Zaburzenia układu hemostazy

Hemostaza

Krew jest szczególnym rodzajem tkanki łącznej. Płynna konsystencja jej istoty międzykomórkowej zapewnia krwi dużą mobilność. Krążąc nieustannie w świetle naczyń komunikuje się krew z pozostałymi tkankami organizmu zwierzęcia spełniając szereg niezwykle istotnych zadań. Znaczna mobilność krwi może w pewnych sytuacjach okazać się cechą niekorzystną. Przerwanie ciągłości ściany naczynia powoduje wydostawanie się krwi poza układ naczyniowy, gdzie staje się ona fizjologicznie bezużyteczna. Warunkiem prawidłowego funkcjonowania organizmu jest istnienie mechanizmów zapewniających utrzymanie płynnej konsystencji krwi w świetle naczyń krwionośnych i zapobiegających nadmiernym wynaczynieniom. Zespół takich fizjologicznych mechanizmów określamy mianem „hemostazy”.

Hemostaza jest zespołem mechanizmów utrzymujących w naczyniach płynną, niekrzepnącą krew oraz zatrzymujących krwawienia wywołane naruszeniem ciągłości naczyń.

W tak pojmowanej hemostazie uczestniczą cztery, wzajemnie ze sobą powiązane, elementy:

1. ściana naczyń,

2. płytki krwi,

3. układ osoczowych czynników krzepnięcia,

4. układ fibrynolizy i białka inhibitorowe o charakterze antykoagulantów.

Pewne znaczenie w procesie hemostazy ma także układ fagocytarny makrofagów, który umożliwia eliminację z krwi rozmaitych czynnych związków układu krzepnięcia i fibrynolizy.

Autorzy niektórych podręczników używają pojęcia „hemostaza” w węższym znaczeniu, rozumiejąc przez nie jedynie proces hamowania spontanicznych lub indukowanych krwawień. W tak rozumianym procesie da się wyróżnić dwa zasadnicze etapy:

5. hemostazę pierwotną

6. hemostazę wtórną lub ostateczną

Hemostaza pierwotna polega na niemal natychmiastowym, ale jedynie doraźnym powstrzymaniu krwawienia z uszkodzonego naczynia. Nadmiernemu wynaczynieniu krwi w procesie hemostazy pierwotnej zapobiega odruchowy skurcz mięśniówki uszkodzonego naczynia oraz tworzenie się tak zwanego czopu płytkowego w pobliżu miejsca uszkodzenia. Tak więc w hemostazie pierwotnej biorą udział dwa zasadnicze elementy: ściany naczyń krwionośnych oraz trombocyty. Substancje uwalniane w trakcie agregacji trombocytów inicjują powstanie skrzepu, którego główną masę stanowi włóknik (fibryna) wytworzony z fibrynogenu pod wpływem trombiny - enzymu aktywowanego przy udziale osoczowych czynników krzepnięcia. Skrzep jest w stanie na trwałe powstrzymać krwawienie, dlatego właśnie proces jego tworzenia określa się terminem: „hemostaza ostateczna”. Do etapu hemostazy ostatecznej zaliczać też będziemy proces fibrynolizy, czyli późniejszej lizy skrzepu, który spełnił już swoją rolę. Rozpuszczenie skrzepu jest możliwe dzięki działaniu plazminy.

W praktyce klinicznej mamy niekiedy do czynienia z upośledzeniem funkcjonowania mechanizmów hemostazy. Mogą one przybierać postać skaz krwotocznych lub zespołów zakrzepowo-zatorowych. Patofizjologia tych stanów bywa nieraz bardzo złożona.

SKAZY KRWOTOCZNE

Skazą krwotoczną nazywamy stan, w którym na skutek nieprawidłowości jednego lub wielu składników, lub etapów układu homeostazy dochodzi do nadmiernego krwawienia po urazach i uszkodzeniu naczyń krwionośnych albo do samoistnych krwawień bez przerywania ciągłości naczynia krwionośnego.

Podział skaz krwotocznych:

Istnieje kilka podziałów skaz krwotocznych uwzględniających rozmaite czynniki etiologiczne i patogenetyczne:

1. Ze względu na patomechanizm

• Skazy krwotoczne proste - wynikające z odosobnionego niedoboru lub zaburzonej czynności jednego ze składników hemostazy

• Skazy krwotoczne złożone - spowodowane zaburzeniem kilku parametrów hemostazy

2. Ze względu na przyczyne pierwotną

• Nabyte

• Wrodzone

3. Ze względu na to, który element układu hemostazy jest uszkodzony

• Osoczowe (koagulopatie)

• Płytkowe (trombocytopatie)

• Naczyniowe (wazopatie)

Kuratowska podaje podział, który jest jakby kompilacją wymienionych powyżej, określając go mianem praktycznego podziału skaz krwotocznych. Przedstawia go tabela 1.

NADKRZEPLIWOŚĆ, ZAKRZEPICA I ZATOROWOŚĆ

Częstość występowania zakrzepów u zwierząt jest w porównaniu z częstością występowania tych zaburzeń niewielka. Stosunkowo najczęściej zakrzepica występuje u kotów, u psów zdarza się wyjątkowo. Nadmierne wykrzepianie przebiegające z formowaniem się zakrzepów i zatorów jest z reguły następstwem pierwotnych schorzeń takich jak:: kardiomiopatie, zapalenie wsierdzia, nadczynność kory nadnerczy, niedokrwistość immunohemolityczna (IHA), enteropatii białkogubnych oraz schorzeń nerek przebiegających z utratą białek. Jak do tej pory nie udowodniono aby u zwierząt występowała, tak jak ma to miejsce u ludzi pierwotna trombofilia (nadkrzepliwość).

Zakrzepy i zatory mogą lokować się zarówno w układzie żylnym jak i tętniczym. U ludzi 90% przypadków powikłań zakrzepowych to zakrzepica żył głębokich kończyn, żył krezkowych i żył mózgowych oraz zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych. U zwierząt częściej spotykamy się z zatorami tętniczymi. Objawy związane z obecnością zatoru w naczyniach tętniczych mogą być bardzo różnorodne i zależą od lokalizacji tegoż zatoru. Najbardziej burzliwy przebieg ma zator tętnicy płucnej przebiegający z nagle występująca niewydolnością oddechową, tachypnoe i kończący się najczęściej śmiercią w wyniku wstrząsu.. Jednymi z częściej występujących powikłań nadmiernej aktywacji układu krzepnięcia u kotów są zatory końcowego odcinka aorty. Rzadziej zdarzaja się zatory tętnicy ramiennej. Stany te powodują niedokrwienie kończyn, kulawizny, niedowłady. Zatory tętnicy nerkowej manifestują się ostrą niewydolnością tego narządu..

Jedną z postaci zaburzeń wynikająca z nadmiernej aktywacji układu krzepnięcia jest zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC). Stan ten jest podobnie jak zakrzepica i zatorowość dużych naczyń jedynie powikłaniem rozmaitych schorzeń podstawowych. Samoistnie nie występuje.

Tab. 1.

Nabyte
A. Zależnie od przyczyny 1. Wywołane przez czynniki: wirusowe bakteryjne jady węży i żmij chemiczne leki 2. Immunologiczne 3. Zahamowanie syntezy białek krzepnięcia 4. Zahamowanie tworzenia płytek	B. Zależnie od uszkodzonego składnika hemostazy 1. Skazy płytkowe (jakościowe i ilościowe) 2. Niedobory osoczowych czynników krzepnięcia 3. Naczyniowe 4. Krążące antykoagulanty 5. Uczynnienie fibrynolizy 6. DIC
Wrodzone
1. Niedobory lub patologiczna budowa czynników osoczowych 2. Trombocytopenie, trombastenie 3. Wady naczyń krwionośnych

Diagnostyka zaburzeń układu hemostazy

Wskazania mi do oceny układu krzepnięcia są następujące sytuacje kliniczne

• spontanicznie występujące krwawienia

• masywne lub długotrwałe krwotoki po urazach

• przygotowanie do zabiegu operacyjnego

Stan układu krzepnięcia, podobnie jak stan innych układów ocenia się na podstawie:

• wywiadu,

• badania przedmiotowego,

• badań laboratoryjnych.

Pierwszym krokiem w diagnostyce zaburzeń układu krzepnięcia jest oczywiście wywiad. Właściwie zebrany wywiad może nie tylko nasunąć podejrzenie co do istnienia zaburzeń krzepnięcia, lecz pozwala również wysnuć pewne wnioski co do ich charakteru.

W przypadku podejrzenia skazy krwotocznej przeprowadzany wywiad ma na celu ustalenie:

A. Czy skaza ma charakter uogólniony?

1. Czy krwawienia lub objawy skazy dotyczą jednego, czy wielu miejsc (okolic)?

2. Czy krwawienia lub wybroczyny mają charakter samoistny, czy też wywołane zostały urazem?

Spontanicznie występujące krwawienia są zwykle dowodem ciężkich zaburzeń układu hemostazy

B. Czy skaza ma charakter wrodzony czy nabyty?

1. Czy objawy krwotoczne ujawniły się w wieku szczenięcym, a jeśli tak, to czym się cechowały?

Jeżeli bowiem objawy krwotoczne wystąpiły po raz pierwszy u zwierzęcia dorosłego należy podejrzewać, że zaburzenia krzepnięcia mają charakter nabyty.

2. Czy występowały nadmierne krwawienia po wcześniejszych zabiegach chirurgicznych?

Trudne do opanowania krwawienia podczas wcześniejszych zabiegów chirurgicznych mogą sugerować istnienie wrodzonych koagulopatii.

3. Czy krwawienia obserwowano u osobników będących z badanym zwierzęciem w pokrewieństwie? Czy w miotach zwierząt spokrewnionych obserwowano wzmożoną śmiertelność okołoporodową?

Występowanie tego typu objawów nasuwa podejrzenie istnienia wrodzonej koagulopatii.

1. Czy zwierzę cierpi na choroby mogące powodować bądź przebiegać ze skazą?

Objawy krwotoczne mogą towarzyszyć chorobom wątroby, nerek, cukrzycy, niektórym nowotworom

2. Czy przed wystąpieniem objawów skazy zwierzęciu podawano leki, jeśli tak to jakie i jak długo?

Wiele leków (salicylany, sulfonamidy, antybiotyki) powoduje ilościowe lub czynnościowe zaburzenia trombocytów. Żywe, atenuowane szczepionki często wywołują trombocytopenię lub zaburzenia agregacji trombocytów. Jeśli zwierzę mogło mieć dostęp do rodentycydów lub doustnych leków przeciwkrzepliwych, to zawsze należy uwzględnić możliwość zatrucia pochodnymi kumaryny.

C. Który element układu hemostazy jest uszkodzony?

1. Jak długo trwał epizod krwawienia?

2. Czy krwawienia występowały bezpośrednio po urazie, czy po pewnym upływie czasu, np. 30-60min

Trudne do zatamowania krwawienia występujące zaraz po urazach a ustępujące po upływie kilkunastu minut przemawiaja za zaburzona hemostazą płytkową. Krwotoki późne sa z reguły następstwem koagulopatii

Nieco inaczej przedstawia się sprawa w wypadku stanów zakrzepowo-zatorowych. Wywiad ujawniający istnienie u zwierzęcia schorzeń, co do których wiadomo, że mogą być powodem zatorowości czy zakrzepicy zawsze skłania do zastanowienia nad występujacymi objawami, których nie można bezpośrednio wytłumaczyć schorzeniem podstawowym

Badanie przedmiotowe

Objawy towarzyszące skazom krwotocznym są z reguły bardzo przejrzyste i polegają na występowaniu jawnych krwawień lub tylko na obecności na skórze i błonach śluzowych wykwitów krwotocznych. Symptomatologia stanów zakrzepowo - zatorowych nie jest już jednak tak jasna.

Podczas badania przedmiotowego należy zwracać baczną uwagę na występowanie wykwitów krwotocznych na skórze i błonach śluzowych oraz na lokalizację, nasilenie i czas trwania krwotoków. W skazach krwotocznych, dochodzi do przenikaniem krwinek czerwonych poza ścianę naczyniową do skóry (wykwity krwotoczne) lub tkanki podskórnej, mięśni, jam ciała (wylewy krwawe) albo też poza organizm (krwotoki).

Charakterystykę krwawień w przebiegu rozmaitych skazach krwotocznych przedstawia tabela 2.

Tab. 2.

Rodzaj krwawienia	Definicja	Przyczyny
Wybroczyny	najmniejsze, punktowe, ok. 1mmφ	nieprawidłowości naczyń lub płytek
Plamica	1mm - 1cm	nieprawidłowości naczyń
Wylewy krwawe, sińce	większe krwawienia miejscowym wynaczynieniem (tkanki miękkie, stawy)	niedobór czynników krzepnięcia lub otwarcie naczynia krwionośnego
Uogólnione	rozlane lub uogólnione wylewy krwawe (błony śluzowe, rany)	DIC, pierwotna fibrynoliza

W skazach pochodzenia płytkowego i naczyniowego objawy kliniczne są podobne:

• wybroczyny na skórze i błonach śluzowych,

• skłonności do tworzenia się sińców (sińce małe, powierzchniowe, liczne),

• krwawienia z nosa, dziąseł,

• krwawienia z przewodu pokarmowego, krwawienia po urazowe, bezpośrednio po zastosowaniu ucisku,

• krwawienia pooperacyjne,

• splenomegalia,

• hepatomegalia,

w skazach osoczowych najczęściej spotyka się:

• wylewy dostawowe,

• wylewy do tkanek, szczególnie do mięśni, krwawienia pourazowe i pooperacyjne późne.

Laboratoryjna ocena układu hemostazy

Niezależnie od tego jak bardzo przejrzyste i sugestywne są objawy kliniczne rozpoznanie stawiane na ich podstawie musi być zawsze potwierdzone laboratoryjnie. Mnogość elementów biorących udział w procesach krzepnięcia i fibrynolizy niezmiernie utrudnia precyzyjną ocenę sprawności układu hemostazy. Do właściwego rozpoznania dochodzi się stopniowo, wykonując najpierw badania przeglądowe, a w następnej kolejności bardziej specjalistyczne.

Tab. 3.

Badania przeglądowe układu hemostazy

Czas protrombinowy (PT) - jest to czas wykrzepiania osocza po jego aktywacji za pomocą tromboblastyny i chlorku wapnia. Czas kaolinowo-kefalinowy lub czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) - jest to czas krzepnięcia osocza po dodaniu kefaliny i chlorku wapniowego Czas trombinowy (TT) - jest to czas krzepnięcia osocza w kontrolowanych warunkach po dodaniu stałej ilości trombiny. Czas krwawienia (BT) - jest to czas upływający od momentu doświadczalnego zranienia skóry do chwili ustania wypływu krwi. Czas krzepnięcia (CT)* - jest to czas upływający od momentu wynaczynienia krwi do chwili jej skrzepnięcia w szklanych probówkach. Liczba trombocytów (Plt)

* Pomiar czasu krzepnięcia pełnej krwi jest nadal stosowany w diagnostyce układu krzepnięcia ze względu na prostotę badania, czułość tego testu jest jednak niewielka.

Tab. 4.

Metodyka pobierania krwi do badania układu krzepnięcia:

Do badań używa się krwi żylnej, Krew pobiera się zwykle rano (najlepiej na czczo), Do nakłucia żyły należy używać odpowiednio ostrych i szerokich igieł, Nakłucie żyły powinno być szybkie i pewne, Pierwszą porcję pobranej krwi należy odrzucić, ze względu na jej potencjalne zanieczyszczenie tromboplastyną tkankową uwolnioną podczas przechodzenia igły przez tkanki Aby uzyskać krew niekrzepnącą , należy ją natychmiast zmieszać ze środkiem przeciwkrzepliwym, zwykle stosuje się krew zmieszaną z 3,8% cytrynianem sodowym, Probówka, strzykawka- ściany idealnie gładkie (plastikowe, silikonowe)

Przeglądowe badania hemostazy płytkowej i naczyniowej

Podstawowym parametrem mówiącym o stanie hemostazy płytkowej jest liczba trombocytów. Krwinki płytkowe (trombocyty) powstają z megakariocytów w szpiku. Kilka do kilkunastu procent trombocytów tworzy się z megakariocytów w płucach. Proces trombopoezy jest regulowany za pośrednictwem trombopetyny produkowanej między innymi w nerkach. Wydzielanie trombopoetyny zależny od liczby krwinek płytkowych znajdujących się w krążeniu obwodowym. Trombocyty w krążeniu obwodowym nie są rozmieszczone równomiernie. Wyróżnic można dwie obwodowe grupy krwinek płytkowych. Pierwsza, to pula sledzionowa, obejmująca od 20 do 40% ogólnej liczby płytek, są to płytki zatrzymane w świetle naczyń śledzionowych. Druga grupa trombocytów, to pula pozaśledzionowa, czyli te krążące w naczyniach krwionośnych. Prawidłowa liczba trombocytów puli pozaśledzionowej wynosi u psów od 200 do 500×109/l krwi, u kotów zaś 300-700×109/l. Rozmaite stany fizjologiczne, chorobowe a także niektóre leki doprowadzają do zmian w ilości trombocytów we krwi obwodowej. Zwiększenie liczby trombocytów puli pozaśledzionowej ponad wartości prawidłowe określamy mianem trombocytozy (nadpłytkowości).

Stan polegający na zmniejszeniu ilości trombocytów poniżej dolnej granicy normy nazywamy trombocytopenią. Trombocytopenia powoduje upośledzenie hemostazy pierwotnej. Przyczyny trombocytopenii zostana omówione później. Wzrost liczby trombocytów (trombocytoza) nie ma u zwierząt zwykle następstw niekorzystnych. Ze względów diagnostycznych dobrze jest wiedzieć jakie stany doprowadzają do trombocytozy.

Tab. 5.

Przyczyny wzrostu liczby krwinek płytkowych

Podniecenie Wysiłek Krwotok Urazy, złamania, zabiegi chirurgiczne Splenektomia Ostre i przewlekłe zapalenia Niedobór żelaza Leki Choroby mieloproliferacyjne Nowotwory lite

Przyczyny trombocytoza

• Podniecenie

Trombocytoza występuje już po trzech minutach od zadziałania czynnika stresogennego i jest wynikiem uwolnienia płytek krwi z puli śledzionowej do krążenia obwodowego pod wpływem działania adrenaliny.

• Wysiłek

Mierny wysiłek powoduje przesunięcie na obwód trombocytów z łożyska naczyniowego w płucach, intensywny wysiłek powoduje także uwolnienie płytek krwi z puli śledzionowej.

• Ciąża

Wzrost liczby trombocytów powyżej 500×109/l obserwyje się począwszy od trzeciego tygodnia ciąży aż do porodu.

• Krwotok

Liczba trombocytów wzrasta szczególnie w wyniku przewlekłych krwawień, spowodowanych np. inwazja pasożytów krwiopijnych lub rozpadem powierzchownie położonych guzów nowotworowych. Po masywnych, ostrych krwotokach trombocytoza występuje po 36 godzinach.

• Urazy, złamania, zabiegi chirurgiczne

Trombocytoza pojawiająca się po 3 - 10 dniach od zabiegu jest związana z utratą krwi. Liczba płytek powraca do normy po około dwóch tygodniach.

• Splenektomia

Trombopoeza po zabiegu nie ulega zmianie, dlatego płytki krwi rozmieszczone wcześniej w dwu pulach, znajdują obecnie miejsce jedynie w łożysku naczyniowym. Ogólna liczba trombocytów we krwi obwodowej wzrasta więc o 20 do 40% wartości prawidłowych.

• Ostre i przewlekłe zapalenia

Trombocytoza często towarzyszy zapaleniu oskrzeli lub zapaleniu jelit.

• Niedobór żelaza

Niedobór żelaza jest najczęściej wynikiem przewlekłych krwawień, a te pociągają za sobą odczynową trombocytozę.

• Leki

Przyczyną trombocytozy mogą być glikokortykoidy, adrenalina, vinkrystyna i estrogeny. Wzrost liczby płytek krwi jest charastyczny jedynie dla początkowego okresu terapii estrogenowej. W późniejszym okresie ilość trombocytów spada.

• Choroby mieloproliferacyjne

Choroby mieloproliferacyjne są rzadką przyczyną nadpłytkowości. Większość schorzeń rozrostowych szpiku prowadzi do zmniejszenia liczby płytek krwi. Trombocytoza towarzyszy pierwotnej policytemii, białaczce megakariocytarnej u kotów i białaczce bazofilowej psów.

• Nowotwory lite

Tab. 6.

Orientacyjna ocena ilości trombocytów na podstawie barwionego rozmazu krwi

W rozmazach krwi zwierząt zdrowych obserwuje się w jednym polu widzenia 12 - 15 trombocytów u psów i 10 - 12 u kotów (powiększenie 1000×). Orientacyjnie można przyjąć, że jednemu trombocytowi w polu widzenia odpowiada liczba 12000 - 15000 płytek/mm^3.

Prawidłowa liczba krwinek płytkowych nie świadczy o sprawnym funkcjonowaniu hemostazy pierwotnej, stąd też konieczne niekiedy bywa badanie aktywacji trombocytów. W badaniach specjalistycznych posługujemy się, więc różnymi metodami oceny aktywacji płytek. Wachlarz stosowanych metod jest dosyć szeroki i obejmuje między innymi: pomiar zdolności agregacyjnych, oznaczanie produktów reakcji uwalniania (selektyna P, PF 4, TXA2 itp.), oznaczanie receptorów dla fibrynogenu i innych białek adhezyjnych, badanie płynności błon komórkowych i tym podobne. Poważnym mankamentem wymienionych metod oceny aktywacji płytek jest skomplikowana metodyka i często brak norm umożliwiających właściwa interpretację uzyskiwanych wyników. Z tego właśnie powodu do oceny zdolności agregacyjnych płytek krwi nadal posiłkujemy się pomiarem czasu krwawienia, który jednocześnie informuje nas o stanie ściany naczyń krwionośnych. Czas krwawienia - jest to czas upływający od momentu doświadczalnego zranienia skóry do chwili ustania wypływu krwi. Jest on miarą tworzenia czopu płytkowego, adhezji śródbłonka kapilarów i skurczu naczyń, nie zależy natomiast od procesu krzepnięcia krwi.

Tab. 7.

Standardowa technika oznaczania czasu krwawienia z błony śluzowej policzka (BMBT)

Ułożyć zwierzę w pozycji bocznej. Koty i niektóre psy wymagają krótkotrwałej sedacji. Do znieczulenia zastosować ketaminę (18 mg/kg), atropinę (0,07 mg/kg) i acepromazynę (18 mg/kg) we wstrzyknięciu domięśniowym. Założyć dookoła szczęki przewiązkę z opaski gazowej podtrzymującą wargę i powodującą mierne przekrwienie błony śluzowej. Standardowym nożykiem wykonać dwa równoległe nacięcia błony śluzowej. Włączyć stoper. Pierwszą kroplę krwi zetrzeć ostrożnie. Pojawiające się krople krwi zbierać ostrożnie bibułą filtracyjną w odstępach 30 sekundowych, nie dotykając brzegów rany i skrzepu. Początkowo na bibule pojawiają się duże, krwawe ślady, które z czasem stają się coraz mniejsze. Po ustaniu krwawienia z obu nacięć, kiedy na przyłożonej bibule nie zostaje krwawy ślad, wyłączyć stoper. Zanotowany czas jest czasem krwawienia. Wartości prawidłowe: Psy: 2 - 4 minut Koty 1,5 - 2,5 minut

Zakres przeglądowych badań układu krzepnięcia osoczowego

Ustalenie aktywności poszczególnych czynników krzepniecia (Tab 8.) byłoby zajęciem zbyt czasochłonnym, kosztownym i nie zawsze potrzebnym, dlatego w badaniach laboratoryjnych dążymy do ustalenia łącznej aktywności czynników krzepnięcia osoczowego.

Tab. 8.

Osoczowe czynniki krzepnięcia krwi
Czynnik	Nazwa i ważniejsze synonimy
I	fibrynogen
II	protrombina
III	czynnik tkankowy, tromboplastyna tkankowa
IV	wapn, Ca^+2
V	proakceleryna, czynnik chwiejny
VII	prokonwertyna, czynnik stabilny
VIIIC	czynnik przeciwhemofilowy A
VIIIR	czynnik von Willebranda
IX	czynnik Christmasa, czynnk przeciwhemofilowy B
X	czynnik Stuarta i Prowera
XI	czynnik przeciwhemofilowy C, czynnik Rozenthala, PTA
XII	czynnik Hagemana, czynnik kontaktu
XIII	czynnik stabilizujący skrzep, czynnik stabilizujący fibrynę, fibrynaza

Do podstawowych badań z zakresu układu krzepnięcia osoczowego zaliczamy:

• Czas krzepnięcia krwi - jest to czas upływający od momentu wynaczynienia krwi do chwili jej skrzepnięcia w szklanych probówkach. Pozostawienie probówek w łaźni wodnej pozwala na ocenę fizycznych właściwości skrzepu (rozmiar, wygląd, oporność mechaniczna), jego stabilności i stopnia retrakcji.

• Czas protrombinowy - jest to czas wykrzepiania osocza po jego aktywacji za pomocą tromboblastyny i chlorku wapnia. Jest miarą aktywności protrombiny (w układzie zewnątrzpochodnym)

• Czas koalinowo - kefalinowy - jest to czas krzepnięcia osocza po dodaniu kefaliny i chlorku wapniowego - jest on miarą sprawności wewnątrzpochodnego mechanizmu aktywacji protrombiny, z wyłączeniem wpływu płytek krwi.

• Czas trombinowy - jest to czas krzepnięcia osocza w kontrolowanych warunkach po dodaniu stałej ilości trombiny. Jest to miara aktywności końcowego etapu krzepnięcia krwi zależna od trombiny i protrombiny, stężenia fibrynogenu.

Wytworzenie włóknika jest możliwe poprzez aktywację jednego z dwu ciągów proteaz. Miarą sprawności jednego z nich, tak zwanego układu zewnątrzpochodnego, jest czas protrombinowy (PT). Zależy on wprost proporcjonalnie od aktywności czynników VII, V, X, protrombiny i stężenia fibrynogenu. Aktywność czynników krzepnięcia w szlaku wewnątrzpochodnym (XII, HMWK, XI, IX, VIII, X, V, protrombina i fibrynogen) mierzy inny parametr: czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT). W przypadku występowania zaburzeń krzepnięcia osoczowego przeprowadzenie obu wymienionych testów i ewentualnie testów korekcyjnych, pozwala na drodze dedukcji zidentyfikować dysfunkcyjny czynnik krzepnięcia.

Kluczowe znaczenie dla wytworzenia skrzepu ma stężenie fibrynogenu w osoczu. Jako przeglądowy test obniżenia poziomu fibrynogenu często służy czas trombinowy (TT). Czas ten może jednak być wydłużony zarówno w przypadku hipofibrynogenemii, dysfibrynogenemii, jak i przy obecności antykoagulantów w krążeniu. W takich wypadkach bezpośrednie oznaczenie stężenia fibrynogenu, TT i APTT pozwala wyjaśnić przyczynę zaistniałych nieprawidłowości.

Ryc 1. Ocena układu krzepnięcia na podstawie testów przeglądowych

Część szczegółowa

SKAZY KRWOTOCZNE

Jak już wspomniano wyżej skazy krwotoczne możemy podzielić w sposób następujący (tab. 10):

Tab 10.

Grupa	Typ	Rodzaj
I	Skazy krwotoczne naczyniowe ( wazopatie )	Wrodzone Naczyniakowatość krwotoczna Skazy w zaburzeniach czynności tkanki łącznej Samoistna hemosyderoza płuc Nabyte
II	Skazy krwotoczne osoczowe ( koagulopatie )	Wrodzone Nabyte
III	Skazy krwotoczne płytkowe ( trombocytopatie )	Zmiany z nieprawidłową liczbą płytek (tzw. małopłytkowość) Wrodzone Nabyte Zmiany z zaburzeniami czynności krwinek płytkowych Wrodzone Nabyte

Koagulopatie wrodzone

Hemofilia A

Określenie: Jest to ciężka wrodzona skaza krwotoczna wywołana niedoborem części koagulacyjnej czynnika VIII, czyli czynnika VIII C.

Cecha odpowiedzialna za występowanie tej nieprawidłowości ma charakter recesywny. Jej rozprzestrzenienie w populacji zwierząt ulega samoograniczeniu w wyniku wysokiej śmiertelności noworodków.

Podatność: Chorują najczęściej psy, niekiedy źrebięta. Zwierzęta rzadko dożywają dojrzałości, ginąc w wyniku krwotoków w okresie szczenięcym. Jedynie u owczarków niemieckich choroba może mieć przebieg łagodniejszy, tak, że w sprzyjających warunkach klinicznie jawne krwawienia występują dopiero w późniejszym wieku.

Objawy kliniczne: Krwiaki, krwawienia z dziąseł w okresie wyrzynania się zębów, krwotoki przy zabiegu skracania ogona, wylewy stawowe.

Badania laboratoryjne: Czas krwawienia - prawidłowy (ponieważ drugi składnik czynnika VIII, odpowiadający za hemostazę pierwotną, występuje w prawidłowym stężeniu) Czas kaolinowo-kefalinowy przedłużony (normalizuje się pododaniu osocza adsorbowanego siarczanem baru - źródło czynnika VIII). Czas krzepnięcia Lee White'a i czas rekalcynacji osocza przedłużone. Aktywność prokoagulacyjna czynnika VIII jest znamiennie niska.

Leczenie: Leczenie przyczynowe nie istnieje, możliwe jest jedynie stałe uzupełnianie brakującego czynnika VIII preparatami osocza psiego lub prosięcego. W tym ostatnim wypadku istnieje jednak groźba wystąpienia reakcji anafilaktycznych po powtarzających się przetaczaniach. Rozpoznanie hemofilii A stanowi wskazanie do eutanazji.

Choroba von Willebranda

Określenie: Jest to wrodzona skaza krwotoczna spowodowana brakiem lub nieprawidłową budową czynnika von Willebranda (vWf), będącego podjednostką czynnika VIII. Cecha jest dominująca u większości zwierząt, charakter recesywny ma jedynie u terierów szkockich i Chesapeake Bay retriever.

Podatność: Chorują psy różnych ras (u około trzydziestu ras psów udokumentowano występowanie tej choroby) oraz świnie.

Tab 11. Rasy psów najczęściej dotknięte chorobą von Willebranda

DOBERMAN PINCHER* OWCZARKI NIEMIECKIE* WILCZARZE IRLANDZKIE* GOLDEN RETRIEVER* TERIER SZKOCKI* PEMBROKE CORGI* SETER IRLANDZKI*	POINTER* BOKSER* PINCZER NIEMIECKI LABRADOR SCHNAUZER MINIATUROWY GREYHOUND
* choroba często występuje w klinicznie jawnej postaci

Objawy kliniczne: Nasilenie objawów klinicznych jest zmienne. Choroba najczęściej przebiega w postaci łagodnej a objawy skazy krwotocznej często mają tendencje do zanikania wraz wiekiem. Zwykle obserwuje się nasilone krwawienia po urazach i zabiegach chirurgicznych, rzadziej samoistne krwawienia i wybroczyny na błonie śluzowej jamy ustnej.

Badania laboratoryjne: Przedłużony czas krwawienia i czas kaolinowo-kefalinowy. Aktywność czynnika vWf jest zmniejszona, co stanowi podstawę rozpoznania.

Leczenie: Leczenie przyczynowe, podobnie jak w hemofilii A jest niemożliwe, ale z uwagi na dość lekki przebieg choroby nie ma bezwzględnych wskazań do eutanazji. Krwotoki w przebiegu choroby von Willebranda można skutecznie zwalczać przetaczając osocze w ilości 10-15 ml/kg masy ciała. Podskórne podanie dezmopresyny (DDAVP) w ilości 1 ug/kg hamuje krwawienia poprzez zwiększenie wytwarzania komponentów czynnika VIII w wątrobie i śródbłonkach naczyń. Zwierzętom chorym nie wolno podawać preparatów zawierających kwas acetylosalicylowy oraz niesterydowych leków przeciwzapalnych.

Hemofilia B (choroba Christmasa)

Określenie: Jest to wrodzona skaza krwotoczna spowodowana niedoborem lub nieprawidłową budową czynnika IX. Cecha jest recesywna i sprzężona z płcią.

Podatność: Choroba występuje stosunkowo rzadko. Przypadki hemofilii B stwierdzono u spanieli i Cairn terier.

Objawy kliniczne: Krwawienia w wyniku urazów i zabiegów chirurgicznych.

Badania laboratoryjne: Przedłużony czas kaolinoeo-kefalinowy, ulegający normalizacji po dodaniu surowicy (źródło czynnika IX).

Leczenie: Doraźnie w przypadku poważniejszych krwotoków przetacza się osocze.

Wrodzone niedobory innych czynników krzepnięcia nie będące powodem klinicznie jawnych skaz krwotocznych.

Wśród zaburzeń tego typu należy wymienić niedobory:

Czynnik VII (prokonwertyna) - jego niedobory stwierdza się niekiedy u psów. Osobnik dotknięty nie wykazuje skłonności do krwawień

Czynnik XI (hemofilia C) - niedobór spotykano u bydła. Objawiał się on pięciokrotnie przedłużonym czasem krzepnięcia

Czynnik XII (Hagemana) - u koni i kaczek aktywność tego czynnika z natury jest niska a jego niedobory zwykle nie są powodem pełnoobjawowej skazy krwotocznej.

Nabyte skazy krwotoczne osoczowe

Nabyte niedobory osoczowych czynników krzepnięcia dotyczą zazwyczaj wielu czynników jednocześnie. Przyczyną niedostatecznego stężenia tych czynników są najczęściej:

• Niedobory witaminy K

• Choroby wątroby

• Zespół nerczycowy i mocznica

• DIC

Niedobory witaminy K.

Etiologia: Stany takie mogą być wynikiem długotrwałej antybiotykoterapii, zmniejszonego wytwarzania i wydzielania żółci (witamina K rozpuszcza się w tłuszczach) w przebiegu chorób miąższu wątroby i dróg żółciowych. Najczęstszą jednak przyczynę ostrych niedoborów witaminy K stanowią przypadkowe bądź celowe zatrucia zwierząt pochodnymi warfaryny i kumaryny (trutki na gryzonie). Zwierzęta gospodarskie ulegają niekiedy zatruciu dikumarolem zawartymi w nostrzyku (siano). Efektem niedoboru witaminy K jest zmniejszenie wytwarzania czynników kompleksu protrombiny (II, VII, IX, X).

Objawy: Podbiegnięcia krwawe i wylewy podskórne, krwawienia z przewodu pokarmowego, krwiomocz, krwiaki po wstrzyknięciach domięśniowych.

Badania laboratoryjne: Znacznie wydłużony czas protrombinowy.

Rozpoznanie: Wywiad, objawy kliniczne, badania laboratoryjne.

Leczenie: Leczenie choroby podstawowej i podaż witaminy K. W przypadku ostrych zatruć w pierwszej dobie leczenia podajemy dwukrotnie witaminę K (Vitakon) w dawce 2,5-5mg/kg ciężaru ciała dożylnie. W następnych dniach podajemy doustnie 1-2,5 mg/kg dwa razy dziennie.

Chorby wątroby

Zaburzenia hemostazy osoczowej w przebiegu chorób wątroby wynikają głównie ze zmniejszenia syntezy fibrynogenu i czynnika VIII a także, jak wspomniano wyżej, niedostatecznego wchłaniania witaminy K.

Choroby nerek

Koagulopatie towarzyszące chorobom nerek spowodowane są zaburzeniem czynności czynnika XIII (stabilizator fibryny).

Skazy krwotoczne płytkowe

Określenie: Skazy krwotoczne płytkowe to zaburzenia krzepnięcia spowodowane zmianami w czynności płytek lub zmniejszeniem ich ilości.

Podział:

1. Zaburzenia jakościowe płytek

a) wrodzone

b) nabyte

2. Małopłytkowości

a) uwarunkowane nadmiernym niszczeniem zużyciem lub utratą płytek

immunologiczne.

• spowodowane nadmiernym zużyciem

• spowodowane utratą krwi

b) uwarunkowane zmniejszonym wytwarzaniem płytek

• hipoplazja i aplazja szpiku

• nieskuteczna trombopeza

c) nieprawidłowy rozdział płytek

• hipersplenizm

Zaburzenia jakościowe płytek

Skazy krwotoczne uwarunkowane zaburzeniami czynności płytek manifestują się wydłużonym czasem krzepnięcia bez zmian w ilości trombocytów.

Wrodzone nieprawidłowości funkcji płytek występują bardzo rzadko, a jeszcze rzadziej są rozpoznawane. Dotychczas wrodzony charakter zaburzeń czynności płytek stwierdzono u basetów i foxterierów. Na zaburzenia w formowaniu się czopu płytkowego wpływa także niedobór czynnika von Willebrand'ta (patrz wyżej), który polimeryzując, tworzy kompleksy różnych rozmiarów, a te działają jak “most” pomiędzy płytkami a uszkodzonym śródbłonkiem naczynia.

Nabyte nieprawidłowości czynności płytek

Do upośledzenia czynności płytek krwi może dochodzić w przebiegu następujących chorób (trombocytopatie objawowe):

• mocznica

• choroby wątroby

• nadpłytkowość samoistna

• nowotworowe choroby układu krwiotwórczego

• a także pod wpływem wielu leków:

• leki hamujące syntezę kwasu arachidonowego: niesterydowe leki przeciwzapalne, glikokortykosterydy

• leki zwiększające wewnątrzpłytkowe stężenie cAMP: teofilina, papaweryna

• inne leki: przeciwhistaminowe, miejscowo znieczulające, dekstran, heparyna

Tab 12.

Leki mogące powodować zaburzenia czynności płytek
Aspiryna Fenylobutazon Ibuprofen Indometacyna Teofilina Heparyna Dextran Fenotiazyna Cefalosporyny Prostaglandyna I2 Estrogeny	Kofeina Gentamycyna Leki antyhistaminowe Prokaina Lignokaina Halotan Penicylina i jej pochodne Sulfonamidy Propranolol

Małopłytkowość

Małopłytkowość immumologiczna

Jest to jedna z najczęstszych form trombocytopenii.

Etiologia i patogeneza: Mechanizm trombocytopenii polega na niszczeniu płytek przez przeciwciała skierowane przeciwko autoantygenom płytkowym lub antygenom zaadsorbowanych na powierzchni trombocytów albo w wyniku osadzania się kompleksów immunologicznych na płytkach. Przyczyny wytwarzania przeciwciał przeciw własnym antygenom płytkowym nie są dotychczas znane. Choroba może mieć związek z przebytymi infekcjami wirusowymi czy wykonywanymi szczepieniami ochronnymi. Do niszczenia trombocytów na drodze immunologicznej dochodzić może w przebiegu piroplazmozy. Przyczyną trombocytopenii immunologicznych mogą być również leki. Mechanizmy małopłytkowości polekowych są następujące:

• wytworzone przeciwciało łączy się z lekiem zaadsorbowanym na płytce (Biseptol, cefalotyna)

• w surowicy tworzy się kompleks: lek-przeciwciało-białko surowicy, który osadza się na płytkach (chinina)

Objawy: Obecność na skórze i błonach śluzowych drobnych wybroczyn znikających przy ucisku. Przy spadku liczby płytek poniżej 50 tys/*l, występują objawy jawnej skazy krwotocznej. Chorobę cechuje przewlekły przebieg.

Badania laboratoryjne: Spadek liczby trombocytów znacznie poniżej dolnej granicy normy (200 tys/*l), wydłużony czas krwawienia, prawidłowy czas krzepnięcia.

Leczenie: Leczeniem z wyboru polega na podawaniu kortykosterydów. Stosuje się prednizolon w dawkach 2-4mg/kg na dobę. poprawa występuje zwykle po kilku dniach. Podawanie leków przerywamy, gdy liczba trombocytów wzrośnie do 100 tys/*l. W przypadkach, kiedy glikokortykoidy zawodzą a choroba ma przebieg przewlekły, należy rozważyć możliwość splenektomii.

Małopłytkowość spowodowana nadmiernym zużyciem

Tego typu trombocytopenia towarzyszy zespołowi wykrzepiania śródnaczyniowego, zespołowi hemolityczno mocznicowemu.

Małopłytkowość spowodowana utratą trombocytów

Spotykana po masywnych krwotokach.

Małopłytkowość spowodowana nieprawidłową funkcją szpiku

Wyparcie hemopoezy ze szpiku objawiające się między innymi małopłytkowością może być spowodowane procesami nowotworowymi dotyczącymi szpiku (ostra białaczka, szpiczaki, chłonniaki złośliwe) oraz bezpośrednim toksycznym działaniem niektórych leków (cytostatyki, estrogeny), trucizn (benzen) i promieni R*ntgena. Psy są szczególnie wrażliwe na toksyczne oddziaływanie estrogenow (Oestradiol, Stilboestrol) i wysokie dawki tych leków mogą powodowaćobjawy skazy krwotocznej.

Małopłytkowość spowodowana nieskuteczną trombopoezą

Podstawową przyczyną tego stanu są niedobory witaminy B12 i kwasu foliowego.

Małopłytkowość spowodowana nieprawidłowym rozdziałem płytek

Występuje u zwierząt dość rzadko w przebiegu hipersplenizmu. Dochodzi tu do sekwestracji znacznej ilości trombocytów w powiększonej śledzionie.

Skazy krwotoczne naczyniowe

Podobnie jak koagulopatie i trombocytopatie, także i wazopatie mogą mieć charakter wrodzony i nabyty.

Wazopatie wrodzone

Wśród wrodzonych wazopatii wymieniany jest zespół Ehlers-Danlos'a cechujący się wielopostaciowością objawów. W większości postaci zespołu Ehlers-Danlos'a obserwujemy samoistne pękanie skóry i nadmierną wrażliwość błon śluzowych dziąseł, utrudnione gojenie się ran, niestabilność stawów a także nadmierną kruchość naczyń krwionośnych i utrudnione krzepnięcie krwi. Wzmiankowany zespół występuje bardzo rzadko u ludzi a także psów.

Wazopatie nabyte

W tej grupie na uwagę zasługują:

• Zapalenie naczyń o podłożu autoimmunologicznym

• Zmiany naczyniowe w przebiegu nadczynności kory nadnerczy

• Niedobór witaminy C

Skazy krwotoczne złożone

Zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC), jako szczególna postać zaburzeń hemostazy

Zespół kliniczny manifestujący się ostrą niewydolnością oddechową, wstrząsem oraz rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowy opisano po raz pierwszy w 1941r., jako powikłanie zatoru wodami płodowymi u położnicy. Od kilkudziesięciu lat wiadomo, że zespół ten, określany obecnie akronimem DIC, może u ludzi towarzyszyć nie tylko powikłaniom położniczym, ale i innym ostrym i przewlekłym stanom chorobowym. DIC spotykamy także u zwierząt. Złożona etiologia i patogenez oraz zróżnicowany obraz kliniczny znajdują odzwierciedlenie w mnogości stosowanych na określenie tego procesu synonimów. Był więc DIC określany mianami: „fibrination - defibrination syndrome”, „zespół defibrynacji”, „zespół krzepnięcia wewnątrznaczyniowego i fibrynolizy” czy „koagulopatia ze zużycia”. Wszystkie wymienione tu nazwy eksponują udział procesu fibrynolizy w patomechanizmie DIC, a ostatnie określenie wskazuje na możliwość występowania w przebiegu zespołu objawów skazy krwotocznej. W istocie w zespole DIC mamy do czynienia z jednoczesną, wewnątrznaczyniową aktywacją mechanizmu krzepnięcia i fibrynolizy. Procesowi temu może towarzyszyć triada objawów: wstrząs, objawy niewydolności narządów i objawy krwotoczności o charakterze złożonej skazy krwotocznej. Nasilenie wymienionych zmian klinicznych zależy od postaci DIC.

Wyróżnić można trzy postacie omawianego zespołu: piorunującą (fulminant), umiarkowaną, wyrównana (low grade, compensated) oraz przewlekłą (chronic). U zwierząt najczęściej spotykamy się z postacią przewlekłą i nieco rzadziej z postacią piorunującą. Rozpoznanie postaci piorunującej jest zwykle łatwe, dominują tu bowiem objawy krwotoczne, takie jak: wybroczyny, przedłużające się, indukowane krwawienia (wywołane np. ingerencją chirurgiczną), krwawienia spontaniczne (krwiaki, krwawienia z nosa, krwawienia z przewodu pokarmowego). Postaci przewlekłej towarzyszą najczęściej objawy upośledzenia funkcji narządów, głównie nerek, wątroby, płuc i OUN.

DIC nie jest samodzielną, jednostką chorobową. Zawsze jest to proces wtórny, wikłający pewne schorzenia. Przyczyną DIC może być każdy stan, zdolny zaktywować kaskadę osoczowych czynników krzepnięcia. Kuratowska podaje trzy zasadnicze grupy takich stanów:

• przedostanie się do krążenia czynnika tkankowego, aktywującego krzepnięcie w układzie zewnątrzpochodnym (rozległe urazy, zabiegi chirurgiczne, oparzenia, nowotwory, hemoliza wewnątrznaczyniowa)

• aktywacja czynnika XII, a tym samym uruchomienie wewnątrzpochodnego toru krzepnięcia (uszkodzenie śródbłonków naczyń)

• bezpośrednia aktywacja czynnika X i protrombiny w wyniku wtargnięcie do krążenia nieswoistych enzymów proteolitycznych

Następstwem aktywacji układu krzepnięcia, niezależni od przyczyny jaka go wywołała, jest odkładanie się złogów włóknika w mikrokrążeniu. To właśnie zakrzepy powstające w naczyniach włosowatych są odpowiedzialne za niedokrwienne uszkodzenie narządów. Odpowiedzią na obecność fibryny w świetle naczyń jest aktywacja plazminogenu i uruchomienie mechanizmu fibrynolizy. Nadmierna aktywacja fibrynolizy może mieć jednak bardzo poważne konsekwencje. Plazmina jako enzym proteolityczny nie wykazuje swoistości substratowej, rozkładając z jednakowym skutkiem fibrynę, fibrynogen, osoczowe czynniki krzepnięcia, ale także inne białka osocza. Jeżeli stężenie osoczowych czynników krzepnięcia spadnie, w wyniku ich niszczenia, poniżej wartości krytycznych, rozwijają się objawy krwotoczne. Dodatkowym elementem nasilającym zaburzenia krzepnięcia jest występowanie w krążeniu produktów trawienia fibryny i fibrynogenu, określanych akronimem FDP. Działają one jako antykoagulanty wiążąc się z monomerami fibryny i utrudniając polimeryzację tych ostatnich w sieć włóknika. Jeszcze jednym następstwem aktywacji krzepnięcia jest aktywacja kinin. Aktywny czynnik XII powoduje przekształcenie prekalikreiny w kalikreinę, ta z kolei inicjuje przemianę wysokocząsteczkowego kininogenu (HMWK) w kininy, które odpowiadają za wzrost przepuszczalności naczyń i efekt hipotensyjny. Najpoważniejszym klinicznie następstwem działania kinin jest wstrząs. Tak pokrótce przedstawia się patomechanizm wszystkich postaci DIC.

Rozpoznanie: Do podjęcia podejrzenia o zespoł DIC skłania nagłe pogorszenie stanu zwierzęcia w przebiegu choroby podstawowej oraz wystąpienie objawów skazy krwotocznej. O rozpoznaniu rozstrzygają badania laboratoryjne.

Test obserwacji skrzepu (do wykonania przez lekarza): w dwu probówkach znajduje się krew, w jednej krew natywna w drugiej z dodatkiem nadmiaru trombiny. W przypadku afibrynogenemii skrzep nie powstaje.

Próby parakoagulacyjne: rozpuszczalne monomery fibryny tworzą żel w obecności etanolu lub siarczanu protaminy.

Ponadto oznaczamy: ilość trombocytów, stężenie fibrynogenu, czas kaolinowo-kefalinowy, czas tromboplastynowy czas trombinowy , stężenie FDP, stężenie czynnika V i VIII a w rozmazie krwi poszukujemy schizocytów.

Ponieważ DIC jest procesem dynamicznym dla postawienia rozpoznania konieczna jest częsta kontrola powyższych parametrów.

Markery zespołu wykrzepiania śródnaczyniowego

Od dawna już poszukuje się wskaźnika, który w sposób pewny dowodziłby istnienia zespołu rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego. Ze względu na znaczną złożoność i dynamikę DIC nie udało się jak dotąd takiego indykatora znaleźć. Do klasycznych wskaźników DIC zalicza się produkty degradacji fibryny i fibrynogenu (FDP). Ich obecność w krążeniu jest wynikiem aktywacji fibrynolizy, będącej odpowiedzią ustroju na odkładanie się w naczyniach włóknika. FDP można wykrywać testami parakoagulacyjnymi lub metodami immunologicznymi. Niewątpliwym dowodem śródnaczyniowej aktywacji krzepnięcia byłoby oznaczenie aktywności trombiny, jest to jednak niemożliwe, ponieważ tworzy ona natychmiast kompleks z antytrombina III (AT III) W związku z takim stanem rzeczy w przebiegu DIC dochodzi do zmniejszenia osoczowej aktywności AT III i wzrostu stężenia kompleksu trombina-antytrombina III (TAT). Nadmierne niszczenie i zużywanie osoczowych czynników krzepnięcia pociąga za sobą spadek stężenia fibrynogenu. Zjawisko to nie występuje jednak we wszystkich postaciach DIC. W postaci nadmiernie wyrównanej możemy obserwować nawet wzrost stężenia fibrynogenu, co należy wiązać z rolą fibrynogenu jako białka ostrej fazy zapalenia. Pośrednim dowodem DIC jest także obecność schizocytów, czyli sfragmentowanych krwinek czerwonych, które można obserwować w rozmazach krwi. Fragmentacja erytrocytów jest spowodowana mikroangiopatią towarzysząca DIC.

Tabela 13. .przedstawia zachowanie się niektórych wskaźników układu hemostazy w różnych postaciach DIC

Tab. 13. Wyniki niektórych wskaźników układu hemostazy w różnych postaciach DIC

Wskaźnik		Postać DIC
	nadwyrównana (przewlekła)	wyrównana (umiarkowana)	niewyrównana (piorunująca)
liczba płytek	N	N lub nieco obniżona	znacznie obniżona
TT	różnie	różnie	wydłużony
poziom fibrynogenu	podwyższony/norma	norma	znacznie obniżony
FDP	podwyższone/norma	podwyższone	znacznie podwyższone
PT	norma/skrócony	różnie	wydłużony
APTT	skrócony	norma	wydłużony
testy parakoagulacyjne	±	±	+
AT III	obniżony/norma	obniżony/ norma	obniżony/norma

Leczenie: Podstawowe znaczenie ma leczenie procesu, który wyzwolił DIC. Zapobiega to dalszemu wykrzepianiu śródnaczyniowemu. Drugą zasadą jest wdrożenie leczenia trombolitycznego. Dotego celu wykorzystuje się heparynę. Prowadzi się także leczenie substytucyjne przetaczając masę płytkową, preparaty osocza, jako źródło fibrynogenu.

DODATEK

Test	Wartości prawidłowe			Przyczyny nieprawidłowego wyniku oznaczeń
		Jednostki	psy		Koty
Liczba płytek krwi	[ *10^3/μl ]	166-575	175-400	Małopłytkowość (będzie widoczna gdy ilość płytek spadnie poniżej 50000/μl Nadpłytkowość
Czas krwawienia	[ min. ]	2 - 4	1,5 - 2,5	Małopłytkowość Zaburzenia funkcji krwinek płytkowych Choroba von Willebranda
Czas krzepnięcia	[ min. ]	<13	<9	Przedłużenie czasu krzepnięcia krwi stwierdza się przy niedoborze czynników II, V, VIII, IX, X, XI i XII oraz w obecności heparyny lub krążącego antykoagulantu
Czas protrombinowy (PT)	[ s ]	7 - 10	7 - 12	Niedobór lub obecny inhibitor czynników II, V, VII, X i fibrynogenu Dysfibrynogenemia Wpływ heparyny
Czas kaolinowo-kefalinowy (APTT)	[ s ]	14 - 25	15 - 28	Niedobór lub obecny inhibitor: prekalikreiny; wielkocząsteczkowego kininogenu; czynników II, V, VIII, IX, X, XI, XII; fibrynogenu Wpływ heparyny
Czas trombinowy (TT)	[ s ]	6 - 11	6 - 9	Niedobór fibrynogenu Dysfibrynogenemia Inhibitory: heparyna, produkty degradacji fibrynogenu, niektóre białka monoklonalne w szpiczaku plazmocytowym
Stężenie fibrynogenu	[ g/dl ]	1,5 - 2,45	1,5 - 3,7

Prawidłowe wartości testów układu krzepnięcia
Rodzaj testu	Psy	Koty
ACT	60 - 120 s	60 - 70 s
APTT	< 11 s	< 15 s
PT	7 - 10 s	7 - 12 s
TT	< 11 s	< 20 s
Fibrynogen	1 - 5 g/l	0,5 - 3 g/l

Diagnostyka niedoborów czynników krzepnięcia

Brakujący czynnik	Czas protrombinowy	Czas kaolinowo- kefalinowy	Liczba płytek	Czas krwawienia
Fibrynogen (I)	A	A	N	N
Protrombina (II)	A	A	N	A/N
Globulina przeciwhemofilowa (VIII)	N	A	N	N
Czynnik Christmasa (IX)	N	A	N	N
Czynnik von Willebranda (VIIag)	N	N/A	N	N/A
Trombocytopenia	N	N	A	N/A
Zaburzenia czynności płytek	N	N	N/A	A
Defekt naczyniowy	N	N	N	N/A

N = wartość prawidłowa; A = wartość nieprawidłowa; N/A = N lub A

Różnicowanie nabytych zaburzeń krzepnięcia osoczowego

Rodzaj zaburzenia	Czas protrombi-nowy	Czas trombinowy	Stężenie fibrynogenu	Testy parakoagu-lacyjne	Liczba płytek
Zespół DIC	↑ lub N	↑	↓ lub N	++	↓↓
Niedobór wit. K	↑	N	N	_	N
Choroby wątroby	N lub ↑	↑ lub N	N lub ↓	_ lub +	N lub ↓
Stosowanie heparyny	N lub ↑	↑	N	_	N lub ↓

N - w granicach normy; ↓ - zmniejszenie; ↑ - zwiększenie; + - wynik dodatni; _ - wynik ujemny

Średnie wartości prawidłowe najczęściej używanych parametrów hemostazy*

test	jednostki	psy	koty
Czas krwawienia	[min]	1 − 5	1 − 5
Czas krzepnięcia	[min]	< 13	< 9
Liczba trombocytów	[×10^3/μl]	166 − 575	175 − 400
APTT	[s]	14 − 25	15 − 28
PT	[s]	7 − 10	7 − 12
TT	[s]	6 − 11	6 − 9
Stężenie fibrynogenu**	[g/l]	1,5 − 2,45	1,5 − 3,7
FDP	[μg/ml]	< 10	< 10

* za B.M. Bush: Interpretation of Laboratory Results for Small Animal Clinicians, Blackwell Science Ltd. 1991 oraz R.V. Morgan: Manual of Small Animall Emergences, Churchill Livingstone, New York 1985

** za M. Willard, H. Tredten, G. Thurnwalld: Small Animall Clinical Diagnosis by Laboratory Methods, W.B. Saunders 1994

Zawartość czynników krzepnięcia w niektórych preparatach krwiopochodnych

Czynnik krzepnięcia	Świeża pełna krew	Krew konser- wowana	Osocze świeżo mrożone
I	+	+	+
II	+	+	+
V	+	−	+
VII	+	+	+
VIII	+	−	+
IX i X	+	+	+
XI	+	+	+
XIII	+	+	+
vWF	+	+	+
Płytki krwi	+	−	−

wg K. Sułek: 1000 praktycznych pytań z krzepnięcia krwi, ∝−medica press 1998

II

I

UKŁAD WEWNĄTRZPOCHODNY

TT

PT

APTT

ACT

V

VIII

IX

VII

X

XI

XII

---