155

ROZDZIAŁ 16

OPIEKA PIELĘGNIARSKA W NIEWYDOLNOŚCI

CIEŚNIOWO- SZYJKOWEJ

Małgorzata Kazimierczak

Wprowadzenie

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa stanowi poważny problem w położnictwie. Jest

przyczyną 20% strat ciąż w II trymestrze, oraz powodem występowania wcześniactwa i
zwiększonej śmiertelności okołoporodowej dzieci.
Niewydolność cieśniowo-szyjkowa jest stanem patologicznym, polegającym na
bezbolesnym lub prawie bezbolesnym rozwieraniu się kanału szyjki macicy i wpuklaniu
się dolnego bieguna jaja płodowego do kanału szyjki, a następnie do pochwy.

16.1. Etiologia niewydolności cieśniowo-szyjkowej jest złożona. Czynniki wywołujące
niewydolność (wg. Słomko):

Urazy mechaniczne szyjki:



Pęknięcie szyjki

-

operacja kleszczowa

-

nagły poród

-

poród dużego płodu

-

wysokie dawki Oxytocyny lub Prostaglandyn

-

mechaniczne rozszerzenie kanału szyjki



Amputacja szyjki



Konizacja szyjki

Wrodzone:



Wady wrodzone macicy



Zmiany wrodzone bez wad rozwojowych



Szyjka „mięśniowa”



Jatrogenne



Ciąża wielopłodowa

Zapobieganie niewydolności cieśniowo-szyjkowej odnosi się przede wszystkim do
niewydolności wtórnej (pourazowej).



Unikanie brutalnych zabiegów (np. hegary w przypadku przerywania ciąży)



Respektowanie fizjologicznego rozszerzania się szyjki macicy podczas porodu
(zaniechanie rozszerzania palcami lub narzędziami)



Prawidłowa rekonstrukcja uszkodzeń szyjki po porodzie

W rozpoznawaniu niewydolności cieśniowo-szyjkowej szczególne znaczenie ma
systematyczna kontrola lekarska w przebiegu ciąży. Pozwala ona na wczesne rozpoznanie i

156

podjęcie leczenia. Położna powinna informować wszystkie ciężarne o bezobjawowym
przebiegu schorzenia i konieczności kontroli lekarskiej.

16.2. Rozpoznanie



Wywiad



Oglądanie części pochwowej szyjki na wziernikach



Ocena palpacyjna szyjki

Wykonanie USG przezpochwowego służy potwierdzeniu diagnozy.
Położna przygotowuje ciężarną do wykonania USG, udziela informacji o celu i przebiegu
badania, asystuje lekarzowi.

Przygotowanie do wykonania USG:

1. Dokładne opróżnienie pęcherza moczowego
2. Ułożenie w pozycji ginekologicznej
3. Wprowadzenie do pochwy sondy na głębokość ok. 3 cm.

Ocena USG:

1. Długość szyjki
2. Szerokość
3. Szerokość kanału szyjki
4. Szerokość ujścia wewnętrznego
5. Grubość przedniej ściany dolnego odcinka
6. Kształt ujścia wewnętrznego-Prawidłowy – Y, Nieprawidłowy– V „lejkowaty”, U

„balonowaty”.

16.3. Leczenie zachowawcze w warunkach szpitalnych

Położna prowadzi proces pielęgnowania ciężarnej oraz monitoruje stan matki i dziecka:



Unieruchomienie w pozycji Trendelenburga (10-15

o

).



Kontrola odchodów z dróg rodnych (odejście wód płodowych, objawy infekcji).



Kontrola mięśnia macicy.



Zapobieganie zaparciom.



Systematyczne podawanie leków – np.hormonalne progestageny, tokolityczne).



Kontrola stanu szyjki w celu stwierdzenia objawów niewydolności (minimum co 7
dni).



Monitorowanie stanu płodu – USG, KTG



Wsparcie psychiczne, udzielanie informacji, zapewnienie kontaktu z rodziną.

16.4. Postępowanie zabiegowe

Wzmocnienie układu więzadłowo-mięśniowego w okolicy ujścia wewnętrznego

szyjki macicy. Zabieg założenia szwu Mc.Donalda – wzmocnienie szyjki drogą pochwową
za pomocą szwu. Zwęża on kanał szyjki z zachowaniem odpływu wydzieliny z macicy, po
odsunięciu pęcherza płodowego. Zabieg wykonuje się w krótkim znieczuleniu ogólnym.

157

Optymalny czas zabiegu 14–18 tydzień ciąży. Maksymalnie do 28 tygodnia. Pomyślne
leczenie – 60–80 %

Wskazania do założenia szwu:

1. Poprzednie ciąże zakończone późnym poronieniem lub porodem w II trymestrze

ciąży.

2. Stwierdzenie przebytego położniczego lub chirurgicznego urazu szyjki
3. Postępujące rozszerzanie kanału szyjki lub stwierdzenie rozwarcia ujścia

wewnętrznego powyżej 2 cm w II trymestrze ciąży.

Położna stwierdza przeciwwskazania do założenia szwu Mc. Donalda ustalając diagnozę
położniczą.

Przeciwwskazania do założenia szwu:

1. Czynność skurczowa mięśnia macicy
2. Pęknięcie pęcherza płodowego
3. Krwawienie z dróg rodnych
4. Znaczne rozwarcie ujścia szyjki
5. Silnie napięty pęcherz płodowy wypełniający pochwę
6. Stan zapalny sromu i pochwy
7. Wielowodzie
8. Wady rozwojowe płodu
9. Martwy płód

Pielęgnacja ciężarnej po założeniu szwu McDonalda:

1. Ułożenie w pozycji Trendelenburga
2. Założenie karty ścisłego nadzoru: kontrola RR, temp, tętna (w przypadku tokolizy

kontrola tętna co 15’) CRP lub leukocytoza 1 x dziennie

3. Obserwacja stanu położniczego: stan mięśnia macicy (czynność skurczowa),

odchody z dróg rodnych (upławy, krwawienie, sączenie wód płodowych)

4. Kontrola stanu płodu – ruchy, zapis KTG w zależności od wieku ciążowego
5. Stosowanie jałowego mycia krocza, częsta zmiana jałowych wkładek, dbałość o

czystość bielizny osobistej i pościelowej.

6. Prawidłowa dieta, nawadnianie. Zapobieganie zaparciom, dbałość o regularne

wypróżnienie, ew. stosowanie czopków glicerynowych, niestosowanie środków
przeczyszczających.

7. Kontrola biocenozy pochwy.
8. Sprawdzanie stanu mięśnia macicy.
9. Stopniowe uruchamianie po kontrolnym badaniu położniczym (stan szwu,

nieobecność powikłań)

10. Systematyczne podawanie leków (np. tokoliza wg zleceń)
11. Badanie kontrolne: położnicze, HCG, USG

Metodą alternatywną dla szwu Mc. Donalda są krążki kauczukowo-silikonowe.

158

Wskazania do założenia krążka:

1. Profilaktyczne: stan po późnych poronieniach, porodach przedwczesnych, ciąże

mnogie

2. Lecznicze: stan po konizacji, pęknięcie szyjki, przedwczesne dojrzewanie szyjki
3. „Na ratunek” otwarte ujście wewnętrzne z widocznymi błonami płodowymi

Postępowanie przed założeniem krążka:

1. Poinformowanie o planowanym sposobie leczenia.
2. Ograniczenie aktywności ruchowej.
3. Ocena czynności skurczowej mięśnia macicy. Ewentualne obniżenie lub

zahamowanie czynności skurczowej (spasmolityki, tokoliza).

4. Badanie we wziernikach.
5. Badanie wewnętrzne.
6. Badanie flory pochwy (stopień czystości i/lub posiew bakteriologiczny).

Ewentualne przywrócenie prawidłowej biocenozy pochwy.

7. Badanie USG.

Postępowanie w trakcie terapii z zastosowaniem krążka:

1. Obserwacja odchodów z dróg rodnych.
2. Obserwacja objawów ucisku krążka.
3. Obserwacja czynności skurczowej mięśnia macicy.
4. Badanie kontrolne we wziernikach (ocena wydzieliny, ewentualna korekta

położenia krążka).

5. Unikanie badania wewnętrznego.
6. Stosowanie leczenia p/zapalnego (globulki dopochwowe).
7. Wizyty kontrolne co 10-14 dni
8. Usunięcie krążka po 37 tygodniu ciąży.

Skutki uboczne zastosowania krążka:



Wzmożona wydzielina pochwowa bez patologicznej flory bakteryjnej z
koniecznością zastosowania miejscowego leczenia przeciwzapalnego.



Sporadycznie występujący ucisk w podbrzuszu i w okolicy odbytnicy.

Zalety leczenia niewydolności cieśniowo-szyjkowej z zastosowaniem krążka:



Metoda prosta



Nie wymaga stosowania znieczulenia



Łatwe, ambulatoryjne założenie i usunięcie krążka



Metoda nieinwazyjna, atraumatyzacja szyjki



Małe ryzyko powikłań (pobudzenie czynności skurczowej, przebicie błon
płodowych, wprowadzenie infekcji).

Postępowanie edukacyjne położnej podczas wypisu do domu. Położna przygotowuje
ciężarną do prowadzenia samoobserwacji i samoopieki w warunkach domowych. Udziela
również informacji, motywuje do przestrzegania zaleceń.

159

Zalecenia:



Częsty odpoczynek w pozycji leżącej



Unikanie wysiłku fizycznego



Obserwacja stanu macicy



Kontrola odchodów z dróg rodnych



Unikanie infekcji dróg rodnych, okresowa kontrola biocenozy pochwy



Ograniczenie współżycia seksualnego



Zażywanie leków wg zleceń lekarza



Systematyczna kontrola lekarska

Szew Mc Donalda oraz krążek usuwa się na 2 tyg. przed planowanym terminem porodu.

Piśmiennictwo

[1] Bakon J. i wsp.: Przebieg ciąży u kobiet z niewydolnością cieśniowo-szyjkową,
potwierdzoną za pomocą USG przezpochwowego. II Kongres PTMP Katowice1998, Tom
II [2] Cekański A.:Wybrane zagadnienia z położnictwa i ginekologii dla położnych.ŚAM
[3] Chazan B. (red.): Położnictwo w praktyce lekarza rodzinnego, PZWL [4] Czajka R.:
Etiologia porodu przedwczesnego. II Kongres PTMP Katowice 1998, T.I. [5] Czekanowski
R.: Wybrane zagadnienia z perinatologii. PZWL Warszawa 1988.
[6] Dudkiewicz D.i wsp.:Przebieg ciąży i porodu oraz stan urodzeniowy noworodków
kobiet ciężąrnych leczonych z zastosowaniem krążka szyjkowo-pochwowego z powodu
niewydolności cieśniowo-szyjkowej. II Kongres PTMP Katowice 1998, T.II. [7] Grabiec
M., Szymański W.: Zastosowanie silikonowego krążka szyjkowego w leczeniu
niewydolności cieśniowo-szyjkowej u kobiet ciężarnych. II Kongres PTMP Katowice,
1998 T.II. [8] Klimek R. Położnictwo. PZWL 1988 [9] Płoszyński A.: Niepomyślne
leczenie ciąży po leczeniu niewydolności cieśniowo-szyjkowej. II Kongres PTMP
Katowice, 1998 T.II [10] Słomko Z.(red.) Medycyna Perinatalna. PZWL 1985, T.I. T.I