Problemy kliniczne i

diagnostyka hormonalna

niedoboru wzrostu

Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Instytut Centrum

Zdrowia Matki Polki

Kryteria

rozpoznawania

niedoboru wzrostu:

• aktualny wzrost

< 3 centyla

dla wieku i płci

•

wskaźnik odchylenia standardowego

wzrostu

< -2,0

w stosunku do

średniej
dla wieku i płci

Ocena wzrostu

Za dziecko niskorosłe uważamy

takie,

którego

wysokość

ciała

znajduje się poniżej 3 percentyla dla
danego

wieku

kalendarzowego.

Pozycję centylową dziecka określa
się na podstawie siatek centylowych
odpowiednich

dla

płci

dziecka

obowiązujących dla danej populacji.

Siatki centylowe wysokości

ciała

Dane epidemiologiczne

• Ponad 200 000 dzieci rocznie

zgłasza się do lekarza z powodu
niedoboru wzrostu.

• Większość stanowią dzieci zdrowe,

nie wymagające leczenia,
które osiągną wzrost końcowy
mieszczący się w zakresie od
50 do 3 percentyla.

Podział etiologiczny

niedoborów wzrostu

• zaburzenia genetyczne prowadzące

do zmniejszonego potencjału
wzrastania

• zaburzenia metaboliczne
• zaburzenia neurohormonalne
• działanie czynników szkodliwych,

prowadzących do niedożywienia
lub niedoboru tlenu

Choroby przewlekłe

upośledzające wzrastanie

 zaburzenia odżywienia
(zespoły złego wchłaniania, alergie pokarmowe)
 infekcje układu moczowego, niewydolność nerek
 niedokrwistości
 przewlekłe choroby układu oddechowego, astma

oskrzelowa

 stany wymagające przewlekłego leczenia sterydami
 wady wrodzone układu krążenia, układu moczowego

i innych narządów

 choroby nowotworowe, stany po radio- i chemioterapii

Genetyczne przyczyny

niedoboru

wzrostu (1)

• rodzinny niedobór wzrostu
• konstytucjonalnie opóźniony przebieg

wzrostu i rozwoju (KOWR)

• choroby autosomów ( zespół Downa)
• zespół Turnera, defekt genu SHOX
• wrodzone choroby układu kostno-

chrzęstnego ( np. achondroplazja,
hipochondroplazja

Genetyczne przyczyny

niedoboru wzrostu (2)

• Wrodzone zespoły dysmorficzne (np.

zespół Silver-Russell, Seckela

• defekty genetyczne zaburzeń syntezy i

wydzielania GH- genów GH1, GHRH-R,
PROP1

• Niektóre postaci wielohormonalnej

niedoczynności przysadki mają też
podłoże genetyczne (mutacje genów
POU1F1, PROP1, HESX1, LHX3 )

Zaburzenia neurohormonalne

upośledzające wzrastanie

(1)

 niedoczynność podwzgórzowo-

przysadkowa

 zaburzenia reaktywności na hormon

wzrostu lub czynniki wzrostowe

 zaburzenia wytwarzania hormonów

płciowych

 nadczynność kory nadnerczy

 niedoczynność tarczycy
 zaburzenia hormonalnej regulacji

gospodarki wapniowo-fosforanowej

 niedobór wzrostu jatrogenny

(hormony płciowe,
glikokortykosteroidoterapia, steroidy
anabolizujące)

Zaburzenia neurohormonalne

upośledzające wzrastanie

(2)

Istotne elementy wywiadu

u dziecka z niedoborem

wzrostu

 dane okołoporodowe

(urazy

okołoporodowe, wewnątrzmaciczne zahamowanie
wzrastania, zespół Turnera)

 dotychczasowy przebieg wzrastania

okoliczności

towarzyszące zwolnieniu tempa wzrastania

 choroby przewlekłe upośledzające wzrastanie
 przebyte urazy głowy, infekcje OUN,

hospitalizacje i zabiegi chirurgiczne

 przebieg wzrastania rodziców, dziadków,

rodzeństwa, przypadki niskorosłości w rodzinie

Badanie przedmiotowe dziecka

z niedoborem wzrostu



ocena pozycji centylowej wzrostu na siatkach
z uwzględnieniem wzrostu rodziców



ocena tempa i toru wzrastania



ocena stanu odżywienia w stosunku do wieku
wzrostowego



ocena proporcji ciała, ocena zewnętrznych narządów
płciowych i stadium dojrzewania płciowego



obecność cech dysmorfii



obecność cech fenotypowych z. Turnera u dziewcząt



objawy kliniczne niedoczynności tarczycy

KOWR

(nie wymaga

leczenia)

SNP

(leczona GH)

SNP

(nie leczona)

start

terapii

GH

KOWR

(nie wymaga leczenia)

SNP

(leczona GH)

SNP

(nie leczona)

start

terapii

GH

substytucj

a L-T

4

dieta

eliminacyjn

a

niedoczynnosć

tarczycy

(nie wykryta

w badaniach

przesiewowych)

zespół złego

wchłaniania

Niedobór hormonu wzrostu

(somatotropinowa

niedoczynnosć przysadki - SNP)

• upośledzenie wydzielania hormonu

wzrostu (GH) przez komórki

somatotropowe przysadki

• obniżone wydzielanie GH w testach

stymulacyjnych

(po uprzednim wyrównaniu ewentualnych niedoborów

kortyzolu, tyroksyny)

Przyczyny SNP u dzieci

• postacie wrodzone:

• delecje i mutacje genu GH,

GHRH
wady linii środkowej mózgowia,

• aplazja i hipoplazja przysadki

• postacie nabyte:

• guzy, infekcje, urazy,
• stany po chemio- czy

radioterapii

• postacie idiopatyczne:

• postać klasyczna izolowana
• zaburzenia neurosekrecji

Kwalifikacja pacjentów

do oceny wydzielania hormonu

wzrostu

 niedobór wzrostu < 3 centyla z wolnym

tempem wzrastania

 zwolnienie tempa wzrastania z

obniżeniem pozycji centylowej wzrostu o

2 kanały centylowe

 zwolnienie tempa wzrastania po

przebytych urazach głowy, infekcjach

OUN, zabiegach neurochirurgicznych,

radio- i chemioterapii

Nieprawidłowe tempo

wzrastania

• <7 cm/rok w wieku 1-3 lata
• <6 cm/rok pomiędzy 3 a 5 rokiem życia
• <5 cm/rok pomiędzy 5 a 10 rokiem życia
• <4 cm/rok u dziewcząt powyżej 10 roku
• u chłopców powyżej 12 lat bez cech

dojrzewania -

wskazuje na poważne

zaburzenia procesu wzrastania

Metody oceny wydzielania

hormonu wzrostu

 testy stymulacyjne

 profil dobowy lub nocny GH

 ocena stężenia IGF-I i IGFBP-

3

Interpretacja testów

stymulacyjnych:

• niedobór GH

maksymalne stężenie GH < 10 ng/mL

• Wartości te są ustalone arbitralnie!!

• wartości prawidłowe:

maksymalne stężenie GH > 10 ng/mL

• Consensus GH Res Soc JCEM 2000, 3990-3

Ocenia się najwyższe stężenie GH

uzyskane w 2 wykonywanych testach

Insulinopodobny czynnik

wzrostu typu I (IGF-I)

• substancja pobudzająca procesy wzrostowe komórek i

tkanek, syntetyzowana głównie w wątrobie (ale także
miejscowo w wielu tkankach)

• synteza IGF-I pobudzana jest przez GH

• zakresy wartości referencyjnych IGF-I zmieniają się w

zależności od wieku i płci pacjenta

• niskie stężenie IGF-I sugeruje niedobór GH (po

wykluczeniu innych przyczyn upośledzenia syntezy, m. in.
niedożywienia, chorób wątroby, niedoczynności tarczycy)

Inne badania dodatkowe

w diagnostyce niskorosłości

 badanie RTG nadgarstka i dłoni

lewej - ocena wieku kostnego

 badanie kariotypu
 badanie USG miednicy mniejszej

(u dziewcząt)

 badanie MRJ okolicy

podwzgórzowo-przysadkowej

 badanie densytometryczne

Klasyczne wskazania do

leczenia

hormonem wzrostu u dzieci

• somatotropinowa niedoczynność

przysadki (SNP)

• zespół Turnera (ZT)
• niedobór wzrostu w przebiegu

przewlekłej niewydolności nerek (PNN)

Diagnoza SNP

• Nie można opierać się wyłącznie na

oznaczeniach GH w testach
stymulacyjnych, gdyż wartości GH 7-
10ng/mL obserwowane są u zupełnie
zdrowych dzieci !!!

• Diagnoza opiera się o dane

auksologiczne, ocenę wieku kostnego,
MRJ głowy, badania biochemiczne oraz
hormonalne

Możliwości pomyłek

diagnostycznych u dzieci

niskorosłych

• 15-letni chłopiec, wzrost 150 cm,
• hSDS-2,34, jądra po 6mL objętości wg

skali Pradera, pubarche-II stadium wg
skali Tannera, stadium dojrzewania II.

• Maksymalne wydzielanie GH do 5,1

ng/mL

• Wiek kostny- 13 lat
• IGF-I - 234 ng/mL

Czy leczyć preparatami

hormonu wzrostu?

• Na roczną terapię tego pacjenta

ważącego 40 kg potrzeba 1456 j
hormonu wzrostu.

• Cena leczenia : przy zakupie

hurtowym w ramach wspólnego
przetargu dla całej Polski wyniesie
ok.16 000 zł, przy zakupie
aptecznym ok. 60 000 zł.

Konieczna jest ocena

tempa wzrastania

• Do pełnej diagnostyki potrzebna jest

przynajmniej półroczna obserwacja
pacjenta w ośrodku wystawiającym
wniosek na leczenie hormonem wzrostu

• pacjent przez pierwsze 3 miesiące urósł

2 cm, przez nastepne 3 miesiące urósł 3
cm

• przez pół roku powiększenie jąder do 10

mL objętości.

Wzrost końcowy pacjenta

w wieku 19 lat

• Pacjent osiągnął wzrost 179,5 cm

bez leczenia hormonem wzrostu

• Osiągnął pełną dojrzałość płciową

(stadium V wg skali Tannera)

• Retesting- wydzielanie GH w

teście z insuliną do 4,3 ng/mL

• IGF-I 378 ng/mL

Badania diagnostyczne w kierunku

SNP i ZT w Polsce prowadzi 17
ośrodków specjalistycznych.

Decyzje co do kwalifikacji do terapii

hormonem wzrostu podejmowane są
na posiedzeniach zespołu
ekspertów – Zespołu Koordynacyjnego
ds. Stosowania Hormonu Wzrostu po
przeanalizowaniu otrzymanych
wniosków o terapię hormonem wzrostu,
wystawianych przez wyżej omawiane
ośrodki.

W makroregionie łódzkim

diagnostyką i leczeniem dzieci z
niedoborami wzrostu oraz
leczeniem hormonem wzrostu u
dzieci z somatotropinową
niedoczynnością przysadki oraz
zespołem Turnera zajmuje się
Klinika Endokrynologii i Chorób
Metabolicznych wraz Poradnią
Endokrynologiczną w Instytucie
Centrum Zdrowia Matki Polki w
Łodzi.

Inne możliwe zastosowania

hormonu wzrostu u dzieci

• wewnątrzmaciczne zahamowanie

wzrastania

• idiopatyczny niedobór wzrostu
• dysgenezja gonad u chłopców
• dysplazje kostne
• zespół Noonan
• zespół Prader-Willego

Wewnątrzmaciczne

Wewnątrzmaciczne

zahamowanie wzrastania

zahamowanie wzrastania

– intrauterine growth

– intrauterine growth

retardation (IUGR)

retardation (IUGR)



dystrofia płodu jest czynnikiem zwiększającym
ryzyko niedoboru wzrostu 5–7 razy w
porównaniu z dziećmi o prawidłowej
masie urodzeniowej, a dzieci z IUGR stanowią
około 20% wszystkich pacjentów
z niedoborem wzrostu

Albertsson-Wikland i wsp. Horm Res 1998;49(suppl 2):7-13



u 8-15% tych dzieci niedobór wzrostu
utrzymuje się po 2 roku życia

Chatelain i wsp. J Pediatr Endocrinol Metab 2001;

14 (suppl 6):1515-1519

IUGR

 IUGR jest uznanym w wielu krajach wskazaniem

do leczenia hormonem wzrostu nawet w
przypadku prawidłowego wydzielania GH

 rekomendowana dawka GH jest wyższa niż

w przypadku SNP i wynosi 0,035 mg/kg/dzień
(tj. około 0,7 j/kg/tydzień)

 nie wykazano większej skuteczności dawki

0,067 mg/kg/dzień niż 0,035 mg/kg/dzień w
odniesieniu do wzrostu końcowego, jednak
konieczne są dalsze badania

Van Pareren i wsp. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:3584-3590

IUGR

Leczenie hormonem wzrostu

Leczenie hormonem wzrostu

Zespół Pradera i Williego

Zespół Pradera i Williego

(PWS)

(PWS)

 Zespół ten jest spowodowany utratą funkcji przez

geny, które są zlokalizowane w regionie
15q11q13, pochodzącym od ojca i ulegają
piętnowaniu (są nieaktywne) na
chromosomie 15 pochodzącym od matki.

 U 75% chorych stwierdza się delecje powstałe

de novo we wspomnianym wyżej regionie
15q11q13, na chromosomie
odziedziczonym od ojca

 Częstość występowania PWS wynosi od 1:10 000

do 1: 25 000 urodzeń

PWS

Cechy charakterystyczne

Cechy charakterystyczne

(1)

(1)



hipotonia mięśniowa w okresie noworodkowym
i niemowlęcym, ustępująca w
trakcie terapii hormonem wzrostu

PWS

Cechy charakterystyczne

Cechy charakterystyczne

(2)

(2)

 znaczny i szybki przyrost masy ciała po 2

roku życia, prowadzący po kilku latach do
centralnej otyłości, ulegającej zmniejszeniu
w trakcie terapii hormonem wzrostu

PWS

Cechy charakterystyczne

Cechy charakterystyczne

(3)

(3)

 hipogonadyzm hipogonadotropowy u obu płci
 łagodne lub średniego stopnia opóźnienie

rozwoju umysłowego

 nadmierne łaknienie, brak poczucia sytości
 zaburzenia snu
 zaburzenia oddychania w czasie snu (apnea)
 niedobór wzrostu w dzieciństwie i niski wzrost

końcowy w stosunku do wzrostu rodziców

– dziewczynki – 145-150 cm
– chłopcy – 152-162 cm

PWS

Leczenie hormonem wzrostu

Leczenie hormonem wzrostu

(1)

(1)

 W ostatnich latach potwierdzono znaczący udział

niedoboru GH w patologii stwierdzanej w PWS.

 Wykazano znamiennie niższe stężenia IGF-I u chorych

z PWS niż u osób zdrowych, zarówno szczupłych jak i
otyłych.

 U chorych z PWS stwierdza się zaburzenia

metaboliczne wynikające z niedoboru GH:

• relatywnie niskie stężenia insuliny,
• osteopenię i osteoporozę,
• zaburzenia w gospodarce lipidowej.

PWS

Leczenie hormonem wzrostu

Leczenie hormonem wzrostu

(2)

(2)

 Zalecaną dawką hormonu wzrostu w PWS

jest 0,025-0,05 mg/kg/dzień lub 1

mg/m

2

/dzień.

 Efektem działania GH jest:

• istotne zmniejszenie niedoboru wzrostu, aż do uzyskania

prawidłowego wzrostu końcowego,

• normalizacja lub znaczna poprawa składu ciała, (obniżenie

odsetka masy tłuszczowej i zwiększenie masy mięśniowej),

• zwiększenie spoczynkowego wydatku energetycznego,

aktywności ruchowej, wentylacji płuc,

• poprawa mineralizacji kości.

Carrel i wsp. J Clin Endocrinol Metab 2002:87:1581-1585

PWS

Leczenie hormonem wzrostu

Leczenie hormonem wzrostu

(3)

(3)

Przyspieszenie tempa wzrastania podczas terapii

GH i jego ponowne zwolnienie po przerwaniu

leczenia

PWS

wiek
(lata)

start GH

sto
p

resta
rt

PWS -
chłopcy

Leczenie hormonem wzrostu

Leczenie hormonem wzrostu

(4)

(4)

Leczenie nie wpływa na:
 rozwój umysłowy dziecka
 zaburzenia zachowania (zachowania agresywne

mogą stwarzać poważniejsze problemy w
przypadku większego wzrostu dzieci i poprawy
siły mięśniowej)

 nadmierne łaknienie i poszukiwanie jedzenia
 przyspieszenie wieku kostnego (które mogłoby

być niekorzystne ze względu na skrócenie
okresu wzrastania)

PWS

• Często rodzice oczekują, że ich

dzieci, które są niskie lub
średniego wzrostu, urosną dzięki
podawaniu hormonu wzrostu,
nawet, jeśli wzrost tych dzieci
mieści się w granicach
szerokiej normy, a
analiza auksologiczna wskazuje,
że osiągną prawidłową wysokość
ciała jako dorośli.

• Nierzadko do poradni lekarskich

zgłaszają się pacjenci nie niscy,
ale średniego wzrostu,
których jedynym życzeniem jest
być wyższym. Rolą lekarza jest
wtedy wyjaśnienie źródła
problemu i wsparcie
psychiczne, często konieczne jest
wtedy włączenie do opieki
psychologa.