Leki miejscowo

znieczulające

Jonowe podstawy

pobudliwości

elektrycznej

• Pobudliwość elektryczna polega na

powstawaniu potencjału iglicowego o
charakterze reakcji „wszystko albo nic” w
odpowiedzi na depolaryzację błony
komórkowej

• W neuronach i komórkach mięśni

prążkowanych pobudliwość elektryczna
występuje dzięki istnieniu zależnych od
potencjału kanałów Na

+

- otwarcie tych

kanałów

umożliwia napływ jonów Na

+

do

wnętrza komórki i dalszą jej depolaryzację

Leki miejscowo

znieczulające

• Leki znieczulające miejscowo to

leki, które blokują kanały Na

+

• Istnieją dwa sposoby wpływania na

funkcję kanałów jonowych:

– Zablokowanie lub modyfikowanie ich

otwierania

– Każdy z tych mechanizmów może

spowodować zwiększenie lub
zmniejszenie pobudliwości elektrycznej

Leki miejscowo

znieczulające

• Blokowanie kanałów sodowych (Na

+

)

zmniejsza pobudliwość, podczas gdy
blokowanie kanałów potasowych
(K

+

) zwiększa pobudliwość

• Analogicznie substancja wpływająca

na otwieranie kanału w taki sposób,
że następuje otwarcie kanału
sodowego (Na

+

) zwiększa

pobudliwość i odwrotnie

Leki miejscowo

znieczulające

• Podsumowując

– Pobudliwość błony komórkowej

może zostać zmniejszona w wyniku:

•Blokowania kanałów Na

+

(głównie

neurony)

•Aktywacji kanałów potasowych K

+

– w mięśniach gładkich i w mięśniu

sercowym, w zdecydowanie
mniejszym stopniu w obrębie
neuronów

Mechanizm

działania leków

miejscowo

znieczulających

Leki miejscowo

znieczulające

• Hamują powstawanie

potencjałów iglicowych na
skutek blokowania kanałów Na

+

• Leki te są cząsteczkami

zawierającymi hydrofobową
grupę aromatyczną i zasadową
grupę aminową

Leki miejscowo

znieczulające

• Działają w postaci kationów!

– Natomiast do miejsca działania

docierają w postaci
niezjonizowanej (tylko w postaci
niezjonizowanej mogą przenikać przez
osłonkę neuronów i błonę aksonów)

•Dlatego powinny być one słabymi

zasadami

– Po przekroczeniu osłonki neuronów i

błony aksonów ponownie ulegają
dysocjacji!

Leki miejscowo

znieczulające

• Leki miejscowo znieczulające

hamują przewodzenie w
następującej kolejności:

– Małe aksony zmielinizowane
– Aksony bez osłonki mielinowej
– Duże aksony zmielinizowane

Leki miejscowo

znieczulające

• Lignokaina (lidokaina)
• Prokaina
• Tetrakaina (ametokaina)
• Prilokaina
• Bupiwakaina
• Kokaina

Leki miejscowo

znieczulające

• Leki z tej grupy są estrami lub

amidami

• Estry są szybko hydrolizowane

przez cholinoesterazę osoczową

• Amidy metabolizowane są w

wątrobie

• Średni okres półtrwania leków z

tej grupy jest krótki wynosi 1-2 h

Charakterystyka

leków miejscowo

znieczulających

Lignokaina

Lignokaina

Leki miejscowo

znieczulające

• Lignokaina

–

Pochodna amidowa o działaniu miejscowo
znieczulającym oraz lek przeciwarytmiczny z
grupy IB wg klasyfikacji Vaughana Williamsa

–

Stabilizuje błony komórkowe przez
zahamowanie szybkiego przepływu jonów
sodowych i niedopuszczenie do depolaryzacji
komórki pod wpływem docierającego bodźca

–

Lidokaina skraca czas trwania potencjału
czynnościowego i okresu refrakcji

•

Działanie to dotyczy włókien Purkiniego i
błony mięśniowej komór (nie przedsionków);
zmniejsza automatyzm serca

Leki miejscowo

znieczulające

• Lignokaina- farmakokinetyka

– Z przewodu pokarmowego wchłania się

w 30-40% i ulega natychmiastowej
hydrolizie w wątrobie (efekt „pierwszego
przejścia”)

– Po przeniknięciu do krwi szybko dociera do

tkanek i jej stężenie w surowicy szybko się
zmniejsza

•Pierwsza faza dystrybucji trwa 30 min, t1/2

leku w tym okresie wynosi 10 min; po
podaniu dożylnym działanie
przeciwarytmiczne występuje już po 45-90 s

Leki miejscowo

znieczulające

• Lignokaina-farmakokinetyka

– W znieczuleniu nasiękowym lek zaczyna działać po

30-60 s, działanie utrzymuje się 30-60 min.

– Po podaniu zewnątrzoponowym efekt pojawia się po

5-15 min. i trwa do 4 h

– Dodatek epinefryny (5 µg/ml) wydłuża działanie o

50%

– W 70% wiąże się z białkami osocza
– Lidokaina metabolizowana jest w 90% przez enzymy

mikrosomalne wątroby do nieczynnych i czynnych
metabolitów

– wydalana przez nerki w 10% w stanie

niezmienionym

Leki miejscowo

znieczulające

• Lignokaina-wskazania

– Komorowe zaburzenia rytmu serca

• częstoskurcz komorowy, przedwczesne

pobudzenia komorowe (szczególnie w
przebiegu świeżego zawału serca lub po
przedawkowaniu glikozydów naparstnicy);
zapobieganie migotaniu komór w
świeżym zawale serca

– Znieczulenie miejscowe

• błon śluzowych, nasiękowe, blokady nerwów

obwodowych i splotów nerwowych,
zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe,
doopłucnowe, odcinkowe dożylne

Leki miejscowo

znieczulające

• Lignokaina- działania niepożądane

– W obrębie ośrodkowego układu

nerwowego:

•Niepokój, drżenie, lęk, bardzo rzadko

drgawki z następową depresją
oddychania

– W obrębie układu krążenia:

•Bradykardia, spadek frakcji wyrzutowej,

rozszerzenie naczyń krwionośnych,
spadek ciśnienia tętniczego

Leki miejscowo

znieczulające

• Lignokaina-przeciwwskazania

– Nadwrażliwość na amidowe środki

znieczulenia miejscowego

– Ostrożnie stosować w przypadku wstrząsu,

bloku przedsionkowo-komorowego II i III
stopnia, zaawansowanego bloku
wewnątrzkomorowego

– Ciężkie uszkodzenia wątroby lub nerek
– Padaczka
– Miastenia

Leki miejscowo

znieczulające

• Lignokaina-dawkowanie

– Znieczulenie miejscowe

• powierzchniowo w okulistyce i urologii roztw.

2%

• na błony śluzowe jamy ustnej i dróg

oddechowych roztw. 10% w postaci aerozolu

• znieczulenie nasiękowe 0,25-0,5%
• blokada nerwów, splotów, zwojów 1-2%
• zewnątrzoponowe 1-2%
• podpajęczynówkowe 5% roztwór lidokainy
• dawka bezpieczna lidokainy wynosi 3 mg/kg mc.

(bez epinefryny) i 7 mg/kg mc. (z epinefryną)

Bupiwakaina

Bupiwakaina

Leki miejscowo

znieczulające

• Bupiwakaina

– Długo działający syntetyczny amidowy środek

znieczulenia miejscowego

– Odwracalnie zmniejsza przepuszczalność błony

komórkowej neuronu dla jonów sodowych i w ten sposób
blokuje przewodzenie potencjału czynnościowego

– Początek działania znieczulającego występuje w różnym

czasie po podaniu, w zależności od rodzaju znieczulenia i
zastosowanego preparatu (dodatek środka
obkurczającego naczynia, np. epinefryny do bupiwakainy,
skraca czas do wystąpienia znieczulenia oraz zmniejsza jej
wchłanianie z miejsca podania)

– Działanie na włókna czuciowe jest silniejsze niż na włókna

ruchowe. Kolejność wyłączania poszczególnych rodzajów
czucia jest następująca: ból, temperatura, dotyk, czucie
głębokie

Leki miejscowo

znieczulające

• Bupiwakaina-farmakokinetyka

– Bupiwakaina wiąże się w ok. 95% z

białkami osocza

– Przenika dobrze przez barierę

łożyskową

– U dorosłych t1/2 wynosi ok. 3,5 h;

u noworodków - ok. 8 h

– Metabolizowany w wątrobie, jedynie

6% jest wydalane z moczem w postaci
niezmienionej

Leki miejscowo

znieczulające

• Bupiwakaina-farmakokinetyka

– Roztwór hiperbaryczny charakteryzuje się

szybkim początkiem działania (5-8 min po
podaniu do przestrzeni
podpajęczynówkowej), znieczulenie trwa
ok. 120-180 min

•działanie zwiotczające mięśni brzucha

wystarcza do przeprowadzenia
krótkotrwałych (ok. 45-60 min) zabiegów
w obrębie jamy brzusznej i nieco
dłuższych (ok. 2-3 h) zabiegów na
kończynach dolnych

Leki miejscowo

znieczulające

• Bupiwakaina-farmakokinetyka

– W związku z tym, że ciężar właściwy

preparatu jest większy niż płynu mózgowo-
rdzeniowego, zakres znieczulenia jest
uzależniony od wpływu siły ciężkości oraz
od pozycji chorego podczas podawania leku

• Podanie leku na poziomie L3-L4 w pozycji

siedzącej powoduje zablokowanie segmentów
poniżej Th7-Th10, nakłucie w pozycji na boku z
następowym ułożeniem na plecach - poniżej Th4-
Th7, niemniej jednak zakres znieczulonych
segmentów jest indywidualny

Leki miejscowo

znieczulające

• Bupiwakaina-wskazania

–

Preparaty bupiwakainy z dodatkiem
epinefryny lub bez jej dodatku:

•

znieczulenie do długotrwałych
zabiegów w położnictwie,
chirurgii, okulistyce i
stomatologii (znieczulenie nasiękowe,
nerwów obwodowych, splotów
nerwowych oraz zewnątrzoponowe)

•

leczenie bólu (np. w czasie porodu,
analgezja pooperacyjna)

Leki miejscowo

znieczulające

• Bupiwakaina-wskazania

– Preparat bupiwakainy

hiperbarycznej do znieczulenia
podpajęczynówkowego:

•do trwających 2-3 h zabiegów

urologicznych i kończyn dolnych
oraz trwających 45-60 min
zabiegów w obrębie
brzucha (w tym cięcie cesarskie)

Leki miejscowo

znieczulające

• Bupiwakaina-działania

niepożądane

– Tak jak lidokaina, ale silniejsze

od lidokainy działanie
kardiotoksyczne!

Leki miejscowo

znieczulające

• Bupiwakaina-przeciwwskazania

–

W przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego
lub podpajęczynówkowego należy uwzględnić
ogólne przeciwwskazania do wykonania tego
rodzaju znieczulenia:

•

czynne choroby OUN

–

w tym zapalenie, gruźlica, guzy rdzenia
lub mózgu, krwawienie, podostre
zwyrodnienie rdzenia kręgowego w
przebiegu niedokrwistości złośliwej,
niedawne urazy (np. złamanie) kręgosłupa

•

zakażenie skóry w miejscu wstrzyknięcia

Leki miejscowo

znieczulające

• Bupiwakaina-przeciwwskazania

– wstrząs (kardiogenny lub hipowolemiczny)
– zaburzenia krzepnięcia krwi, stosowanie

leków przeciwzakrzepowych

– zachować szczególną ostrożność podczas

wykonywania znieczulenia rdzeniowego
u chorych

• w wieku podeszłym, w ciężkim stanie ogólnym,

z wydłużonym przewodzeniem w
układzie bodźcoprzewodzącym serca, z
niewydolnością serca, z hipowolemią, z
chorobami wątroby lub ciężkimi zaburzeniami
czynności nerek

Leki miejscowo

znieczulające

• Bupiwakaina-dawkowanie

– Bupiwakaina izobaryczna (z dodatkiem

epinefryny lub bez niej) maks. dawka
jednorazowa wynosi 150 mg, dawki
uzupełniające 50 mg można podawać co
2 h

– Znieczulenie zewnątrzoponowe

lędźwiowe

• do zabiegu chirurgicznego - 10-20 ml 0,5%

roztw. bupiwakainy, do porodu - 6-12 ml
roztw. 0,25-0,5%

Leki miejscowo

znieczulające

• Bupiwakaina-dawkowanie

– Znieczulenie zewnątrzoponowe

:

•Zabiegi w obrębie kończyn

dolnych, stawu biodrowego oraz
w obrębie jamy brzusznej (także
cięcie cesarskie) - 2-4 ml
roztworu 0,5%

•Zabiegi urologiczne - 1,5-3 ml

roztworu 0,5%

Prilokaina

Leki miejscowo

znieczulające

• Prilokaina

– Lek o budowie amidowej

– Osoczowy okres półtrwania to około 2

godziny

– Może powodować methemoglobinemię
– Szeroko stosowana, z wyjątkiem

znieczuleń w położnictwie ze
względu na ryzyko wystąpienia
methemoglobinemii u noworodka

Leki miejscowo

znieczulające

• Prilokaina

– Działania niepożądane

•Methemoglobinemia
•W odróżnieniu od innych

leków miejscowo
znieczulających nie
powoduje rozszerzenia
naczyń krwionośnych

Methemoglobinemia

Polega na występowaniu hemoglobiny, której

cząsteczka hemu zawiera żelazo na +3
stopniu utlenienia zamiast na +2, co skutkuje
utratą zdolności do przyłączania i
przenoszenia tlenu. W zależności od stopnia
nasilenia, może nie powodować żadnych
objawów lub w przypadkach zawartości
methemoglobiny powyżej 70% może
powodować zgon. W przypadku stężenia
methemoglobiny powyżej 1,5 g/l chorobie
towarzyszy sinica.

Tetrakaina

Leki miejscowo

znieczulające

• Tetrakaina

– Związek o budowie estrowej

– Osoczowy okres półtrwania wynosi

około 1 h

– Używana głównie do znieczulenia

podpajęczynówkowego oraz do
znieczulenia rogówki

– Działania niepożądane:

• Jak w przypadku lignokainy!

Prokaina

Leki miejscowo

znieczulające

• Prokaina

– Lek o budowie estrowej

– Praktycznie nie wchłania się z powierzchni

błon śluzowych (nawet w dużym stężeniu,
dlatego nie ma zastosowania jako środek
znieczulający powierzchniowo)

– Działanie znieczulające pojawia po 3 min. od

wstrzyknięcia, działanie maksymalne po
około 15 min. (przy znieczuleniu
nasiękowym)

– Stosowana w znieczuleniu nasiękowym,

przewodowym, rdzeniowym

Leki miejscowo

znieczulające

• Prokaina

– Wchodzi w interakcje z

sulfonamidami hamując ich działanie
bakteriostatyczne

•W mechanizmie tego działania

zasadniczą rolę odgrywa kwas
p-aminobenzoesowy,
powstający w wyniku
hydrolitycznego rozpadu prokainy
w organizmie

Leki miejscowo

znieczulające

• Prokaina-działania niepożądane

– Ze strony ośrodkowego układu

nerwowego tak jak lignokaina, ale o
większym nasileniu

•

Niepokój, drżenie, lęk, rzadziej drgawki z
następową depresją oddychania

– Ze strony układu krążenia:

•

Bradykardia, zmniejszenie frakcji wyrzutowej,
rozszerzenie naczyń krwionośnych z
następowym spadkiem ciśnienia tętniczego

– OBECNIE NIE STOSOWANA Z UWAGI NA

DUŻĄ TOKSYCZNOŚĆ!!!

Kokaina

Leki miejscowo

znieczulające

• Kokaina

– Związek o budowie estrowej,

pochodzenia naturalnego

– Działanie farmakologiczne

• Miejscowo znieczulające
• Pobudzające układ współczulny
• Pobudzające ośrodkowy układ nerwowy

– W medycynie stosowana była

wyłącznie do znieczulania błon
śluzowych, obecnie nie stosowana

Leki miejscowo

znieczulające

• Kokaina

– Podana doustnie zostaje

zhydrolizowana w przewodzie
pokarmowym i traci swoją aktywność

– Podana na nieuszkodzoną skórę nie

wykazuje żadnego działania

– Nie jest używana do znieczulenia

podpajęczynówkowego oraz
zewnątrzoponowego z uwagi na dużą
toksyczność

Leki miejscowo

znieczulające

• Kokaina

– Działania niepożądane

:

•Duży wzrost ciśnienia tętniczego (wywołany

skurczem naczyń krwionośnych)

– Jest to efekt hamowania przez kokainę

wychwytu amin

•Silne pobudzenie psychoruchowe,

zachowania agresywne, wzrost temperatury
ciała, drgawki, depresja oddychania

– Efekt wzrostu aktywności

dopaminergiczne

j

Leki miejscowo

znieczulające

podsumowanie

Leki miejscowo

znieczulające

• Główne działania niepożądane:

– Wynikają z przenikania leku do krwiobiegu!
– Wpływ na ośrodkowy układ nerwowy

•Dezorientacja, drżenie przechodzące

w drgawki i depresja oddychania

– Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

•Działanie inotropowo dodatnie na

mięsień sercowy, rozszerzenie naczyń
krwionośnych (prowadzące do spadku
ciśnienia tętniczego)

– Reakcje nadwrażliwości

Leki miejscowo

znieczulające

• Leki z tej grupy różnią się

szybkością przenikania przez
tkanki i czasem działania

• Lignokaina przenika szybko

przez tkanki, dlatego nadaje się
do podawania na powierzchnię

• Bupiwakaina ma szczególnie

długi czas działania

Metody podawania

leków miejscowo

znieczulających

Metody podawania leków

miejscowo

znieczulających

• Znieczulenie powierzchniowe (na

błonę śluzową)

• Znieczulenie nasiękowe
• Miejscowe znieczulenie dożylne
• Znieczulenie przewodowe (blokada

nerwowa)

• Znieczulenie rdzeniowe

(podpajęczynówkowe)

• Znieczulenie zewnątrzoponowe

Metody podawania leków

miejscowo

znieczulających

• Znieczulenie powierzchniowe

– Błona śluzowa jamy nosowej,

drzewa oskrzelowego (aerozol),
rogówka, drogi moczowe

– Lignokaina, tetrakaina
– Ryzyko uogólnionego działania

toksycznego, gdy stosowane na
dużej powierzchni

Metody podawania leków

miejscowo

znieczulających

• Znieczulenie nasiękowe

– Bezpośrednie podanie do tkanek w okolicę

nerwu i zakończeń nerwowych, stosowane
w małej chirurgii

– Głównie lignokaina
– Często dodawana jest adrenalina, która

kurczy naczynia krwionośne zmniejszając
przedostawanie się do krwioobiegu

• Z wyjątkiem znieczulenia palców dłoni i stóp

ponieważ mogą wywołać niedokrwienną
martwicę palców!

Metody podawania leków

miejscowo

znieczulających

• Miejscowe znieczulenie dożylne

– Środki podawane są dożylnie, dystalnie od

opaski uciskowej (utrzymuje się do czasu
przywrócenia przepływu krwi), stosowana w
chirurgii kończyn

– Najczęściej stosowane lignokaina, prilokaina
– Ryzyko uogólnionego działania toksycznego

jeśli przedwcześnie zostanie usunięta opaska
zaciskająca, ryzyko jest małe jeżeli ucisk
utrzymywany jest przez co najmniej 20 minut

Metody podawania leków

miejscowo

znieczulających

• Znieczulenie przewodowe, blokada

nerwowa

– Lek jest stosowany w okolicę pnia nerwu (np.

splot ramienny, nerwy międzykostne lub
zębowe) celem zniesienia czucia
obwodowego

– Stosowane w chirurgii i stomatologii
– Głównie lignokaina
– Początek działania może być opóźniony, czas

działania może zostać wydłużony po dodaniu
leku kurczącego naczynia krwionośne

Metody podawania leków

miejscowo

znieczulających

• Znieczulenie podpajęczynówkowe

(rdzeniowe)

– Lek jest podawany do przestrzeni

podpajęczynówkowej (zawierającej płyn
mózgowo-rdzeniowy) i działa na
korzenie nerwowe i rdzeń kręgowy

– Stosowane w chirurgii jamy brzusznej,

miednicy i kończyn dolnych,
szczególnie gdy nie można zastosować
znieczulenia ogólnego

Metody podawania leków

miejscowo

znieczulających

Metody podawania leków

miejscowo

znieczulających

• Znieczulenie rdzeniowe

podpajęczynówkowe

– Najczęściej stosowana lignokaina
– Najważniejszym działaniem niepożądanym

jest bradykardia i spadek ciśnienia tętniczego
(blokowanie układu współczulnego), depresja
oddychania (wpływ na nerw przeponowy
i ośrodek oddychania)

– Niekiedy występuje pooperacyjne

zatrzymanie moczu (zahamowanie
autonomicznych mechanizmów regulujących)

Metody podawania leków

miejscowo

znieczulających

• Znieczulenie zewnątrzoponowe

– Lek jest podawany do przestrzeni

nadtwardówkowej; blokuje korzenie nerwowe

– Stosowane jako znieczulenie rdzeniowe także

w bólach porodowych

– Najczęściej stosowane lignokaina,

bupiwakaina

– Działania niepożądane jak w przypadku

znieczulenia podpajęczynówkowego, ale
występują rzadziej; stosunkowo częste jest
pooperacyjne zatrzymanie moczu

Metody podawania leków

miejscowo

znieczulających