Artykuł oryginalny z:

Artykuł oryginalny z:

The American Journal of Sports Medicine

The American Journal of Sports Medicine

Vol. 32, No. 6, 2004

Vol. 32, No. 6, 2004

autorstwa R.C. Manske, M.P. Reiman, M.L. Stovak

autorstwa R.C. Manske, M.P. Reiman, M.L. Stovak

„Nonoperative and Operative

Management of Snapping Scapula”

„Nieoperacyjne i operacyjne

postępowanie przy strzelającej

łopatce”

Tomasz Kiliś

Akademia Wychowania Fizycznego w Warszawie

Wprowadzen

Wprowadzen

ie

ie

Funkcja łopatki

Funkcja łopatki

decyduje o barku,

decyduje o barku,

ramieniu i obręczy

ramieniu i obręczy

barkowej

barkowej

Zasadnicze role łopatki

Zasadnicze role łopatki

1.

1.

Stabilna

Stabilna

– baza dla podtrzymania

– baza dla podtrzymania

kości ramiennej i całej kończyny górnej

kości ramiennej i całej kończyny górnej

2.

2.

Mobilna

Mobilna

– dynamiczne zmiany

– dynamiczne zmiany

położenia panewki przy ruchach

położenia panewki przy ruchach

łopatkowo-ramiennych za

łopatkowo-ramiennych za

pośrednictwem mięśni

pośrednictwem mięśni

„przyłopatkowych”

„przyłopatkowych”

Utrzymanie

Utrzymanie

odpowiedniego

odpowiedniego

położenia łopatki

położenia łopatki

za pomocą mięśni i

za pomocą mięśni i

ich odpowiedniej

ich odpowiedniej

kontroli

kontroli

Dyskinezja

Dyskinezja



Zmiana normalnej pozycji łopatki

Zmiana normalnej pozycji łopatki

lub ruchu stawu łopatkowo-

lub ruchu stawu łopatkowo-

żebrowego, której przyczyną

żebrowego, której przyczyną

mogą być:

mogą być:

1. Ból

1. Ból

2. Osłabienie mięśni

2. Osłabienie mięśni

3. Zmiana elastyczności mięśni

3. Zmiana elastyczności mięśni

4. Nierównowaga mięśniowa

4. Nierównowaga mięśniowa

Strzelająca łopatka

Strzelająca łopatka



Może współuczestniczyć bólom i

Może współuczestniczyć bólom i

uszkodzeniom barku

uszkodzeniom barku



Powoduje objawy począwszy od

Powoduje objawy począwszy od

odczuć dyskomfortu skończywszy na

odczuć dyskomfortu skończywszy na

niemożności poruszania kończyną

niemożności poruszania kończyną

Strzelająca łopatka

Strzelająca łopatka



Odgłosy opisywane jako: trzaskanie,

Odgłosy opisywane jako: trzaskanie,

strzelanie, tarcie, uderzanie,

strzelanie, tarcie, uderzanie,

rozdzieranie występujące przy ruchach

rozdzieranie występujące przy ruchach

łopatki wzmacniane na zasadzie

łopatki wzmacniane na zasadzie

rezonansu

rezonansu



Występuje nawet u aktywnych

Występuje nawet u aktywnych

sportowców

sportowców

Historia

Historia



W. Boinet – pierwszy zdefiniował

W. Boinet – pierwszy zdefiniował

schorzenie strzelającej łopatki

schorzenie strzelającej łopatki



J.E. Bateman – uszkodzenie może

J.E. Bateman – uszkodzenie może

rozwijać się przez chroniczne, silne

rozwijać się przez chroniczne, silne

działanie na mechanizm barku i

działanie na mechanizm barku i

ramienia

ramienia

Historia

Historia



E.A. Codeman – wybadał, że

E.A. Codeman – wybadał, że

strzelanie łopatki spowodowane jest w

strzelanie łopatki spowodowane jest w

głównej mierze podrażnionmi

głównej mierze podrażnionmi

kaletkami dookoła łopatki

kaletkami dookoła łopatki



H. Milch i M.S. Burman – początek

H. Milch i M.S. Burman – początek

strzelania łopatki od zapalenia kaletek

strzelania łopatki od zapalenia kaletek

Cel pracy

Cel pracy

Omówienie nieoperacyjnych technik

Omówienie nieoperacyjnych technik

leczenia oraz możliwości leczenia

leczenia oraz możliwości leczenia

operacyjnego w przypadku

operacyjnego w przypadku

nieskuteczności tych wcześniejszych

nieskuteczności tych wcześniejszych

Anatomia

Anatomia

Dane anatomiczne

Dane anatomiczne

łopatki

łopatki



Pseudostaw łopatkowo-żebrowy

Pseudostaw łopatkowo-żebrowy



W położeniu spoczynkowym ok. 5 cm

W położeniu spoczynkowym ok. 5 cm

od kręgosłopa

od kręgosłopa



Położenie między 2 a 7 żebrem lub

Położenie między 2 a 7 żebrem lub

wyrostkami poprzecznymi

wyrostkami poprzecznymi



Płaszczyzna łopatkowa (30-40 stopni

Płaszczyzna łopatkowa (30-40 stopni

odchylona od płaszczyzny czołowej i

odchylona od płaszczyzny czołowej i

10-20 stopni od pionu)

10-20 stopni od pionu)

Przyczyny

Przyczyny

Kaletki maziowe

Kaletki maziowe



Pod m. zębatym przednim

Pod m. zębatym przednim



Nad m. zębatym przednim

Nad m. zębatym przednim



Łopatkowo- czworoboczna

Łopatkowo- czworoboczna



Pod m. czworobocznym

Pod m. czworobocznym



Zapalenie, bolesność, podrażnienie,

Zapalenie, bolesność, podrażnienie,

patomechanika stawu łopatkowo-

patomechanika stawu łopatkowo-

żebrowego

żebrowego

Uszkodzenia nerwowe lub

Uszkodzenia nerwowe lub

nieużywanie kończy górnej i jej

nieużywanie kończy górnej i jej

obręczy

obręczy



Atrofia mięśni

Atrofia mięśni



Zmniejszenie tkanek miękkich

Zmniejszenie tkanek miękkich

prestrzeni łopatkowo-żebrowej

prestrzeni łopatkowo-żebrowej

Strukturalne

Strukturalne



Inkongruencja stawu łopatkowo-żebrowego

Inkongruencja stawu łopatkowo-żebrowego



Deformacje kręgosłupa

Deformacje kręgosłupa



Zwiększone zagięcia kątów łopatki w

Zwiększone zagięcia kątów łopatki w

kierunku przednim

kierunku przednim



Wyrośla kostno-chrzęstne

Wyrośla kostno-chrzęstne



Zgrubienia kostne

Zgrubienia kostne

Inne

Inne



Zwłóknienia mięśniowe po poprzednim

Zwłóknienia mięśniowe po poprzednim

urazie

urazie



Uszkodzenia przy/po kile lub gruźlicy

Uszkodzenia przy/po kile lub gruźlicy



Włókniak z włókien elastycznych

Włókniak z włókien elastycznych

(elastofibroma)

(elastofibroma)



Kostnochrzęstniak (osteochondroma)

Kostnochrzęstniak (osteochondroma)

Diagnoza

Diagnoza

Objawy

Objawy



Słyszalny trzask (jeden – seria)

Słyszalny trzask (jeden – seria)



Ból przy zwiększonej aktywności ramienia i

Ból przy zwiększonej aktywności ramienia i

barku – głównie pod łopatką

barku – głównie pod łopatką



Uczucie zmęczenia lub jego brak przed

Uczucie zmęczenia lub jego brak przed

wystąpieniem objawów

wystąpieniem objawów



Nadużywanie kończyn górnych (sport, praca)

Nadużywanie kończyn górnych (sport, praca)

Badanie – oglądanie

Badanie – oglądanie



Asymetria łopatek

Asymetria łopatek



Postawa z głową wysuniętą

Postawa z głową wysuniętą

do przodu

do przodu



Zaokrąglony obrys przedni barku

Zaokrąglony obrys przedni barku

Badanie – ocena mięśni i

Badanie – ocena mięśni i

tkanek miękkich

tkanek miękkich



Napięty m. piersiowy mniejszy

Napięty m. piersiowy mniejszy



Chroniczne nadużycie m. czworobocznego

Chroniczne nadużycie m. czworobocznego

(test długości mięśnia) i dźwigacza łopatki

(test długości mięśnia) i dźwigacza łopatki



Ocena mm. równoległobocznych, zębatego

Ocena mm. równoległobocznych, zębatego

przedniego, najszerszego grzbietu,

przedniego, najszerszego grzbietu,

naramiennego, stożka rotatorów

naramiennego, stożka rotatorów

(

(

testy mięśniowe wg procedur w „Muscle Testing and Function”

testy mięśniowe wg procedur w „Muscle Testing and Function”

Kendall’a

Kendall’a

)

)

Badanie – ocena rytmu

Badanie – ocena rytmu

łopatkowo-ramiennego

łopatkowo-ramiennego



Ruchy w stawie panewkowo-

Ruchy w stawie panewkowo-

ramiennym

ramiennym



Ruchy w stawie łopatkowo-żebrowym

Ruchy w stawie łopatkowo-żebrowym



Zaburzenie ruchów przez nadmierne

Zaburzenie ruchów przez nadmierne

napięcie mm. najszerszego grzbietu,

napięcie mm. najszerszego grzbietu,

piersiowego mniejszego, stożka

piersiowego mniejszego, stożka

rotatorów

rotatorów

Badanie – ocena odcinka

Badanie – ocena odcinka

szyjnego kręgosłupa

szyjnego kręgosłupa



Różnicowanie bólu korzeniowego

Różnicowanie bólu korzeniowego

odcinka szyjnego (

odcinka szyjnego (

test Spurlinga

test Spurlinga

)

)



Zmieniony kręgosłup szyjny głównie

Zmieniony kręgosłup szyjny głównie

w odcinku C

w odcinku C

5-8

5-8



Ustalenie poziomu bólu

Ustalenie poziomu bólu

korzeniowego przez mm.

korzeniowego przez mm.

wskaźnikowe

wskaźnikowe

Badanie – ocena odcinka

Badanie – ocena odcinka

szyjnego kręgosłupa

szyjnego kręgosłupa



Mm. wskaźnikowe

Mm. wskaźnikowe



Naramienny (n. pachowy,

Naramienny (n. pachowy,

C

C

5

5

-C

-C

6

6

), odwiedzenie

), odwiedzenie

ramienia

ramienia



Dwugłowy ramienia (n. mięśniowo-skórny, C

Dwugłowy ramienia (n. mięśniowo-skórny, C

5

5

-

-

C

C

6

6

),

),

zgięcie łokcia

zgięcie łokcia



Trójgłowy ramienia (n. promieniowy,

Trójgłowy ramienia (n. promieniowy,

C

C

7

7

), wyprost

), wyprost

łokcia

łokcia



Prostownik długi promieniowy nadgarstka (n.

Prostownik długi promieniowy nadgarstka (n.

promieniowy,

promieniowy,

C

C

6

6

), wyprost nadgarstka

), wyprost nadgarstka

Badanie – ocena odcinka

Badanie – ocena odcinka

szyjnego kręgosłupa

szyjnego kręgosłupa



Mm. wskaźnikowe

Mm. wskaźnikowe



Zginacz promieniowy nadgarstka (n.

Zginacz promieniowy nadgarstka (n.

pośrodkowy,

pośrodkowy,

C

C

7

7

), zgięcie nadgarstka

), zgięcie nadgarstka



Zginacz głęboki promieniowy palców 1/2 (n.

Zginacz głęboki promieniowy palców 1/2 (n.

pośrodkowy,

pośrodkowy,

C

C

8

8

), zgięcie palców

), zgięcie palców



Zginacz głęboki łokciowy palców 1/2 (n.

Zginacz głęboki łokciowy palców 1/2 (n.

łokciowy,

łokciowy,

C

C

8

8

), zgięcie palców

), zgięcie palców



Glistowate (n. pośrodkowy i łokciowy, C

Glistowate (n. pośrodkowy i łokciowy, C

8

8

-

-

Th

Th

1

1

),

),

zgięcie palców

zgięcie palców

Badanie – impingement

Badanie – impingement

syndrome

syndrome



Tarcie ścięgien stożka rotatorów o

Tarcie ścięgien stożka rotatorów o

strop stawu panewkowo-ramiennego

strop stawu panewkowo-ramiennego

przy odwodzeniu

przy odwodzeniu

Badanie – niestabilność

Badanie – niestabilność

panewkowo-łopatkowa

panewkowo-łopatkowa



Nadmierna rekrutacja mm.

Nadmierna rekrutacja mm.

„przyłopatkowych”

„przyłopatkowych”



Szybkie męczenie mięśni

Szybkie męczenie mięśni



Nadużycie mięśni

Nadużycie mięśni

Badania dodatkowe

Badania dodatkowe



RTG

RTG

(AP, bok)

(AP, bok)



CT

CT

(CT 3D – dla inkongruencji stawu łopatkowo-

(CT 3D – dla inkongruencji stawu łopatkowo-

żebrowego)

żebrowego)



Fluoroskopia

Fluoroskopia

(obrazowanie tarcia przy

(obrazowanie tarcia przy

symulowanych ruchach)

symulowanych ruchach)



MRI

MRI

(obrazowanie tkanek miękkich)

(obrazowanie tkanek miękkich)



EMG

EMG

i

i

badanie czasu przewodnictwa nerwowego

badanie czasu przewodnictwa nerwowego

(uszkodzenia neurologiczne, np. n. piersiowy długi)

(uszkodzenia neurologiczne, np. n. piersiowy długi)

Nieoperacyjne

Nieoperacyjne

metody

metody

leczenia

leczenia

Rodzaj leczenia

Rodzaj leczenia



Przyczynowe

Przyczynowe



Objawowe

Objawowe

Główne cele rehabilitacji

Główne cele rehabilitacji



Wzmacnianie osłabionych mięśni

Wzmacnianie osłabionych mięśni



Zmniejszanie bólu

Zmniejszanie bólu



Korekcja nieprawidłowej postawy

Korekcja nieprawidłowej postawy



Rozciąganie nadmiernie napiętych

Rozciąganie nadmiernie napiętych

mięśni

mięśni

Rehabilitacja

Rehabilitacja



Wzmacnianie i rozluźnianie mięśni

Wzmacnianie i rozluźnianie mięśni



Przywrócenie siły stabilizatorów dolnych

Przywrócenie siły stabilizatorów dolnych

łopatki

łopatki



Trening wytrzymałościowy

Trening wytrzymałościowy



Wzmacnianie (izotoniczne,

Wzmacnianie (izotoniczne,

izometryczne) mm. osłabionych w

izometryczne) mm. osłabionych w

łańcuchach kinematycznych zamkniętych

łańcuchach kinematycznych zamkniętych

i otwartych łączone z rozciągnięciem

i otwartych łączone z rozciągnięciem

odpowiednich antagonistów

odpowiednich antagonistów

Rehabilitacja

Rehabilitacja



Fizykoterapia (wg Ciullo i Jones)

Fizykoterapia (wg Ciullo i Jones)



Diatermia

Diatermia



Ultradźwięki

Ultradźwięki



Jonoforeza

Jonoforeza



Łączona ze wzmacnianiem mięśni

Łączona ze wzmacnianiem mięśni

„przyłopatkowych”

„przyłopatkowych”

Rehabilitacja

Rehabilitacja



Mobilizacja odcinka piersiowego

Mobilizacja odcinka piersiowego

kręgosłupa

kręgosłupa



Pomoc poprawy postawy

Pomoc poprawy postawy



Polepszenie ruchomości kręgosłupa

Polepszenie ruchomości kręgosłupa



Prawidłowe ustawianie posturalne

Prawidłowe ustawianie posturalne

Rehabilitacja

Rehabilitacja



Ćwiczenia funkcjonalne w

Ćwiczenia funkcjonalne w

określonych wzorcach ruchowych

określonych wzorcach ruchowych



Ćwiczenia plyometryczne

Ćwiczenia plyometryczne



Wzorce PNF dla kończyny górnej i

Wzorce PNF dla kończyny górnej i

łopatki

łopatki



Ćwiczenia sensomotoryczne (na piłce

Ćwiczenia sensomotoryczne (na piłce

szwajcarskiej)

szwajcarskiej)

Rehabilitacja

Rehabilitacja



Wzmacnianie tułowia i kompleksu

Wzmacnianie tułowia i kompleksu

lędźwiowo-miedniczno-biodrowego

lędźwiowo-miedniczno-biodrowego



Skrzyżowanie przekazywanych sił organizmu

Skrzyżowanie przekazywanych sił organizmu

(np. m. pośladkowy wielki - powięź piersiowo-

(np. m. pośladkowy wielki - powięź piersiowo-

lędźwiowa – kontralateralny m. najszerszy

lędźwiowa – kontralateralny m. najszerszy

grzbietu)

grzbietu)



Wzmacnianie wytrzymałości

Wzmacnianie wytrzymałości



Dla mięśni posturalnych (dolne stabilizatory

Dla mięśni posturalnych (dolne stabilizatory

łopatki)

łopatki)



Małe obciążenia (stopniowo zwiększane) + Duże

Małe obciążenia (stopniowo zwiększane) + Duże

natężenie (12-20 powtórzeń)

natężenie (12-20 powtórzeń)

Rehabilitacja

Rehabilitacja

Farmakoterapia

Farmakoterapia



Miejscowe iniekcje z NLPZ

Miejscowe iniekcje z NLPZ



Kaletki

Kaletki



Prostopadle do dolnej powierzchni

Prostopadle do dolnej powierzchni

łopatki (ryzyko odmy opłucnowej)

łopatki (ryzyko odmy opłucnowej)



Leki sterydowe

Leki sterydowe

Operacyjne

Operacyjne

metody leczenia

metody leczenia

Główne założenia

Główne założenia



Leczenie operacyjne po

Leczenie operacyjne po

nieskutecznym postępowaniu nie

nieskutecznym postępowaniu nie

operacyjnym (3-6 miesięcy)

operacyjnym (3-6 miesięcy)



Nadal niepewna diagnoza

Nadal niepewna diagnoza

Resekcja górno-

Resekcja górno-

przyśrodkowego kąta

przyśrodkowego kąta

łopatki

łopatki



Opisana przez wielu autorów

Opisana przez wielu autorów

(Kuovalchouk, Milch, Strizak, Wood)

(Kuovalchouk, Milch, Strizak, Wood)



Przy niezborności kostnej stawu

Przy niezborności kostnej stawu

łopatkowo-żebrowego połączonej ze

łopatkowo-żebrowego połączonej ze

strzelaniem

strzelaniem



Nacięcie nad przyśrodkową częścią

Nacięcie nad przyśrodkową częścią

grzebienia łopatki

grzebienia łopatki

Resekcja górno-

Resekcja górno-

przyśrodkowego kąta

przyśrodkowego kąta

łopatki

łopatki



Uniesienie m. czworobocznego z

Uniesienie m. czworobocznego z

grzebienia łopatki

grzebienia łopatki

Resekcja górno-

Resekcja górno-

przyśrodkowego kąta łopatki

przyśrodkowego kąta łopatki



Odpreparowanie mm. nadgrzebieniowego,

Odpreparowanie mm. nadgrzebieniowego,

równoległobocznego i zębatego

równoległobocznego i zębatego

przedniego

przedniego

Resekcja górno-

Resekcja górno-

przyśrodkowego kąta łopatki

przyśrodkowego kąta łopatki



Przytwierdzenie m. nadgrzebieniowego do

Przytwierdzenie m. nadgrzebieniowego do

grzebienia łopatki przez otwory kostne

grzebienia łopatki przez otwory kostne

Resekcja górno-

Resekcja górno-

przyśrodkowego kąta łopatki

przyśrodkowego kąta łopatki



Postępowanie pooperacyjne

Postępowanie pooperacyjne



Temblak + natychmiastowe ćwiczenia bierne

Temblak + natychmiastowe ćwiczenia bierne



Po 8 tyg. ćwiczenia aktywne

Po 8 tyg. ćwiczenia aktywne



Po 12 tyg. ćwiczenia oporowe

Po 12 tyg. ćwiczenia oporowe



Prognozy bardzo dobre

Prognozy bardzo dobre

Bursektomia metodą

Bursektomia metodą

operacyjną otwartą

operacyjną otwartą



Kaletka przy dolnym kącie łopatki

Kaletka przy dolnym kącie łopatki



Ukośna nacięcie dystalnie od dolnego

Ukośna nacięcie dystalnie od dolnego

brzegu łopatki

brzegu łopatki



Dren po operacji

Dren po operacji



Opatrunek kompresyjny

Opatrunek kompresyjny



Początek rehabilitacji po 1 tyg. od operacji

Początek rehabilitacji po 1 tyg. od operacji



Delikatne rzuty z nad głowy po 6

Delikatne rzuty z nad głowy po 6

tygodniach

tygodniach



Powrót do poprzedniej sprawności

Powrót do poprzedniej sprawności

Bursektomia metodą

Bursektomia metodą

operacyjną otwartą

operacyjną otwartą



Kaletka przy górno-przyśrodkowym

Kaletka przy górno-przyśrodkowym

kącie łopatki

kącie łopatki



Pionowe nacięcie przyśrodkowo od

Pionowe nacięcie przyśrodkowo od

brzegu przyśrodkowego łopatki

brzegu przyśrodkowego łopatki



Reimplantacja mm. dźwigacza łopatki,

Reimplantacja mm. dźwigacza łopatki,

równoległobocznego

równoległobocznego



Temblak po operacji dla komfortu i

Temblak po operacji dla komfortu i

ruchów biernych

ruchów biernych

Bursektomia metodą

Bursektomia metodą

operacyjną otwartą

operacyjną otwartą



Kaletka przy górno-przyśrodkowym kącie

Kaletka przy górno-przyśrodkowym kącie

łopatki

łopatki



Ćwiczenia wahadłowe

Ćwiczenia wahadłowe



Po 3 tyg. ćwiczenia aktywne

Po 3 tyg. ćwiczenia aktywne



Po 6 tyg. ćwiczenia wzmacniające

Po 6 tyg. ćwiczenia wzmacniające



Po 12 tyg. delikatne rzuty z nad głowy

Po 12 tyg. delikatne rzuty z nad głowy

Leczenie artroskopowe

Leczenie artroskopowe



Usuwane struktury (kaletki, wyrośla

Usuwane struktury (kaletki, wyrośla

kostne)

kostne)



Standardowe dojście (3-4 szer. palców

Standardowe dojście (3-4 szer. palców

poniżej grzebienia, bocznie od brzegu

poniżej grzebienia, bocznie od brzegu

przyśrodkowego łopatki

przyśrodkowego łopatki



Technika inside-out (dojście do górno-

Technika inside-out (dojście do górno-

przyśrodkowego kąta łopatki)

przyśrodkowego kąta łopatki)

Wnioski

Wnioski

Wnioski

Wnioski

1. Występowanie we wszystkich przypadkach

1. Występowanie we wszystkich przypadkach

strzelania stawu łopatkowo-żebrowego i

strzelania stawu łopatkowo-żebrowego i

zapalenia kaletek

zapalenia kaletek

2. Początkowe leczenie metodami

2. Początkowe leczenie metodami

nieoperacyjnymi: ćw. wzmacniające,

nieoperacyjnymi: ćw. wzmacniające,

kontrola łopatkowa, reedukacja posturalna

kontrola łopatkowa, reedukacja posturalna

3. Zalecane miejscowe iniekcje lub podanie

3. Zalecane miejscowe iniekcje lub podanie

doustne NLPZ

doustne NLPZ

4. Operacyjne leczenie przy braku poprawy po

4. Operacyjne leczenie przy braku poprawy po

leczeniu nieoperacyjnym

leczeniu nieoperacyjnym

Dziękuję za uwagę

Dziękuję za uwagę

!

!