Uszkodzenia nerwów obwodowych
Dr n. med. Edward Szymkowiak
PATOGENEZA
Są one następstwem:
- przecięcia
- zgniecenia (np. miedzy odłamami kości)
- stłuczenia
- pociągnięcia
- wskutek niedokrwienia
RODZAJE
1. NEUROPRAXIA - zablokowanie przewodnictwa
RODZAJE
2.AXONOTMESIS - przerwanie włókien osiowych z zachowaniem osłonki
RODZAJE
3.NEUROTMESIS - przerwanie całego nerwu
Po przerwaniu ciągłości włókna osiowego następuje zwyrodnienie obwodowej części włókna ruchowego. W miejscu uszkodzenia nerwu powstaje blizna łącznotkankowa zawierająca pętle włókien nerwowych (nerwiak) , jeśli regenerujące po 4 dniach włókno osiowe nerwu napotka przeszkodę.
Po operacyjnym połączeniu nerwów po 4 dniach następuje proces reinerwacji - wrastanie włókien osiowych w osłonki Schwanna w tempie 1-3 mm na dobę. Włókna nerwowe po dotarciu do mięśnia rozgałęziają się i wytwarzają płytki ruchowe. Warunkiem czynnościowego połączenia nerwu z mięsniem jest zachowanie zdolności do skurczu włókien mięśniowych
Troficzny wpływ nerwu na stan czynnościowy mięśni ulega zanikowi po ok. 10 dniach od uszkodzenia nerwu , a następstwem są postępujące zaniki włókien mięśniowych , wzmożenie pobudliwości na acetyloholinę (drżenia włókienkowe) i na bezpośrednie działanie bodźców elektrycznych. Później dołącza się stopniowa utrata pobudliwości , rozpad elementów kurczliwych , zwyrodnienie i zastąpienie włókien mięśniowych tkanką tłuszczową i łączną - ok. 6 miesięcy po przecięciu nerwu. Witalność mięśni można przedłużyć elektrostymulacją nawet ponad 2 lata. Zbyt późne zeszycie nerwu np. po 2 latach jest zwykle bezskuteczne ze względu na nieodwracalne zmiany zwyrodnieniowe mięśni
OBJAWY KLINICZNE TYPOWYCH USZKODZEŃ PNI NERWOWYCH
USZKODZENIE NERWU UDOWEGO (L2-L4)
Wynik bezpośredniego urazu
Porażenie mięśnia czworogłowego uda
Zniesienie czucia w obrębie uda i kolana
Brak wyprostu i stabilizacji kolana - „zapadanie się „ kolana
USZKODZENIE NERWU KULSZOWEGO (L4-S1)
- po zwichnięciach stawu biodrowego
- po złamaniu miednicy , kości udowej
- po wstrzyknięciu leku do nerwu
- porażenie zginaczy goleni , stopy i palców
- zniesienie czucia w obrębie stopy
USZKODZENIE NERWU STRZAŁKOWEGO (L4-S1)
- po złamaniu i ucisku w okolicy głowy i szyjki kości strzałkowej
- porażenie mięśni prostowników stopy i palców oraz mięśni strzałkowych
- końsko-szpotawe ustawienie stopy i zniesienie czucia po jej bocznej stronie
USZKODZENIE NERWU PISZCZELOWEGO (L5-S2)
- po złamaniu przynasady piszczeli
- powstaje stopa piętowo-koślawa na skutek porażenia zginaczy
USZKODZENIE NERWU POŚLADKOWEGO (L4-S1)
- po złamaniach miednicy
- po wstrzyknięciu leku do nerwu
- zniesienie ruchów odwodzenia kończyny w stawie biodrowym
- osłabione umocowanie miednicy na nodze podstawnej w czasie chodzenia - miednica opada na stronę zdrową ( objaw Trendelenburga)
- chód kaczkowaty
USZKODZENIE NERWU PROMIENIOWEGO (C5-C7)
- po złamaniu kości ramiennej z przemieszczeniem (ucisk ,stłuczenie ,przerwanie) , po zwichnięciu stawu barkowego
- porażenie prostowników przedramienia , reki i palców ,brak czynnego wyprostu łokcia , zniesienie czucia na grzbietowej części kciuka , wskaziciela i okolicy I i II kości śródręcza
USZKODZENIE NERWU ŁOKCIOWEGO (C8-Th1)
- po zwichnięciu , zniekształceniu łokcia i kłykcia przyśrodkowego kości ramiennej
- porażenie łokciowego zginacza nadgarstka , łokciowej części mięśnia zginacza palców głębokiego i mięśni dłoniowych krótkich z wyjątkiem I i II mięśnia glistowatego i kłębu kciuka (bez przywodziciela kciuka)
- zniesienie czucia łokciowej strony dłoni i palców
USZKODZENIE NERWU POŚRODKOWEGO (C6-C8)
- wskutek ran , nadkłykciowego złamania ramienia , urazów okolicy nadgarstka
- powolne uszkodzenie w przypadku nie nastawionego złamania dolnej nasady kości promieniowej ( zespół kanału nadgarstka )
- uszkodzenie w okolicy łokcia powoduje porażenie zginaczy palców , promieniowego nadgarstka , kłębu kciuka (bez przywodziciela kciuka) , I i II mięśnia glistowatego
- zniesienie czucia promieniowej powierzchni dłoni i I-III palca
Do porażeń nerwów dochodzi również w przypadkach niedokrwienia mięśni , głównie w obrębie goleni i przedramienia , w następstwie zaburzeń w krążeniu po urazach bezpośrednich , w następstwie ucisku gipsu (zespół przegrody mięśni)
LECZENIE
Zachowawcze w przypadkach czasowego zablokowania przewodnictwa NEUROPRAXIA oraz po uszkodzeniu włókien bez przerwania ciągłości nerwu AXONOTMESIS
Polega na elektrostymulacji mięśni od 10 dnia od porażenia , przy powrocie pobudliwości mięśni na pobudzeniu nerwów mięśni , ochronie porażonych mięsni aparatami ortopedycznymi (zabezpieczenie przed rozciągnięciem) , na pobudzeniu krążenia krwi i chłonki delikatnym powierzchownym masażem , na ćwiczeniu ruchów biernych (zapobieganie przykurczom) i ruchów czynnych po pojawieniu się reinerwacji
LECZENIE
Przerwanie ciągłości nerwu lub wytworzenie się nerwiaka wymaga operacyjnego zespolenia nerwu po wycięciu części bliznowatej i dalszego postępowania , jak w leczeniu zachowawczym.
Ubytek nerwu może wymagać przeszczepu kablowego z nerwu skórnego
SZEW EPINEURALNY
SZEW PERINEURALNY
Porażenie nieodwracalne np. 2 lata i dłużej po uszkodzeniu nerwu leczy się przeszczepianiem mięśni nieporażonych na porażone , aby przywrócić równowagę napięcia , ruchy , poprawne ustawienie i czynność stawów