Geriatria

Krzysztof Suszyński

Kadra i Zakład Fizjologii ŚUM
I Kateda i Klinika Nurochirurgii ŚUM

Geriatria

-zajmuje się schorzeniami wieku podeszłego. Dotyczy
fizjologicznych i patologicznych aspektów starzenia się
człowieka oraz problemów klinicznych starszego wieku.
Historycznie wywodzi się z interny, jako "królowej nauk
medycznych", ale aktualnie obejmuje również inne
zagadnienia związane ze schorzeniami wieku
podeszłego, czerpiąc z m.in. z medycyny rodzinnej,
neurologii czy psychiatrii.

Gerontologia
– jest nauką interdyscyplinarną o starzeniu się i starości,
zajmującą się szerokim zakresem zagadnień, od biologii
i genetyki poprzez medycynę, psychologię po socjologię i
demografię i nie należy jej zawężać do zagadnień
medycznych.

Starość

Wiek starczy jest końcowym okresem starzenia się, który

nieuchronnie kończy się śmiercią.
Za początek starości przyjmuje się wg Światowej Organizacji

Zdrowia 60-65 rok życia. Ludzie starzy nie stanowią jednolitej

grupy zarówno pod względem stanu zdrowia, sprawności

fizycznej, psychicznej jak i pod względem sytuacji życiowej, z

tego względu powstał podział starości na podokresy:



starość wczesna – wiek podeszły – 60-74 r.ż.



starość późna – 75-89 r.ż.



starość bardzo późna – okres długowieczności – powyżej 90

r.ż.

1931

1960

1970

1980

1990

1999

2025

2050

4,8 %

5,8 %

8,3 %

10,0 %

10,2 %

12,0 %

17,2 %

21,2%

0

5

10

15

20

25

1931

1960

1970

1980

1990

1999

2025

2050

L A T A

%

Odsetek osób powyżej 65 roku w Polsce w latach 1931-2050.

15-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80 +

22

60

154

333

395

386

446

0

100

200

300

400

500

15-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80 +

GRUPY WIEKU

wskaźnik na 1000 osób w danym wieku

Częstość występowania niepełnosprawności w poszczególnych

grupach wieku na 1000 osób w danym wieku.

20-24

40-44

60-64

70-74

0,46

0,6

1,2

1,86

2,86

3,77

3,1

3,79

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

20-24

40-44

60-64

70-74

Mężczyźni
Kobiety

GRUPY WIEKU

średnia liczba chorób przewlekłych

Choroby przewlekłe w wybranych grupach wieku.

Starzenie się – jest to normalny długotrwały i

nieodwracalny proces fizjologiczny, zachodzący w

osobniczym rozwoju żywych organizmów, także człowieka.

Procesy starzenia rozpoczynają się u człowieka już w wieku

średnim i nasilają się z upływem czasu, jest to więc

zjawisko dynamiczne przebiegające w czasie.

Proces starzenia się człowieka przebiega, co najmniej w

trzech płaszczyznach:



biologicznej



psychologicznej



społeczno-socjalnej

Przyczyny starzenia się

Wyróżnia się dwie główne grupy przyczyn starzenia się:



czynniki determinujące ( genom oraz metabolizm własny,

nieodzowny do aktywnego bytu ożywionego)



czynniki modyfikujące starzenie tj.:

- czynniki osobnicze – choroby, kalectwa, otyłość, zaburzenia

regulacyjne (neurohormonalne)

- czynniki środowiskowe włącznie ze stylem życia ( powietrze,

woda, radiacja, żywienie, alkohol, palenie tytoniu, leki)

- obciążenia psychiczne – stresy

-warunki socjalno-społeczne i aktywność społeczną

(zawodową, rodzinną, towarzyską).

Cechy starzenia

Do charakterystycznych zmian związanych ze starzeniem

człowieka zalicza się:



utratę siły i wytrzymałości fizycznej, dalekowzroczność



pogorszenie pamięci krótkotrwałej



nadmierne owłosienie przewodów nosowych i słuchowych



upośledzenie słuchu



łysienie



spadek masy kośćca



zmniejszenie wysokości ciała



meno i andropauzę

Są to tylko niektóre cechy, które nie występują w

jednakowym stopniu u wszystkich osób w starszym wieku.

Zmiany w wyglądzie
zewnętrznym

Z wiekiem obserwuje się:
obniżenie wzrostu, co jest związane z osłabieniem przyczepów pewnych

grup mięśni oraz ze zmianami zwyrodnieniowymi w kręgosłupie.

Ponad 10% kobiet powyżej 50 rż. choruje na osteoporozę, która zmienia

strukturę kości
Pomiędzy 55 a 75 rż. ulega obniżeniu masa ciała, w tym okresie

dochodzi do ubytków w tkance łącznej, kostnej oraz w masie

mięśniowej, dochodzi też do zmniejszenia całkowitej objętości wody w

organizmie.

Starzenie się skóry jest wynikiem działania czasu, czynników

zewnętrznych i wewnętrznych. Pierwszy objaw to suchość spowodowana

utratą zdolności do wiązania i zatrzymywania wody w naskórku, czego

następstwem jest utrata elastyczności skóry.
Pojawiają się zmarszczki, naskórek staje się coraz cieńszy i szorstki a w

wyniku niejednolitego wydzielania melaniny pojawiają się liczne

brązowe plamy w miejscach odkrytych.
Na skutek gorszego krążenia naczynia włosowate stają się bardziej

kruche, w warstwie podskórnej następuje utrata tkanki tłuszczowej i te

wszystkie zmiany powodują, że skóra staje się obwisła i pomarszczona.

Zmiany w narządach zmysłu



soczewka staje się grubsza i cięższa, powoduje to upośledzenie

widzenia Prawie u ¾ osób pomiędzy 65 a 70 rż. występuje

dalekowzroczność a u połowy osób powyżej 60 rż. rozwija się

katarakta



zaburzenia słuchu – zaobserwowano u 1/3 ludzi powyżej 65 rż. W

przypadku wystąpienia niedosłuchu jest konieczne badanie

lekarskie, ponieważ często u ludzi starszych może być

spowodowane zablokowaniem kanału słuchowego przez woskowinę.



zapach i smak – z wiekiem maleje zdolność rozpoznawania

zapachów. Wiele schorzeń może powodować pogorszenie zmysłu

powonienia. Również z wiekiem obserwuje się pogorszenie

rozpoznawania czterech podstawowych smaków : słonego,

kwaśnego, gorzkiego i słodkiego.

Układ sercowo - naczyniowy



światło tętnic ulega pogrubieniu – dochodzi do ich zwężenia

i zesztywnienia. Zmiany te mogą prowadzić do częściowego

zaniku włośniczek w całym ustroju. Prowadzi do szeregu

miażdżycopochodnych chorób ( zawał mięśnia sercowego,

dusznica bolesna, udar mózgu).



w miarę upływu lat obserwujemy zmiany w żyłach, które

ulegają zwiotczeniu i rozszerzeniu, co w następstwie

prowadzi do występowania żylaków i hemoroidów. Większa

część zmian zachodzących w sercu jest związana ze stanem

naczyń krwionośnych zaopatrujących ten narząd.



występują wtórne choroby serca jak zawał serca czy

zaburzenie rytmu wynikające ze starzenia się komórek w

naczyniach.

Układ krążenia



najczęściej spotykaną chorobą jest nadciśnienie tętnicze, uznawane

za cechę wieku podeszłego, ponieważ jego częstość wzrasta z

wiekiem i przekracza 70% u osób po 70 rż.



dominującą postacią podwyższonego ciśnienia jest izolowane

nadciśnienie skurczowe występujące u około 2/3 chorych w

podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym. Zdecydowanie rzadsze

jest nadciśnienie skurczowo-rozkurczowe a bardzo rzadkie izolowane

nadciśnienie rozkurczowe.



zachodzące z wiekiem zmiany wysokości ciśnienia tętniczego są

przede wszystkim efektem znacznie zmniejszonej podatności

dużych naczyń tętniczych, co prowadzi do zwiększenia szybkości fali

tętna w aorcie i bezpośrednio decyduje o wzroście ciśnienia

skurczowego.



uszkodzenie ściany naczyniowej w wyniku jej narażenia na znaczne

wahania ciśnienia poprzez pulsacyjny charakter przepływu krwi

prowadzi do dalszego usztywnienia ściany naczyniowej i powstania

błędnego koła: wzrost ciśnienia-uszkodzenie naczyń-wzrost

ciśnienia.

Układ krwiotwórczy



układ ten podlega fizjologicznej inwolucji już po 30 rż. a po 60 rż. całkowita

ilość komórek czynnego szpiku zmniejsza się o około 50%, a w późniejszej

starości nawet o 70%



komórki wszystkich układów hematopoezy zastępuje tkanka łączna i

tłuszczowa.



najbardziej uszkodzona jest erytropoeza –zmniejszenie liczby

erytroblastów



niedokrwistość występuje u około 12% osób po 60 rż. a po 85 rż.

odsetek ten podlega podwojeniu.

W etiologii dominują tzw. przyczyny niehematologiczne, a w około

90% pozaszpikowe. Powstawaniu niedokrwistości w tym wieku

sprzyjają: defekty hematopoezy, zwiększona aktywność procesów

katabolicznych, podwyższone stężenie cytokinprozapalnych,

zmiany strukturalne i czynnościowe błon erytrocytarnych, zmiany

w nerkach, zaburzenia wchłaniania w przewodzie pokarmowym i

wielochorobowość z polipragmazją.

Układ odpornościowy



spadek zdolności limfocytów B do produkcji

przeciwciał



nasilenie produkcji przeciwciał skierowanych

przeciwko własnym białkom i chorób

spowodowanych autoimmunoagresją

Przykładem takich schorzeń jest między innymi

reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń

rumieniowaty i choroby degeneracyjne.

Układ dokrewny



stymuluje zmiany związanye ze starzeniem



stopniowe zmniejszenie poziomu hormonów tarczycy, hormonu wzrostu,

testosteronu, insuliny, androgenów, aldosteronu, DEA, melatoniny



obniżenie liczby receptorów wrażliwych na działanie hormonów



układ hormonalny zaczyna słabiej i wolniej reagować na zmiany

środowiska



zaburzenia wydzielania insuliny – organizm gorzej radzi sobie z

utrzymaniem stałego poziomu glukozy we krwi



występują zaburzenia snu, zmienia się jego długość i czas trwania

poszczególnych faz



obniżenie wydzielania melatoniny, hormonu produkowanego przez

szyszynkę

Układ oddechowy



wzrost sztywności klatki piersiowej



zmiany morfologiczne oskrzeli



utrata masy i/lub osłabienie mięśni oddechowych



zmniejszenie powierzchni wymiany gazowej



upośledzenie reaktywności ośrodkowego układu nerwowego

Wzrost sztywności klatki piersiowej, związany z tworzeniem się zwapnień

w chrząstkach i stawach żeber, a także ze zwyrodnieniem kręgosłupa

piersiowego (charakterystyczny kształt klatki beczkowatej) powoduje

między innymi obniżenie pojemności życiowej (VC) i zmniejszenie

podatności płuc.

Z upływem lat dochodzi do stopniowego poszerzania światła tchawicy i

głównych oskrzeli o, około 10%, co skutkuje wzrostem oddechowej

przestrzeni martwej. Po przekroczeniu 40 rż. dochodzi do równoczesnego,

powolnego zwężania światła drobnych oskrzeli.

Zmiany parametrów czynnościowych
układu oddechowego



spadek VC o około 20-30 ml/rok



spadek natężonej pierwszosekundowej objętości

wydechowej FEV 1 o około 20-27 ml/rok u

mężczyzn i około 20-22 ml/rok u kobiet



wzrost RV o około 10-20 ml/rok



nieznaczny wzrost całkowitej pojemności płuc.

Układ pokarmowy



coraz cieńsze ściany jelita



utrata elastyczności mięśniówki jelit, w wyniku, czego

zmniejsza się perystaltyka jelit, częściej dochodzi do zaparć



zmianie ulega także skład flory jelitowej



zmniejszone wydzielanie gruczołów ślinowych i żołądkowych.

Starcza niedokwaśność spowodowana obniżeniem wydzielania

kwasu solnego. W wyniku tego oraz innych procesów dochodzi

do zaburzenia procesów trawienia, pogorszeniu ulega

wchłanianie np. witaminy D i wapnia.



zwiotczenie powłok brzusznych może spowodować u ludzi w

starszym wieku przepuklinę.

Układ moczowy



zmiany w budowie i czynności układu moczowego, jak i w

innych układach, które mają wpływ na funkcję nerek



masa nerek zaczyna się zmniejszać już, po 40 rż. obniżając się

o około 20% u osób po 80 rż. a pomiędzy 30 a 80 rż. nerki

mogą tracić do 50% swojej wydolności

Proces ten wiąże się z włóknieniem i szkliwieniem kłębuszków

i śródmiąższu nerek oraz z zanikiem kanalików nerkowych



w wyniku stwardnień naczyń nerkowych zmniejsza się

przepływ krwi w obrębie kory o, około 50%, co prowadzi do

postępującego spadku filtracji kłębuszkowej w tempie 0,8-1,0

ml/min/1,75 m ² rocznie.

Układ rozrodczy



kobiety tracą zdolność rozmnażania około 40 lat od osiągnięcia dojrzałości płciowej



zdrowi mężczyźni mogą zachować te funkcje do późnej starości



kobiet z wiekiem spada liczba komórek jajowych, a wzrasta liczba mutacji

chromosomowych. Około 50 r.ż. liczba niedojrzałych komórek jajowych w jajnikach spada

do zera



pod wpływem hormonów przysadki mózgowej, stymulowanej przez czynniki wydzielania w

podwzgórzu dochodzi do zmian degeneracyjnych w jajnikach



po okresie menopauzy obniża się gwałtownie poziom hormonów płciowych. Od początku

menopauzy obserwuje się wiele zmian fizycznych w narządach układu rozrodczego



zmniejszeniu ulega masa macicy, pochwa kobiety maleje, a ściany jej stają się cieńsze



spada ilość wydzielanego śluzu mężczyzn dochodzi do obniżenia poziomu sterydów

płciowych



u mężczyzn powiększa się gruczoł krokowy powodując utrudnienie w oddawaniu moczu.

Schorzenie to występuje u 80% 80-latków. W większości zmiana ta ma charakter łagodny,

ale może się okazać procesem złośliwym.

Układ mięśniowo-szkieletowy



po 50 rż. zachodzi do zaniku tkanki kostnej, proces ten

przebiega intensywniej u kobiet niż u mężczyzn



u niektórych osób dochodzi do rozwoju osteoporozy.



występuje bolesność stawów



osłabnienie siły mięśni mięśni

Zmiany w mięśniach, do jakich dochodzi w trakcie starzenia

w dużej mierze zależą od stanu naczyń krwionośnych. Z

wiekiem więzadła tracą swoją elastyczność, mięśnie muszą,

więc wykonać większą pracę, zły stan naczyń krwionośnych

powoduje gorsze ich odżywienie i przeciążenie.

Układ nerwowy



zmniejszenie masy mózgu, zmiany te nie są nasilone jednakowo we

wszystkich strukturach mózgu

Następstwem tego mogą być kłopoty z koncentracją i zmniejszenie

zdolności skupienia się na kilku rzeczach jednocześnie.



zmiany w hipokampie, w narządzie odpowiedzialnym za powstawanie i

przywoływanie wspomnień procesie starzenia dochodzi do starzenia się

komórek glejowych, przez co nie mogą one prawidłowo „opiekować się

„ komórkami nerwowymi komórkach nerwowych dochodzi do kurczenia i

łysienia dendrytów

Zmniejsza się liczba połączeń pomiędzy komórkami nerwowymi. Mózg

traci komórki, a wraz z nimi zdolność wykonywania pewnych czynności.

Obniżeniu ulega sprawność receptorów, wydłuża się czas reakcji i

zmniejsza szybkość ruchów dowolnych.



występują zaburzenia psychiczne

Najczęściej spotykane to otępienie, zwłaszcza choroba Alzheimera,

depresja i zaburzenia świadomości.

U osób starszych jedną z podstawowych przyczyn

zgonów i inwalidztwa są choroby naczyniowe

mózgu, najczęściej występujący jest udar mózgu.

Jest to zespół klinicznych rozwijających się szybko

objawów ogniskowego a czasami również

uogólnionego zaburzenia czynności mózgu.

Najważniejszym biologicznym czynnikiem ryzyka

udaru mózgu jest wiek, występuje częściej u

mężczyzn, a zapadalność podwaja się z każdą

dekadą po 50 rż.

Fizjoterapia osób starszych

Rehabilitacja jest przywracaniem maksymalnie możliwego,

samodzielnego życia w rodzinie i społeczności, a także zdolności do

pracy zawodowej, aktywności społecznej i działalności twórczej.

Rehabilitacja medyczna ukierunkowana na przywrócenie sprawności

chorych stanowi fundamentalna część szerokiego procesu rehabilitacji.

W starzejącym się organizmie dochodzi do wielu zmian fizjologicznych

i patofizjologicznych pogarszających możliwość jego funkcjonowania, a

także rehabilitacji. Odsetek niepełnosprawności wzrasta w starszych

grupach wiekowych, osiągając 50% u osób po 80 rż. Wzrasta również

liczba współistniejących chorób przewlekłych i częstość występowania

ostrych schorzeń dodatkowych obniżających poziom sprawności

funkcjonalnej i zdolności adaptacyjnej organizmu.

Ze względu na niewyraźną granice między stanem zdrowia a stanem

chorobowym u osób starszych prewencja jest w znacznym stopniu

zintegrowana z rehabilitacja. Podmiotem oddziaływania rehabilitacji jest

niepełnosprawny człowiek,dlatego też wiele osób starszych wymaga

rehabilitacji nie tylko z powodu choroby, lecz również ze względu na

obniżenie się sprawności funkcjonalnej wraz z wiekiem.

Rehabilitacja osób starszych powinna być prowadzona, wielopłaszczyznowo,

musi uwzględniać hierarchię potrzeb pacjenta, koncentrując się przede

wszystkim na rehabilitacji dotyczącej osiowego problemu zdrowia, np. udaru

mózgu, zawału serca, zapalenia płuc czy złamania szyjki kości udowej.

Podstawowym celem powinno być podtrzymanie i przywrócenie sprawności

do wykonywania podstawowych a następnie złożonych czynności życia

codziennego.