Uszkodzenia nerwów
Uszkodzenia nerwów
obwodowych
obwodowych
nerwy kończyny górnej
nerw twarzowy (VII)
splot ramienny
Tomasz Baran |
grupa 1
Ogólne objawy uszkodzenia
Ogólne objawy uszkodzenia
nerwu
nerwu
porażenie wiotkie lub niedowład w
obrębie mięśni zaopatrywanych przez
dany nerw,
upośledzenie czucia w tym samym
obszarze,
zaburzenia przewodnictwa
nerwowego,
zaburzenia naczynioruchowe,
Zaburzenia troficzne,
bóle i parestezje (
spaczone
odczuwanie zwykłych bodźców
).
Zmiany patologiczne i kliniczne
Zmiany patologiczne i kliniczne
w uszkodzeniu nerwów
w uszkodzeniu nerwów
obwodowych
obwodowych
Typ uszkodzenia
Zmiany
patologiczne
Objawy kliniczne
Neuropraksja
Przejściowe przerwanie
czynności nerwowej bez
zmian strukturalnych
Przejściowe porażenie lub
niedowład, przejściowe
nieznaczne zaburzenie
czucia, brak zaniku
mięśni i odczynu
zwyrodnienia, brak zmian
elektromiograficznych
Axonotmesis
Całkowite przerwanie
włókien osiowych przy
zachowaniu osłonek
Pełny obraz porażenia
obwodowego z zanikiem
mięśni i odczynem
zwyrodnienia, możliwy
powrót do stany
prawidłowego po
dłuższym okresie
leczenia
Neurotmesis
Przerwanie całkowite
włókien osiowych i ich
osłonek
Obraz trwałego i
całkowitego porażenia
obwodowego, brak
możliwości powrotu do
stanu prawidłowego,
często stwierdza się
obecność nerwiaków i
konieczność leczenia
chirurgicznego
Regeneracja
Regeneracja
Kompensacji mogą ulegać uszkodzenia
niepełne. Warunkiem powrotu funkcji, wskutek
regeneracji nerwu, jest zachowanie komórki
ruchowej i łączności z nią uszkodzonego odcinka
nerwu, przynajmniej za pośrednictwem zachowanej
osłonki łącznotkankowej. Całkowita regeneracja
następuje w tych przypadkach dopiero po wielu
miesiącach (zależnie od rozległości uszkodzenia),
ponieważ włókna osiowe odrastają z szybkością
około 1mm na dobę, a sam proces regeneracji
rozpoczyna się po upływie około 50 dni od
uszkodzenia.
W przypadkach zniszczenia komórek ruchowych w
rogach przednich rdzenia lub pełnego przerwania
łączności z pniem nerwu nie można się spodziewać
pełnej regeneracji uszkodzenia jednostek ruchowych.
Rokowanie w tych przypadkach zależy od liczby
zachowanych komórek ruchowych oraz od
możliwości wytworzenia przez nie sieci dodatkowych
rozgałęzień i przejęcia kontroli nad jak największą
liczbą odnerwionych włókien mięśniowych.
Leczenie
Leczenie
Zasady leczenia urazowych
uszkodzeń nerwów obwodowych
pozostają wspólne dla wszystkich
postaci i są to:
1)
Zapobieganie przykurczom – jest
ono szczególnie ważne, ponieważ
odnerwione mięśnie gwałtownie
zanikają i kurczą się.
2)
Zapobieganie zanikom mięśniowym.
3)
Usprawnianie mięśni.
Porażenie nerwu
Porażenie nerwu
łokciowego (C
łokciowego (C
8
8
-Th
-Th
1
1
)
)
Porażenie nerwu
Porażenie nerwu
łokciowego
łokciowego
Nerw łokciowy najczęściej ulega
uszkodzeniu w obrębie łokcia.
Przyczyną uszkodzenia są zwykle:
◦
zwichniecie stawu
◦
rozerwanie w czasie złamania
◦
długotrwały ucisk
◦
zwichnięcia nerwu na skutek wrodzonego
płytkiego rowka n. łokciowego
Objawy
Objawy
Zwykle objawy występują bezpośrednio po
urazie, ale rozwinąć się mogą nawet po kilku
latach wskutek ucisku kostniny na nerw.
Porażenie mięśni: międzykostnych,
glistowatych po stronie łokciowej,
przywodziciela kciuka, mięśni kłębika,
zginacza łokciowego nadgarstka.
Powstaje tzw. ręka szponiasta –
przestrzenie międzykostne zapadnięte,
kłębik spłaszczony, palce lekko zgięte w st.
międzypaliczkowych, odwodzenie i
przywodzenie palców jest zniesione, palec V
w odwiedzeniu.
Upośledzony jest chwyt szczypcowy.
Zaburzenia czucia: ½ palca IV i palec V
oraz łokciowa strona dłoni.
Zespół Guyona
Zespół Guyona
zespół Guyona
- ucisk nerwu łokciowego na
wysokości nadgarstka w tzw.
kanale Guyona - bocznie od kości
grochowatej
- Objawy: parestezje, bóle nocne,
zaburzenia czucia, zaburzenia
troficzne, zanik kłębika, ręka
szponiasta.
Porażenie nerwu
Porażenie nerwu
promieniowego (C
promieniowego (C
5
5
-C
-C
8
8
)
)
Porażenie nerwu
Porażenie nerwu
promieniowego
promieniowego
Przyczyny uszkodzenia:
◦
ze względu na swój przebieg bywa
stosunkowo często narażony na
uszkodzenie,
◦
najczęściej przy złamaniu kości
ramiennej lub w skutek ucisku na nerw
u osób nieprzytomnych, podczas
znieczulenia ogólnego czy we śnie lub
w upojeniu alkoholowym - porażenie
sobotniej nocy
◦
zespół pachowy - ucisk kulami
inwalidzkimi w dole pachowym,
przewieszenie ręki przez oparcie
Objawy uszkodzenia
Objawy uszkodzenia
Zaburzenia ruchowe - przy całkowitym porażeniu n.
promieniowego, znacznemu upośledzeniu ulegają następujące
czynności:
◦
prostowanie kończyny w stawie łokciowym
◦
odwracanie przedramienia
◦
prostowanie w stawie promieniowo-nadgarstkowym
◦
prostowanie w stawach śródręczno-paliczkowych
◦
prostowanie i odwodzenie kciuka
Zaburzenie wymienionych czynności powoduje
charakterystyczne ułożenie kończyny górnej, szczególnie
wyraźne przy zgięciu w stawie łokciowym i nawróceniu
przedramienia - ręka opadająca - ręka opada ku dołowi,
palce są lekko zgięte, a kciuk lekko przywiedziony
Ponadto obserwuje się nieznaczne osłabienie następujących
ruchów: zginanie w stawie łokciowym, przywodzenie ręki,
odwodzenie ręki, prostowanie w stawie ramiennym.
zaburzenia czuciowe są znacznie mniejsze, niż by to
wynikało z zakresu unerwienia, niekiedy zaś nie występują
wcale. Najczęściej jest to mały obszar całkowitego
znieczulenia na powierzchni grzbietowej ręki między I a II
kością śródręcza.
Porażenie nerwu
Porażenie nerwu
pośrodkowego (C
pośrodkowego (C
5
5
-Th
-Th
1
1
)
)
Zespół całkowitego porażenia
Zespół całkowitego porażenia
nerwu pośrodkowego
nerwu pośrodkowego
Zaburzenia ruchowe:
◦
nawracanie przedramienia jest bardzo osłabione
◦
zginanie w stawie promieniowo-nadgarstkowym osłabione (gł.
n. łokciowy)
◦
zginanie palców jest znacznie osłabione; zaciśnięcie ręki w
pięść jest niemożliwe, zgina się jedynie palec V i IV a III słabo.
◦
Przy próbie zaciśnięcia ręki w pięść kciuk i wskaziciel, a
częściowo też palec środkowy pozostają wyprostowane, co
nadaje ręce bardzo charakterystyczny wygląd - ręka
błogosławiąca, ręka kaznodziei.
◦
Ruchy kciuka są znacznie upośledzone, nie można nim
wykonywać ruchów zginania ani przeciwstawiania. Ze względu
na niemożność przeciwstawiania i zginania kciuka z
jednoczesną przewagą mięśni prostujących i przywodzących
go, kciuk ustawia się w tej samej płaszczyźnie co dłoń, co w
pewnym stopniu przypomina ułożenie kciuka u małp - ręka
małpia.
Obszar zaburzeń czucia (znieczulenie i niedoczulica) to:
◦
skóra 2/3 promieniowych części pow. dłoniowej ręki
◦
po str. dłoniowej: palec I, II, III i promieniowa strona palca IV
◦
po str. grzbietowej: skóra środkowych i dalszych paliczków
palca I, II, III i IV
Zespół cieśni nadgarstka
Zespół cieśni nadgarstka
Kanał nadgarstka jest ograniczony od
strony grzbietowej i od strony obu boków
przez kości nadgarstka, a od strony dłoniowej
przez więzadło, zwane troczkiem zginaczy.
Zawiera między innymi nerw pośrodkowy.
Przyczyną zespołu cieśni jest ucisk nerwu
pośrodkowego przebiegającego w tym kanale.
Mechanizm tego ucisku jest związany m. in.
ze zmianami zwyrodnieniowymi, zapalnymi,
pourazowymi, zaburzeniami hormonalnymi.
Choroba charakteryzuje się uporczywymi,
przeważnie nocnymi, parestezjami w obrębie
I-III palca. Po jej dłuższym trwaniu można
stwierdzić zanik mięśni kłębu kciuka i
zaburzenia czucia w obszarze zaopatrywanym
przez nerw pośrodkowy.
Porażenie nerwu
Porażenie nerwu
twarzowego
twarzowego
Porażenie nerwu
Porażenie nerwu
twarzowego
twarzowego
Nerw twarzowy może ulec uszkodzeniu w
różnych odcinkach:
◦
Górny neuron może zostać uszkodzony w
przypadku krwotoku, zakrzepu, guza itp.
Uszkodzenie takie występuje zazwyczaj przy
porażeniu połowiczym.
◦
Dolny neuron – jądro lub jego włókna w obrębie
mostu zostają czasami zaatakowane przez
chorobę Heinego-Medina lub uszkodzone przez
krwotok, guzy itp.
◦
Włókna obwodowe – po wyjściu z mostu mogą
zostać uszkodzone albo w kanale nerwy
twarzowego, albo po przejściu do mm. twarzy.
Są to najczęstsze przypadki. Mogą one być
wynikiem zapalenia ucha środkowego, ran,
złamać czaszko, stanu zapalnego tkanek w
obrębie otworu rylcowatego, przechłodzenia,
stłuczenia.
Uszkodzenie nerwu w otworze
Uszkodzenie nerwu w otworze
rylcowo-sutkowym
rylcowo-sutkowym
Występuje jednostronne porażenie wiotkie i zanik
wszystkich mięśni mimicznych połowy twarzy oraz
zniesienie po tej stronie ruchów świadomych i
emocjonalnych.
W rezultacie:
◦
Chory może otwierać oko, ale nie może go zupełnie
zamknąć. Zniesiony jest odruch mrugania – oko nie jest
wystarczająco chronione przed kurzem i występuje
skłonność do zapaleń spojówki.
◦
Przy próbie zamknięcia oczu gałka oczna zwraca się ku
górze (objaw Bella).
◦
Po stronie porażonej opada kącik ust i chory nie może go
unieść. W czasie jedzenia pomiędzy zębami, a policzkiem
zbiera się pokarm.
◦
Chory nie może gwizdać.
◦
Upośledzone jest wymawianie głosek wargowych (m, n).
◦
Po stronie porażonej chory nie może marszczyć czoła ani w
kierunku poziomym, ani w pionowym.
◦
Następuje wygładzenie fałdu nosowo-wargowego i
zniesienie świadomego rozszerzania nozdrzy.
Uszkodzenie nerwu powyżej
Uszkodzenie nerwu powyżej
otworu rylcowo-sutkowego
otworu rylcowo-sutkowego
Poza wymienionymi objawami
dochodzi do utraty czucia smaku w
przedniej części języka, lub też, w
zależności od poziomu
uszkodzenia, do nadwrażliwości na
pewne dźwięki. Zmiany mogą
obejmować również nerw
słuchowy.
Uszkodzenie splotu
Uszkodzenie splotu
ramiennego
ramiennego
Uszkodzenie splotu
Uszkodzenie splotu
ramiennego
ramiennego
Przyczyny:
◦
urazy okołoporodowe,
◦
wypadki komunikacyjne i w pracy,
◦
długotrwały ucisk zewnętrzny, spowodowany np.
żebrem szyjnym, noszeniem ciężarów na barku itp.
W każdym z tych przypadków można wskazać
na mechanizm trakcyjny (oddalenie się od
siebie części ciała związanych ściśle ze
splotem), bądź uciskowy.
W przypadku uszkodzenia splotu ramiennego,
zawiła jego budowa może być powodem
znacznej, zależnej od miejsca uszkodzenia,
różnorodności obrazu chorobowego. W
zależności od rozległości, omawiane
uszkodzenia zwykło się dzielić na całkowite i
częściowe, a te ostatnie z kolei na typy…
Typy uszkodzeń
Typy uszkodzeń
1.
Górny (typ Duchenne’a-Erba) –
powstający w wyniku uszkodzenia
korzeni C
5
i C
6
lub pnia górnego.
2.
Środkowy – spowodowany
uszkodzeniem korzenia C
7
lub pnia
środkowego.
3.
Dolny – (typ Dejerine’a-Klumkego)
– obejmujący uszkodzenie korzeni
C
8
i Th
1
lub pnia dolnego.
Uszkodzenie górnej części
Uszkodzenie górnej części
splotu
splotu
Stanowi najpospolitszy rodzaj uszkodzenia splotu.
W tym przypadku w różnych pozycjach kończyna zwisa
bezwładnie. Zaznacza się tutaj tendencja do
utrzymywania ramienia w przywiedzeniu i rotacji
wewnętrznej. Łokieć bywa na ogół wyprostowany,
przedramię nawrócone, lecz ruchy ręki są zachowane.
Najbardziej upośledzone bywa tu przywodzenie łopatki
do kręgosłupa oraz unoszenie, odwodzenie i rotowanie
ramienia na zewnątrz (ruch unoszenia zachodzi tylko do
poziomu barku).
U niemowlęcia przy wywoływaniu odruchu Moro,
odpowiedź po stronie uszkodzenia jest słabsza lub
zniesiona.
Z czasem, zwłaszcza w przypadkach zaniedbanych,
może dojść do utrwalenia się patologicznego ustawienia
kończyny, a zatem do wyprostno-przywiedzeniowego
przykurczu ramienia z jego rotacją wewnętrzną.
U dzieci, w wyniku zaburzeń troficznych, dochodzi do
upośledzenia wzrostu i skrócenia kończyny.
Uszkodzenie dolnej części
Uszkodzenie dolnej części
splotu
splotu
Powoduje porażenie mięśni
przedramienia i ręki, przy czym
czynność zginaczy jest znacznie bardziej
upośledzona niż prostowników, a ruchy
w stawie ramiennym i łokciowym są
zachowane.
Odruch chwytny ręki jest zniesiony, a
sama ręka przyjmuje charakterystyczne
ułożenie – ręki „szponiastej” lub
„małpiej”.
W wyniku uszkodzenia gałązek
współczulnych z Th
1
, po stronie chorej
może wystąpić zespół Hornera
(zapadnięcie gałki ocznej, zwężenie
źrenicy i opadnięcie powieki).
Rehabilitacja osób z
Rehabilitacja osób z
uszkodzeniami nerwów
uszkodzeniami nerwów
obwodowych
obwodowych
Cele rehabilitacji:
Cele rehabilitacji:
◦
Stwarzanie warunków dla przyspieszenia
regeneracji i odpowiednich warunków dla
reinerwacji,
◦
Zapobieganie przykurczom, a później ich
likwidacja,
◦
Zapobieganie zmianom troficznym,
◦
Likwidowanie niedowładów mięśni i
przywracanie prawidłowej ich czynności,
◦
W okresie późniejszym także
przywracanie prawidłowych stosunków
anatomicznych (w razie potrzeby) i
poprawa funkcji, a w niektórych
przypadkach – również i zaadaptowanie
chorego do życia z istniejącą dysfunkcją.
Rehabilitacja
Rehabilitacja
Optymalne warunki dla regeneracji można stworzyć
poprzez właściwe ułożenia danego odcinka ciała
(unikanie dalszego rozciągania nerwu) oraz poprzez
stosowanie zabiegów ciepłoleczniczych (ciepło
przyspiesza regenerację). Regeneracji sprzyjają także
zabiegi poprawiające trofikę tkanek.
Optymalne warunki dla reinerwacji obejmują
działania zmierzające do podtrzymania biologicznej
aktywności niedowładnych mięśni. Postępowanie takie
łączy dbałość o uchronienie niedowładnych mięśni od
nadmiernego rozciągnięcia oraz dbałość o trofikę i o
„uczynnienie” tych mięśni.
Przy uszkodzeniu górnej części splotu ramiennego
powszechnie stosuje się aparat odwodzący. W przypadku
uszkodzenia nerwu strzałkowego najczęściej stosuje się
szynę lub łuskę podtrzymującą stopę w ustawieniu
pośrednim.
Podtrzymywanie biologicznej aktywności niedowładnych
mięśni wymaga przede wszystkim wykonywania
elektrostymulacji tych mięśni. Pomocne są także inne
zabiegi elektroterapeutyczne oraz masaże.
Rehabilitacja
Rehabilitacja
Zapobieganie przykurczom zapewnia
częściowo stosowanie zaopatrzenia
ortopedycznego. Pomimo to, konieczne jest
jeszcze codzienne wykonywanie ćwiczeń
biernych. Ponadto, w profilaktyce przykurczy
ważną rolę odgrywa poprawianie równowagi
sił mięśni antagonistycznych.
Zapobieganie zmianom troficznym jest
istotne nie tylko z wyżej opisanych
powodów. U młodych osób, poprawa trofiki
może również zapobiegać zaburzeniom
wzrostu kości i zniekształceniom
rozwojowym. W tym celu stosuje się masaż,
zabiegi cieplne i elektrolecznicze.
Rehabilitacja
Rehabilitacja
Likwidowanie niedowładów i przywracanie prawidłowej
czynności mięśni to jedno z podstawowych zadań
fizjoterapeutycznych w procesie rehabilitacji osób z
uszkodzeniem nn. obwodowych.
U podstaw tego postępowania leży dokładna analiza
czynnościowego stanu mięśni, i na niej oparty jest dobór
konkretnych środków oraz sposobów postępowania.
Podstawowym środkiem tego postępowania są różne
ćwiczenia lecznicze indywidualnie dobrane do każdego
przypadku. Muszą to być ćwiczenia czynne.
Cenne uzupełnienie ćwiczeń stanową elektrostymulacje
mięśni, choć niekiedy są one jedynym sposobem
reedukacji. Muszą to jednak być elektrostymulacje
selektywne, powodujące faktyczne kurczenie się ściśle
określonych mięśni.
W przypadkach pozostania resztkowych niedowładów lub
w stanach zaniedbanych niektórzy chorzy jeszcze w
okresie późniejszym wymagają stosowania różnorodnych
ćwiczeń. W okresie tym stosuje się także terapię zajęciową
oraz trening w czynnościach życia codziennego, a niekiedy
również odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne.