PORÓD PRZEDWCZESNY

PROM

NIEWYDOLNOŚĆ SZYJKI MACICY

Poród przedwczesny

(według WHO)

przedwczesne zakończenie ciąży,

pomiędzy 23 a 37 tygodniem jej trwania

Częstość porodów przedwczesnych waha

się

od 3%-30%

W Polsce odsetek porodów

przedwczesnych sięga w zależności od

regionu kraju

7-10%

W Łodzi odsetek porodów

przedwczesnych jest jednym z wyższych

w kraju, rzędu około

12%.

Zwiększona umieralność

noworodków

- po wyłączeniu wad

rozwojowych

i anomalii genetycznych -

60-85% zgonów

okołoporodowych warunkowana

jest wcześniactwem

Przeżywalność

zależy od wieku ciążowego

oraz masy urodzeniowej

Według danych amerykańskich

w grupie noworodków ważących

601-1000g przeżywa ok. 80%

dzieci

a w przedziale 1001-1500g około

93%.

W grupie noworodków

o masie urodzeniowej >1501g

przeżywa blisko 100%

Przeżywalność

noworodków urodzonych

przedwcześnie

w stosunku do czasu trwania ciąży

w chwili porodu (do 28 tygodnia)

Czas trwania ciąży

Przeżywalność w %

_______________________________________

23 0-7

24 0-50

25 0-29

26 56-67

27 56-100

28 88-91

Wczesne powikłania

wcześniactwa

- zespół zaburzeń oddychania

(RDS

- posocznica

- krwawienia śródczaszkowe

(IVH)

- martwicze zapalenie jelit (NEC)

- przetrwały przewód tętniczy

(PDA)

Późne powikłania wcześniactwa

- upośledzenie wzroku i słuchu

- spowolniony rozwój umysłowy

- mózgowe porażenie dziecięce

Późne powikłania,

upośledzające w sposób istotny rozwój

dziecka, występują u około

26%

utrzymanych przy życiu noworodków

o masie urodzeniowej <800g,

17%

z przedziału 800-1000g oraz

11%

o masie pomiędzy 1000-1500g.

CZYNNIKI RYZYKA

Matczyne

2/3 Organiczne

Płodowe

Socjoekonomiczne

1/3 Psychosomatyczne

CZYNNIKI MATCZYNE

- Przebyty poród przedwczesny,
lub poronienia
- Wiek <17 lat, lub >35-40
- Niedowaga lub nadwaga
- Używki, narkotyki
- Zakażenia
- Ciężkie schorzenia matki
- Zaburzenia przemiany materii
- Nieprawidłowości budowy macicy

CZYNNIKI PŁODOWE

-

Wady rozwojowe

-

Ciąża mnoga

-

Wielowodzie

-

IUGR

-

Zakażenia

CZYNNIKI SOCJOEKONOMICZNE

-

Stres

-

Nadmierne obciążenie pracą

-

Warunki w związku partnerskim

-

Stan socjalny

-

Wykształcenie

Kryteria kliniczne –

rozpoczynający się poród
przedwczesny

-

rozwarcie szyjki macicy >2cm

i/lub
-

skrócenie szyki macicy o 80%,

lub udokumentowane zmiany
szyjki macicy
-

regularna czynność skurczowa
(4/20min lub 8/60min) oraz

- wiek ciążowy <35tyg.
-

przynajmniej 6 skurczów /

1godz.
rejestrowanych w sposób
ciągły

Metody stosowane
w prognozowaniu porodu
przedwczesnego

1. ocena szyjki macicy (skala Bishopa, pomiar
długości kanału szyjki i szerokości ujścia
wewnetrznego w badaniu sonograficznym,
badanie kliniczne),
2. skrining zakażeń i ich leczenie:
- markery zakażenia płynu owodniowego
(interleukina 6, dodatnia próba na
obecność
glukozy, duża liczba leukocytów),
- markery biochemiczne: aktyna, inhibina,
fibronektyna (najczęściej stosowana),
kolagenaza,
tkankowe inhibitory metaloproteaz,
badanie
hormonalne (poziom estriolu w ślinie
ciężarnej)

Leczenie przedwczesnej czynności
skurczowej

- hamowanie czynności skurczowej macicy,
- stymulacja dojrzewania płuc płodu,
- sposób zakończenia porodu

przedwczesnego

Skuteczność zapobiegania porodu
przedwczesnego
jest odwrotnie proporcjonalna
do jego zaawansowania,
a szybkie rozpoczęcie terapii
zwiększa szanse na utrzymanie ciąży

Optymalne warunki do wdrożenia
tokolizy to:

- ciąża poniżej 35 tygodnia z
zachowanymi
błonami płodowymi,
- rozwarcie ujścia mniejsze niż 4 cm,
bez
towarzyszącej patologii położniczej

Najczęstsze przeciwwskazanie do
tokolizy:

- zakażenia wewnątrzmaciczne,
- krwawienie z dróg rodnych,
- zagrażająca zamartwica

wewnątrzmaciczna płodu

Przyspieszenie dojrzewania płuc

płodu – kortykosterydy

Zgodnie z zaleceniami

National Institute of Health

należy je podawać ciężarnym

przed 32 tygodniem ciąży,

jeżeli nie stwierdza się objawów

zakażenia wewnątrzmacicznego.

Najczęściej stosowany Betametazon

Leczenie

przedwczesnej czynności skurczowej

- hospitalizacja lub oszczędzający tryb
życia,
- leczenie farmakologiczne,
- leczenie operacyjne – szew okrężny na
szyjkę macicy,

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

-

Leki ß -mimetyczne

-

siarczan magnezowy

-

blokery kanału wapniowego

-

inhibitory syntezy prostaglandyn

-

progesteron i pochodne

-

metyloksantyny (diprophillina)

-

inne
- antagoniści oksytocyny (Atosiban)
- donory NO (nitrogliceryna –plastry)
- stymulanty kanałów potasowych

(w fazie badań)
- spasmolityki (No-Spa)
- leki uspokajające (diazepam)

LEKI ß - MIMETYCZNE

Stymulacja ß

1

powoduje pobudzenie

pracy serca (dodatni efekt chrono-,

ino-

i batmotropowy), zwiększa

pojemność wyrzutową serca oraz

nasila lipolizę

Stymulacja ß

2

powoduje relaksację

mięśnia gładkich, poszerzenie

łożyska naczyniowego, retencję

wody, hipokaliemię, glikogenolizę

oraz zwiększone uwalnianie insuliny

Leki ß-mimetyczne - objawy uboczne

(ciężarna)

ogólne (niepokój, drżenie, bóle

głowy, nudności i wymioty, gorączka,

wysypka)

kardiologiczne (tachykardia,

hipotonia, zaburzenia rytmu,

niedokrwienie mięśnia sercowego,

niewydolność krążenia z obrzękiem

płuc)

metaboliczne (hiperglikemia,

hiperinsulinemia, hipokaliemia,

hipokalcemia, zaburzenia funkcji

tarczycy, poziomów transaminaz

Leki b-mimetyczne - objawy uboczne

(płód)

tachykardia

zaburzenia rytmu serca

przerost mięśnia sercowego i

przegrody międzykomorowej

niewydolność krążenia

hiperglikemia

hiperinsulinemia

Leki ß-mimetyczne - objawy uboczne

(noworodek)

tachykardia

hipoglikemia

hipokalcemia

hiperbilirubinemia

hipotonia

krwawienia śródkomorowe

Stosowanie siarczanu magnezowego

ma obniżać

odsetek mózgowego porażenia

dziecięcego

i krwawień śródkomorowych

w grupie noworodków

o bardzo niskiej masie urodzeniowej

Siarczan magnezowy - protokół

podawania

sprawdzać odruchy głębokie co 1godz

kontrola bilansu płynów co 2-4godz

kontrola poziomu Mg

2+

tylko przy przekroczeniu dawki 4g/godz

Siarczan magnezowy

- objawy przedawkowania

osłabienie lub zanik odruchu

rzepkowego

uderzenia gorąca

senność

bełkotliwa mowa

porażenie mięśni

trudności w oddychaniu

Przedawkowanie

- należy podać 1amp (10ml)

10% glukonianu wapnia

BLOKERY KANAŁÓW

WAPNIOWYCH

Hamują napływ jonów wapnia przez

kanał wapniowy ®

obniżenie wewnątrzkomórkowej frakcji

wapnia zjonizowanego

Nifedypina jest najszerzej stosowana

z uwagi na bardziej selektywne

hamowanie czynności skurczowej

macicy

OBJAWY UBOCZNE - CIĘŻARNA

obniżenie ciśnienia krwi

z kompensacyjnym przyspieszeniem

akcji serca

bóle i zawroty głowy

nudności

zaczerwienienie skóry

INHIBITORY PROSTAGLANDYN

Hamowanie aktywności cyklooksygenazy

W leczeniu stosuje się

indometacynę, aspirynę, naproksen i

sulindak -

antagoniści cytokin (w badaniu)

INHIBITORY PROSTAGLANDYN

OBJAWY UBOCZNE - CIĘŻARNA

objawy ze strony p. pokarmowego

(nudności, wymioty, zgaga, rzadko

krwawienia)

zaburzenia koagulologii

trombocytopenia

długotrwałe leczenie może

doprowadzić do uszkodzenia nerek

INHIBITORY PROSTAGLANDYN – OBJAWY

UBOCZNE – PŁÓD

zamknięcie PDA

małowodzie

nadciśnienie płucne

przejściowa niewydolność nerek

Prawdopodobieństwo zamknięcia PDA

zwiększa się po 32tyg. ciąży

i wynosi około 50% już po 48godz.

Przed 32tyg. ciąży odsetek ten wynosi 5-

10%

PROGESTAGENY

Kapronian 17-hydroksy-progesteronu

(Kaprogest)

Progesteron (Utrogestan, Luteina)

Alliloestrenol (Turinal)

Dydrogesteron (Duphaston)

PROGESTAGENY - Objawy uboczne

(ciężarna)

-Zaburzenia ze strony przewodu

pokarmowego

- Bóle i zawroty głowy

- Trądzik

- Hyperkalcemia

- Żółtaczka zastoinowa

PROGESTAGENY - Objawy uboczne

(płód)

- Maskulinizacja płodów żeńskich

Nowoczesne położnictwo

ciągle nie ma jeszcze skutecznych

środków zapobiegających

lub chociaż tylko znacznie

ograniczających

częstość występowania

porodów przedwczesnych

Przedwczesne pęknięcie błon

płodowych

PROM

Do przedwczesnego pęknięcia pęcherza
płodowego
dochodzi w 1/4 – 1/3 przypadków
porodów przedwczesnych

Dokładne określenie czasu trwania ciąży

oraz znajomość

matczynych, płodowych i

neonatologicznych czynników ryzyka

stanowią podstawę właściwej oceny

postępowania z ciężarnymi, u których

doszło do przedwczesnego pęknięcia błon

płodowych

Przedwczesne

odpływanie płynu owodniowego

23-26 tydzień:

amnioinfuzja, antybiotykoterapia, tokoliza,

ew. kortykosterydy

> 26 tygodnia < 34 tygodnia:

częściej decyzja o wcześniejszym

rozwiązaniu, tokoliza, antybiotykoterapia,

ew. kortykosterydy

> 34 tygodnia:

zakończenie ciąży średnio w ciągu 16 godzin

(12-20 godz.) od pęknięcia błon płodowych