ALS(oddech)

Drożność dróg oddechowych i

wentylacja

ALS(oddech)

• U pacjentów wymagających resuscytacji

często występuje niedrożność dróg

oddechowych; zwykle jest wtórna do utraty

przytomności ale niekiedy stanowi

pierwotną przyczynę zatrzymania krążenia;

• Niedrożność dróg oddechowych może być

całkowita lub częściowa; może wystąpić na

dowolnym poziomie – od nosa i jamy ustnej

po oskrzela; u osób nieprzytomnych do

niedrożności najczęściej dochodzi na

poziomie gardła;

ALS (oddech)

• Badania wykazały, że niedrożność wywołuje

podniebienie miękkie i nagłośnia a nie język;
zatkanie dróg oddechowych mogą także
spowodować wymiociny, krew, zarzucanie
treści żołądkowej, uraz lub ciała obce;
niedrożność na poziomie krtani zdarza się w
następstwie obrzęku w przebiegu oparzenia,
zapalenia lub reakcji anafilaktycznej;
stymulacja górnych dróg oddechowych
może być przyczyną kurczu głośni;

ALS(oddech)

• Zatkanie dróg oddechowych

poniżej poziomu krtani występuje
znacznie rzadziej, dochodzi do
niego w następstwie zwiększenia
ilości wydzieliny w drogach
oddechowych, obrzęku błony
śluzowej, skurczu oskrzeli, obrzęku
płuc i aspiracji treści żołądkowej;

ALS(oddech)

ALS(oddech)

• Rozpoznawanie niedrożności dróg

oddechowych – niedrożność może być łagodna

i dlatego łatwo ją przeoczyć; ocena

„wzrokiem, słuchem i dotykiem” stanowi

prostą metodę wykrywania niedrożności dróg

oddechowych: 1)oceń wzrokiem ruchy klatki

piersiowej i nadbrzusza, 2)staraj się

wysłuchać i wyczuć przepływ powietrza przy

ustach i nosie; w przypadku częściowej

niedrożności dróg oddechowych droga

przepływu powietrza jest ograniczona, a

oddech zwykle głośny;

ALS(oddech)

• Niedrożność na poziomie krtani lub powyżej

powoduje stridor wdechowy; świsty

wydechowe świadczą o niedrożności na

poziomie dolnych dróg oddechowych, które

mają tendencję do zapadania się w fazie

wydechu ; inne charakterystyczne dźwięki to

np.. bulgotanie wywołane obecnością płynnej

lub półpłynnej treści w głównych drogach

oddechowych, chrapanie, które powstaje gdy

podniebienie miękkie lub nagłośnia częściowo

zamykają gardło, pianie, świadczące o kurczu

głośni;

ALS (oddech)

• U pacjentów z zachowanym napędem

oddechowym całkowita niedrożność dróg

oddechowych powoduje paradoksalne ruchy

klatki piersiowej i brzucha; podczas gdy

pacjent wykonuje wdech, klatka piersiowa

zapada się, a nadbrzusze unosi; przeciwnie w

czasie wydechu, co kontrastuje z normalnym

torem oddychania; aby rozpoznać

paradoksalne ruchy oddechowe, które można

pomylić z normalnym oddychaniem, należy

dokładnie zbadać szyję, klatkę piersiową i

brzuch;

ALS(oddech)

• Gdy drogi oddechowe są niedrożne,

uruchomione zostają dodatkowe mm.

Oddechowe – szyi i obręczy barkowej –

pomagające unieść klatkę piersiową; w skład

badania musi wejść osłuchiwanie, gdyż brak

szmerów oddechowych potwierdza całkowitą

niedrożność dróg oddechowych; każde głośne

oddychanie wskazuje na częściową niedrożność

dróg oddechowych; w czasie bezdechu,

całkowitą niedrożnośc rozpoznaje się, gdy nie

można wprowadzić powietrza do płuc przy

próbie wentylacji dodatnim ciśnieniem;

ALS (oddech)

• Gdy określony zostanie poziom

niedrożności, należy natychmiast
wdrożyć działania przywracające i
utrzymujące drożność dróg
oddechowych; gdy są one zamknięte
przez język lub inne struktury górnych
dróg oddechowych, stosuje się trzy
rękoczyny: odgięcie głowy, uniesienie
żuchwy i wysunięcie żuchwy;

ALS(oddech)

• Odgięcie głowy i uniesienie

żuchwy: ratownik kładzie rękę na
czole pacjenta i delikatnie odgina
głowę ku tyłowi; opuszki palców
drugiej ręki umieszcza na żuchwie
i delikatnie unosi ją, rozciągając
struktury przedniej części szyi –
ryc. 4.4.

ALS(oddech)

• Wysunięcie żuchwy – jest alternatywnym

rękoczynem pozwalającym przemieścić

żuchwę do przodu i znieść niedrożność

spowodowaną przez zapadające się

podniebienie miękkie i nagłośnię;

ratownik za pomocą wskaziciela i

pozostałych palców umieszczonych za

kątem żuchwy, wywiera na nią nacisk ku

górze i przodowi; używając kciuków

przemieszcza żuchwę ku dołowi i

delikatnie otwiera usta ryc. 4.5.

ALS(oddech)

• Jeśli nie udaje się przywrócić drożności przy

pomocy przedstawionych rękoczynów należy
szukać innej przyczyny(niż rozluźnienie
tkanek miękkich): usunąć palcem widoczne
w jamie ustnej ciała obce o stałej
konsystencji, usunąć złamane albo
przemieszczone protezy(pozostawić protezy
dobrze dopasowane, bo pozwalają zachować
kontury jamy ustnej a tym samym ułatwiają
wentylację bez przecieków;

ALS(oddech)

• Udrażnianie dróg oddechowych u

pacjentów z podejrzeniem obrażeń

szyjnego odcinka rdzenia kręgowego –

jeśli podejrzewa się takie obrażenia (np..

po upadku z wysokości, urazie głowy i/lub

szyi, skoku do płytkiej wody) należy w

czasie resuscytacji utrzymywać głowę,

szyję, klatkę piersiową i okolicę lędźwiową

w pozycji neutralnej; odgięcie głowy może

pogłębić obrażenia i uszkodzenie rdzenia

w odcinku szyjnym kręgosłupa;

ALS(oddech)

• Jeśli prawdopodobne jest uszkodzenie

kręgosłupa szyjnego należy udrożnić

górne drogi oddechowe przez uniesienie

lub wysunięcie żuchwy w połączeniu z

wykonywaną przez asystującą osobę

ręczną stabilizację w osi (Manual In-Life

Stabilisation –MILS) głowy i szyi; jeśli

niedrożność dróg oddechowych utrzymuje

się pomimo uniesienia lub wysunięcia

żuchwy, należy stopniowo odginać głowę

do momentu uzyskania drożności;

ALS(oddech)

• Udrożnienie dróg oddechowych

jest czynnością priorytetową w
stosunku do potencjalnego
uszkodzenia rdzenia kręgowego w
odcinku szyjnym;

ALS(oddech)

•

Proste przyrządy do udrażniania dróg

oddechowych: 1)rurka ustno-gardłowa –

dostępna jest w rozmiarach, pozwalających

na zastosowanie u wszystkich grup

wiekowych; przybliżony rozmiar rurki określa

się, porównując jej długość z odległością

pomiędzy siekaczami pacjenta a kątem

żuchwy – ryc. 4.6. Rurkę należy stosować

tylko u chorych nieprzytomnych, bowiem

zachowane odruchy językowo-gardłowe i

krtaniowe mogą jej założenie uniemożliwić;

ALS(oddech)

• Następujące czynniki mogą spowodować

niedrożność założonej rurki ustno-gardłowej

: część języka może zamykać koniec rurki,

koniec rurki może utknąć w zachyłku, nagłośnia

może zamykać rurkę;

• 2)rurka nosowo-gardłowa – pacjenci, którzy nie

są głęboko nieprzytomni tolerują rurkę nosowo-

gardłową lepiej niż rurkę ustno-gardłową; jej

zastosowanie może uratować życie w przypadku

szczękościsku czy urazów twarzoczaszki, gdy

założenie rurki ustno-gardłowej jest niemożliwe;

ALS(oddech)

• W przypadku gdy rozpoznaje się lub

podejrzewa złamanie podstawy czaszki zaleca

się użycie rurki ustno-gardłowej a gdy nie da

się jej założyć a drogi oddechowe są

niedrożne, delikatnie wprowadzona rurka

nosowo-gardłowa może uratować życie; dla

dorosłych zalecane są rozmiary 6 i 7;

zakładanie rurki może spowodować

uszkodzenie śluzówki jamy nosowej i w

rezultacie krwawienie; zbyt długa rurka może

drażnić okolice krtani i wywoływać odruchy z

tylnej ściany gardła(kurcz głośni, wymioty);

ALS(oddech)

• Tlen – należy podawać zawsze gdy tylko jest

dostępny; podawany przez standardową

maskę tlenową uzyskuje stężenie 50%, o ile

przepływ jest odpowiednio wysoki; maska z

rezerwuarem(bez oddechu zwrotnego)

pozwala uzyskać stężenie do 85% przy

przepływie 10-15 l/min.; wstępnie należy

stosować możliwie wysokie stężenie tlenu a

następnie zmniejszać je w zależności od

saturacji wskazywanej przez

pulsoksymetr(SpO2) wyniku gazometrii krwi

tętniczej;

ALS(Oddech)

• U każdego pacjenta, który nie oddycha lub

którego spontaniczny oddech jest

niewydolny, należy możliwie szybko

rozpocząć sztuczną wentylację; wentylacja

powietrzem wydechowym ratownika

(oddechy ratunkowe) jest efektywna, ale

stężenie tlenu w powietrzu wydychanym

wynosi zaledwie 16-17%, dlatego tak

szybko jak to możliwe trzeba ją zastąpić

wentylacją z zastosowaniem mieszaniny

oddechowej, wzbogaconej w tlen;

ALS(oddech)

• Zaletą wentylacji usta-usta jest to, że nie

wymaga stosowania żadnego sprzętu ale

czasem trudno ją zaakceptować ze względów

estetycznych, w szczególności gdy obecna jest

krew lub wymiociny; dlatego upowszechniły

się resuscytacyjne maski kieszonkowe; są

podobne do anestetycznych masek

twarzowych i umożliwiają wentylację usta-

maska; maski te wyposażone są w

jednokierunkową zastawkę, która chroni

ratownika przed kontaktem z powietrzem

wydechowym pacjenta, ryc. 4.7.

ALS(oddech)

• Maski są przezroczyste, co pozwala

zauważyć krew czy wymiociny;

niektóre mają łącznik umożliwiający

podłączenie tlenu; jeżeli objętość

oddechowa lub przepływ wdechowy są

zbyt duże wzrasta ciśnienie w drogach

oddechowych, co predysponuje do

rozdęcia żołądka i zwiększa ryzyko

regurgitacji i aspiracji treści

żołądkowej do płuc;

ALS(ODDECH)

• Ryzyko rozdęcia żołądka zwiększają:
• 1)nieprawidłowe ułożenie głowy i szyi i

niedrożne drogi oddechowe, 2)niewydolność

górnego zwieracza przełyku(występuje u

wszystkich pacjentów z NZK), 3)wysokie

ciśnienie wdechowe;

• Jeżeli przepływ wdechowy jest zbyt mały,

wydłuża się wdech i czas przeznaczony na

uciskanie klp ulega skróceniu; na każdy wdech

należy przeznaczyć ok.. Sekundę a dostarczona

objętość powietrza powinna wywołać

prawidłowe uniesienie klp;

ALS(ODDECH)

• Worek samorozprężalny – można połączyć z

maską twarzową, rurką dotchawiczą lub

alternatywnymi przyrządami do udrażniania

dróg oddechowych(maska krtaniowa,

Combitube); worek samorozprężalny bez

dodatkowej podaży tlenu, pozwala wentylować

płuca powietrzem atmosferycznym(21% tlenu);

podłączając tlen bezpośrednio do worka można

zwiększyć jego stężenie do 45%; zastosowanie

rezerwuaru i zwiększenie przepływu tlenu do

10 L/min. pozwala osiągnąć wdechowe

stężęnie tlenu ok..85%;

ALS(ODDECH)

• Zastosowanie worka przez jedną osobę

wymaga znacznych umiejętności; jeśli
używany jest z maską twarzową, często
trudno uzyskać szczelność między maską a
twarzą i równocześnie utrzymywać jedną
ręką drożność dróg oddechowych; każdy
większy przeciek powietrza powoduje
hipowentylację; zalecaną techniką
wentylacji workiem i maską twarzową jest
wentylacja przez dwie osoby, ryc. 4.8.

ALS(ODDECH)

• Wentylacja mechaniczna – respiratory zapewniają

stały przepływ wdechowy gazów; objętość, która

zostanie dostarczona zależy od czasu trwania

wdechu; ponieważ w czasie wdechu rośnie

ciśnienie w drogach oddechowych, urządzenia te

mają ograniczenie ciśnieniowe aby zabezpieczyć

płuca przed barotraumą; respirator można

stosować z maską twarzową lub innymi

przyrządami do udrażniania dróg oddechowych

(np.. rurką dotchawiczą); respiratory należy

ustawić wyjściowo tak by dostarczały obj.

oddechową 6-7 ml/kg z częstością 10/min.;

ALS(oddech)

• Jeśli pacjent ma zachowane spontaniczne

krążenie, poprawność parametrów respiratora

ocenia się analizując gazometrię krwi

tętniczej; zalety wentylacji mechanicznej

respiratorem są następujące: u

niezaintubowanych pacjentów ratownik ma

obie ręce wolne aby utrzymywać drożność

dróg oddechowych i mqaskę; u pacjentów

zaintubowanych ratownik może wykonywać

inne czynności; po wstępnym ustawieniu

respiratory pomagają uniknąć hiperwentylacji;

ALS(oddech)

• Intubacja dotchawicza jest ogólnie uważana za

optymalny sposób zabezpieczenia dróg

oddechowych w czasie zatrzymania krążenia;

jednak gdy wykonywana jest przez osoby bez

wystarczającego przeszkolenia i

doświadczenia częstość powikłań, tj.

nierozpoznana intubacja przełyku( 6 – 14%) i

przemieszczenie się rurki jest zbyt wysoka;

przedłużające się próby intubacji są

szkodliwe; przerwanie uciskania klp na czas

intubacji upośledza przepływ wieńcowy i

mózgowy;

ALS(oddech)

• Dlatego stosuje się też inne,

alternatywne przyrządy do
udrażniania dróg oddechowych w
czasie RKO: min. maskę
krtaniową(LMA) i Combitube; o tym,
która z technik będzie najlepsza
decydują okoliczności zatrzymania
krążenia i kompetencje ratownika;

ALS(oddech)

• Maska krtaniowa (LMA) – składa się z

rurki o szerokim świetle z eliptycznym
mankietem, uszczelniającym okolicę
wejścia do krtani – ryc. 4.9. Łatwiej się
ją wprowadza niż rurkę dotchawiczą;
wentylacja przez LMA jest bardziej
efektywna i prostsza od wentylacji
workiem samorozprężalnym i maską
twarzową;

ALS(oddech)

• W porównaniu z wentylacją workiem

samorozprężalnym i maską twarzową,
zastosowanie worka samorozprężlanego i
LMA podczas zatrzymania krążenia
zmniejsza występowanie regurgitacji;
przeciwwskazaniem do zastosowania LMA
jest zwiększone ryzyko aspiracji i
niemożność zapewnienia adekwatnej
wentylacji u pacjentów z niską
podatnością płuc i/lub klatki piersiowej;

ALS(oddech)

• Combitube jest rurką o podwójnym świetle,

wprowadzaną na ślepo wzdłuż krzywizny

języka i umożliwiającą wentylację niezależnie

czy trafi do przełyku, czy do tchawicy;

skuteczność wentylacji za pomocą Combitube

wynosi ok.. 79-98%, wydaje się ona równie

bezpiecznie i efektywnie zabezpieczać drogi

oddechowe w czasie zatrzymania krążenia, jak

intubacja dotchawicza; zdarza się podjęcie

wentylacji płuc przez niewłaściwy port, co jest

równoznaczne z nierozpoznaną intubacją

przełyku; ryc.4.10a-b;

ALS (oddech)

• Rurka krtaniowa (Laryngeal Tube-LT) jest

jednym z wielu nowych nadgłośniowych
przyrządów do udrażniania dróg
oddechowych; jest rurką o pojedynczym
świetle, wyposażoną w 2 mankiety,
przełykowy i gardłowy (ryc.6.15); za
pośrednictwem pojedynczego balonika
kontrolnego napełnia się obydwa mankiety
uszczelniające równocześnie; LT są
dostępne w różnych rozmiarach;

ALS(oddech)

• Intubacja tchawicy – jest postrzegana jako

optymalna metoda zapewnienia i
utrzymania drożności dróg oddechowych,
mimo że nie ma wystarczających dowodów
przemawiających za lub przeciw wybranej
technice udrażniania dróg oddechowych i
wentylacji w NZK; powinno się ją
przeprowadzać tylko wtedy, gdy dostępny
jest przeszkolony personel, posiadający
wiedzę i doświadczenie w tym zakresie;

ALS(ODDECH)

• Korzyści z intubacji tchawicy w porównaniu z

wentylacją workiem samorozprężalnym i

maską twarzową obejmują: utrzymanie

drożności dróg oddechowych, które są

zabezpieczone przed aspiracją treści

żołądkowej lub krwi z jamy ustnej i gardła;

zapewnienie adekwatnej objętości

oddechowej, nawet gdy uciśnięcia klp są

prowadzone nieprzerwanie; uwolnienie rąk

ratownika do innych zadań; możliwość

odsysania dróg oddechowych oraz dostęp do

podarzy leków;

ALS(oddech)

• Wadami intubacji tchawicy jako metody

zapewnienia drożności dróg oddechowych są:

ryzyko nierozpoznania niewłaściwego położenia

rurki, które u pacjentów z pozaszpitalnym

zatrzymaniem krążenia sięga od 6 do 14%;

stosunkowo długi okres bez uciskania klp

podczas wykonywania intubacji; stosunkowo

wysoka częstość niepowodzeń; powodzenie

intubacji koreluje z doświadczeniem

intubacyjnym danego paramedyka; częstość

niepowodzeń intubacji w systemach pomocy

przedszpitalnej dochodzi do 50%;

ALS(oddech)

• W niektórych przypadkach laryngoskopia i

próba intubacji może się okazać niemożliwa i

powodować zagrażające życiu pogorszenie

stanu pacjenta, np.. w ostrym zapaleniu

nagłośni, w przypadku patologii na poziomie

gardła, urazów głowy( gdy powoduje

dodatkowy wzrost ciśnienia śródczaszkowego),

czy urazów na poziomie szyjnego odcinka

kręgosłupa; w takich przypadkach może być

konieczne użycie leków anestetycznych czy

laryngoskopia fiberoskopowa; techniki te

wymagają odpowiedniego przeszkolenia;

ALS(oddech)

• Ratownicy muszą ocenić ryzyko i korzyści

wynikające z intubacji w zestawieniu z potrzebą

efektywnego uciskania klp; podczas intubacji

potrzebne będzie przerwanie uciskania klp, ale od

momentu gdy rurka znajdzie się na swoim miejscu

wentylacja nie będzie wymagała przerywania

uciśnięć; żadna próba intubacji nie powinna trwać

dłużej niż 30sekund; jeśli intubacja w tym czasie

się nie powiedzie należy podjąć wentylację

workiem samorozprężalnym i maską twarzową; po

intubacji trzeba potwierdzić właściwe położenie

rurki i odpowiednio ją zabezpieczyć;

ALS(oddech)

• Stosowanie pulsoksymetru;

pulsoksymetr jest urządzeniem
służącym do nieinwazyjnego pomiaru
utlenowania krwi tętniczej i tętna na
obwodzie; działa na zasadzie
fotoelektrycznej; składa się z
przenośnego monitora i czujnika,
który zakłada się na palec ręki albo
stopy lub na płatek ucha chorego;

ALS (oddech)

• Pulsoksymetr przekazuje na monitorze

częstotliwość tętna i utlenowanie krwi

tętniczej w w procentach (% SaO2);

jest to urządzenie bardzo przydatne, w

związku z czym należy je stosować u

każdego chorego z zaburzeniami

oddechowymi; dzięki niemu można

ocenić stan układu oddechowego,

skuteczność terapii tlenowej oraz

skuteczność sztucznej wentylacji;

ALS (oddech)

• Pulsoksymetr mierzy utlenowanie (saturację,

ilość utlenowanej hemoglobiny) krwi tętniczej

(SaO2) a nie parcjalne ciśnienie tlenu we krwi

tętniczej (PaO2); cząsteczka hemoglobiny

wysyca się tlenem w 90% (SaO2 = 90%) przy

parcjalnym ciśnieniu tlenu tylko 60 mmHg

(prawidłowo wynosi ono 100 mmHg);

przyzwyczajenie do myślenia i oceny chorego

na podstawie wartości PaO2 (prawidłowy

poziom to 90-100 mmHg) może spowodować

akceptację wartości saturacji 90%, podczas

gdy naprawdę jest ona b.mała;

ALS (oddechy)

• Jako zasadę należy przyjąć, że wartość

saturacji poniżej 92% powinna wzbudzać

niepokój i wywoływać odpowiednią reakcję

ratownika (udrożnienie dróg oddechowych,

odessanie, podanie tlenu, wspomaganie

wentylacji, intubacja, odbarczenie odmy

prężnej itp.); saturacja <90% jest krytycznie

mała; należy tak prowadzić chorego, aby

saturacja utrzymywała się na poziomie >95%;

nie należy odłączać tlenu gdy saturacja jest

>95% a chory ma objawy niedotlenienia lub

trudności w oddychaniu;

ALS (oddech)

• Niewiarygodność odczytu pulsoksymetru ma

miejsce:

• 1)słaba perfuzja obwodowa (wstrząs,

obniżone ciśnienie układowe); nie należy

podłączać czujnika na uszkodzonej kończynie;

nie zakładać czujnika na kończynie, na której

mierzy się ciśnienia krwi;

• 2)znaczna niedokrwistość;
• 3)zatrucie tlenkiem węgla;
• 4)hipotermia;

ALS (oddech)

• 5)znaczne ruchy chorego;
• 6)silne oświetlenie czujnika(światło

słoneczne);

• 7)lakier do paznokci lub silne

zabrudzenie paznokci;

• Nie wolno zapominać, że pulsoksymetr

jest narzędziem dodatkowej oceny
chorego i nie może zastąpić dokładnego
badania fizykalnego;