GER GERD

GER GERD



GER

GER

REFLUKS ŻOŁĄDKOWO - PRZEŁYKOWY

REFLUKS ŻOŁĄDKOWO - PRZEŁYKOWY

wsteczne zarzucanie treści pokarmowej

wsteczne zarzucanie treści pokarmowej

do przełyku

do przełyku



GERD

GERD

– CHOROBA REFLUKSOWA

– CHOROBA REFLUKSOWA

PRZEŁYKU –

PRZEŁYKU –

Refluks żołądkowo-

Refluks żołądkowo-

przełykowy, który powoduje kłopotliwe

przełykowy, który powoduje kłopotliwe

objawy i/lub powikłania

objawy i/lub powikłania

GER GERD

GER GERD

GERD

GERD

Refluks żołądkowo

Refluks żołądkowo

-przełykowy,

-przełykowy,

który powoduje

który powoduje

kłopotliwe objawy

kłopotliwe objawy

i/lub powikłania

i/lub powikłania

GERD - patofizjologia

GERD - patofizjologia



Przejściowa relaksacja

Przejściowa relaksacja

dolnego zwieracza

dolnego zwieracza

przełyku (LES) nie

przełyku (LES) nie

związana z połykaniem

związana z połykaniem



opóźnione opróżnianie

opóźnione opróżnianie

żołądkowe

żołądkowe



zwiększone wydzielanie

zwiększone wydzielanie

kwasu solnego

kwasu solnego



Współistnienie

Współistnienie

przepukliny rozworu

przepukliny rozworu

przełykowego

przełykowego

CHOROBY PREDYSPONUJĄCE DO

CHOROBY PREDYSPONUJĄCE DO

CHOROBY REFLUKSOWEJ PRZEŁYKU

CHOROBY REFLUKSOWEJ PRZEŁYKU

U DZIECI

U DZIECI



mózgowe porażenie dziecięce

mózgowe porażenie dziecięce



zespół Downa

zespół Downa



wrodzone zarośnięcie przełyku po

wrodzone zarośnięcie przełyku po

zabiegu operacyjnym

zabiegu operacyjnym



przepuklina przełykowa

przepuklina przełykowa



astma

astma



dysplazja oskrzelowo-płucna

dysplazja oskrzelowo-płucna



mukowiscydoza

mukowiscydoza

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE

DO REFLUKSU Ż-P U NIEMOWLĄT

DO REFLUKSU Ż-P U NIEMOWLĄT



krótki przełyk

krótki przełyk



pozycja leżąca

pozycja leżąca



mała objętość i podatność żołądka

mała objętość i podatność żołądka



płynna dieta

płynna dieta



duża objętość posiłków

duża objętość posiłków

(150ml / kg /24h)

(150ml / kg /24h)

GER U NIEMOWLĄT

GER U NIEMOWLĄT



Fizjologiczny GER

„happy spitters”

„happy spitters”



50% niemowląt poniżej 3 m.ż

50% niemowląt poniżej 3 m.ż



Ustępuje samoistnie w 12-14 m.ż

Ustępuje samoistnie w 12-14 m.ż



Zdrowe niemowlęta z ulewaniami lub

Zdrowe niemowlęta z ulewaniami lub

regurgitacjami

regurgitacjami



Patologiczny GER (GERD)

1:300

1:300

Niemowlęta z objawami zapalenia przełyku,

Niemowlęta z objawami zapalenia przełyku,

objawami ze strony układu oddechowego i

objawami ze strony układu oddechowego i

zaburzeniami zachowania

zaburzeniami zachowania

GERD-OBJAWY U NIEMOWLĄT

GERD-OBJAWY U NIEMOWLĄT

OBJAWY ZAPALENIA

OBJAWY ZAPALENIA

PRZEŁYKU

PRZEŁYKU



brak apetytu

brak apetytu



niedostateczny przyrost

niedostateczny przyrost

masy ciała

masy ciała



wymioty z krwią

wymioty z krwią



niedokrwistość z niedoboru

niedokrwistość z niedoboru

żelaza

żelaza

ZABURZENIA ZACHOWANIA

ZABURZENIA ZACHOWANIA



rozdrażnienie

rozdrażnienie



kłopoty ze snem

kłopoty ze snem



zaburzenia karmienia

zaburzenia karmienia



zespół Sandifera

zespół Sandifera

OBJAWY ZE STRONY

UKŁADU

ODDECHOWEGO



przewlekły kaszel (często

przewlekły kaszel (często

nocny)

nocny)



nawracające zapalenia

nawracające zapalenia

płuc

płuc



wheezing

wheezing



zapalenia uszu

zapalenia uszu



bezdechy/bradykardia

bezdechy/bradykardia



ALTE (?)

ALTE (?)

1:300 niemowląt

1:300 niemowląt

ZESPÓŁ SANDIFERA

ZESPÓŁ SANDIFERA

Dystoniczne ułożenie szyi u

Dystoniczne ułożenie szyi u

niemowląt z GERD

niemowląt z GERD

redukuje dyskomfort i ból związany z

redukuje dyskomfort i ból związany z

cofaniem się kwaśnej treści

cofaniem się kwaśnej treści

żołądkowej oraz chroni drogi

żołądkowej oraz chroni drogi

oddechowe

oddechowe

ZESPÓŁ SANDIFERA

ZESPÓŁ SANDIFERA

GERD - OBJAWY

GERD - OBJAWY

U STARSZYCH DZIECI

U STARSZYCH DZIECI



wymioty

wymioty



ból w klatce

ból w klatce

piersiowej

piersiowej



ból w nadbrzuszu

ból w nadbrzuszu



zgaga

zgaga



dysfagia

dysfagia



odynofagia

odynofagia



brak apetytu

brak apetytu



przewlekły kaszel

przewlekły kaszel



astma

astma



chrypka i/lub

chrypka i/lub

zapalenie krtani

zapalenie krtani



ból gardła

ból gardła



nadżerki zębowe

nadżerki zębowe



halitoza (nieprzyjemny

halitoza (nieprzyjemny

zapach z ust)

zapach z ust)

GERD - DIAGNOSTYKA

GERD - DIAGNOSTYKA



empiryczna terapia PPI

empiryczna terapia PPI



24 godzinna pH-metria

24 godzinna pH-metria

przełyku

przełyku



Impedancja z pH metrią

Impedancja z pH metrią



gastroskopia z biopsją

gastroskopia z biopsją

przełyku

przełyku



Badanie kontrastowe górnego

Badanie kontrastowe górnego

odcinka p. pokarmowego

odcinka p. pokarmowego



Scyntygrafia p. pok.

Scyntygrafia p. pok.

POSTĘPOWANIE U NIEMOWLĄT

POSTĘPOWANIE U NIEMOWLĄT

„Happy spitters”

„Happy spitters”



zagęszczanie mieszanek mlecznych

zagęszczanie mieszanek mlecznych



zachowanie pozycji pionowej po jedzeniu

zachowanie pozycji pionowej po jedzeniu



pozycja leżąca na lewym boku, na

pozycja leżąca na lewym boku, na

brzuchu

brzuchu



poinformowanie rodziców o

poinformowanie rodziców o

przemijającym charakterze ulewań

przemijającym charakterze ulewań

W większości przypadków badania

W większości przypadków badania

diagnostyczne nie są konieczne

diagnostyczne nie są konieczne

ZAGĘSZCZANIE POSIŁKÓW

ZAGĘSZCZANIE POSIŁKÓW



skrobia ziemniaczana

skrobia ziemniaczana



ryż

ryż



mąka z ziaren chlebowca

mąka z ziaren chlebowca

świętojańskiego

świętojańskiego

Mieszanki dla niemowląt z refluksem

Mieszanki dla niemowląt z refluksem

żołądkowo-przełykowym

żołądkowo-przełykowym

AR

AR

–

–

A

A

nti

nti

R

R

egurgitationem

egurgitationem

DRZEWO I OWOCE

DRZEWO I OWOCE

CHLEBOWCA

CHLEBOWCA

ŚWIĘTOJAŃSKIEGO

ŚWIĘTOJAŃSKIEGO

POSTĘPOWANIE W CHOROBIE

POSTĘPOWANIE W CHOROBIE

REFLUKSOWEJ U NIEMOWLĄT

REFLUKSOWEJ U NIEMOWLĄT



zagęszczanie posiłków

zagęszczanie posiłków



pozycja pionowa po

pozycja pionowa po

karmieniu i z uniesioną

karmieniu i z uniesioną

głową w trakcie snu

głową w trakcie snu



wykluczenie alergii na

wykluczenie alergii na

białka mleka krowiego

białka mleka krowiego



leczenie farmakologiczne

leczenie farmakologiczne



wykluczenie innych chorób

wykluczenie innych chorób



zabieg operacyjny (?)

zabieg operacyjny (?)

2 tygodniowa

2 tygodniowa

dieta bezmleczna

dieta bezmleczna

i ponowna

i ponowna

prowokacja

prowokacja

GERD U NIEMOWLĄT

GERD U NIEMOWLĄT

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA



alergia pokarmowa (mleko krowie)

alergia pokarmowa (mleko krowie)



wrodzone wady przewodu

wrodzone wady przewodu

poarmowego (zwężenie

poarmowego (zwężenie

oddźwiernika, zwężenie przełyku)

oddźwiernika, zwężenie przełyku)



zakażenia układu moczowego

zakażenia układu moczowego



wodogłowie

wodogłowie



choroby metaboliczne

choroby metaboliczne

POSTĘPOWANIE W CHOROBIE

POSTĘPOWANIE W CHOROBIE

REFLUKSOWEJ U STARSZYCH DZIECI

REFLUKSOWEJ U STARSZYCH DZIECI



Zmiana nawyków żywieniowych

Zmiana nawyków żywieniowych

unikanie napojów gazowanych, soków

unikanie napojów gazowanych, soków

owocowych, czekolady, posiłków z dużą

owocowych, czekolady, posiłków z dużą

zawartością tłuszczu, ostrych przypraw,

zawartością tłuszczu, ostrych przypraw,

mięty

mięty



Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne



Operacja (?)

Operacja (?)

GERD – LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

GERD – LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

LEKI

INHIBITORY

POMPY PROTONOWEJ

omeprazol

lansoprazol

H2-BLOKERY

ranitydyna

PROKINETYKI

metoklopramid

domperidon

cisaprid

INHIBITORY POMPY

INHIBITORY POMPY

PROTONOWEJ

PROTONOWEJ



omeprazol 1 mg/kg/dobę

omeprazol 1 mg/kg/dobę



lansoprazol

lansoprazol



pantoprazol ( > 11 roku życia)

pantoprazol ( > 11 roku życia)



esomeprazol (Nexium)

esomeprazol (Nexium)

LEKI PROKINETYCZNE

LEKI PROKINETYCZNE

METOKLOPRAMID

METOKLOPRAMID

(antagonista receptora

(antagonista receptora

dopaminy)

dopaminy)



zwiększa napięcie LES

zwiększa napięcie LES

poprawia opróżnianie żołądka

poprawia opróżnianie żołądka



dawka:

dawka:

0,1 mg/kg/dawkę 3 do 4 razy na dobę

0,1 mg/kg/dawkę 3 do 4 razy na dobę

30 minut przed jedzeniem

30 minut przed jedzeniem

3 do 4 x 10 mg dla dzieci starszych

3 do 4 x 10 mg dla dzieci starszych



objawy uboczne:

objawy uboczne:

niepokój, senność, reakcje

niepokój, senność, reakcje

dystoniczne

dystoniczne

LEKI PROKINETYCZNE

LEKI PROKINETYCZNE



CISAPRID (Gasprid)

CISAPRID (Gasprid)



Dawka:

Dawka:

0,2 mg/kg 3 do 4 razy dobę

0,2 mg/kg 3 do 4 razy dobę



zwiększa napięcie LES

zwiększa napięcie LES



Objawy uboczne:

Objawy uboczne:

zaburzenia rytmu

zaburzenia rytmu

serca, biegunka

serca, biegunka

ZALECENIA PRZY STOSOWANIU

ZALECENIA PRZY STOSOWANIU

CISAPRIDU

CISAPRIDU



Całkowita dawka

Całkowita dawka

nie powinna przekraczać

nie powinna przekraczać

0.8 mg/kg per/day

0.8 mg/kg per/day

.

.

Nie stosować

Nie stosować

łącznie z makrolidami (erytromycyną,

łącznie z makrolidami (erytromycyną,

azytromycyną, klarytromycyną i azolowymi

azytromycyną, klarytromycyną i azolowymi

lekami przeciwgrzybiczymi (ketokonazol)

lekami przeciwgrzybiczymi (ketokonazol)



Nie stosować u pacjentów z zaburzeniami

Nie stosować u pacjentów z zaburzeniami

rytmu serca i zaburzeniami elektrolitowymi.

rytmu serca i zaburzeniami elektrolitowymi.



Ostrożnie u wcześniaków z niedojrzalym

Ostrożnie u wcześniaków z niedojrzalym

układem cytochromu P450 3A4

układem cytochromu P450 3A4



Monitorowanie EKG podczas leczenia

Monitorowanie EKG podczas leczenia



Poinformowanie rodziców o ewentualnych

Poinformowanie rodziców o ewentualnych

objawach ubocznych

objawach ubocznych

FUNDOPLIKACJA NISSENA

FUNDOPLIKACJA NISSENA



przyszycie dna

przyszycie dna

żołądka wokół dolnej

żołądka wokół dolnej

części przełyku

części przełyku

OPERACJA ANTYREFLUKSOWA

OPERACJA ANTYREFLUKSOWA

WSKAZANIA

WSKAZANIA

Uciążliwe objawy nie reagujące na leczenie

Uciążliwe objawy nie reagujące na leczenie

farmakologiczne

farmakologiczne



wymioty powodujące zahamowanie rozwoju

wymioty powodujące zahamowanie rozwoju

dziecka

dziecka



ciężkie zapalenie przełyku ze zwężeniem

ciężkie zapalenie przełyku ze zwężeniem



epizody ALTE

epizody ALTE



duża przepuklina rozworu przełykowego

duża przepuklina rozworu przełykowego



zaburzenia neurologiczne

zaburzenia neurologiczne



przewlekła choroba płuc

przewlekła choroba płuc

CHOROBA WRZODOWA

CHOROBA WRZODOWA



Wrzód

Wrzód

– ubytek w błonie śluzowej

– ubytek w błonie śluzowej

drążący do błony podśluzowej lub błony

drążący do błony podśluzowej lub błony

mięśniowej właściwej

mięśniowej właściwej



Nadżerka

Nadżerka

– ubytek błony śluzowej

– ubytek błony śluzowej



Zapalenie żołądka

Zapalenie żołądka

–zapalenie błony

–zapalenie błony

śluzowej bez owrzodzenia (potwierdzone

śluzowej bez owrzodzenia (potwierdzone

badaniem histopatologicznym)

badaniem histopatologicznym)

CHOROBA WRZODOWA

CHOROBA WRZODOWA

CZYNNIKI OBRONNE

CZYNNIKI OBRONNE



warstwa śluzu

warstwa śluzu



miejscowa produkcja

miejscowa produkcja

dwuwęglanów

dwuwęglanów



regulacja wydzielania

regulacja wydzielania

kwasu solnego

kwasu solnego



przepływ krwi

przepływ krwi

CZYNNIKI

CZYNNIKI

USZKADZAJĄCE

USZKADZAJĄCE



Helicobacter pylori

Helicobacter pylori



kwas solny

kwas solny



pepsyna

pepsyna



zaburzenia ukrwienia

zaburzenia ukrwienia



żółć

żółć



leki niesterydowe

leki niesterydowe

przeciwzapalne

przeciwzapalne

Helicobacter pylori

Helicobacter pylori



spiralna bakteria Gram

spiralna bakteria Gram

(-)

(-)



kolonizuje błonę śluzową

kolonizuje błonę śluzową

żołądka

żołądka



produkuje ureazę,

produkuje ureazę,

katalazę, cytotoksyny,

katalazę, cytotoksyny,

lipopolisacharazę

lipopolisacharazę

Helicobacter pylori-częstość

Helicobacter pylori-częstość

występowania

występowania



Występowanie w Polsce

Występowanie w Polsce

30% dzieci

30% dzieci

84% dorosłych

84% dorosłych



80-90% pacjentów jest bezobjawowych

80-90% pacjentów jest bezobjawowych



10-15%-choroba wrzodowa/zapalenie

10-15%-choroba wrzodowa/zapalenie

żołądka

żołądka



0,1% - ryzyko nowotworu w przyszłości

0,1% - ryzyko nowotworu w przyszłości

OWRZODZENIA

PIERWOTNE

dwunastnicy, przewlekłe

WTÓRNE

W żołądku, ostre

H. pylori

czynniki genetyczne

stres

(posocznica, niewydolność oddechowa

rozległe oparzenia (wrzody Curlinga)

Leki niesterydowe p-zapalne

CHOROBA WRZODOWA OBJAWY

CHOROBA WRZODOWA OBJAWY



bóle brzucha – nadbrzusze/prawy górny

bóle brzucha – nadbrzusze/prawy górny

kwadrant, pogarszający się w nocy i po

kwadrant, pogarszający się w nocy i po

posiłkach

posiłkach



nudności, wymioty

nudności, wymioty



brak apetytu

brak apetytu



zaburzenia wzrastania

zaburzenia wzrastania



niedokrwistość z niedoboru żelaza

niedokrwistość z niedoboru żelaza



krwawienie z górnego odcinka p. pok.

krwawienie z górnego odcinka p. pok.

CHOROBA WRZODOWA

CHOROBA WRZODOWA

POWIKŁANIA

POWIKŁANIA



ostre krwawienie (noworodki)

ostre krwawienie (noworodki)



niedokrwistość z niedoboru żelaza

niedokrwistość z niedoboru żelaza

(przewlekłe krwawienie)

(przewlekłe krwawienie)



perforacja

perforacja



zwężenie oddźwiernika i/lub opuszki

zwężenie oddźwiernika i/lub opuszki

dwunastnicy

dwunastnicy

CHOROBA WRZODOWA -

CHOROBA WRZODOWA -

DIAGNOSTYKA

DIAGNOSTYKA

1.

1.

Gastroskopia

Gastroskopia



cel diagnostyczny

cel diagnostyczny



cel terapeutyczny w przypadku krwawienia

cel terapeutyczny w przypadku krwawienia



test ureazowy

test ureazowy



biopsja

biopsja

2. Wodorowy test oddechowy

2. Wodorowy test oddechowy

3. Obecność H. pylori w stolcu

3. Obecność H. pylori w stolcu

4. Przeciwciała przeciwko H. pylori w surowicy

4. Przeciwciała przeciwko H. pylori w surowicy

Zakażenie H. pylori u dzieci

Zakażenie H. pylori u dzieci

brukowanie błony śluzowej

brukowanie błony śluzowej

CHOROBA WRZODOWA - LECZENIE

CHOROBA WRZODOWA - LECZENIE



INHIBITORY POMPY PROTONOWEJ (6-8 tyg)

INHIBITORY POMPY PROTONOWEJ (6-8 tyg)



omeprazol 1 mg/kg/dobę (0,5-3,3)

omeprazol 1 mg/kg/dobę (0,5-3,3)



lansoprazol

lansoprazol



pantoprazol

pantoprazol

ERADYKACJA H. PYLORI

ERADYKACJA H. PYLORI



Leczenie 1 go rzutu

Leczenie 1 go rzutu

Amoxicilina + Metronidazole+ PPI

Amoxicilina + Metronidazole+ PPI

2 x na dobę przez 10-14 dni

2 x na dobę przez 10-14 dni

ERADYKACJA H. PYLORI

ERADYKACJA H. PYLORI



Leczenie 2 go rzutu

Leczenie 2 go rzutu

I Amoxicilina + Metronidazol + Tetracyklina

I Amoxicilina + Metronidazol + Tetracyklina

+PPI

+PPI

(>11roku życia)

(>11roku życia)

II Amoxicilina + Metronidazole+ sole bismutu

II Amoxicilina + Metronidazole+ sole bismutu

+PPI

+PPI

Wskazania do leczenia H. pylori u

Wskazania do leczenia H. pylori u

dzieci

dzieci



Aktywny lub przebyty wrzód żołądka i

Aktywny lub przebyty wrzód żołądka i

dwunastnicy

dwunastnicy



Przewlekłe zapalenie błony śluzowej

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej



Długotrwała podaż leków niesterydowych

Długotrwała podaż leków niesterydowych

przeciwzapalnych i immunosupresyjnych

przeciwzapalnych i immunosupresyjnych



Niedokrwistość z niedoboru żelaza o

Niedokrwistość z niedoboru żelaza o

niejasnej etiologii

niejasnej etiologii



Idiopatyczna trombocytopenia

Idiopatyczna trombocytopenia