Nowotwory ginekologiczne

dr med. Krystyna Serkies

Struktura zachorowań u kobiet

Polska 2003

1.

Rak piersi (40,2/100000) – 19,9%

2.

Rak jelita grubego – (17,3/100000) - 10,4%

3.

Rak płuca – (14,9/100000) - 8,1%

4.

Rak trzonu macicy

(13,0/100000) – 6,7%

5.

Rak szyjki macicy

(12,4/100000) – 5,8%

6.

Rak jajnika (11,5/100000) –

5,7%

7.

Rak żołądka

8.

Rak trzustki

9.

Now. mózgu

10.

Rak tarczycy

Struktura umieralności u K

Polska 2003

1.

Rak piersi 12,9%

2.

Rak jelita grubego 11,4%

3.

Rak płuca 11,4%

4.

Rak jajnika 5,9% (7,1/100000)

5.

Rak żołądka 5,5%

6.

Rak trzustki 5,2%

7.

Rak szyjki macicy 4,8%
(6,0/100000)

8.

Rak pęch. źółciowego

9.

Now. mózgu

Rak trzonu macicy

Dotyczy kobiet po menopauzie (55-

70 rż)

Etiologia:

•

Nadmierna stymulacja estrogenowa
- Hiperestrogenizm endogenny
- Hiperestrogenizm egzogenny

Rak trzonu macicy

Stany przedrakowe:

•

Atypowy rozrost endometrium

Badanie histologiczne endometrium
wskazane w każdym przypadku
nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych
u kobiet w okresie okołomenopauzalnym
oraz po menopauzie

Rak trzonu macicy –

2 typy kliniczne

I. Rak typowo rozwijający się na

podłożu przerosłej śluzówki –
najczęściej Ca endometriale

II. Rak nie poprzedzony przerostem

endometrium – starsze kobiety,
częściej postaci źle rokujące, zwykle
bez receptorów steroidowych, inne
zaburzenia molekularne

Czynniki zwiększonego
ryzyka rozwoju raka trzonu
macicy

•

Podeszły wiek

Podeszły wiek

•

Bezdzietność

Bezdzietność

•

Otyłość

Otyłość

•

Nadciśnienie tętnicze

•

Niepłodność

•

Wczesne menarche i późna menopauza

•

Tamoksifen, HTZ

Tamoksifen, HTZ

•

Występowanie raka trzonu macicy w

Występowanie raka trzonu macicy w

rodzinie

rodzinie

•

Przebyta radioterapia w obszarze

miednicy

•

Dobre warunki socjoekonomiczne.

Typy histologiczne wg
WHO/ISGP

•

Rak endometrialny Ca endometriale:

adenocarcinoma, adenoacanthoma

(z metaplazja

płaskonabłonkową, adenosquamosum (mieszany Adeno- i

Ca plano)

•

Stopień zróżnicowania:

•

G1: ≤ 5%,

•

G2: 6-50%,

•

G3: >50%

(odpowiednio utkania nienabłonkowego lub

niezróżnicowanego w utkania guza).

•

Mucinous adenacarcinoma

•

Pappilary serous adenocarcinoma

•

Clear cell adenocarcinoma

•

Squamous carcinoma

•

Niezróżnicowany

•

Mieszany

Zaawansowanie
chirurgiczno patologiczne
FIGO

•

IA – rak ograniczony do błony śluzowej (M0)

•

IB – naciekanie <50 % grubości mięśnia macicy

(M<50%)

•

IC – naciekanie ≥ 50% grubości mięśnia

(M≥50%)

•

IIA – zajęcie jedynie gruczołów szyjkowych

•

IIB – zajęcie szyjki macicy

•

IIIA – zajęcie przydatków/naciek przekracza błonę

surowiczą macicy/dodatnie wymazy

•

IIIB – przerzuty w pochwie

•

IIIC – zajęcie węzłów chłonnych miednicy lub

przestrzeni zaotrzewnowej

•

IVA – zajęcie błony śluzowej pęcherza lub

odbytnicy

•

IVB – przerzuty odległe

Rak trzonu macicy

•

92% zaawansowanie chirurgiczne,

(5% kliniczne, 2% nieznane)

•

72% rozpoznawane w I stopniu

•

85% stanowi rak endometrialny
(w tym 86% w st. I, II)

•

6% papillary serous i clear cell
Raport FIGO

Leczenie chirurgiczne

•

Całkowite wycięcie macicy z przydatkami

(drogą pochwową w wybranych przypadkach)

•

Inspekcja jamy otrzewnowej, pobranie wymazów

•

Limfadenektomia miedniczna/zaotrzewnowa ?

w przypadku czynników ryzyka:

•

G3

•

głębokie naciekanie mięśnia macicy

•

naciekanie szyjki macicy lub przydatków

•

występowania powiększonych węzłów

chłonnych.

Częstość zajęcia węzłów chłonnych miednicy – ok.

12% w stopniu I, II

Grupy rokownicze

•

Niskie ryzyko
IA G1, G2, nie serous i clear cell

•

Pośrednie ryzyko

IB G1, 2 , nie serous i clear cell

•

Wysokie ryzyko
I G3 , Ic G1, 2, nie serous i clear cell

II, III, IV lub serous i clear cell.

Czynniki rokownicze

•

Stopień zaawansowania

•

Wiek (>60 rż)

•

Stopień zróżnicowania G

•

Głębokość naciekania mięśniówki trzonu

macicy

•

Obecność przerzutów w węzłach

chłonnych

•

Typ histologiczny

•

Zatory raka w naczyniach

krwionośnych/limfatycznych (LVSI)

•

Stan receptorów steroidowych

•

Wielkość guza (>2 cm)

•

Zaburzenia genetyczne (mutacje p53, PTEN)

•

Wskaźnik proliferacji

•

Ploidia DNA

Leczenie pooperacyjne?

A. Mleczko

Pooperacyjna radioterapia

• Wskazania – przedmiotem kontrowersji
• Badania rektrospektywne – spadek

ryzyka wznowy miejscowej do ok. 5%

• Wyższe odsetki przerzutów odległych ,

stąd brak wpływu RT pooperacyjnej na
przeżycia
(ogółem nawrót choroby u 21% chorych,
w tym ok. połowa w licznych miejscach)

Pooperacyjna radioterapia

Forma radioterapii:
•Teleterapia ?
•Brachyterapia ?
•Teleterapia +

brachyterapia ?

Pooperacyjna radioterapia –
wskazania?

Fakty:

•

3 badania
randomizowan
e potwierdziły
rolę
pooperacyjnej
RT w grupie
pośredniego
ryzyka oraz Ic
G3

•

poprawa odsetek

wyleczeń

miejscowych ale

bez wpływu na

przeżycie całkowite

Pooperacyjna radioterapia

Stosowana:
•IC, G3 Teleterapia

(brachyterapia)

•II, III

Teleterapia +

brachyterapia

•Postaci histologicznie

niekorzystne
leczenie indywidualizowane

Rola pooperacyjnej

chemioterapii?

• Dane retrospektywne

- nawroty po leczeniu

operacyjnym i RT w

grupie wysokiego ryzyka

u 15-20% chorych, w tym

 4-7% lokoregionalne
 7-17% odległe

• Konieczność oceny

leczenia systemowego

w grupie wysokiego

ryzyka

Rak trzonu macicy –

samodzielna radioterapia

•

Wskazania:
- chore nie kwalifikujące się do
zabiegu
- chore odmawiające leczenia
operacyjnego

•

Teleterapia miednicy + BT

Rak trzonu macicy –
rokowanie

I (G1-

3)

II

III

IA 91%
(93-75)
IB 88%
IC 81%
(87-66)
72%
oper.
83% +
RT

IIA 77%
IIB 67%
76%
oper.
79% +
RT

IIIA 60%
IIIB 41%
IIIC 32%

FIGO 1998

Ogółem 85% 5-letnich przeżyć
całkowitych

Rak trzonu macicy –

podsumowanie

•

Brak wskazań do uzupełniającego leczenia w
przypadkach FIGO I low risk

•

Pooperacyjna RT pozostaje standardowym
postępowaniem w przypadkach intermediate i
high risk

•

Rola pooperacyjnej BT w przypadkach
intermediate i high risk wymaga dalszej oceny; jej
stosowanie wraz z teleterapią w stopniu I wydaje
się być w wielu przypadkach nieuzasadnione

•

Zasadność stosowania CHT wraz z RT w
przypadkach high risk wymaga potwierdzenia –
badania w toku.

Mięsaki trzonu macicy

ok. 3 - 7% guzów macicy

•

Rokowanie złe, 5-letnie przeżycie udziałem ok. 30%

•

Heterogenna grupa nowotworów: leiomyoSa
(LMS), endometrial stromal Sa (ESS), carcinoSa,
mieszany guz mesodermalny (MSS)

•

Czynniki rokownicze – stopień zaawansowania, typ
histologiczny, G, MI, ploidia DNA

•

Leczenie operacyjne

•

Pooperacyjna RT wskazana ze wskazań
indywidualnych

•

Rola HT w ESS (tamoksyfen, goserelina w
przypadkach Rec

est

+)

Epidemiologia raka szyjki

macicy

•

Spadek zachorowalności

•

Nadal względnie wysoki
współczynnik umieralności związany
z:
1. niekorzystną dystrybucją stopni
zaawansowania
2. niedostateczną prewencją wtórną

Rak szyjki macicy

Czynniki ryzyka



Wczesne rozpoczęcie życia płciowego (przed 18 rż)



Duża liczba partnerów seksualnych



Partnerzy „wysokiego ryzyka” – poligamiczni,

HIV+,, których partnerki miały raka

szyjki/dysplazje znacznego stopnia



Zakażenie HPV (HIV lub inne upośledzające system

immunologiczny)



Palenie tytoniu



Niski status ekonomiczny



Liczne ciąże i porody



Dieta uboga w owoce i warzywa

Rak szyjki macicy -

profilaktyka

Profilaktyka pierwotna:



Akcja edukacyjna nt. czynników ryzyka środowiskowych



Szczepienia przeciwko HPV
(HPV: 16, 18, 33, 45, 31, 39, 35, 51, s56)

Profilaktyka wtórna:



Program wczesnego wykrywania raka szyjki macicy

Zalecenia: badanie cytologiczne - corocznie (nie

rzadziej jak co 3 lata), kobiet od początku aktywności

płciowej, szczególnie kobiet w wieku 35-55 lat.
Polska: 25-59 rż, co 3 lata



Test na HPV?

Rak szyjki macicy – stany

przedrakowe



CIN-I (cervical intraepithelial
neoplasia)



CIN-II



CIN-III = Ca in situ

•

S

ystem Bethesda w USA: śródnabłonkowe zmiany

dysplastyczne.

•

Obecnie system Papanicolau nie zalecany.

Rak szyjki macicy - objawy



Upławy



Nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych

(krwawienia kontaktowe,

międzymiesiączkowe, krwotoczne miesiączki)



Bóle



Obrzęk kończyny, wodonercze



Postać śródkanałowa – długo

bez/skąpoobjawowa



Objawy ze strony ognisk przerzutowych

Rak szyjki macicy

Drogi szerzenia się:



Przez ciągłość



Poprzez układ limfatyczny



Drogą krwiopochodną

Rak szyjki macicy – postacie

histologiczne



75% rak płaskonabłonkowy

(najczęściej G2)



rak gruczołowy



inne postaci (small cell

carcinoma)

Rak szyjki macicy –

zaawansowanie



Kliniczne FIGO

•

IA – zmiana mikroskopowa: IA1 głębokość

nacieku do 3 mm, nie szerszy niż 7 mm, IA2 – 3-5

mm, < 7 mm

•

IB1 – pozostałe zmiany mikr. oraz makr. ≤ 4 cm,

IB2 T>4 cm w ocenie klinicznej.

•

II zajęcie przymacicz (IIB) lub pochwy (IIA)

•

IIIB/A naciek w przymaciczach sięga obramowań

kostnych miednicy (zajęta 1/3 dolna część

pochwy)

•

IV A – zajęcie błony śluzowej pęcherza i/lub

odbytnicy, IV B – przerzuty odległe



Patologiczne - pFIGO

Zaawansowanie kliniczne

FIGO - algorytm

diagnostyczny



badania: przedmiotowe i
ginekologiczne



rtg płuc



Urografia



TK/RM



PET?

Rak szyjki macicy – postać

przedinwazyjna

Ca in situ



U kobiet ok. 30 rż



Zasadność/potrzeba zachowania
płodności



Leczenie operacyjne oszczędzające



Długotrwała kontrola po leczeniu

Rak szyjki macicy – postaci

inwazyjne

Podział kliniczny:

1. Postaci wczesne

IA, IB1, IIA

2. Postaci miejscowo

zaawansowane

IB2, IIB-IVA

Postaci wczesne raka szyjki

macicy – leczenie

Metody leczenia radykalnego



Radioterapia: teleterapia + brachyterapia



Leczenie operacyjne – rozszerzone
usunięcie macicy z przydatkami

Metody :

•

Samodzielne

•

W skojarzeniu (z/bez udziału
chemioterapii)

Postaci wczesne raka szyjki

macicy – wybór metody

leczenia

•

Jednakowa skuteczność chirurgii i
radioterapii



Wybór metody leczenia zależy od
szeregu czynników związanych z
chorą, guzem, preferencjami
kraju, ośrodka, lekarza i chorej.

Postaci wczesne raka szyjki

macicy – leczenie

operacyjne



Operacja Wertheima-Meigsa



Zabiegi oszczędzające



Zabiegi laparoskopowe

Rola radioterapii w raku
szyjki macicy

(z/bez chemioterapii)

1. Radykalna

•

Rak inwazyjny szyjki macicy (I-IVA
wg. FIGO)

2. Pooperacyjna

•

Postaci wczesne raka szyjki macicy
z obecnością czynników ryzyka
nawrotu (ang. high risk, HR):

3. Przedoperacyjna

•

Przypadki T > 5-6 cm, egzofityczne (brak
uzasadnienia do stosowania rutynowego)

Radioterapia radykalna ±
CHT
(chemioradioterapia,
CHRT)

•

Teleterapia na miednicę + brachyterapia (BT)

•

Stosowane w różnej sekwencji

•

Dawki sumaryczne 75-80 (85 Gy) w punkcie A

•

CHT – cotygodniowe wlewy cisplatyny 40 mg/m2

(maks. 6c, 70 mg)



Leczenie planowane indywidualnie, z

wykorzystaniem przekrojów poprzecznych TK i

technik konformalnych

RT pooperacyjna +/- CHT

Wskazania:

•

obecność przerzutów w węzłach

chłonnych (CHRT)

•

dodatnia linia cięcia chirurgicznego

(CHRT)

•

obecność komórek raka w

przymaciczach (CHRT)

•

zabieg nieradykalny (+/- CHT)

RT pooperacyjna +/- CHT

Wskazania “względne”:

•

zatory w naczyniach

•

duża wielkość T (≥4 cm)

•

głębokie naciekanie (

>1/3 podścieliska

szyjki,

≥

10 mm,

≥

70%)

•

rozległy naciek (zajęcie kanału, zajęcie dolnej
części trzonu)

•

G3

RT pooperacyjna +/- CHT

Wskazane rozpoczęcie do 3 miesięcy po

leczeniu chirurgicznym



Teleterapia na miednicę + BT (różna

sekwencja)

•

Dg ref 44-50 Gy

•

BT – 20-30 Gy

•

Planowanie jak RT radykalna



CHT – cotygodniowe wlewy cisplatyny 40

mg/m2

RT pooperacyjna +/- CHT

•

Poprawa kontroli miejscowej
(22-27% vs 55-67%)

•

Poprawa przeżycia wolnego od
choroby również w grupie bez
przerzutów w węzłach chłonnych

•

Wpływ na przeżycia całkowite ?

BT raka szyjki macicy

•

Źródła: 137Cs, 192Ir



Podział aparatów zależnie od mocy dawki:
– HDR, LDR (MDR), PDR

HDR (ang. high dose rate) – 3-7aplikacje

kilku/kilkunasto minutowe; 5-7, 8 Gy/1-2 x

tyg,

LDR (ang. low dose rate) – 1-3 aplikacje; 1-30

Gy co 7-10 dni

PDR (ang. pulsed dose rate) – podobnie jak

LDR

Rola CHT w raku szyjki
macicy

1. Stosowana w skojarzeniu z

metodami leczenia miejscowego



Chirurgią : przedoperacyjna
(indukcyjna)

pooperacyjna



RT: przed RT

jednoczasowa (CHRT) po RT

2. Samodzielna (paliatywna)

CHT przed/ pooperacyjna

•

Przedoperacyjna CHT nie jest
metodą rutynową.

•

Pooperacyjna CHT - brak
podstaw do rutynowego
stosowania.

CHT poprzedzająca RT

•

Brak wpływu na wyniki leczenia.

•

Brak podstaw do rutynowego
stosowania.

CHRT raka szyjki macicy

•

Od 1999 roku chemioterapia z udziałem
cisplatyny zalecana w skojarzeniu z
radioterapią w większości przypadków
leczonych samodzielną, również
pooperacyjną, radioterapią.

Poprawa przeżyć całkowitych o 10%

CHRT - p

rzesłanki

teoretyczne

•

Współdziałanie przestrzenne (RT – efekt
miejscowy, CHT – działa na przerzuty)

•

Niezależny efekt cytotoksyczny (konieczne
zapewnienie skuteczności obu metod)
(efekt super-, supra- lub addytywny)

•

Efekt „promieniouczulający”
chemioterapii (stosowane niższe dawki
CHT)

CHRT raka szyjki macicy

•

Stosowane leki:
cisplatyna (CDDP), karboplatyna
5-Fluorouracyl (5-FU), hydroksymocznik

(HU), mitomycyna C (MMC), adriamycyna

(ADM), taksoidy, gemcytabina, topotekan

•

Nie ustalony schemat optymalny

•

Najczęściej stosowany i zalecany schemat:
CDDP 40 mg/m2 1x tyg., 6x, max. 70 mg

Toksyczność skojarzonej
CHRT



Wzrost ryzyka wystąpienia wczesnych objawów

niepożądanych:

•

Wzrost toksyczności hematologicznej (3/4

stopnia: 3x wzrost częstości małopłytkowości,

2x - leukopenii)

•

Wzrost toksyczności ze strony przewodu

pokarmowego (2x)

•

Z udziałem chirurgii – dodatkowo wzrost ryzyka

uszkodzeń układu moczowego



Brak istotnego wzrostu toksyczności późnej

Podsumowanie 1

• Pooperacyjna RT/CHT wskazana w

przypadkach wysokiego ryzyka

• Wartość przedoperacyjnej CHT wymaga

dalszych badań

(w toku badanie EORTC)

• Brak jest dowodów uzasadniających

stosowanie pooperacyjnej chemioterapii jako
wyłącznej metody.

Podsumowanie 2

• Jednoczasowa RT/CHT z udziałem schematów

zawierających CDDP znacząco poprawia wyniki

leczenia raka szyjki macicy we wszystkich

stopniach zaawansowania

• Toksyczność skojarzonego leczenia jest większa niż RT

jako samodzielnej metody, ale podanie pełnej dawki jest

możliwe

• Optymalny schemat CHT nie jest znany,

prawdopodobnie monoterapia CDDP w dawce 40

mg/m2 podawana co tydzień jest równie skuteczna i

równocześnie mniej toksyczna w porównaniu z bardziej

agresywnymi schematami

• Rola innych leków, szczególnie działających

synergistycznie z CDDP i blokujących naprawę DNA

wymaga dalszych badań

Rak szyjki macicy –
rokowanie

5-letnie przeżycia wg FIGO

•

I –

55-95%

•

II –

40-85%

•

III –

15-60%

•

IV –

0–19%

Rak szyjki macicy –
niepowodzenia leczenia

•

Ok. 80% nawrotów w ciągu 2 lat po
leczeniu

•

Nawroty:
- miejscowo-regionalne
- przestrzeń zaotrzewnowa
- inne odległe lokalizacje

Objawy nawrotu raka szyjki
macicy

•

Miednica:
- obrzęk kończyny
- bóle
- krwawienia

•

Przestrzeń zaotrzewnowa:
- wodonercze
- bóle w okolicy lędźwiowej
- obrzęk kończyny

•

Objawy z innych odległych lokalizacji.

Leczenie nawrotów raka
szyjki macicy

•

Stosowanie metod dotychczas nie
wykorzystanych:
- “ratujacy” zabieg chirurgiczny
(eksenteracja)
- radykalna RT
- paliatywna RT
- chemioterapia

Radykalna RT w przypadku
nawrotu raka szyjki macicy

•

Wskazania:
wybrane przypadki:
- izolowany nawrót, po leczeniu

operacyjnym, w miednicy
- izolowany nawrót w przestrzeni

zaotrzewnowej (±CHT)

•

Teleterapia; dawki 45-60 Gy
- planowanie konformalne

Paliatywna RT

•

Cel:
- Powstrzymanie lokalnego wzrostu guza

(przeciwdziałanie wystąpieniu objawów

uciskowych)
- Zmniejszenie dolegliwości bólowych

•

Techniki:
- Jednopolowa, dwupolowa
- Planowanie na symulatorze

•

Najczęściej stosowane schematy:
- 8 Gy/1 fr./1 dzień
- 20 Gy/5 fr/5 dni
- 30 Gy/10 fr/12 dni

Paliatywna RT
zaawansowanych zmian w
miednicy mniejszej

•

Wskazania:
- krwawienie z dróg rodnych, odbytnicy,

krwiomocz
- dolegliwości bólowe
- niedrożność dolnego odcinka przewodu

pokarmowego lub dróg moczowych związana

z obstrukcją i/lub naciekaniem

•

Dawki:
- 30 Gy/15 fr.
- 30 Gy/10 fr.
- 40 Gy/20 fr.

Paliatywna BT raka szyjki
macicy

•

Wskazania:
- krwawiące guzy w pochwie

•

Dawki: 20-40 Gy, moc dawki 05-0,8

Gy/godz; LDR lub PDR

•

Zalety:
- krótki czas trwania, możliwość

zastosowania po wcześniejszej radioterapii

wiązką zewnetrzną

•

Przeciwskazania:
- przetoka pochwowo-odbytnicz/pęcherzowa

Paliatywna
(samodzielna) CHT raka
szyjki macicy

•

CDDP samodzielnie lub w skojarzeniu z
5-FU, nawelbiną, paklitakselem,
topotekanem

•

Odpowiedź obiektywna
- monoterapia: cisplatyna 19%
ifosfamid 22%
- schematy wielolekowe 30-70%

•

Mediana czasu trwania odpowiedzi 5-7
mies.

Nabłonkowe guzy jajnika

•

łagodne

•

o granicznej złośliwości

•

złośliwe – raki o różnym stopniu G

-

surowiczy

-

śluzowy

-

endometrialny

-

jasnokomórkowy

Rak jajnika

ok. 75% ch. rozpoznawanych w III – IV wg FIGO

•

Wzrost zapadalności po 40 rż

•

Czynniki ryzyka:
- nieródki
- wysoki status społeczny
- predyspozycje genetyczne
- wywiad rodzinny raka jajnika
- mutacje BRCA1 (wzrost ryzyka zachorowania

na raka jajnika oraz raka piersi)
- stosowanie hormonalnej antykoncepcji

zmniejsza ryzyko zachorowania

Rak jajnika – leczenie

chirurgiczne

Laparotomia diagnostyczno-

terapeutyczna

•

Żadne leczenie uzupełniające nie zastąpi
właściwego leczenia chirurgicznego
obejmującego maksymalną cytoredukcję
zmian nowotworowych (usunięcie narządu
rodnego, sieci większej, makroskopowych
zmian nowotworowych, wymazy i wycinki)

•

Optymalna cytoredukcja – pozostawienie
zmian <1 cm

Rak jajnika – rola

laparotomii



Zabieg operacyjny

•

pierwotny (ang. primary debulking)

•

opóźniony (po 2,3 c CHT) (ang.
interval debulking)

•

kolejny (ang. secundary debulking):

1.

Sprawdzający skuteczność
pooperacyjnej CHT (ang. second
look operation, SLO)

2.

W przypadku nawrotu

Rola CHT w raku jajnika

1. CHT uzupełniająca pierwotny zabieg

operacyjny (przedoperacyjna, pooperacyjna

)

•

Pooperacyjna CHT

Wskazania:

przypadki wczesne HR
- IA, IB, HR: G2, G3, clear cell,

aneuploidalne
- IC, II
przypadki zaawansowane

2. Leczenie choroby przetrwałej po zabiegu

sprawdzającym

3. Leczenie nawrotów raka (po kolejnej

laparotomii)

Pooperacyjna CHT raka

jajnika

“Złoty standard” schemat TC

•

Paklitaksel + pochodna
platyny (cisplatyna lub
karboplatyna)

Pooperacyjna CHT raka

jajnika „Złoty standard”

•

PTX 135 mg/m2/24 godz + CDDP 75 mg/m2

(TC)
vs CDDP 75mg/m2 + endoksan 750 mg/m2 (PC)

•

PFS med. 18 i 13 mies

•

OS med. 36,9 i 24,8 mies

•

RR 73% i 60% (p=0,01)
McGuire 1996

•

PTX 175 mg/m2/3 godz + CDDP vs PC

•

OS med. 35,6 i 25,8 mies

•

RR 59% i 45% (p=0,01)
Piccard 2000

Pooperacyjna CHT raka

jajnika „Złoty standard” :

TC

Ogółem: przeżycia całk. o 10 – 12

mies

przeżycia bez raka o 4 – 6 mies.

przy stosowaniu TC w porównaniu ze
schematem PC

CHT raka jajnika –

zagadnienia wymagające

dalszych badań

•

Rola CHT konsolidującej

•

Rodzaj taksanu – paclitaksel czy
docetaksel

•

Który analog platyny - CDDP czy
karboplatyna ?

•

Liczba cykli 6 ( 8, 3 we wczesnych
przypadkach) ?

•

Rola dodatku nowych leków:
topotekan gemcytabina

CHT dootrzewnowa w raku
jajnika

•

Leki wolno wydzielane z jamy otrzewnowej:
CDDP, PLT, topotecan

•

Zasadność stosowania w zmianach < 1cm

•

Wysoka mielotoksyczność (mniejsza

neurotoksyczność) vs CHT i.v.

•

Problemy z cewnikiem



Zastosowanie CHT i.p. jako elementu

leczenia poprawia wyniki leczenia raka

jajnika



Nadal metoda eksperymentalna

Rak jajnika – leczenie

choroby przetrwałej

Brak standardów

•

Kontynuacja leczenia pierwotnego

jeśli skuteczne

•

Podanie CHT dootrzewnowej

•

RT na całą jamę brzuszną

•

Kandydatki do badań

klinicznych i nowych leków

Nawrót raka jajnika

•

PFS (progression-free survival) –

przeżycie bez nawrotu raka po

pierwotnym leczeniu głównym

czynnikiem rokowniczym

•

75% nawrotów w ciągu ok. 24 mies

•

Większość nawrotów dotyczy jamy

otrzewnowej



Podział:

•

Nawrót < 6 mies – “platynooporny”

•

Nawrót > 6 mies –

“platynowrażliwy”

Nawrót < 6 mies

•

Brak standardowej CHT

•

Stosowane leki
- starszych generacji – vepesid, leki

alkilujące, preparaty platyny
- nowszych generacji – gemcytabina,

topotecan, pegylowana liposomalna

doksorubicyna +/- platyna

•

Leczenie paliatywne

•

Kandydatki do badań klinicznych

Nawrót > 6 mies

•

Stosowane dostępne leki czynne
- monoterapia: karboplatyna,

gemcytabina
- schematy wielolekowe (preferowane)
- odpowiedź u ok. 30%

•

Reindukcja remisji schematem TC

802 chore, nawrót > 6 i > 12 mies.
CDDP + PTX vs CDDP + inne leki
med. PFS 13 vs 10 mies.
bezwzględny wzrost OS/2 lata 7 % (57 vs 50%) w grupie TC
ACON4/AGO-OVAR Lancet 2003

Leki nowej generacji

•

Pegylowana doksorubicyna - w otoczce

glikolowej zachowuje aktywność przy

mniejszej toksyczności
- RR 20% (5% odpowiedzi całkowitych)
- czas trwania do 6 mies
- efektywna w przypadkach pierwotnie

opornych na platynę i paklitaksel

•

Topotekan

•

Gemcytabina +/- platyna

Rak jajnika – znaczenie

Ca125

•

Podwyższony w ok. 80% guzów, głównie w

raku surowiczym, koreluje z masą guza

•

Przydatny:
- w diagnostyce
- monitorowaniu skuteczności leczenia
- podczas obserwacji chorych po leczeniu

•

Zalecenia ESMO
- wykonywać przy każdej wizycie kontrolnej:

co 3 mies/2 l, co 4 mies/3r, co 6 mies/5r)

•

Sam wzrost stężenia markera – wskazaniem

do podjęcia leczenia?

Rak jajnika - rokowanie

• Wyniki leczenia niezadowalające
• Rokowanie zależy od zaawansowania ale

również od umiejętności operatora
wykonującego pierwotny zabieg
chirurgiczny

• Zabieg radykalny :

I – 85-100%/5 lat, II-III – 40-50%, IV –
kilka procent

• Zabieg nieradykalny – rokowanie złe

Podsumowanie – rak

jajnika

• I linia leczenia CHT – schemat z preparatem

platyny

• II linia leczenia :

- brak leczenia standardowego w
przypadkach pierwotnie opornych i nawrocie
< 6 miesięcy od pierwotnego leczenia
- w przypadkach platynowrażliwych:
paklitaksel + karboplatyna, inne leki aktywne

Rak sromu

• Dotyczy głównie kobiet >60rż
• Stany przedrakowe: rogowacenie białe, śródnabłonkowe

zmiany dysplastyczne

• Rak płaskonabłonkowy, rzadko raki gruczołowe, czerniak
• Często rozpoznawany w znacznym stopniu

zaawansowania, duża zdolność dawania przerzutów do
węzłów pachwinowych

• Leczenie – operacyjne o zakresie zależnym od

zaawansowania - miejscowe wycięcie, radykalne
wycięcie sromu z węzłami chłonnymi

Wyszukiwarka