Choroba refluksowa

GERD

Klinika Chirurgii Dziecięcej

Akademia Medyczna w

Białymstoku

Odpływ żołądkowo-jelitowy

(gastroesophageal reflux -

GER)

• wsteczne zarzucanie treści żołądkowej do

przełyku przy niewydolnej lub nie w pełni
wykształconej barierze antyrefluksowej

• fizjologiczny

odpływ ż-p (u ok.40%

niemowląt) - usunięcie nadmiaru gazów z
żołądka

• 1:100-1:300 dzieci
• nie jest odrębną jednostką chorobową ale

zespołem

Choroba refluksowa

(gastroesophageal reflux

disease - GERD)

•

znaczne nasilenie odpływu żołądkowo-
przełykowego ma charakter

patologiczny

•

nadmiernie częsta lub nadmiernie wydłużona
ekspozycja błony śluzowej przełyku na zarzucaną
treść żołądkową - zaburzenie równowagi między
czynnikami uszkadzającymi i obronnymi

•

wyraźne upośledzenie samopoczucia (jakości
życia) z powodu objawów GER lub ryzyko
powikłań GER (Światowy Kongres
Gastroenterologów 1994r. Los Angeles)

Czynniki uszkadzające

• kwas solny
• pepsyna
• sole kwasów żółciowych
• lizolecytyna i enzymy

trzustkowe -
w przypadku odpływu
dwunastniczo- przełykowego

Mechanizmy

bariery

antyrefluksowej

anatomiczne:

czynnościowe:

• dolny zwieracz przełyku
• rozwór przełykowy

przepony

• więzadło przełykowo-

przeponowe

• ostry kąt żołądkowo-

przełykowy Hisa

• zastawka śluzówkowo-

mięśniowa Guberoffa

• obecność śródbrzusznego

odcinka przełyku

• skoordynowana

perystaltyka przełyku

• wydzielanie śliny
• siła grawitacji
• zmiana ciśnień w klatce

piersiowej i jamie
brzusznej podczas
cyklu oddechowego

• opróżnianie się żołądka

Dolny zwieracz przełyku

• Napięcie spoczynkowe 15-60 mmHg - w

przełyku 3-6, w żołądku 6-10

• u pacjentów z objawami klinicznymi GERD

większa liczba epizodów i przedłużony
czas spontanicznego zwiotczenia dolnego
zwieracza przełyku nie związanego z
połykaniem - fizjologicznie spadek do 0-6
mmHg przez 6-10 sek.

Opóźnione opróżnianie

żołądka

• nieprawidłowa motoryka żołądka
• stany zapalne błony śluzowej

żołądka

• zwężenie odźwiernika
• 37-50% dzieci z GERD, szczególnie

przy zaburzeniach
neurologicznych

Wtórne przyczyny

GERD

I Defekty anatomiczne

(przepuklina rozworu

przełykowego, wrodzony krótki przełyk, po operacjach
wpustu)

II Stany zwiększonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego

(guzy brzucha, przewlekłe zaparcia, wodobrzusze)

III Choroby przełyku

(po oparzeniu chemicznym, po

wrodzonej niedrożności, żylaki przełyku w nadciśnieniu
wrotnym)

IV Towarzyszący innym stanom chorobowym

(uszkodzenie OUN, cukrzyca, sklerodermia, toczeń
rumieniowaty)

V Przewlekłe stosowanie leków obniżjących napięcie

dolnego zwieracza przełyku

GERD - objawy

kliniczne

• Ze strony przewodu pokarmowego
• Ze strony układu oddechowego
• Objawy neurobehawioralne

GERD

-

objawy ze strony przewodu

pokarmowego

• ulewania i wymioty
• niedobór masy ciała
• opóźnienie rozwoju fizycznego
• zapalenie błony śluzowej przełyku

(krwawienie z górnego odcinka
pp, niedokrwistość, dysfagia,
dolegliwości bólowe)

GERD

-

objawy ze strony układu

oddechowego

• Aspiracja zarzuconej do oskrzeli treści

żołądkowej

(nawracajace stany zapalne

błony śluzowej dróg oddechowych,
zapalenia płuc, ropień płuca, zmiany
marskie, przewlekły kaszel)

• odruchowy skurcz dróg oddechowych

-

łuk odruchowy n.X (duszność, epizody
bezdechu, zespół nagłej śmierci
noworodka-SIDS)

GERD

-

objawy

neurobehawioralne

• Zespół Sandifera

- współistnienie

nieprawidłowej postawy (kręczu szyi) z
przepukliną wślizgową rozworu
przełykowego i zapaleniem błony
śluzowej przełyku

• epizody imitujące drgawki
• ogólna płaczliwość i drażliwość dziecka
• zaburzenia snu

GERD

-

objawy nietypowe

• laryngologiczne - chrypka,

napadowy kaszel, chrząkanie

• zaburzenia rytmu serca -

napadowy częstoskurcz,
bradykardia

GERD

- badania

diagnostyczne

• Badanie pH-metryczne przełyku
• Badanie radiologiczne górnego

odcinka przewodu pokarmowego z
kontrastem

• Badanie endoskopowe
• Badanie manometryczne przełyku
• Badanie scyntygraficzne
• Test Bernsteina

Badanie pH-metryczne

przełyku

• Ocena ilościowa i jakościowa odpływu ż-p
• 24-godzinny monitoring
• liczba epizodów ożp z pH<4 (n:do 50/dobę)
• liczba epizodów ożp z pH<4 i trwających ponad 5

min (n:do 8/dobę)

• czas trwania najdłuższego epizodu ożp (n:do 9

min)

• odsetek czasu badania gdy pH w okolicy

nadwpustowej <4 (n:do 4,2%)

• patologiczny odpływ ż-p

- co najmniej 3

parametry nieprawidłowe z wyłączeniem 2h
po posiłku

Badanie radiologiczne górnego

odcinka przewodu pokarmowego

z kontrastem

• Proste i powszechnie dostępne
• dużo wyników fałszywie ujemnych
• niezastąpione w wykrywaniu

anomalii współistniejących -
przepukliny wślizgowej i
okołoprzełykowej

• ocena szybkości opróżniania się

żołądka i ewntualnego zalegania

Badanie endoskopowe

• Wskazania

- przedłużający się, uporczywy ożp nie

poddający się leczeniu zachowawczemu, krwawienie z
przełyku i zaburzenia połykania sugerujące zwężenie
przełyku

• Prawidłowy obraz błony śluzowej nie wyklucza ożp

• Miejscowe zmiany wtórne

: stan zapalny, nadżerki i

owrzodzenia ściany przełyku, zbliznowacenia i
zwężenie światła,metaplazja błony śluzowej (przełyk
Barreta)

Badanie manometryczne

przełyku

• określenie zaburzeń motoryki przełyku
• rejestracja napięcia dolnego zwieracza

przełyku (norma u niemowląt 5-10
mmHg, u starszych 10-15 mmHg) - u
dzieci z GERD często w normie lub
wyższe

• wymaga spokoju i współpracy pacjenta

Badanie

scyntygraficzne

• z użyciem

99TC

podawanego z pokarmem

przez sondę do żołądka - ocena dystrybucji
nad żołądkiem i przełykiem

• ocena stopnia oczyszczania przełykowego
• ocena opróżniania żołądkowego - opóźnione

gdy po 90 min zalega ponad 50% pokarmu

• szczególnie użyteczne przy podejrzeniu

odpływu zasadowego lub niskiej
kwasowości soku żołądkowego

Leczenie zachowawcze

• Faza I

- terapia ułożeniowa, dietetyczna, leki

alkalizujące i osłaniające

(Geviscon, Malox,

Malugasrin)

• Faza II

- leki prokinetyczne

(Coordinax, Debridat)

• Faza III

- H

2

-blokery i inhibitory pompy

protonowej

• Faza IV - zabieg chirurgiczny

-

po pełnym

wykorzystaniu możliwości leczenia zachowawczego,
wcześniej przy zaburzeniach neurologicznych i
zagrażającym SIDS

Wskazania do leczenia

operacyjnego

I Objawy oddechowe zagrażające

życiu :

• poronny SIDS (napadowe bezdechy i

bradykardia)

• nawracające zachłystowe zapalenie płuc i

oskrzeli

• zespół astmopodobny

II Uporczywe wymioty doprowadzające

do wyniszczenia

Wskazania do leczenia

operacyjnego cd.

III Związane z zapaleniem przełyku

• krwawienia z przełyku
• utrzymujące się pomimo leczenia zach.

objawy kliniczne i endoskopowe
zapalenia przełyku

• zwężenie pozapalne przełyku
• metaplazja błony śluzowej przełyku (tzw.

przełyk Barretta)

Wskazania do leczenia

operacyjnego cd.

IV

GERD u dzieci z

uszkodzeniem OUN

V

GERD związany z

przepukliną rozworu

przełykowego

lub tzw. wrodzonym i

nabytym

krótkim przełykiem

VI

GERD po operacjach wrodzonej

niedrożnosci przełyku i innych

wad

wrodzonych

(wytrzewienia, przepukliny

pępowinowej i przeponowej)

Zadania leczenia

operacyjnego

• zwiększenie napięcia w okolicy

dolnego zwieracza przełyku

• wytworzenie ostrego kata Hisa
• wydłużenie brzusznego -

eksponowanego na dodatnie
ciśnienie - odcinka przełyku

• usprawnienie opróżniania żołądka -

jeśli było upośledzone

Leczenie

operacyjne

• Fundoplikacje tylne (Nissena i Toupeta) i

przednie (Thala, Dora i Boix-Ochoa)

Fundoplikacja pełna 360

o

(Nissena) i niepełne

Fundoplikacja techniką laparoskopową
• Gastropeksja Boerema
• Gastropeksja z fundoplikacją sp.Hilla
• Zabiegi uzupełniające

(pyloromiotomia/pyloro-plastyka,
gastrostomia)