Skale pomiaru depresji i lęku - ich miejsce i użyteczność w praktyce klinicznej

Skale psychopatologiczne Streszczenie Przedstawiono zwięzłą historię narzędzi psychometrycznych stosowanych do pomiaru nasilenia depresji i lęku, rodzaje skal szacunkowych i występujące między nimi różnice. Omówiono również zakres ich wykorzystania we współczesnej psychiatrii, ze szczególnym uwzględnieniem przydatności dla polskiej psychiatrii w świetle nowych systemów klasyfikacyjnych. Słowa kluczowe: lęk, depresja, skale szacunkowe Joanna Mazurek, Andrzej Kiejna Katedra i Klinika Psychiatrii AM we Wrocławiu Narzędzia psychometryczne wspomagają proces diagnostyczny w psychiatrii od początku naszego stulecia. Podobnie jak sformułowane w systemach klasyfikacyjnych kryteria rozpoznawania zaburzeń psychicznych, skale psychometryczne pozwalają na ujednolicenie rozpoznań, umożliwiają ich porównywanie, ułatwiają określenie ciężkości zaburzeń. Posługiwanie się skalą psychometryczną nie daje wprawdzie gwarancji obiektywności badania, ale czyni proces diagnostyczny "intersubiektywnym", co ułatwia komunikację między lekarzami czy badaczami zaburzeń psychicznych. Szczególnie ważne jest to w dziedzinie psychofarmakologii, gdzie dla określenia skuteczności terapii wskazana jest duża precyzja oceny stanu psychicznego. RODZAJE SKAL PSYCHOMETRYCZNYCH, ICH ZALETY I WADY W zależności od sposobu przeprowadzania badania narzędzia psychometryczne dzieli się na: kwestionariusze, skale obserwacyjne i samoobserwacyjne, wywiady. Umożliwiają one iloścowe i jakościowe ujęcie objawów klinicznych, które jak dotąd nie są mierzalne innymi technikami. Wśród nich szczególnie częste zastosowanie znajdują skale psychometryczne. Wykorzystywane są one w psychiatrii w czterech podstawowych celach, a mianowicie: do oceny ciężkości stanu psychicznego, do diagnozowania, do prognozowania, do monitorowania leczenia. Przyjmując poziom pomiaru zmiennych jako kryterium, skale dzieli się na nominalne (oceniające tylko obecność objawu lub jego brak), porządkowe, przedziałowe i interwałowe, które cechuje bardziej szczegółowa gradacja ocenianych objawów [11]. Inny sposób klasyfikacji skal przyjmuje jako kryterium rodzaj badającego podmiotu: może być nim lekarz czy psycholog, bądź też sam pacjent. Taki podział na skale obserwacyjne (używane przez klinicystę) oraz skale samooceny (dokonywanej przez samego pacjenta) określa bardzo istotną cechę skali. Oba rodzaje mają swoje wady i zalety. W pierwszym przypadku badanie przeprowadza doświadczony obserwator, wyposażony w pewne standardy oceny nasilenia objawów, których sam pacjent nie posiada; określenia "ciężki", "umiarkowany" czy "łagodny" mają dla niego wyłącznie znaczenie w odwołaniu do własnego, subiektywnego odczucia. Wprawny badacz potrafi dostrzec (nie zawsze rozmyślne) minimalizowanie albo wyolbrzymianie pewnych objawów przez pacjenta. Ponadto może on zauważyć i zmierzyć pewne objawy choroby, które dla pacjenta nie są dostrzegalne (np. brak wglądu we własny stan, niewielkie spowolnienie lub pobudzenie, hipochondrię czy urojenia). Pacjent może mieć trudności z samooceną z wielu powodów, np. zbyt ciężkiego stanu, kłopotów z koncentracją uwagi, pierwotnego deficytu intelektualnego. Wymienione przyczyny wskazują na skale obserwacyjne jako na bardziej odpowiednie dla celów badania psychiatrycznego, pod warunkiem, że badający dysponuje wystarczającą ilością czasu do wykorzystania takich narzędzi [8]. Skale samoobserwacyjne natomiast mogłyby wspomagać wykrywanie depresji u pacjentów w lecznictwie podstawowym [6, 20]. PRZEGLĄD STOSOWANYCH W PSYCHIATRII SKAL OCENY DEPRESJI I LĘKU Pierwszymi narzędziami psychometrycznymi były skonstruowane w 1903 r. przez A. Bineta skale oceny inteligencji. Według Becha [2], nie były to zwykłe testy inteligencji, lecz metoda standaryzowanego wywiadu, nie mająca przez wiele lat poważnego rywala. Pierwsza skala służąca do oceny nasilenia depresji powstała w 1930 r. Była nią skala depresja-mania, opracowana przez K. Jaspera. W 1959 r. Max Hamilton skonstruował skalę przeznaczoną do oceny nasilenia lęku, która do dziś jest standardem wśród narzędzi mierzących zaburzenia lękowe. Pomiar nasilenia zaburzeń lękowych przysparza psychiatrom pewnych trudności metodologicznych. Wynika to z częstego mylenia lęku jako cechy osobowości (utrzymującej się przewlekle lub stale) i lęku jako grupy objawów, które pojawiają się okresowo w przebiegu różnych zaburzeń psychicznych. Należy pamiętać, że pomiar obu rodzajów lęku wymaga zastosowania różnych narzędzi badawczych. Klinicysta ma z reguły w swojej praktyce do czynienia z lękiem jako objawem towarzyszącym depresji, zaburzeniom typu nerwicowego, zespołom abstynencyjnym [15]. Ponieważ do niedawna lęk był traktowany przede wszystkim jako objaw towarzyszący innym zaburzeniom, a jako oddzielny zespół wyodrębniono go dopiero w najnowszej klasyfikacji ICD-10, skale pomiaru jego nasilenia były niezbyt popularne i rzadko wykorzystywane. Niewiele jest też narzędzi oceny zaburzeń lękowych. Wśród nich najbardziej znana jest wspomniana wcześniej skala lęku Hamiltona. Ocenia ona lęk jako zespół psychopatologiczny, na który składają się objawy psychiczne, somatyczne i behawioralne, ujęte w pięciostopniowej, 14-pozycyjnej skali. Według autora, skala ta powinna być wykorzystywana wyłącznie do pomiaru objawów nerwicy lękowej. Nie małona właściwości diagnostycznych, służyć małoszacowaniu zmian nasilenia lęku, związanych przede wszystkim z leczeniem psychotropowym, może być równie przydatna do rejestracji i opisu symptomatologii zaburzeń lękowych. Zawartością przypomina powstałą rok później skalę depresji tego autora, stąd stwierdza się wysoką korelację między tymi dwoma narzędziami; w związku z tym za pomocą skali lęku można mierzyć nasilenie depresji. Mniej znany jest inwentarz lęku Spielbergera, Gorsucha i Lushene, powstały w latach 1968-1970. W przeciwieństwie do skali Hamiltona, mierzy on obie omówione na wstępie formy lęku: lęk jako cechę osobowości oraz lęk jako objaw. Służą do tego dwie odrębne skale. Skala lęku Bussa, stosowana zwykle w formie zmodyfikowanej przez Schallinga i wsp. w roku 1973, jest narzędziem rzadko stosowanym. Obejmuje pokrewny skali Hamiltona zakres objawów lękowych. Wyłącznie do oceny lęku jako stałej cechy osobowości służą: skala lęków objawowych Taylor oraz inwentarz Minnesota (MMPI), kwestionariusz Cattella oraz inwentarz osobowości Eysencka [15]. Konstruowane są również skale Służące do oceny nasilenia specyficznych zaburzeń lękowych, na przykład fobii lub natręctw. Przykładem może być opracowana pod koniec lat 80. skala Yale-Brown, stanowiąca narzędzie pomiarowe do oceny rodzaju i nasilenia objawów u pacjentów z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym [7]. Głębokość stanu depresyjnego daleko częściej bywa przedmiotem szacunków psychometrycznych. Obecnie, mimo istnienia znacznej liczby skal ukierunkowanych na pomiar depresji, najczęściej stosowaną metodą obiektywizacji oceny stanu psychicznego jest skala depresji Hamiltona (HAMD) [8]. Skala Hamiltona powstała w swej pierwotnej wersji w roku 1960. Złożona jest z 17 pozycji, umożliwiających, oprócz oceny takich osiowych objawów depresji jak obniżenie nastroju, spowolnienie, zaburzenia rytmów dobowych, także określenie poziomu innych zaburzeń, np. zaburzeń treści myślenia, objawów somatycznych, lęku. Zastosowano w niej, w zależności od rodzaju objawu, 3- lub 5-stopniową gradację oceny ilościowej. Autor skali opublikował wprawdzie dłuższą, 21-pozycyjną wersję skali (uzupełnioną o objawy natręctw, dobowe wahania samopoczucia, depersonalizację i derealizację), lecz ostatnie 4 pozycje miały służyć wyłącznie celom diagnostycznym i według zamysłu autora nie nalezało ich dodawać do wyniku ogólnego. W późniejszych latach powstało co najmniej kilka modyfikacji tej skali, różniących się od wersji autorskiej długością i opisem objawów (np. wersja Guy'a z roku 1976, czy Millera z roku 1985), lecz nie były one akceptowane przez Hamiltona, który zaleca stosowanie oryginalnej skali z roku 1960 [21]. Skala Hamiltona uważana jest do dziś za najpopularniejsze i najpowszechniej stosowane narzędzie oceny głębokości depresji oraz dobre kryterium odniesienia dla weryfikacji innych narzędzi o tym samym zastosowaniu. Ze względu na swój profil kliniczny skala miała być przeznaczona szczególnie do badania endogennych zespołów depresyjnych. W Polsce skala Hamiltona jest najczęściej stosowanym narzędziem oceny stanów depresyjnych. Wykorzystywana jest przede wszystkim przy określaniu skuteczności działania leków przeciwdepresyjnych [9, 13, 15, 16, 17]. Równie dobrze znana, choć stosowana nieco rzadziej, jest skala depresji S. Montgomery i M. Asberg (MADRS) [12], opublikowana w roku 1979. Składają się na nią objawy pochodzące z 65-pozycyjnej skali CPRS, które najczęściej występowały w depresji. Początkowo wyodrębniono ich 17, w ostatecznym kształcie skrócono ją jednak do 10 pozycji, mierzących najliczniej występujące objawy depresyjne. Tabela 1. Niektóre skale psychometryczne stosowane do oceny głębokości depresji Skale obserwacyjne Skale samoobserwacyjne Skala depresji Hamiltona (1960) MMPI (D) (1946) Skala depresji Cronholma-Ottosona (1960) Inwentarz samooceny depresji Becka (1961) Skala depresji Newcastle I i II (1965 i 1971) Skala samooceny depresji Zunga (1965) Inwentarz depresji Becka (1961) Inwentarz depresji Popoffa (1969) Skala depresji Wechslera (1963) Skala samooceny depresji Wakefield (1971) Skala Rickelsa (1967) Kwestionariusz Pilowskiego (1972) Skala depresji Montgomery-Asberg (1965)   Inwentarz depresji Zunga (1972)   Skala melancholii Becha-Rafaelsena (1980)   W zamierzeniach autorów skala MADRS miała być alternatywną wobec mało czułej HAMD, a służyć miała przede wszystkim do oceny skuteczności leczenia. Skala Montgomery-Asberg stosowana jest głównie w krajach skandynawskich. Po uprzednim wywiadzie obejmującym całokształt samopoczucia psychicznego pacjenta oraz zebraniu informacji o nim z innych źródeł, pozwala na ocenę natężenia 10 objawów depresyjnych w siedmiostopniowej skali [12, 15]. Skala melancholii Becha-Rafaelsena (BRMES) powstała w 20 lat po opublikowaniu pierwszej wersji skali Hamiltona - w 1980 r. Przy jej tworzeniu autorzy posłużyli się skróconą do 6 pozycji skalą HAMD oraz mniej znaną skalą Cronholma-Ottosona. Na podstawie dwóch skal skonstruowali własną, złożoną z 11 pozycji, z których każda jest stopniowana od 0-4 punktów. Wymaga ona uprzedniego dokładnego zbadania pacjenta, po co najmniej 72 godzinach obserwacji (w celu określenia jego aktywności i funkcjonowania na oddziale oraz ewentualnych zaburzeń snu). Pożądane jest także uzyskanie informacji z innych źródeł (krewni, personel oddziału). Oprócz zastosowania jej w celu określenia głębokości zaburzeń autorzy wskazują także na jej możliwości diagnostyczne (uzyskanie 15 i więcej punktów miałoby sugerować rozpoznanie tzw. dużej depresji) [1, 4, 5, 10]. Inwentarz depresji Becka jest czterostopniową skalą samooceny nasilenia zaburzeń depresyjnych. Pełna skala obejmuje 21, a wersja skrócona 13 objawów. Inwentarz wypełnia samodzielnie pacjent, dokonując wyboru jednego z czterech zdań określających nasilenie danego objawu. Wykazano dodatnią korelację między wynikami pomiaru uzyskanymi przy zastosowaniu skali Becka i Hamiltona. W roku 1977 przeprowadzono pilotażową ocenę polskiej adaptacji inwentarza Becka [14, 15]. Wymienione wyżej skale, uważane za narzędzia precyzyjne, chętnie stosowane przez psychiatrów, znajdują zastosowanie w badaniach psychopatologicznych, a częściej jeszcze w psychofarmakologii, ułatwiają bowiem ocenę skuteczności terapii przeciwdepresyjnej. Skale oceny głębokości depresji różnią się liczbą pozycji, rodzajem badanych objawów, a także kryteriami interpretowania wyników. Różnorodność ta wiąże się najprawdopodobniej z odmiennością koncepcji depresji, zakładaną przez ich autorów. Powoduje to niejednokrotnie trudności w porównywaniu ich ze sobą, gdy współczynnik korelacji między skalami (mierzącymi z założenia to samo) bywa niski. Obserwacje te sugerują ostrożność w traktowaniu jako ekwiwalenty wyników uzyskiwanych podczas badania różnymi skalami. Ponieważ opisane wcześniej trzy skale oceny depresji są często wykorzystywane w psychiatrii klinicznej, interesujące wydaje się porównanie ich z kryteriami aktualnie obowiązujących systemów klasyfikacyjnych, tj. ICD-10 oraz DSM-IV. Jest to istotne, zwłaszcza wobec wciąż aktualnej dyskusji o istocie i zróżnicowaniu obrazu klinicznego depresji, jak też jej etiologii. W podejściu do tego zagadnienia widoczne są dwie tendencje: pierwsza zmierza do wyłonienia najczęściej pojawiających się objawów, a więc cech wspólnych różnym typom depresji, co prowadzi do funkcjonującego we współczesnych klasyfikacjach rozpoznania jednej depresji na podstawie stwierdzenia obecności kilku objawów osiowych. Wciąż jeszcze obecna jest w psychiatrii druga tendencja, związana z przekonaniem o istnieniu wielu (odmian) depresji, a uwypuklająca ogromne bogactwo symptomatyczne, towarzyszące temu zaburzeniu. Badania nad symptomatologią zaburzeń depresyjnych, częstością oraz nasileniem występowania poszczególnych objawów prowadzone są od wielu lat, a ich rezultaty wykorzystywane są m.in. w celu uściślenia kryteriów rozpoznawania depresji. W latach siedemdziesiątych przeprowadzono badania nad różnicowaniem depresji endogennej i nerwicowej. Wyniki tych badań stały się podstawą do tworzenia lub modyfikowania wielu skal i inwentarzy oceniających nasilenie depresji, w tym właśnie skali Hamiltona, Montgomery-Asberg, Becka i Becha, jak również tzw. kryteriów diagnostycznych depresji endogennej (kryteria Feighnera i wsp., kryteria dużej depresji umieszczone w DSM-III). Wymienione narzędzia przyczyniły się do poprawy diagnostyki, ujednolicenia i obiektywizacji rozpoznawania depresji endogennych i oceny ich głębokości. Nie kwestionując wartości wymienionych skal i kryteriów stwierdzić należy, że większość zawiera nieusystematyzowany i niezhierarchizowany wykaz objawów i cech. Przy ich opracowaniu opierano się na doświadczeniu klinicznym, wykorzystywano równie metody statystyczne. Prowadzone obserwacje i badania kliniczne oraz dotychczasowa wiedza o patogenezie zaburzeń afektywnych zaowocowały wieloma modelami teoretycznymi endogennej depresji, zwłaszcza jej obrazu klinicznego. Poniżej porównano zawartość treściową trzech wybranych skal oceny depresji: HAMD, MADRS i BRMES z kryteriami aktualnych systemów klasyfikacji, tj. DSM-IV i ICD-10. Skale obejmują łącznie 23 objawy depresyjne: obniżony nastrój, niska samoocena i poczucie winy, myśli samobójcze, zaburzenia zasypiania, spłycenie snu, wczesne wybudzanie, zredukowana aktywność społeczna i zainteresowania, spowolnienie psychomotoryczne, agitacja, psychiczne objawy lęku, somatyczne objawy lęku, objawy z przewodu pokarmowego, ogólne objawy somatyczne, zaburzenia seksualne, hipochondria (somatyzacja), brak wglądu, spadek masy ciała, ogólna bezsenność, spadek aktywności motorycznej, spadek aktywności werbalnej, trudności w koncentracji uwagi, zahamowanie uczuciowe, znużenie, brak energii [11]. Jak wynika z przedstawionego zestawienia, skala Hamiltona opisuje większość objawów wyraźnie lub blisko związanych z depresją. Jest skalą najdłuższą, najbardziej rozbudowaną, w jej skład wchodzi o 7 objawów więcej niż zawierają kryteria ICD-10 np. zaburzenia snu rozłożono a na trzy pozycje. Mierzy ona ponadto takie objawy nie wymieniane przez ICD-10 jak: lęk psychiczny i somatyczny, hipochondria, niepokój, spowolnienie ruchowe, spadek libido, krytycyzm, współistniejące dolegliwości somatyczne. Objawy te towarzyszą wprawdzie depresji, nie są jednak dla niej specyficzne i mogą mieć różne pochodzenie. HAMD nie uwzględnia natomiast zaburzeń uwagi, które uwzględnia ICD-10 i pozostałe skale. W sumie, część wchodzących w skład tej skali objawów pokrywa się z kryteriami ICD-10; pozostałe objawy mogą być związane z innymi zaburzeniami. Skala Hamiltona w wielu badaniach określana jest jako niehomogenna. Pojawiały się i nadal pojawiają się sugestie o konieczności jej skrócenia, tworzy się subskale, z których najkrótsza ma 5 pozycji. Postępowanie to ma swoich zwolenników i przeciwników. Skala Hamiltona jest bowiem od lat niekwestionowanym standardem wśród narzędzi służących pomiarowi depresji, mimo niedoskonałości dostrzeganych także przez jej twórcę. Z drugiej strony, zawiera wiele pozycji, które nie są specyficzne dla depresji, co skłania do pytania, jakie zjawisko w istocie jest przez nią mierzone. Uwzględniając te wątpliwości nie należy jednak zapominać, że tak jak skala Hamiltona mieści w sobie objawy związane z depresją tylko pośrednio, tak sam obraz psychopatologiczny tej choroby jest bardzo zróżnicowany. Skala HAMD ze względu na swą obszerność i niejednorodność pozwala na ocenę różnych profilów depresji, wspomaga bardziej szczegółową diagnostykę, wzbogaca badanie chorego o informacje o indywidualnych odmiennościach jego stanu. Jej skrócenie spowodowałoby zubożenie obserwacji pacjentów depresyjnych oraz pominięcie towarzyszących depresji zaburzeń lękowych, somatycznych i innych. W skali BRMES odnaleźć można część objawów odpowiadających kryteriom ICD-10. Brak jest pozycji takich, jak anhedonia i spadek apetytu, zaś punkt dotyczący zmęczenia i bólu wartościuje głównie dolegliwości bólowe. Skala ta zawiera natomiast wiele pozycji charakteryzujących endogenny model depresji. Skala MADRS wydaje się najbliższa koncepcji depresji opisanej w ICD-10. Znalazły się w niej wszystkie kryteria rozpoznawania depresji, z wyjątkiem spadku aktywności psychomotorycznej (częściowo jest on jednak oceniany w pozycji dotyczącej znużenia i męczliwości) [11]. Każda z wymienionych skal kładzie nacisk na inne grupy objawów, tworzących w sumie obraz depresji. W tabeli zademonstrowano ich procentowy rozkład w skali HAMD, BRMES i MADRS w kontekście klinicznych cech depresji. WYKORZYSTANIE NARZĘDZI PSYCHOMETRYCZNYCH W POLSKIEJ PSYCHIATRII W Polsce stosowanie narzędzi psychometrycznych w psychiatrii jest mniej rozpowszechnione niż w innych krajach. Wynika to m.in. z panującego do niedawna przekonania, i psychiatria nie jest typową dziedziną przyrodniczą, w związku z czym nie podlega charakterystycznym dla nauk przyrodniczych obiektywnym i mierzalnym regularnościom. Do niedawna nie przestrzegano równie ściśle obowiązujących zasad przy adaptacji narzędzi psychometrycznych do polskich warunków. Wykorzystywane dotąd skale często były jedynie tłumaczone z języka oryginału, nie podlegały bardziej złożonej procedurze standaryzacyjnej. Z zaprezentowanych w tab. 1 narzędzi, w Polsce wykorzystywane są praktycznie tylko dwa: skala Hamiltona i inwentarz samooceny depresji Becka, znana jest też skala Montgomery-Asberg. Poza pilotażową oceną skali Becka, brak było dotąd standaryzacji tych skal na polskiej populacji. Rzadko stosuje się także nieliczne polskie narzędzia mierzące głębokość depresji, np. inwentarz - skala depresji (ISD), skala Jaroszyńskiego. Tabela 2. Porównanie występowania objawów w aktualnie obowiązujących systemach klasyfikacyjnych i trzech wybranych skalach oceny depresji DSM-IV Nr Pozycja HAM-D BRMES MADRS ICD-10 1 1 Nastrój depresyjny x x x x A1 7 2 Niska samoocena, poczucie winy x x x B1 B2 9 3 Myśli samobójcze x x x B3 4 4 Trudności w zasypianiu x     B6 4 5 Spłycenie snu x     B6 4 6 Wczesne wybudzanie x     B6 2 7 Aktywność społeczna, zainteresowania x x x A2 5 8 Spowolnienie psychomotoryczne x     B5 5 9 Pobudzenie x     B5   10 Psychiczne objawy lęku x x x     11 Somatyczne objawy lęku x       3 12 Objawy z przewodu pokarmowego x   x B7 6 13 Objawy somatyczne ogólne x     A3   14 Zaburzenia seksualne x         15 Hipochondria (somatyzacja) x         16 Wgląd x       3 17 Spadek masy ciała x     B7 4 18 Ogólne zaburzenia snu   x x B6 5 19 Spadek aktywności motorycznej   x   B5 5 20 Spadek aktywności werbalnej   x x B5 8 21 Trudności w koncentracji   x x B4 2 22 Zahamowanie uczuciowe   x   A2 6 23 Znużenie   x   A3 x - obecność objawu jako pozycji w skali A1, B1, B7 ... - oznaczenia głównych (A1-A3) i dodatkowych (B1-B7) objawów wg kryteriów diagnostycznych depresji w ICD-10 [19] Tabela 3. Rozkład objawów w skalach a komponenty kliniczne zespołu depresyjnego Cechy kliniczne depresji HAMD BRMES MADRS Objawy afektywne 8% 18% 30% Objawy lękowe 16% 9% 10% Zaburzenia sfery ruchowej 12% 18% 0% Zaburzenia sfery poznawczej 28% 27% 30% Zaburzenia funkcjonowania społecznego 8% 9% 0% Objawy wegetatywne 28% 18% 30% Liczba pozycji 17 11 10 W ubiegłym roku we wrocławskiej Klinice Psychiatrii przeprowadzono badanie przydatności omówionej wcześniej skali melancholii - nieznanego dotąd w Polsce narzędzia autorstwa duńskich psychiatrów P. Becha i O. Rafaelsena, która w ocenie innych badaczy przewyższać ma skalę Hamiltona. Przy okazji jej adaptacji dokonano także porównawczej oceny ze skalami Hamiltona i Montgomery-Asberg oraz z prostszym narzędziem CGI, z ich jednoczesną standaryzacją. Badanie to przeprowadzone było w grupie 100 chorych z różnymi typami zaburzeń depresyjnych. Część chorych zbadana została przez dwóch klinicystów w celu przeprowadzenia oceny rzetelności stosowanych narzędzi. Wyniki tej części badania prezentuje tabela 4. Tabela 4. Wartości rzetelności skal oceny głębokości depresji   Wartość współczynnika rzetelności ICR (2,1) Współczynnik korelacji Spearmana Współczynnik alfa Cronbacha BRMES 0,84 < 0,91 < 0,95 0,90 0,83 0,88 HAMD 0,82 < 0,90 < 0,94 0,87 0,72 0,83 MADRS 0,92 < 0,96 < 0,97 0,95 0,90 0,94 CGI 0,83 < 0,90 < 0,94 0,88 - Tabela 5. Wartości współczynników korelacji badanych skal z CGI (metoda Spearmana)   CGI BRMES 0,91 HAMD 0,77 MADRS 0,85 Tabela 6. Wyniki korelacji między badanymi skalami   BRMES HAMD MADRS BRMES 1 0,83 0,93 HAMD - 1 0,85 MADRS - - 1 Wszystkie zastosowane w tym badaniu skale okazały się narzędziami rzetelnymi, a ich wyniki są dokładne i powtarzalne. Znalazło to wyraz w wysokich wartościach współczynnika rzetelności ICR oraz korelacji Spearmana. Badanie potwierdziło też zadowalającą trafność skal, jako narzędzi służących ocenie głębokości depresji. Dowodzi tego duża zgodność ich wyników z globalną oceną kliniczną za pomocą CGI. Wykazano zarazem podobieństwo między skalą BRMES i MADRS (ich wyniki są porównywalne i wysoko z sobą korelują) oraz odmienność tych dwóch narzędzi od skali Hamiltona. Także jednopozycyjna skala CGI prawidłowo mierzyła nasilenie depresji, a jej wyniki okazały się powtarzalne (rzetelne). Oznacza to, że może ona być w niektórych sytuacjach wykorzystywana do określania nasilenia depresji [11]. Celem pracy było zwrócenie uwagi na narzędzia oceny zaburzeń depresyjnych i lękowych, które mają potwierdzoną wartość kliniczną, są rzetelne i trafne. Każde z prezentowanych narzędzi ma pewne zalety i niedoskonałości. Intencją autorki nie było przeprowadzanie wartościowania tych skal, bowiem wybór konkretnego narzędzia uzależniony jest od celu, do jakiego ma być ono wykorzystane. Warto jednak dodać, że skale psychometryczne służyć powinny psychiatrze przede wszystkim jako narzędzie pomocnicze. Największą wartość badania psychiatrycznego stanowi i stanowić będzie zawsze wiedza, doświadczenie a niekiedy także intuicja psychiatry a więc czynniki indywidualne, których statystyczna weryfikacja nie jest do końca możliwa. PIŚMIENNICTWO Bech P.: Rating scales for affective disorders: their validity and consistency. Acta Psychiatrica Scandinavica 1981, (suppl. 295), 1-101. Bech P.: Rating scales for psychopathology, health status and quality of life. A compendium on documentation in accordance with the DSM-III-R and WHO systems. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 1993. Bech P.: The Bech, Hamilton and Zung Scales for mood disorders: screening and listening. A twenty years update with reference to DSM-IV and ICD-10. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 1996. Bech P., Kastrup M., Rafaelsen O.J.: Mini-compendium of rating scales for states of anxiety, depression, mania and schizophrenia with corresponding DSM-III syndromes. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1986, 73, (suppl. 326), 1-37. Bech P., Rafaelsen O.J.: The use of rating scales exemplified by a comparison of the Hamilton and the Bech-Rafaelsen Melancholia Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1980, 62 (suppl. 285), 128-132. Carrol B.J., Fielding J.M., Blashki T.G.: Depression rating scales. A critical review. Archives of General Psychiatry 1973, 28, 361-366. Grzesiak M., Kiejna A.: Skala pomiaru nasilenia obsesji i kompulsji Yale-Brown. Postępy Psychiatrii i Neurologii 1997, 6, 309-324. Hamilton M.: Comparative value of rating scales. British Journal of Clinical Pharmacology 1976 (suppl.), 58-60. Jarema M.: Próba zastosowania metaanalizy do oceny skuteczności przeciwdepresyjnej fluoksetyny. Psychiatria Polska 1996, 30, 569-582. Maier W., Philipp M.: Comparative analysis of observer depression scales. Acta Psychiatrica Scandinavica 1985, 72, 230-245. Mazurek J.: Ocena wartości klinicznej skali melancholii Becha-Rafaelsena w porównaniu z innymi narzędziami oceny głębokości depresji. Praca doktorska, Wrocław, 1998. Montgomery S.A., Asberg M.: A new depression scale designed to be sensitive to change. British Journal of Psychiatry 1979, 134, 382-389. Myszka D.M.: Klomipramina w leczeniu zespołów depresyjnych - wyniki otwartej obserwacji zastosowania preparatu Hydiphen. Psychiatria Polska 1996, 30, 6, 1003-1008. Parnowski T., Jernajczyk W.: Inwentarz Depresji Becka w ocenie nastroju osób zdrowych i chorych na choroby afektywne (ocena pilotażowa). Psychiatria Polska 1977, 11, 4, 417-422. Pużyński S.: Depresje. PZWL, Warszawa, 1988. Pużyński S., Rybakowski J., Kocur J.: Ocena kliniczna fluoksetyny. Psychiatria Polska 1994, 28, 593-600. Rybakowski J.: Polskie badania nad tianeptyną. Lęk i depresja 1996, 1, suppl., 63-69. Rybakowski J., Jaracz J.: Dezypramina (Petylyl) w leczeniu depresji. Psychiatria Polska 1996, 30, 93-1002. World Health Organisation: International Statistical Classification of Diseases and Health Related Problems. 10th Revision, Geneva, 1992. Zung W.W.K.: The role of rating scales in the identification and management of the depressed patient in the primary care setting. Journal of Clinical Psychiatry 1990, 51:6 (suppl.), 72-76. Zitman F.G., Mennen M.F., Griez E., Hooijer C.: The different versions of the Hamilton depression rating scales. Psychopharmacology Series 9. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 1990.     ANEKS Poniżej przedstawiono przetłumaczoną na język polski skalę melancholii. Autorowi skali dr. Perowi Bechowi za udzielenie zgody na tłumaczenie skali i jej wykorzystanie w badaniu (z dnia 18.12.1996 r.) składam serdeczne podziękowania. Skala melancholii Becha-Rafaelsena 1. Aktywność motoryczna 0 - normalna aktywność ruchowa, adekwatna ekspresja mimiczna 1 - nieznacznie zredukowana aktywność ruchowa, nieco sztywna lub spowolniona ekspresja mimiczna 2 - bardziej wyrażone spowolnienie motoryczne (np. zredukowana gestykulacja, powolny chód) 3 - wszystkie ruchy bardzo wolne 4 - spowolnienie ruchowe bliskie osłupienia lub stupor 2. Aktywność werbalna Pozycja ta obejmuje zmiany toku wypowiedzi oraz zdolność do werbalizowania myśli i emocji. 0 - normalna aktywność werbalna 1 - nieco zredukowana ekspresja werbalna lub bierność podczas konwersacji 2 - bardziej wyrażona bierność w czasie rozmowy, np. skłonność do dłuższych przerw 3 - kiedy rozmowa wyraźnie przedłuża się z powodu długich przerw i krótkich odpowiedzi 4 - kiedy badanie może być przeprowadzone tylko z wyraźnymi trudnościami 3. Spowolnienie psychiczne 0 - normalna sprawność intelektualna 1 - pacjent musi wykonać wysiłek dla skoncentrowania się na swojej pracy 2 - nawet przy dużym wysiłku trudno się pacjentowi skupić lub podejmować decyzje, wykazuje mniej inicjatywy niż zwykle, łatwo doświadcza "zmęczenia umysłowego" 3 - zaznaczone trudności w koncentracji, inicjatywie i podejmowaniu decyzji - np. ledwie może czytać gazetę lub oglądać telewizję; spowolnienie nie wpłynęło jeszcze znacząco na przebieg badania 4 - kiedy pacjent podczas wywiadu zaprezentował znaczne trudności w prowadzeniu normalnej konwersacji 4. Lęk (psychiczny) Punkt ten obejmuje napięcie, drażliwość, martwienie się, niepewność, strach i odczucia bliskie panice. Trudność może sprawiać rozróżnienie między doświadczaniem lęku przez pacjenta ("psychiczne" lub "centralne" objawy lęku) i fizjologicznymi objawami, które można obserwować, np. drżenie rąk, pocenie się. Najistotniejsza jest relacja pacjenta dotycząca zamartwiania się, niepewności, bezradności, doświadczania napadów lęku i paniki. 0 - kiedy pacjent nie jest ani bardziej, ani mniej wystraszony, niepewny lub napięty niż zwykle 1 - kiedy pacjent jest nieco bardziej wystraszony, napięty lub niepewny niż zwykle 2 - kiedy pacjent wyraźnie relacjonuje stan lęku, niepewności, zmartwienia i napięcia, które trudno mu kontrolować i które zatem mogą przeszkodzić w codziennych obowiązkach 3 - kiedy lęk lub niepewność od czasu do czasu są wyraźnie widoczne i doświadczane jako paniczne, np. gdy lęk wymyka się spod kontroli 4 - kiedy pacjent pozostaje prawie niezmiennie w stanie paniki; może być trudno oderwać uwagę pacjenta od uczucia paniki i to może wpływać na badanie 5. Impulsy samobójcze 0 - brak impulsów samobójczych 1 - pacjent czuje, że życie nie ma sensu, lecz nie wypowiada pragnienia śmierci 2 - pacjent pragnie umrzeć, lecz nie ma planów zakończenia życia 3 - jest prawdopodobne, że pacjent rozważa popełnienie samobójstwa 4 - jeśli pacjent w ostatnich dniach przed wywiadem próbowa popełnić samobójstwo lub jeśli pacjent jest pod specjalną obserwacją na oddziale szpitalnym z powodu ryzyka samobójczego 6. Obniżony nastrój Pozycja ta obejmuje zarówno werbalne jak niewerbalne komunikaty o smutku, depresji, zniechęceniu, bezradności i beznadziejności. 0 - obojętny nastrój 1 - pacjent niejasno wskazuje, że jest bardziej zniechęcony i depresyjny niż zazwyczaj 2 - pacjent spontanicznie wskazuje (lub robi to chętnie - zapytany), że jest bardziej zniechęcony i depresyjny niż zazwyczaj; można zaobserwować nieliczne tego symptomy, np. okazjonalny płacz 3 - pacjent prezentuje wyraźne niewerbalne oznaki depresji, np. powtarzający się płacz, bladą lub zszarzałą twarz, łamliwy i niepewny głos oraz/lub werbalnie komunikuje doświadczanie głęboko depresyjnego nastroju 4 - uwagi pacjenta o zniechęceniu i bezradności lub niewerbalne oznaki, od których pacjenta nie można oderwać dominują w badaniu 7. Niska samoocena i poczucie winy Punkt ten dotyczy obniżonego poczucia własnej wartości. 0 - brak niskiej samooceny i poczucia winy 1 - niesprecyzowane obniżenie samooceny; pacjent czuje, że nie spełnia oczekiwań, że mógł zawieść 2 - niska samoocena i poczucie winy są wyraźniej obecne i dotyczą czegoś więcej niż faktu, że pacjent może być ciężarem dla rodziny lub zakładu pracy z powodu zmniejszenia zdolności do pracy podczas aktualnego epizodu. Należy zwrócić uwagę, czy pacjent bezpodstawnie zarzuca sobie drobne zaniedbania lub przeoczenia, np. niewykonanie obowiązku lub sprawienie komuś przykrości. Takie samooskarżanie często skoncentrowane jest na incydentach z przeszłości, wcześniejszych niż aktualny epizod 3 - pacjent cierpi z powodu głębokiego poczucia winy, często wyraża pogląd, że aktualne cierpienia są rodzajem kary. Pacjent otrzymuje 3 punkty jeśli jest jeszcze intelektualnie zdolny zauważyć bezpodstawność swego przekonania 4 - poczucie winy utrzymuje się niezmiennie i opiera się wszelkiej perswazji, przybierając charakter idei paranoidalnej 8. Zahamowanie uczuciowe Pozycja ta obejmuje zredukowany kontakt emocjonalny pacjenta z innymi osobami. Oznacza to, że potrzeby lub możliwości komunikowania swych własnych uczuć i opinii oraz dzielenia radości i smutku są doświadczane przez pacjenta jako obce i bolesne. 0 - normalny kontakt emocjonalny z innymi 1 - zredukowana potrzeba lub zdolność do "bycia razem" z nowymi lub dalszymi znajomymi 2 - pacjent izoluje się do pewnego stopnia, nie ma potrzeby lub możliwości nawiązywania bliższych kontaktów z ludźmi, z którymi styka się poza domem (współpracownicy, koledzy, współpacjenci, personel oddziału) 3 - pacjent izoluje się także w relacjach z członkami rodziny, czuje się emocjonalnie obojętny nawet wobec bliskich przyjaciół i rodziny 4 - całkowicie odizolowany. Nie jest zdolny do odczuwania czegokolwiek w kontaktach międzyludzkich. Uważa się za "pustego" emocjonalnie 9. Zaburzenia snu Punkt ten obejmuje jedynie subiektywne doświadczanie przez pacjenta długości snu (liczba godzin snu w ciągu doby) oraz głębokości snu (sen płytki i przerywany lub sen głęboki i twardy). Ocena jest oparta na 3 poprzedzających nocach niezależnie od podawania środków nasennych lub uspokajających. 0 - zwykła długość i głębokość snu 1 - długość snu jest nieco zredukowana (np. z powodu trudności w zasypianiu), lecz bez zmian w głębokości snu 2 - głębokość snu jest także zredukowana, sen bardziej powierzchowny. Nieznaczne zaburzenia snu jako całości 3 - długość jak i głębokość snu wyraźnie zmieniona. Niewielka ilość godzin przerywanego snu w ciągu doby 4 - trudno tu ustalić długość snu, sen jest również tak płytki, że pacjent relacjonuje jedynie krótkie okresy drzemki, nie rzeczywistego snu 10. Zmęczenie i bóle Pozycja zawiera osłabienie, uczucie omdlewania, męczliwość, uczucie przepełnienia (ciężaru) i rozdrażnienia powodujące w sumie odczuwanie rzeczywistego bólu umiejscowionego w sposób mniej lub bardziej rozlany w mięśniach lub organach wewnętrznych. Nużliwość mięśni zwykle występuje w kończynach. Pacjent może podawać to jako przyczynę trudności w pracy, jako że ma uczucie zmęczenia i przepełnienia (ciężkości) w ramionach i nogach. Bóle mięśniowe często lokalizują się w okolicy pleców, szyi lub ramion i są odczuwane jako napięcie lub ból głowy. Uczucie pełności i ciężkości narasta do prawdziwego doświadczania bólu, często jest wyraźnie lokalizowane jako "dyskomfort w klatce piersiowej" (inny ni bóle serca), bóle brzucha, bóle głowy (inne ni typowe bóle głowy). Czasem trudno jest odróżnić bóle psychiczne i fizyczne. Szczególną uwagę należy zwrócić na nieokreślone dolegliwości psychiczne. 0 - pacjent nie jest ani bardziej, ani mniej zmęczony czy zmartwiony dolegliwościami somatycznymi niż zwykle 1 - nieokreślone poczucie znużenia mięśni lub inny rodzaj dyskomfortu somatycznego 2 - uczucie zmęczenia mięśni lub dyskomfortu somatycznego bardziej wyraźne. Czasem występuje uczucie bólu fizycznego 3 - zmęczenie mięśni lub rozlane bóle są wyraźnie obecne, także wpływają na codzienne zajęcia pacjenta 4 - zmęczenie mięśni lub rozlany ból są stale obecne, powodując ustawiczne cierpienie pacjenta 11. Praca i zainteresowania Ten punkt obejmuje zarówno aktualną motywację, jak i wykonywaną pracę. Zwłaszcza dla gospodyń domowych może być trudna ocena tego punktu, jako że takie pacjentki są mniej skłonne do spostrzegania, że mają trudności z codziennymi obowiązkami. Osoby te zwykle używają określenia takiego jak: ostatnio byłam mniej skrupulatna. 11.A. Wstępna ocena 0 - normalna aktywność 1 - pacjent zgłasza niedomogę spowodowaną brakiem motywacji, i/lub kłopotami w wykonywaniu zwykłych obowiązków, które jednak udaje mu się wykonać bez zmian 2 - bardziej wyrażona niewydolność, spowodowana brakiem motywacji i/lub trudnościami w wykonywaniu zwykłych prac. Pacjent ma mniejszą zdolność do wykonywania pracy, nie może utrzymać zwykłego tempa, gorzej sobie radzi w pracy i w domu; pacjent może pozostawać kilka dni w domu lub próbować wcześniej opuszczać pracę 3 - pacjent przebywa na zwolnieniu lub znalazł się w szpitalu (na dziennym lub stacjonarnym oddziale), ale może uczestniczyć przez kilka godzin dziennie w zajęciach oddziału 4 - pacjent jest hospitalizowany i zasadniczo nie uczestniczy w zajęciach oddziału 11.B. W cotygodniowej ocenie 0 - a. pacjent podją pracę na normalnym poziomie aktywności   b. pacjent nie będzie miał problemów z podjęciem normalnej pracy 1 - a. pacjent pracuje, ale na zredukowanym poziomie, spowodowanym brakiem motywacji lub trudnościami w wykonywaniu normalnej pracy   b. pacjent nie pracuje i wątpliwe jest, czy będzie mógł podjąć pracę bez trudności 2 - a. pacjent pracuje, ale na wyraźnie zredukowanym poziomie, spowodowanym epizodami nieobecności lub skrócenia czasu pracy   b. pacjent jest wciąż hospitalizowany lub przebywa na zwolnieniu; uczestniczy ponad 3-4 godziny w oddziałowych lub domowych zajęciach, lecz może podjąć normalną pracę tylko na zredukowanym poziomie. Jeśli jest hospitalizowany, może zmienić status z pacjenta stacjonarnego na dziennego 3 - pacjent nie jest w stanie podjąć normalnej pracy, lecz uczestniczy przez 3-4 godziny dziennie w zajęciach oddziału. Można rozważyć zmianę oddziału stacjonarnego na dzienny, ale wypis nie jest zalecany 4 - pacjent pozostaje w całodobowej hospitalizacji i nie jest zdolny do uczestnictwa w zajęciach oddziału Adres do korespondencji: Andrzej Kiejna Katedra i Klinika Psychiatrii AM ul. Kraszewskiego 25 50-229 Wrocław Andrzej Kiejna, prof. dr hab., specjalista psychiatra i epidemiolog, kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrii AM we Wrocławiu (od 1991 r.). Autor około 150 publikacji, głównie z zakresu psychofarmakologii. Członek Międzynarodowego Konsorcjum Badań Epidemiologicznych w Psychiatrii (ICPE). Wiceprezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Zaintersowania naukowe: epidemiologia psychiatryczna, farmakoekonomia, psychofarmakologia, historia psychiatrii we Wrocławiu i na Dolnym Śląsku. Joanna Mazurek, dr n. med, 1992 r. - ukończenie Uniwersytetu Wrocławskiego (kierunek kulturoznawstwo); 1993 r. - ukończenie Wydziału Lekarskiego AM we Wrocławiu; w latach 1994-1998 studia doktoranckie w Klinice Psychiatrii AM we Wrocławiu; 1996 r. - specjalizacja I stopnia z psychiatrii; 1998 r. - obrona pracy doktoranckiej; (tytuł: "Ocena wartości klinicznej i psychometrycznej skali melancholii Becka - Rafaelsena w porównaniu z innymi narzędziami oceny głębokości depresji"); 2000 r. - specjalizacja II stopnia z psychiatrii   III Klinika Psychiatrii Instytutu Psychiatrii i NeurologiiM zaprasza na konferencję naukową pod auspicjami Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego Leczenie schizofrenii Nowe perspektywy w nowym Milenium Pałac Kultury i Nauki, Sala Koncertowa, Warszawa 16-17 stycznia 2001 r. Konferencja zorganizowana przy współpracy finansowej JANSSEN-CILAG Organizacją konferencji zajmuje się Agencja TWI "AP" S.C., Jacek Grzelak ul. Rydygiera 12 p. 740 01-793 Warszawa

---