy



Krwawienie z dróg rodnych

Krwawienie z dróg rodnych

Rozpoznanie porodu przedwczesnego

Rozpoznanie porodu przedwczesnego

zagrażajacego:

zagrażajacego:

Klinicznie:

Klinicznie:

1.Czynność skurczowa macicy : 3 lub więcej

1.Czynność skurczowa macicy : 3 lub więcej

skurczów /godz powodujące zgładzanie szyjki lub

skurczów /godz powodujące zgładzanie szyjki lub

rozwieranie jej ujścia

rozwieranie jej ujścia

2.Przedwczesne dojrzewanie szyjki: skracanie ,

2.Przedwczesne dojrzewanie szyjki: skracanie ,

rozpulchnianie , rozwieranie kanału –

rozpulchnianie , rozwieranie kanału –

monitorowanie USG p.v.

monitorowanie USG p.v.

Laboratoryjnie:

-fibronektyna płodowa
-stężenie estriolu w ślinie ciężarnych
-stężenie relaksyny w surowicy

-stężenie hormonu
uwalniającego kortykotropinę

Fibronektyna płodowa

Fibronektyna płodowa

składnik macierzy pozakomórkowej połączenia matczyno-
płodowego

czynniki inicjujące poród



przebudowa macierzy

pozakomórkowej



zmiany w strukturze szyjki



przerwanie

połączenia kosmówki i doczesnej

w wysokim stężeniu w płynie owodniowym

Obecność fibronektyny jest efektem uszkodzenia ciągłości
błon płodowych i miejscowej odpowiedzi immunologicznej
(



IL-6 i TNF-α)

Inglis

,Jackson

Stężenie fibronektyny płodowej w wydzielinie pochwowo –
szyjkowej u ciężarnych bez objawów porodu
przedwczesnego koreluje z
wystąpieniem czynności skurczowej we wczesnym
bezobjawowym okresie.

Profilaktyka porodu przedwczesnego

1.Ocena ryzyka wystąpienia porodu
przedwczesnego

2.Ocena stanu szyjki

3.Monitorowanie czynności skurczowej

Ocena ryzyka wystąpienia porodu

przedwczesnego

Wszystkie ciężarne: ocena ryzyka w oparciu o
wywiad położniczy

ciężarne z dużym ryzykiem na podstawie wywiadu -
ultrasonograficzna ocena szyjki macicy
i/lub ocena stężenia fibronektyny w
wydzielinie z szyjki macicy

ciężarne z objawami zagrażającego porodu
przedwczesnego: ocena stężenia fibronektyny w
wydzielinie z szyjki macicy; niskie stężenie
-odstąpić od intensywnej tokolizy

Punkty:

Punkty:

0

0

1

1

2

2

3

3

Rozwarcie

Rozwarcie

[cm]

[cm]

0

0

1-2

1-2

3-4

3-4

>4

>4

Skrócenie [%]

Skrócenie [%]

0-30

0-30

40-50

40-50

60-70

60-70

80

80

Pozycja

Pozycja

punktu

punktu

przodującego

przodującego

(-3)

(-3)

(-2)

(-2)

(-1)–0

(-1)–0

(+1)–(+2)

(+1)–(+2)

Konsystencja

Konsystencja

twarda

twarda

pośredn

pośredn

ia

ia

miękka

miękka

Stosunek osi

Stosunek osi

szyjki do osi

szyjki do osi

pochwy

pochwy

ku tyłowi

ku tyłowi

w osi

w osi

ku

ku

przodowi

przodowi

Ocena szyjki macicy – skala

dojrzałości wg. Bishopa

Ocena szyjki macicy w USG p.v.

1. Kształt ujścia wewnętrznego (T, V, Y, U)

2.Długości kanału szyjki macicy i jego
tunelizacja

<30mm - istotnie częściej dochodzi do
porodu przedwczesnego
18-20mm - leczenie tokolityczne mało
skuteczne

3.Wnikanie dolnego bieguna błon płodowych

poród

poród

przedwczesn

przedwczesn

y

y

zagrażający

zagrażający

poród

poród

przedwczesn

przedwczesn

y

y

w

w

toku

toku

ilość

ilość

skurczów/go

skurczów/go

dz

dz

4 – 7

8 i więcej

stan szyjki w

stan szyjki w

skali Bishopa

skali Bishopa

<10pkt

>10pkt

rozwarcie (w

rozwarcie (w

cm)

cm)

<3cm

>3cm

skrócenie

skrócenie

szyjki (w %)

szyjki (w %)

<60%

> 80%

Poród przedwczesny zagrażający -

postępowanie

1.Ocena temp, HR, RR
2.Ocena czynności skurczowej macicy i tętna płodu
– NST
3. USG
-wiek ciążowy, masa, położenie płodu
-lokalizacja i dojrzałość łożyska
-AFI

-dobrostan płodu – profil biofizyczny,Doppler

.

.

4.Badanie we wziernikach

4.Badanie we wziernikach

-

-pH pochwy

-charakter wydzieliny pochwowej
-badanie bakteriologiczne wydzieliny z pochwy
-badanie
wydzieliny na obecność fibronektyny
5.

USG szyjki macicy

USG szyjki macicy

Poród przedwczesny zagrażający-

c.d.

1.Wyłączenie aktywności fizycznej

2.Leczenie przyczynowe (np. zakażeń,
niedokrwistości) jeśli możliwe

3.Tokoliza farmakologiczna

4.Stymulacja dojrzewania płuc płodu

Przed włączeniem leczenia
zachowawczego rozważyć:

Czy przedłużenie ciąży nie niesie
ze sobą ryzyka dla
matki?

Czy przedłużenie ciąży nie
wpłynie niekorzystnie na stan
płodu?

Tokoliza – ogólne zalecenia

ma na celu przedłużenie trwania ciąży do
czasu podania GKS

czas trwania intensywnej tokolizy do 48
godzin

leczenie powinno być wdrożone przed 34
tygodniem ciąży

Matczyne przeciwwskazania do

tokolizy

ciężkie nadciśnienie tętnicze ,

krwawienie z dróg rodnych

poważne choroby serca

zła tolerancja leków tokolitycznych

Płodowe przeciwwskazania do

tokolizy

rozwarcie>4cm

zakażenie wewnątrzmaciczne

wiek ciążowy >37tygodni

objawy zagrożenia płodu

IUGR

letalna wada płodu

obumarcie wewnątrzmaciczne płodu

przedwczesne odklejenie łożyska

Leki tokolityczne

1. ß-mimetyki -fenoterol, salbutamol,
terbutalina, rytodryna

2. Blokery kanału wapniowego - nifedypina

3.MgSO4 -nie udowodniono skuteczności

4.Inhibitory syntezy prostaglandyn -
skuteczność jak przy stosowaniu
β-mimetyków

5.Antagoniści oksytocyny

6.Inne (progesteron, alkohol etylowy,
antybiotyki, leki psychotropowe, leki
spazmolityczne, donory NO)

ß-mimetyki

relaksacja macicy -pobudzenie receptora ß2
aktywacja cyklazy adenylowej

ATP cAMP







Ca++

ß1 -działanie na mięsień sercowy
-pobudzenie lipolizy

ß2 -relaksacja mięśnia macicy
-poszerzenie łożyska naczyniowego
-rozszerzenie oskrzeli
-retencja wody w organizmie
-glikogenoliza

ß-mimetyki

stosowane od 18 – 20 Hbd

przenikają przez łożysko

przed leczeniem i w trakcie kontrola

-EKG

-EKG
-elektrolitów gł

K i Mg

K i Mg

-podaży płynów -szczególnie przy stosowaniu i.v.
-glikemii

ß

ß

-mimetyki - działania niepożądane:

-mimetyki - działania niepożądane:



tachykardia u ciężarnej – równolegle stosuje się

tachykardia u ciężarnej – równolegle stosuje się

zapobiegawczo werapamil

zapobiegawczo werapamil


tachykardia u płodu – jeśli >180uderzeń/min konieczna

tachykardia u płodu – jeśli >180uderzeń/min konieczna

redukcja dawki

redukcja dawki


zwyżka glikemii u ciężarnej – nikłe nasilenie , odwracalne

zwyżka glikemii u ciężarnej – nikłe nasilenie , odwracalne



hipokaliemia

hipokaliemia



kwasica mleczanowa spowodowana działaniem

kwasica mleczanowa spowodowana działaniem

lipolitycznym leku – możliwość kwasicy u płodu

lipolitycznym leku – możliwość kwasicy u płodu

niewydolność krążenia z obrzękiem płuc ,
kardiomiopatia,adrenergiczne zapalenie mięśnia sercowego,
zaburzenia rytmu serca

zaburzenia żołądkowo-jelitowe

drżenia mięśniowe

ß

ß

-mimetyki

-mimetyki

– przeciwwskazania:

– przeciwwskazania:

•

Choroby układu krążenia u matki – nadciśnienie tętnicze ,

Choroby układu krążenia u matki – nadciśnienie tętnicze ,

wady zastawkowe , niewydolność krążenia , choroby

wady zastawkowe , niewydolność krążenia , choroby

mięśnia serca

mięśnia serca

•

Choroby endokrynologiczne u matki – nadczynność tarczycy

Choroby endokrynologiczne u matki – nadczynność tarczycy

, źle wyrównana cukrzyca

, źle wyrównana cukrzyca

•

Choroby matki z towarzyszącą gorączką

Choroby matki z towarzyszącą gorączką

•

Jaskra

Jaskra

•

Rozwarcie ujścia >5cm

Rozwarcie ujścia >5cm

•

Hipokaliemia ciężarnej

Hipokaliemia ciężarnej

Blokery kanału wapniowego

(

nifedypina

,werapamil)

Hamują napływ Ca++ do komórki

Stosowaniem nifedypiny lub betamimetyków
osiąga się podobne rezultaty.

Mogą być kojarzone z



-mimetykami (łagodzą

niekorzystny wpływ



-mimetyków na układ

krążenia)

Siarczan magnezu

Siarczan magnezu

Działanie:

zmniejszenie czynności skurczowej macicy -wypiera Ca z
komórki, blokuje przewodnictwo nerwowo-mięśniowe
obniżenie RR ,
podwyższenie progu drgawkowego

działanie wątpliwe, niekorzystny wpływ na płód.

Dawkowanie- do 24 g/dobę

Objawy przedawkowania:

osłabienie (zniesienie) odruchu kolanowego
zaburzenia oddychania
zaburzenia rytmu serca

Odtrutka- glukonian wapnia

Inhibitory syntezy prostaglandyn

nigdy nie są stosowane jako leki I rzutu, wdrażane
gdy inne środki są przeciwwskazane lub
nieskuteczne

(

Indometacyna, ASA) , stosowane w

krótkich cyklach (do 72h), do 32 Hbd

przeciwwskazania: nadciśnienie tętnicze, choroby
nerek, krwawienia w ciąży, małowodzie, choroby
wątroby

działania niepożądane u matki:
zaburzenia krzepnięcia , owrzodzenia
przewodu pokarmowego

działania niepożądane u płodu:
przedwczesne zamknięcie przewodu
tętniczego , hiperbilirubinemia ,
uszkodzenie CUN

Antagoniści oksytocyny – Atosiban

Właściwie brak poważnych działań
niepożądanych i
przeciwwskazań przy skuteczności podobnej
do ß-mimetyków.

Farmakologiczna stymulacja

dojrzewania płuc płodu -GKS

Stymulacja w płucach zmian strukturalnych
i biochemicznych

Stymulacja fibroblastów



produkcja czynnika

fibroblastyczno-pneumocytowego (FPF), który
pobudza pneumocyty t. II do produkcji
surfaktantu.

GKS -

wskazania

Zagrażający poród przedwczesny między 24. a
34. Hbd

Zagrażający poród przedwczesny po 34. Hbd
jeśli badania wskazują na niedojrzałość płuc
płodu

Uzasadnione poważne wskazania do
ukończenia ciąży przed 35. Hbd

Choroba hemolityczna płodu

Ciąża wielopłodowa

GKS - przeciwwskazania

Zakażenie wewnątrzowodniowe

Objawy zagrożenia płodu

Ciężki krwotok matczyny

Niewyrównane nadciśnienie tętnicze

Grzybice uogólnione

Wrzody żołądka

Gruźlica

Zespół Cushinga

GKS - zalecenia

Opóźnienie porodu za pomocą tokolityków
o co najmniej 24-48 godzin

Glikozydy krótkodziałające - betametazon po 12
mg w odstępie 12h

Najkorzystniejsze efekty 24h - 7 dni.

Działania niepożądane – hamowanie czynności
nadnerczy ciężarnej i płodu – zmniejszenie
płodowej produkcji estriolu

GKS – wpływ na noworodka

Zmniejszają częstość i nasilenie RDS

Zmniejszają częstość NEC , IVH , PDA

Zmniejszają umieralność
okołoporodową

Antybiotykoterapia w zagrażającym

porodzie przedwczesnym

-w przypadku potwierdzonej
bakteriologicznie infekcji u matki

BEZ WPŁYWU NA CZAS TRWANIA CIĄŻY.

Prowadzenie porodu przedwczesnego

Prowadzenie porodu przedwczesnego

Poród o wysokim ryzyku ponieważ mogą wystąpić:
zaburzenia czynności skurczowej macicy
brak dostatecznego przygotowania szyjki do
porodu
nieprawidłowe położenia płodu
ryzyko urazu porodowego płodu i niedotlenienia
płodu

Wskazania do ukończenia porodu droga pochwową:
położenie główkowe
dobry stan płodu
szybki postęp porodu

Ciągłe monitorowanie KTG!!!

W II okresie porodu konieczne zastosowanie
1.znieczulenia miejscowego lub
przewodowego krocza , 2.szerokiego nacięcia
krocza
3.wziernika okienkowego

zmniejszenie urazu porodowego płodu

Wskazania do ukończenia drogą cięcia cesarskiego:

nieprawidłowe położenie płodu –

częstsze

występowanie wylewów dokomorowych (IVH) u noworodków
w przypadku prowadzenia porodu przedwczesnego w
położeniu miednicowym drogą pochwową

(Pisarski)

przedwczesne odklejenie łożyska , łożysko
przodujące

objawy niedotlenienia płodu

przedłużający się poród

Zagrożenia dla płodu wynikające z
rozwiązania drogą cięcia cesarskiego:

Ograniczona detoksykacja analgetyków i
anestetyków zastosowanych podczas cięcia przez
płód z powodu niedojrzałości

Zmniejszone stężenia katecholamin – gorsze
upowietrznienie płuc

Częstsze występowanie RDS

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ