NIEWYDOLNOŚĆ

NIEWYDOLNOŚĆ

CIEŚNIOWO-

CIEŚNIOWO-

SZYJKOWA

SZYJKOWA

Joanna Koza
SKN przy I Katedrze Ginekologii i
Położnictwa

NIEWYDOLNOŚĆ

NIEWYDOLNOŚĆ

CIEŚNIOWO-SZYJKOWA

CIEŚNIOWO-SZYJKOWA

(NCS)

(NCS)

Cervical deficiency, cervical insufficiency,

cervical incompetence

•

Po raz pierwszy opisana w 1865r.
(Greek)

•

Występuje w 0,1-1,8% ciąż

•

Jest przyczyną ok.20% poronień
samoistnych w II trymestrze ciąży

DEFINICJA

DEFINICJA

Zaburzenia w obrębie szyjki i cieśni macicy

prowadzące do niemożności utrzymania jaja

płodowego do terminu porodu

Elementy występujące:

•

Dotyczy II trymestru ciąży

•

Niebolesne rozwieranie kanału szyjki macicy

•

Skracanie długości szyjki

•

Wypuklanie dolnego bieguna jaja płodowego

do kanału szyjki, a następnie do pochwy

SZYJKA MACICY

SZYJKA MACICY

Zbudowana jest z:

•

tkanki łącznej 85-90%

•

mięśni gładkich 10-15%

(najwięcej mięśni jest w górnej 1/3 części szyjki)

Zmiany w obrębie szyjki w przebiegu ciąży prawidłowej:

•

↑ilości rozpuszczalnych fragmentów kolagenu

•

↓ilości hydroksyproliny (kolagen dojrzały)

•

↑ilości elastyny

•

Powiększanie się cieśni macicy w 12 -20 tygodniu ciąży,
tworzenie się czynnościowego ujścia wewnętrznego
-UTRZYMUJE JAJO PŁODOWE

Zmiany te zachodzą pod wpływem estrogenów, progesteronu

i relaksyny.

SZYJKA MACICY

SZYJKA MACICY

Powiększanie się cieśni macicy w
12 -20 tygodniu ciąży, tworzenie
się czynnościowego ujścia
wewnętrznego –
UTRZYMUJE JAJO PŁODOWE

PRZYCZYNY

PRZYCZYNY

NCS

NCS

I.

I.

Wrodzone

Wrodzone

II.

II.

Uraz mechaniczny szyjki

Uraz mechaniczny szyjki

III.

III.

Zaburzenia hormonalne

Zaburzenia hormonalne

I.

I.

Wrodzone

Wrodzone



Niedorozwój macicy, jej wady

anatomiczne



Narażenie na DES (dietylstylbestrol) w

życiu płodowym

(niewydolność cieśniowo-szyjkowa i

inne zaburzenia w zakresie budowy i

funkcji narządu rodnego występują u

33-67% potomstwa kobiet

zażywających DES w ciąży)

II.

II.

Uraz mechaniczny szyjki

Uraz mechaniczny szyjki

Działanie jatrogenne!

•

Rozległe pęknięcia szyjki powstałe w wyniku
porodów zabiegowych

•

Pęknięcia w przebiegu porodów samoistnych
szybko przebiegających lub przy dużych
płodach

•

Operacje ginekologiczne na szyjce-konizacja
szyjki,elektrokoagulacje,krioterapia(?)

•

Instrumentalne rozszerzanie szyjki macicy
(rozszerzadła Hegara, szczególnie >10mmØ)

III.

III.

Zaburzenia hormonalne

Zaburzenia hormonalne

•

Hiperandrogenizm (brak hormonalnej
dominacji progesteronowej )

•

Nadmierna produkcja prostaglandyny
F2a, estradiolu

•

↑wrażliwość mięśnia macicy na
oksytocynę

•

↑stężenie relaksyny w surowicy krwi
(szczególnie w ciąży wielopłodowej)

ROZPOZNANIE

ROZPOZNANIE

NCS

NCS

Brak specyficznego testu i kryteriów

pozwalających na precyzyjne
rozpoznanie!

Kiedy rozpoznawać?

Kiedy rozpoznawać?

A.Przed ciążą:

A.Przed ciążą:

»

ocena prawdopodobieństwa wystąpienia NSC

B.W ciąży:

B.W ciąży:

» ocena wystąpienia NCS w danej ciąży

ROZPOZNANIE

ROZPOZNANIE

NCS

NCS

A.Przed ciążą:

A.Przed ciążą:

Wywiad :

•

wcześniejsze poronienia

•

porody przedwczesne

Badanie:

•

swobodne wchodzenie do kanału szyjki

rozszerzadła Hegara nr 8

•

Wyciągnięcie bez trudności z jamy macicy

wcześniej założonego i wypełnionego 2-3 ml

wody cewnika Foleya

•

Zniekształcenie ujścia wewnętrznego

stwierdzane w histerosalpingografii (HSG)

•

Nieprawidłowa budowa szyjki (płodowa

ekspozycja na DES)

Wątpliwe
potwierdzenie ze
wzgl.na zmiany
zachodzące w
szyjce w czasie
cyklu
miesiączkowego

ROZPOZNANIE

ROZPOZNANIE

NCS

NCS

B.W ciąży:

B.W ciąży:

Wywiad:

Wywiad:

•

↑ilości wydzieliny pochwowej, plamienia,

uczucie wzmożonego ciśnienia w podbrzuszu

Badanie:

Badanie:

•

Skracanie i zgładzanie szyjki macicy

•

Rozwieranie się kanału szyjki

•

Wypuklanie dolnego bieguna jaja płodowego

do kanału szyjki i następnie do pochwy

•

Brak czynności skurczowej macicy

ROZPOZNANIE

ROZPOZNANIE

NCS

NCS

ROZPOZNANIE

ROZPOZNANIE

NCS

NCS

BADANIA

BADANIA



Badanie ginekologiczne:

we wziernikach oraz przez pochwę 1x/7 dni



USG przezpochwowe:

Rozwarcie ujścia
wewnętrznego na
10 mm w 10 tyg. i
16mm w 25 tyg. lub
obraz „lejka”
niezależnie od stanu
ujścia zewnętrznego
=NCS

BADANIA

BADANIA

LECZENIE

LECZENIE

Zachowawcze:

Zachowawcze:

•

Leżenie w łóżku, spokój psychiczny

•

Preparaty progesteronowe
(obniżają pobudliwość skurczową
macicy)

•

Leki antyprostaglandynowe (ASA)

•

Leki tokolityczne (?)

LECZENIE

LECZENIE

Operacyjne :

Operacyjne :

1.

1.

Założenie szwu okrężnego na szyjkę

Założenie szwu okrężnego na szyjkę

macicy

macicy

zamknięcie kanału szyjki możliwie jak

najbliżej wewnętrznego ujścia kanału oraz

uformowanie części pochwowej macicy

•

Sposób Shirodkara

Sposób Shirodkara

•

Sposób McDonalda i Harveta

Sposób McDonalda i Harveta

•

Sposób Wurma-Hefnera

Sposób Wurma-Hefnera

2.

2.

Założenie krążka na szyjkę macicy

Założenie krążka na szyjkę macicy

LECZENIE

LECZENIE

Klasyczna
technika
operacyjna

okrężne
wprowadzenie pod
błonę śluzową szyjki
macicy taśmy lub
grubej,plecionej nici

kolpotomia

LECZENIE

LECZENIE

Nowsza technika
operacyjna

okrężne okłucie
szyjki macicy na
granicy przyczepu
do pochwy,
ściągnięcie i
zawiązanie szwu

bez kolpotomii

LECZENIE

LECZENIE

Sposób Wurma - Hefnera

Sposób Wurma - Hefnera

Sytuacje
szczególnie
niekorzystne
rokowniczo

LECZENIE

LECZENIE

Technika
przezbrzusznego
zakładania
szwów

stosowana jest
rzadziej, głównie u
kobiet
nieciężarnych

LECZENIE

LECZENIE

LECZENIE

LECZENIE

LECZENIE

LECZENIE

Czas zakładania szwu

Czas zakładania szwu

•

16-24 tydzień

, nie później niż po skończonym

28 tygodniu ciąży (?)

Czas usunięcia szwu

Czas usunięcia szwu

•

donoszenie ciąży (ukończenie 37 tyg.ciąży)

•

wystąpienie regularnej czynności skurczowej
niepoddatnej na tokolizę

•

wystąpienie zakażenia wewnątrzowodniowego

LECZENIE

LECZENIE

Uwaga!

•

Profilaktyka zakażeń pod postacią bakteriologicznej
oceny czystości pochwy i ewentualnej antybiotykoterapii

•

Sprawdzenie prawidłowego rozwoju płodu, wykluczenie
wad rozwojowych, wykluczenie zagrażającego porodu
przedwczesnego

Powikłania

Powikłania

•

zakażenia wewnątrzmaciczne

•

przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego

•

przejściowy wzrost częstości skurczów macicy

•

spełznięcie szwu

•

urazy szyjki podczas porodu

•

krwawienia z dróg rodnych, przetoki pęcherzowo-pochwowe

ROKOWANIE

ROKOWANIE

Leczenie operacyjne pozwala

osiągnąć sukces w donoszeniu ciąży
u blisko 90% kobiet z NCS.

Techniki operacyjne w zasadzie nie

różnią się rokowaniem,więc wybór
metody operacyjnej zależy w
głównej mierze od operatora.

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ