CHIRURGIA DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

CHIRURGIA DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

WORECZEK ŻÓŁCIOWY

PĘCHERZYK ŻÓŁCIOWY

PRZEWODY LUSCHKA –

drobne przewodziki w miąższu

wątroby przebiegające równolegle do dna i trzonu pęcherzyka,
mogą penetrować do mięśniówki pęcherzyka, stanowią miejsce
odkładania się kamieni tzw. jałowych cholesterynowych

ZASTAWKA HEISTERA (wężnicowata = valvula spiralis)

fałd błony śluzowej wnikający do światła przewodu pęcherzy-
Kowego, stanowi miejsce osiadania bakterii i tworzenia się
drobnych kamieni żółciowych tzw. piasku żółciowego.
Sądzi się, że pozostawienie długiego kikuta przewodu
pęcherzykowego powoduje zespół po cholecystektomii.

ZWIERACZ SZYJKOWO-PĘCHERZYKOWY LŰTKENSA

Zgrubienie mięśniówki oraz błony śluzowej na granicy szyjki i
Przewodu pęcherzykowego; odgrywa rolę w patologii i
Zespołach dyskinez pęcherzyka żółciowego

KIESZONKA HARTAMANA –

miedniczka pęcherzyka

żółciowego – zatoka – uchyłek pęcherzyka żółciowego
zwykle w okolicy ujścia przewodu pęcherzykowego, może
stanowić miejsce zalegania żółci i tworzenia się kamieni.

ZATOKI ROKITANSKY`EGO I ASCHOFFA

Szczeliny błony śluzowej pęcherzyka drążące w obręb
błony mięśniowej

TRÓJKĄT CALOTA

Przewód pęcherzykowy
Przewód wątrobowy wspólny
Prawa gałąź tętnicy wątrobowej wspólnej

wewnątrz – tętnica pęcherzykowa

ŻÓŁĆ
ŻÓŁĆ A - znajduje się w PŻW, pierwsza frakcja

przy zgłębnikowaniu dwunastnicy, jasnożółta i
przejrzysta ; ok. 15-20 ml

ŻÓŁĆ B - znajduje się w pęcherzyku żółciowym

druga frakcja przy zgłębnikowaniu dwunastnicy
ok. 40 ml , ciemnobrunatnozielona

ŻÓŁĆ C - z drobnych przewodów śródwątrobowych

ŻÓŁĆ

ŻÓŁĆ A

- znajduje się w PŻW, pierwsza frakcja

przy zgłębnikowaniu dwunastnicy, jasnożółta i
przejrzysta ; ok. 15-20 ml

ŻÓŁĆ B

- znajduje się w pęcherzyku żółciowym

druga frakcja przy zgłębnikowaniu dwunastnicy
ok. 40 ml , ciemnobrunatnozielona

ŻÓŁĆ C

- z drobnych przewodów śródwątrobowych

- regulacja wydzielania żółci

- powstawanie i krążenie kwasów żółciowych

- powstawanie bilirubiny i innych barwników ż.

- rola żółci

Dlaczego powstają kamienie żółciowe ?

W pęcherzyku żółciowym dochodzi do 5-20

krotnego
zagęszczenia żółci dlatego wzajemne stosunki
ILOŚCIOWE
składników żółci mają istotne znaczenie.

Normalnie micele cholesterolu i fosfolipidów

utrzymują się, gdy

wzajemny stosunek cholesterolu

do soli żółciowych

wynosi 1:20 – 1:30. Przy spadku

tej wartości poniżej 1:13 dochodzi do rozpadania
się miceli i wytrącania kryształów cholesterolu i
tworzenia kamieni żółciowych. Jądrami krystalizacji
stają się kryształy cholesterolu, wokół których
narastają sole wapnia, bilirubiny, białka lub inne
kryształy
Cholesterolu
.
Dodatkowy czynnik litogenny – pronucleating factor
– z błony
śluzowej pęcherzyka żółciowego

KAMICA PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

HISTOPATOLOGICZNIE

1. ZAPALENIE OSTRE
2. ZAPALENIE PRZEWLEKŁE
3. POWIKŁANIA

HISTOPATOLOGICZNIE

1. ZAPALENIE OSTRE
2. ZAPALENIE PRZEWLEKŁE
3. POWIKŁANIA

KLINICZNIE

I. BEZOBJAWOWA (50%)
II. OBJAWOWA (50%)

1. NIEPOWIKŁANA
2. POWIKŁANA

- zapalenie ostre
- powikłania

KLINICZNIE

I. BEZOBJAWOWA (50%)
II. OBJAWOWA (50%)

1. NIEPOWIKŁANA
2. POWIKŁANA

- zapalenie ostre
- powikłania

CHOLELITHIASIS

CHOLECYSTOLITHIASIS

CHOLEDOCHOLITHIASIS

CHOLELITHIASIS

CHOLECYSTOLITHIASIS

CHOLEDOCHOLITHIASIS

KAMICA PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

- Częstość zachorowań: 10-20% (PL 14%)

- Kobiety 3x częściej

- Zwiększenie ryzyka:

- przebyte ciąże, otyłość, odchudzanie, cukrzyca,
hiperinsulinizm, wagotomia, marskość wątroby,
długie żywienie pozajelitowe, czynniki genetyczne

OBJAWOWA KAMICA PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
1. Napady kolki wątrobowej > 30 min
2. Powikłania (ostre zapalenie, OZT, ostre zapalenie dróg

żółciowych, kamica przewodowa)

„łagodnie objawowa KPŻ - objawy dyspeptyczne, bóle, wzdęcia

Wpływ ochronny:
- Duże stężenie witaminy C (K); częste picie
kawy (M).

BEZOBJAWOWA KAMICA PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

Cholecystektomia:

1. Zagrożenie rakiem (nieregularne pogrubienie ściany, pęcherzyk

porcelanowy, złogi >2-3 cm, duże polipy >10mm )

2. Czas przeżycia > 30 lat
3. Przewlekła niedokrwistość hemolityczna
4. Złogi typu „owocu morwy” < 5mm
5. Cukrzyca + powikłania CHNS, PNN
6. Kandydaci do przeszczepu
7. Kamica wykryta przypadkowo
8. Dłuższy wyjazd z kraju – na życzenie

OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

cholecystitis acuta

Ból > 6 godzin
Stany podgorączkowe, gorączka
Nudności, wymioty, brak łaknienia

Bolesność palpacyjna
Objaw Murphy`ego
Możliwe obj. lokalnego zapalenia otrzewnej
Wzmożone napięcie mięśniowe w górnym

prawym kwadrancie jamy brzusznej

Gorączka

Leukocytoza (12-15 tys.)
Żółtaczka (zwykle subicterus)
Enzymy

OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

Leczenie z wyboru: cholecystektomia

Optymalny okres operacji: 1-4 doba lub po kilku tygodniach

- cholecystostomia

- cholecystektomia częściowa

W ciąży:
LECZENIE OPERACYJNE TYLKO KAMICY OBJAWOWEJ

- kolka wątrobowa – 1 epizod – postawa wyczekujaca

- nawracające kolki – operacja (optymalnie II trymestr)

- powikłana – operacja w trybie pilnym

klasyczna lub laparoskopowa (odma sp.Hassona)

POWIKŁANIA OSTREGO ZPŻ

ROPNIAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

(Empyema vesicae fellae)

GAZOWE ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

(Cholecystitis acuta emphysematosa)

PERFORACJA PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

(Perforatio vesicae fellae)

- ostra - żółciowe zapalenie otrzewnej

(peritonitis biliaris)

- podostra: ropień okołopęcherzykowy

ŻÓŁCIOWE ZAPALENIE OTRZEWNEJ BEZ PERFORACJI

(Peritonitis biliaris sine perforatione)

ryzyko pojawienia się powikłanych postaci OZPŻ oraz

rokowanie co do całości przebiegu choroby są gorsze u

mężczyzn

Szczególne trudności diagnostyczne – osoby otyłe z cukrzycą

= faktyczny stan choroby bardziej zaawansowany niż objawy=

OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
BEZ KAMICY

- Mechanizm niedokrwienny + toksyny

- początek podstępny potem piorunujący przebieg

- < 5%

- częściej mężczyźni

- u osób chorych na inny choroby (pacjenci OIOM,

po udarach, po urazach wielonarządowych, oparzenia)

Operacja: ryzyko zgonu 40%

- cholecystostomia + płukanie + antybiotyk

ZESPÓŁ MIRIZZIEGO

ucisk głównej drogi żółciowej przez kamień zaklinowany
w przewodzie pęcherzykowym (1-2%)

MARSKOŚĆ PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

Cirrhosis vesicae fellae

PRZETOKI ŻÓŁCIOWE

Fistula vesico-duodenalis 75% (z.Bouvereta)
Fistula vesico-ventralis
Fistula vesico-transversalis
Fistula vesico …

z.Bernarda

POWIKŁANIA PRZEWLEKŁEGO ZPŻ

Zespół Mirizziego

Zespół Bouvereta

Cholecystektomia laparoskopowa – metoda z wyboru w leczeniu

Przeciwwskazania:

- ciężka niewydolność oddechowa

- rozlane zapalenie otrzewnej
- koagulopatia
- podejrzenie raka pęcherzyka zółciowego

KAMICA PRZEWODOWA

choledocholithiasis

Def: Każdy kamień stwierdzany w drogach
Żółciowych niezależnie od jego pochodzenia

KAMICA RESZTKOWA - do 2 lat

KAMICA NAWROTOWA

NORMA SZEROKOŚCI PŻW - DO 6 MM

PRZY POSZERZENIU POWYŻEJ 10 MM
+ ŻÓŁTACZKA LUB HIPERBILIRUBINEMIA
ZAWSZE MOŻNA PRZYPUSZCZAĆ OBECNOŚĆ
KAMIENI W DROGACH ŻÓŁCIOWYCH

POWIKŁANIA SFINKTEROTOMII

1. Krwawienie
2. Ostre zapalenie trzustki
3. Zapalenie dróg żółciowych
4. Perforacja
5. Niedrożność żółciowa
6. Zaklinowanie koszyczka Dormio z dużym

złogiem

7. Bakteryjne zapalenie wsierdzia
8. Ropień wątroby

Metoda z wyboru leczenia kamicy przewodowej

SFINKTEROTOMIA

KAMICA PRZEWODOWA

ECPW + ES

Śródoperacyjnie:

- otwarcie GDŻ + drenaż Kehra
- usunięcie złogów przez p.pęcherzykowy (chol.lap)
- chol. lap. + ECPR śródoperacyjne

Złogi < 5mm stwierdzone po operacji: samoistna ewakuacja do XIIcy

Pęcherzyk żółciowy: cholecystektomia (oprócz starszych chorych)

zwłaszcza GDŻ> 15mm, brodawka w uchyłku dwunastnicy,
złogi wymagały kruszenia, aeroangioholia

ZAPALENIE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

(cholangitis acuta)

wzmożone ciśnienie w drogach żółciowych

+

zakażenie żółci

TRIADA CHARCOTA

1. BÓL – KOLKA ŻÓŁCIOWA
2. ŻÓŁTACZKA MECHANICZNA
3. GORĄCZKA + DRESZCZE

PENTADA REYNOLDSA

4. ZABURZENIA CZYNNOŚCI OUN
5. WSTRZĄS

OSTRE ZAPALENIE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

Leczenie:

- ECPW + ES
- drenaż przezskórny przezwątrobowy

(śmiertelność 10%)

- operacyjne (tylko drenaż, śmiertelność 30%)

+ ANTYBIOTYKOTERAPIA

(mezlocylina, imipenem, ciprofloksacyna)

NOWOTWORY DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

RAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

około 1-2 % wycinanych pęcherzyków;
gł. adenocarcinoma i ca planoepitheliale

RAK PRZEWODÓW ŻÓŁCIOWYCH

guz Klatskina

RAK BRODAWKI VATERA

- protezowanie dróg żółciowych !!!

PIERWOTNE ZWĘŻAJĄCE ZAPALENIE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

PSC (primary sclerosing cholangitis)

- Postępująca choroba o niezakaźnej etiologii polega na włóknieniu
i zwężeniu zewnątrz- i wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych z
cholestazą – nadciśnieniem w drogach żółciowych i marskością
żółciową

- częstość 1-6/100 tys. M 3-5 dekada życia

- rozpoznanie PO wykluczeniu wtórnych przyczyn (amyloidoza,
nowotwory, zakażenia, uszkodzenia urazowe i jatrogenne)
OBJAWY
Bezbólowa żółtaczka; świąd; osłabienie; męczliwość; utrata m.ciała
Brak łaknienia; bóle w prawym podżebrzu
+ ew. objawy zapalenia dróg żółciowych
+ hepato- i splenomegalia

PIERWOTNE ZWĘŻAJĄCE ZAPALENIE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

ROZPOZNANIE:

- ECPW (wieloogniskowe zwężenia, paciorkowatość DŻ)

- IDUS (przezbrodawkowa wewnątrzprzewodowa USG)

- ↑ GGTP, ALP, Ca 19-9

- często + IBD (↑ ryzyko raka dróg żółciowych)

- ↑ ryzyka dysplazji, brodawczaków i raka pęcherzyka żółciowego

- ↑ ryzyka raka dróg żółciowych (cholangiocarcinoma) ok.12%

LECZENIE:

-Objawowe (cholestyramina, rifampicyna, kw. ursodeoksycholowy)

-Witaminy ADEK

ENDOSKOPOWE POSZERZANIE ZWĘŻEŃ

PIERWOTNE ZWĘŻAJĄCE ZAPALENIE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

LECZENIE OPERACYJNE:

Cholecystektomia
Cholangiografia śródoperacyjna
Choledochotomia
Rozszerzanie PŻW
Drenaż Kehra

Wycięcie pozawątrobowych dróg żółciowych

Ortotopowy przeszczep wątroby (ok. 6% przeszczepów dorosłych)

Rak: przeszczep nie zwiększa przeżycia
1 r. - 28% 3 l. - 9% 5 l. – 0%
średni czas przeżycia od rozpoznania 7 miesięcy

PĘCHERZYK PORCELANOWY

Pęcherzyk w stanie przewlekłego zapalenia w toku
którego doszło do odłożenia soli wapnia w ścianach
pęcherzyka; widoczny na zdjęciach RTG j.brzusznej
oraz charakterystyczny obraz w USG

Sądzi się że w pęcherzykach porcelanowych
częściej dochodzi do nowotworzenia