Farmakoterapia krwawień i skaz

krwotocznych w praktyce

stomatologicznej

Lek. Melania Mikołajczyk
Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej UM w Łodzi

Skaza krwotoczna

skłonność do krwawień w obrębie tkanek,

narządów
i układów

Skazy krwotoczne-podział

1. Płytkowe
2. Osoczowe
3. Naczyniowe
4. Mieszane

Obraz kliniczny:

Płytkowe:
wybroczyny na skórze kończyn, tułowia, w błonie śluzowej
jamy ustnej, krwawienia z dziąseł, nosa, dróg moczowych,
krwawienia z przewodu pokarmowego,
krwawienia wewnątrzczaszkowe
Osoczowe:
uporczywe krwawienia z nosa i dziąseł, łatwe powstawanie
podbiegnięć krwawych, w skórze, nadmierne i wydłużone
krwawienia miesiączkowe, krwawienia z przewodu
pokarmowego,
wylewy dostawowe i domięśniowe
Naczyniowe: wybroczyny

Metody wykrywania skaz

krwotocznych

•Wywiad ( w tym wywiad rodzinny, zażywane leki)
•Morfologia krwi obwodowej i badanie ogólne moczu
•Koagulogram
•Czas krwawienia
•Czas krzepnięcia
•Objaw opaskowy

Koagulogram-

badania określające parametry krzepnięcia

krwi

Podstawowe składowe:
APTT czas częściowej tromboplastyny po aktywacji

(czas koalionowo-kefalinowy)

Norma: 26-36s
Jest miarą aktywności osoczowych czynników

krzepnięcia, m.in.: VIII, IX, XI, XII, które tworzą
wewnątrzpochodny układ aktywacji protrombiny

PT czas protrombinowy
Ocenia zewnątrzpochodny układ krzepnięcia

zależny od obecności we krwi czynników

krzepnięcia: II , V, VII, X i fibrynogen.

Sposoby wyrażenia czasu protrombinowego:
1. różnica w sekundach pomiędzy PT osocza osoby
badanej i osocza kontrolnego
Norma 13-17s
2.procentowy wskaźnik czasu protrombinowego
(tzw.wskaźnik Quicka)
Norma 80-120%
3.międzynarodowy współczynnik znormalizowany

– INR

Norma 0.9-1.3

Czas krwawienia

czas upływający od zranienia skóry do chwili ustania

krwawienia,

miara zdolności skórnych naczyń włosowatych do

zatamowania

krwawienia.

WYKONANIE
1. Oczyszczoną opuszkę palca lub płatek ucha nakłuć na głębokość 2-

3 mm. Uruchomić stoper.

2. W odstępach 30 s usuwać krople krwi za pomocą paska bibuły

filtracyjnej (przytknąć, nie wycierać).

3. Z chwilą ustania plamienia bibuły wyłączyć stoper.
4. Obliczyć czas, jaki upłynął od chwili nakłucia do chwili ustania

krwawienia.

Norma < 6 minut

Czas krzepnięcia

okres, jaki upłynął między pobraniem krwi a wytworzeniem się w

niej

skrzepu, jest miarą wieloenzymatycznego procesu prowadzącego do
przejścia rozpuszczalnego fibrynogenu w nierozpuszczalną fibrynę.

WYKONANIE
1. Kroplę krwi umieścić na środku szkiełka zegarkowego.
2. Przykryć drugim szkiełkiem odwróconym wypukłością ku górze.
3. Po upływie 4 min, co 30 s, trzymając szkiełka w płaszczyźnie poziomej
ostrożnie przechylać je w kierunku płaszczyzny pionowej i wracać do
poziomu.
4. Początkowo kropla krwi ślizga się po szkiełku, aby po pewnym czasie
przestać (wydzielone pierwsze nitki włókna przyczepiają krew do

szkiełka).

Jest to początek krzepnięcia.
5. Koniec krzepnięcia następuje, gdy kropla nie przesuwa się ani nie
odkształca.

Norma 4-10 minut

Objaw opaskowy (Rumpla-Leedego)

• objaw polegający na powstaniu wybroczyn na skórze ręki poniżej

miejsca założonej opaski (mankietu ciśnieniomierza) po kilku-
kilkunastu minutach od założenia opaski;

• dodatni objaw stwierdza się przy pojawieniu się ponad 10

nowych wybroczyn w polu o średnicy 6 cm;

• objaw świadczy o wzmożonej przepuszczalności naczyń

włosowatych

Ad.1 Skazy płytkowe

Liczba płytek norma : 150 000-400 000/μl

Małopłytkowość (trombocytopenia) <150 000/ μl
-centralna (choroby wrodzone np. niedokrwistość Fanconiego,
Zespół Alporta lub nabyte m.in.polekowe, w przebiegu
alkoholizmu,zakażeń wirusowych i in.
-obwodowe (immunologiczne polekowe, poprzetoczeniowe, w
przebiegu zakażeń wirusowych i in. oraz nieimmunologiczne tj
zakrzepowa plamica malopłytkowa, zespół hemolityczno-
mocznicowy)
-związane z sekwestracją płytek w hiperspleniźmie
-z rozcieńczenia po przetoczeniu >20j KKCz bez KKP

Ad.2 Skazy osoczowe

Wydłużony

APTT

czas krwawienia

• Wrodzone
-Choroba von Willebranda-najczęstrza wrodzona

skaza krwotoczna (niedobór lub zaburzenie funkcji

czynnika von Willebranda, czynnika osłonowego dla

cz.VIII)

-Hemofilia A (zmniejszenie aktywności cz.VIII)
-Hemofilia B (zmniejszenie aktywności cz.IX)
-Hemofilia C (zmniejszenie aktywności cz.XI)

• Nabyte
Niedobór wit K, choroby wątroby, przedawkowanie

antagonistów wit K, DIC, choroby

autoimmunologiczne, poporodowe i in.

Ad.3 Skazy naczyniowe

• Wrodzone
Wrodzona naczyniakowatość krwotoczna
Plamica we wrodzonych chorobach tkanki łącznej np. Zespół

Marfana, Wrodzona łamliwość kości

• Nabyte
1.Plamica Schonleina-Henocha
2.Plamica związana ze zwiększeniem ciśnienia żylnego
3.Plamica spowodowana nabytymi zaburzeniami budowy ściany

naczyń (starcza, po GKS, awitaminoza C, w dysproteinemiach i

skrobiawicy)

4.Plamica po urazach lub oparzeniach
5.Plamica w przebiegu zakażeń
6.Plamica w przebiegu zmian zakrzepowo-zatorowych
7.Plamice polekowe
8.Plamice o podłożu psychicznym

Leki hamujące krzepliwość krwi

(antykoagulanty):

• 1.Heparyny
• 2.Antagoniści witaminy K
• 3.Leki przeciwpłytkowe
• 4.Bezpośrednie inhibitory trombiny
• 5.Inhibitory czynnika Xa

Ad.1 Heparyny

Mechanizm działania:
- potęgują działanie głównego, osoczowego inhibitora

krzepnięcia krwi-antytrombiny III,

kompleks heparyna-antytrombina III wykazuje 1000x

wyższą aktywność hamującą krzepnięcie niż sama
antytrombina III

-hamują aktywność trombiny i czynnika Xa , a w

mniejszym stopniu czynników VIIa, IXa, XIa, XIIa,
kalikreiny, plazminy i urokinazy

Heparyny
niefrakcjonowane
(HNF)

Heparyny frakcjonowane
(drobnocząsteczkowe)

(HDCz)

droga podania

i.v. lub s.c.

s.c.

monitorowanie

APTT

------

wyj. kobiety ciężarne na dawkach leczniczych,
bardzo duża otyłość,
GFR<30ml/min

powikłania

Blokują płytki, częściej

wywołują małopłytkowość

Oporne na blokujące działanie

płytek, rzadziej wywołują

małopłytkowość

Przykłady preparatów heparyny

HNF

HDCz

1.Heparinum
<Heparin Biochemie>
<Heparin Natrium-

Braun>
<Heparinum>

1.Dalteparinum natricum
<Fragmin>
2.Enoxaparin natricum
<Clexane>
3.Nadroparinum calcicum
<Fraxiparine>

Powikłania:

-krwawienie (najczęściej z przewodu pokarmowego ,

wewnątrzczaszkowe, do przestrzeni zaotrzewnowej)

-małopłytkowośc poheparynowa (HIT)
-osteopenia
-martwica skóry
-reakcje alergiczne
-hiperkaliemia
-łysienie
-bóle głowy
-wzrost aktywności aminotransferaz

Antidotum:

siarczan protaminy

Ad 2. Antagoniści witaminy K

Mechanizm działania:

-blokują przemiany witaminy K, produkowane w

wątrobie czynniki krzepnięcia zależne od witaminy K
(cz.II, V, VII, X)

są niepełnowartościowe i nie aktywują procesu

krzepnięcia

Przykłady preparatów antagonistów wit.K:

• Acenokumarol <Acenocumarol WZF>,

T½ ~8h

• Warfaryna <Warfin> T½~33h

Leki i stany chorobowe wpływające na

działanie doustnych antykoagulantów:

WPŁYW HAMUJĄCY

→ INR SKRÓCONY

WPŁYW POTĘGUJĄCY

→ INR WYDŁUŻONY

-leki m.in. doustne środki
antykoncepcyjne, leki
przeciwdrgawkowe,

kortykosteroidy
-dieta bogata w wit. K,
gł. rośliny zielone (szpinak,

brokuły,
rzepa)
-okres okołoporodowy
-zakrzepica

-leki m.in.przeciwarytmiczne,
antybiotyki o szerokim spektrum
działania, przeciwgrzybicze,
przeciwlipemiczne,
przeciwcukrzycowe, NLPZy,
allopurinol
-dieta uboga w wit.K
- niedożywienie
-choroby wątroby i dróg żółciowych
-DIC
-choroby nowotworowe

Powikłania:

-krwawienia
-nudności, wymioty
-brak apetytu
-gorzki smak w ustach
-osutka
-łysienie
-krwotoczna martwica skóry
-reakcje alergiczne
-wzrost aktywności aminotransferaz

UWAGA: leki teratogenne

Monitorowanie podawania

antagonistów wit.K:

• INR terapeutyczny:< 2-3 >

• INR terapeutyczny u chorych
-ze sztuczną zastawką, stentem
-stenozą zastawki aortalnej
-po przebytym incydencie zakrzepowo- zatorowym
-utrzymującą się skrzepliną w przedsionku : <2.5-

3.5>

Pomiar INR nie rzadziej niż co 4 tyg., a częściej,

gdy wartość INR się waha i wykracza poza zakres

terapeutyczny.

Przedawkowanie antagonisty witaminy K

• Odstawić lek
• Podać witaminę K
-p.o. do10 mg (bez klinicznie istotnego
krwawienia)
-i.v. 10 mg w powolnym wlewie (cechy
krwawienia)
• Świeżo mrożone osocze
• Koncentrat czynników zespołu protrombiny
• Koncentrat rekombinowanego cz.VIIa

Ad.3 Leki przeciwpłytkowe

a.Inhibitory cyklooksygenazy COX1 (rec.TxA2) zmniejszenie
wytwarzania tromboksanu:
Kwas acetylosalicylowy <Acard>, <Polocard>…

b.Leki blokujące receptory ADP- (rec.P2Y12) ->tienopirydyny:
I generacji: Klopidogrel <Plavix>, <Clogrel>, <Zylt>…
Tiklopidyna <Ticlo>, <Ticlid>, <Aclotin>…
Prasugrel <Efient>
II generacji: Tikagrelor <Brilique>, <Possia>
Cangrelor*
III generacji: Elinogrel*

c.Leki blokujące receptory glikoproteinowe(rec.GPIIb/IIIa)
uniemożliwienie przyłączenia fibrynogenu:
Abciksimab <ReoPro>
Tirofiban <Aggrastat>
Eptifibatyd <Integrilin>

d.Leki blokujące receptor trombinowy (rec.PAR-1):
PAXARY Atopaxar
Vorapaxar

Kwas acetylosalicylowy (aspiryna)

Mechanizm działania:
nieodwracalnie hamuje cyklooksygenazę gł.COX-1,
prowadząc do zmniejszenia biosyntezy tromboksanu A2
(TxA2), który ma silne działanie agregacyjne i powoduje
skurcz mięśni gładkich naczyń krwionośnych

Ad. 4 Bezpośrednie inhibitory trombiny

-Dabigatran <Pradaxa> p.o.

-rekombinowane hirudyny i analogi hirudyny
rzadko stosowane (i.v., pod kontrola APTT)

Ad.5 Inhibitory cz.Xa

-Rywaroksaban <Xarelto> p.o.
-Apiksaban <Eliquis

p.o.

-Fondaparynuks <Arixtra> s.c./i.v.

Bezpośrednie inhibitory trombiny i inhibitory

cz.Xa

ZALETY

• brak monitorowania
• alternatywa dla

antagonistów wit.K

WADY

• wysoka cena, brak

refundacji

• małe doświadczenie w

stosowaniu leku

• nieznane antidotum

Postępowanie z pacjentem przed ekstrakcją

zęba:

Zebranie wywiadu
-na jakie choroby leczy się pacjent (w

tym uczulenia, alergie, przebieg
wcześniejszych zabiegów
stomatologicznych)

-jakie przyjmuje leki!!!

Postępowanie z pacjentem ze skazą

krwotoczną przed ekstrakcją zęba:

brak standardów

Polskiego Towarzystwa

Stomatologicznego

Bezpieczna liczba płytek do wykonania

ekstrakcji zęba:

≥50 000/μl

przy liczbie płytek ≤20 000/μl samoistne

krwawienia!!!!!

Ekstrakcja zęba u pacjenta z hemofilią:

Leczenie po konsultacji hematologicznej

(chorzy są pod opieką hematologów, którzy w bazach danych mają

informacje o rodzaju hemofilii i jej ciężkości u danego pacjenta)

1.Ekstrakcja po suplementacji dożylnej koncentratu niedoborowego

czynnika krzepnięcia (jednorazowo przed zabiegiem)!!

2. Staranne zaopatrzenie zębodołu po ekstrakcji.
3. Kwas traneksamowy (Exacyl) przez 7 dni 4 x dz.p.o.
4. Prze 2 dni po ekstrakcji spożywanie pokarmów płynnych i papkowatych.
5. Kontakt z pacjentem.