Polipragmazja jako

istotny problem

medyczny w

populacji osób

starszych.

Zdefiniowanie wieku starszego sprawia duże

trudności. Najprostsza definicja opiera się na kryterium

wiekowym, przyjmującym 60- 65 rok życia. Niektórzy

autorzy proponują bardziej szczegółowy podział:

●

wiek starszy, starość wczesna (60 –

74 lat)

●

wiek podeszły, starość pośrednia (75

– 89 lat)

●

wiek sędziwy, późna starość (≥ 90

lat)



Etymologia - z greckiego
polypragmátein zajmować się wieloma
różnymi (nieswoimi) sprawami.

Polipragmazja to zażywanie przez chorego

wielu leków równocześnie bez znajomości

mechanizmów ich działania i występujących

między nimi interakcji, albo - przepisywanie

nadmiernej liczby leków bez wyraźnej

potrzeby. Istnieje związek między liczbą

lekarzy wypisujących recepty a polipragmazją

wieku podeszłego, która jest markerem

współistnienia kilku chorób.

Politerapia i polipragmazja to terapie wielolekowe, z

których ta pierwsza jest właściwie stosowana, a druga

niewłaściwie.

Politerapia u wielu chorych jest korzystna i konieczna,

ponieważ monoterapia jest nieskuteczna. Najczęściej

stosowana jest u osób w podeszłym wieku. Około 57%

leków przepisuje się ludziom po 60. r. ż., którzy stanowią

15-17% populacji. Założeniem politerapii jest

poprawienie efektu leczniczego przez zastosowanie

zestawu leków, dostosowanego do stanu zdrowia

pacjenta i jego chorób współistniejących. Politerapia jest

postępowaniem trudnym, wymaga znajomości

mechanizmów działania leków, ich farmakokinetyki,

objawów niepożądanych i interakcji między nimi. Wybór

leków do terapii wielolekowej jest determinowany przez

stan zdrowia pacjenta i choroby współistniejące.

●

Zawsze, kiedy w gabinecie

pojawia się nowy pacjent

geriatryczny, należy poprosić

go o przyniesienie wszystkich

leków jakie przyjmuje.

Powinien zabrać ze sobą także

leki wydawane bez recepty

oraz preparaty ziołowe.

Jeśli tylko jest to możliwe należy
redukować ilość przyjmowanych

farmaceutyków do niezbędnego

minimum.

U osób w starszym wieku bardzo

często występuje jednocześnie kilka

schorzeń o charakterze przewlekłym.

Wielochorobowość stwarza szczególne ryzyko

polipragmazji. Przyczynami są nie tylko leki

przepisywane przez lekarzy, ale także

przyjmowane przez chorego bez uzgodnienia z

lekarzem

o

Dodanie każdego następnego leku zwiększa o

10% ryzyko działań niepożądanych

.

W podeszłym wieku pacjenci stają się szczególnie

podatni na skutki niepożądane przyjmowanych leków. Po

65. roku życia zachodzą zmiany zaburzające wchłanianie

przyjętych środków farmakologicznych.

Wynika to z różnic biologicznych, morfologicznych i

czynnościowych między organizmem starszym a

dojrzałym: zmniejsza się m.in. wydolność układu

krążenia, płuc, wątroby i nerek, spada pojemność

wyrzutowa serca, czego następstwem jest słabszy

przepływ krwi przez tkanki i w konsekwencji gorszy

transport leków do narządów docelowych. Mniejsze są

też zdolności autoregulacji i adaptacji do bodźców

wewnętrznych i zewnętrznych.

Większość leków jest metabolizowana w

wątrobie. W przypadku niektórych

preparatów enzymy wątrobowe

rozkładają lek do substancji, które mogą

być potem wydalone przez organizm. W

przypadku innych leków enzymy

uwalniają aktywną postać danej

substancji

Istnieją trzy główne aspekty nieprawidłowości w

leczeniu w starszym wieku

1.Nadużywanie leków (polipragmazja):



jednoczesne stosowanie od 3 do 5 i więcej preparatów,



zalecanie większej liczby środków leczniczych niż jest to

klinicznie wskazane.

Nadużywanie leków zwiększa:



zagrożenie występowania objawów ubocznych,



zagrożenie występowania zespołów geriatrycznych,



zagrożenie obniżenia sprawności ruchowej,



podnosi koszty leczenia,



ryzyko hospitalizacji,



ryzyko chorobowości i śmiertelności,



ryzyko przyjęcia do domu opieki

.

2. Nieodpowiednie stosowanie leków:



przepisywanie leków, których stosowanie niesie większe ryzyko

niż potencjalne korzyści;



leczenie niezgodne z obowiązującymi standardami medycznymi.

3. Niedostateczne stosowanie leków:



niewłączanie terapii, która jest zalecana do leczenia lub prewencji

określonej choroby czy zespołu chorobowego.

o

Łączenie niesteroidowych leków przeciwzapalnych z

lekami przeciwzakrzepowymi lub glikokortykosteroidami

grozi krwotokiem

o

 Łączenie dwóch antybiotyków wywołujących działanie

nefrotoksyczne (aminoglikozydy, wankomycyna lub

chinolony) może spowodować uszkodzenie nerek.

o

Łączenie leków powodujących hipokaliemię lub

hiperkalcemię z glikozydami nasercowymi powoduje

znaczne nasilenie toksyczności glikozydów

nasercowych

o

Nie można łączyć węgla leczniczego z innymi

lekami

o

cholestyraminy z warfaryną lub digoksyną

o

 leków zobojętniających kwas solny w żołądku z

aspiryną i innymi lekami o charakterze kwaśnym,

ponieważ zapobiegają ich wchłanianiu z przewodu

pokarmowego.

Antykoagulanty zwiększają ryzyko krwawienia, a leki

hamujące aktywność OUN (neuroleptyki,

benzodiazepiny) nasilają swoje działanie i toksyczność.

Neuroleptyki mogą powodować występowanie ruchów

przymusowych, które mylnie są oceniane jako wyraz

niepokoju pacjenta (tzw. akatyzja), także objawy

parkinsonizmu, zahamowanie ruchowe, senność,

zaburzenia świadomości i widzenia, suchość błon

śluzowych, zaparcia oraz zaburzenia krążeniowe. Leki

pobudzające OUN działają słabiej niż u osób młodszych,

a przeciwcukrzycowe zwiększają skłonność do

hipoglikemii

.

Słabsze działanie u osób starszych wykazują beta-

blokery, ponieważ zmniejsza się wrażliwość

receptorów beta. Niesteroidowe leki przeciwzapalne

zwiększają ryzyko krwawienia z przewodu

pokarmowego, hepato-, mielo- i nefrotoksyczności,

zatrzymania płynów organizmie i wzrostu ciśnienia

krwi, jak również zaburzenia świadomości (ostre

halucynozy). Cholinolityki powodują zaburzenia

widzenia, zaparcia i ostre halucynozy. Morfina jest

lekiem bezpiecznym i skutecznym pod warunkiem

podawania jej w małych dawkach (0,5-1,0 mg).

E

dukacja pacjenta

Edukowanie pacjentów powinno dotyczyć m.in.

interakcji leków z żywnością. Pielęgniarka powinna

pouczyć pacjenta, że o każdej radykalnej zmianie

sposobu odżywiania powinien informować lekarza

prowadzącego.

Zmiana diety, np. wprowadzenie do niej większej ilości

błonnika, może być przyczyną pobudzenia perystaltyki

jelit i tym samym zmniejszenia wchłaniania; dawki leków

dotychczas stosowane są niedostateczne. Ograniczenie

wchłaniania może być też powodowane wytrącaniem się

niektórych leków czy ich składników, np. związków

żelaza przez garbniki zawarte w kawie i herbacie.

Poważnym problemem jest zjawisko samoleczenia, częste u

osób starszych. Sprzyja mu łatwy dostęp do leków bez recepty,

głównie przeciwbólowych. Samoleczenie jest dopuszczalne,

ale chory musi być świadomy zagrożeń, jakie niesie zażywanie

kilku preparatów. Im więcej leków przyjmuje, tym większa

konieczność edukacji, której celem jest racjonalne

ograniczenie samoleczenia. Czasem samoleczenie jest

traktowane jako dodatek do ordynacji lekarza. Najczęściej

dokładane są niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Jest tak, że o ile korzystne działania wielu leków zwykle się

nie sumują, a czasem wręcz znoszą, to szkodliwe skutki

dodają się do siebie lub nawet zwielokrotniają. Dlatego

starszym ludziom trzeba przypominać, że nie powinni na

własną rękę kupować leków, a każdego lekarza dokładnie

informować, co przyjmują. W sytuacjach budzących

wątpliwości należy uzupełnić wywiad o informacje uzyskane

od kogoś z najbliższego otoczenia chorego.

Seniorzy najczęściej nadużywają leków

uspokajających, przeciwbólowych i

przeczyszczających. Gdy środki po pewnym

czasie przestają działać (zjawisko tolerancji),

pojawia się konieczność zwiększenia dawek.

Szczególnie niebezpieczny jest automatyzm

przyjmowania leków uspokajających i

nasennych. Przyjęcie dawki zbyt małej, by

wywołać pożądany efekt (np. sen), sprawia,

że chory ponownie sięga po lek

.

●

Powinno się upewnić czy jest konieczna terapia

farmakologiczna, zwłaszcza długotrwałe przyjmowanie

leków.

●

Przeprowadzić dokładny wywiad oraz ujawnić czynniki ,

które mogą wpływać na skuteczność leczenie

farmakologicznego.

●

Dawkowanie rozpoczyna się raczej od mniejszej

stopniowo ją zwiększając w zależności od skuteczności

leczenia.

●

Należy zalecić leki w postaci tabletek/kapsułek

podawanych z dostateczną ilością płynu ( 1 szklanka

wody), żeby uniknąć uszkodzeń przełyku

spowodowanych zażywaniem leków.

●

Powinno się szczegółowo poinformować chorego o

możliwych działaniach niepożądanych.

●

Kontrolować skuteczność stosowanego leczenia przez

częstsze początkowo wizyty, co pomaga ustalić działąnie

leków i rozpoznać ewentualne ich działania niepożądane

oraz modyfikować wielkość dawki.

Cel farmakoterapii pacjenta w

podeszłym wieku to :

●

leczenie rozpoznanej choroby,

●

eliminację bądź zmniejszenie objawów,

●

poprawę jakości życia,

●

ograniczenie niepożądanych efektów

terapii, które pogarszają jakość życia i

mogą też wpłynąć na stan sprawności

chorego

Leki powinny być popijane wodą o temperaturze pokojowej.
Należy odradzać popijanie leków sokiem pomarańczowym i
grejpfrutowym. Sok pomarańczowy 10-krotnie zwiększa
wchłanianie związków glinu z preparatów alkalizujących,
zwiększając tym samym neurotoksyczność glinu. Flawonoidy
soku grejpfrutowego hamują z kolei aktywność CYP3A4 w
ścianie jelita, zwiększając stężenie blokerów kanału
wapniowego, statyn, niektórych leków przeciwhistaminowych
(loratadyna).

Także łączenie leków z alkoholem może być niebezpieczne.
Jednorazowe przyjęcie alkoholu w dużej dawce hamuje
aktywność enzymów wątroby, a przewlekłe nadużywanie
indukuje te enzymy. Dieta ubogobiałkowa zmniejszając
aktywność enzymów wątrobowych, może nasilać toksyczność
metabolizowanych w wątrobie leków.

●

Stosowanie tylko niezbędnych preparatów, leków o

udowodnionym działaniu

●

Preferowanie leków o przedłużonym działaniu oraz

o korzystnym wpływie na przebieg kilku schorzeń

●

Rozpoczynanie leczenia od mniejszych dawek i

powolnym ich zwiększaniu

●

Ocena funkcji nerek i wątroby przed terapią i w jej

trakcie

●

Ocena sprawności fizycznej, umysłowej i sytuacji

socjalnej przed rozpoczęciem leczenia i ich

monitorowanie w trakcie terapii

.

●

Racjonalna i rozważna farmakoterapia to podstawa

dobrej geriatrycznej opieki zdrowotnej. Znajomość

farmakologii oraz dogłębne poznanie niepożądanych

działań leków pozwalają lekarzowi podstawowej opieki

zdrowotnej na bezpieczne zapisanie leków pacjentom w

starszym wieku.

●

Należy uwzględniać interakcje nie tylko między

stosowanymi lekami, ale także ze stanami chorobowymi.

Proces leczenia powinien być kompleksowy i

ukierunkowany nie tylko na leczenie stwierdzanych

schorzeń, ale również na utrzymanie sprawności

czynnościowej chorego, co wymaga oceny stanu

fizycznego, umysłowego i sytuacji socjalnej chorego

przed rozpoczęciem leczenia i jej monitorowanie w

trakcie terapii.

1. Grodzicki T., Kocemba J., Skalska A. Geriatria

z

elementami gerontologii ogólnej. Via

Medica,

Gdańsk 2006.

2. Nowicka A. Wybrane problemy osób

starszych. Impuls,

Kraków 2006.

3. Talarska D., Wieczorkowska- Tobis K.

Geriatria i

pielęgniarstwo geriatryczne. Wydawnictwo

lekarskie

PZWL, Warszawa 2008.

4. Prof. Marian Wielosz. Polipragmazja

( Służba zdrowia nr 88-91, listopad 2008).

5. http://www.kardiolo.pl/polipragmazja.htm

6.http://www.rynekzdrowia.pl/Farmacja/Sami-
trujemy-sie-lekami,3687,6.html

7. http://leki-informacje.pl/18,jak_zwiekszyc_
bezpieczenstwo_leczenia.html

Pielęgniarstwo, rok III,

grupa IB

Ewa Adamska

Milena Bartoszyńska

Agata Chachowska

Agnieszka Zujewska

Dawid Czajka

Łukasz Czapiewski