WYTYCZNE 2006

WYTYCZNE 2006

Europejska Rada Resuscytacji

Polska Rada Resuscytacji

RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWO-ODDECHOWA

RESUSCYTACJA

RESUSCYTACJA

• zespół czynności mających na celu

zahamowanie procesu umierania i
odwrócenie go, aż do pojawienia
się objawów życia

• śmierć kliniczna
• „łańcuch przeżycia”

ZABIEGI RESUSCYTACYJNE

•BLS – basic life support

(podstawowe zabiegi

resuscytacyjne)

•ALS – advanced life support

(zaawansowane zabiegi

resuscytacyjne)

UŻYTECZNE SKRÓTY

• CPR – cardiopulmonary resuscitation
• RKO – resuscytacja krążeniowo-oddechowa
•  
• VF – ventricular fibrillation
• VT – ventricular tachycardia
• AED – automated external defibrillation
• PAD – public access defibrillation
• NZK – nagłe zatrzymanie krążenia

Łańcuch przeżycia 2005

Jedyne interwencje poprawiające
przeżycie w NZK:

• efektywne BLS

•wczesna defibrylacja w VF/VT

Postacie zatrzymania
krążenia

•Asystolia
•Zespół umierającego

serca

•Migotanie komór

Asystolia

Zespół umierającego serca

Migotanie komór

Przywrócenie czynności życiowych:

• układ oddechowy
• układ krążenia
• ośrodkowy układ nerwowy

Wszystko, co czynimy w

Wszystko, co czynimy w

czasie resuscytacji,

czasie resuscytacji,

czynimy po to, aby

czynimy po to, aby

chronić mózg !

chronić mózg !

3 minuty

8 minut

Wykonywanie samego masażu serca

jest lepsze niż bezczynne

oczekiwanie na karetkę !!!

Elementarne zasady
resuscytacji

• Podtrzymywanie krążenia
• Przywrócenie pracy serca
• Kiedy wezwać pomoc
• Różnice w reanimacji u dorosłych i u

dzieci
<8 roku życia

UDROŻNIJ DROGI ODDECHOWE

30 UCIŚNIĘĆ KLATKI PIERSIOWEJ

2 ODDECHY RATOWNICZE

30 UCIŚNIĘĆ KLATKI PIERSIOWEJ

ZAWOŁAJ POMOC

ZADZWOŃ NA NUMER 112 lub 999

Podstawowe zabiegi

resuscytacyjne

BLS

NIE REAGUJE

BRAK PRAWIDŁOWEGO ODDECHU

Ocena stanu ratowanego

• Czy ofiara jest przytomna?
• Czy ofiara oddycha?
• Czy

jest wyczuwalne tętno?

Jeżeli ofiara jest
przytomna

• Na pewno jest tętno i oddech
• Należy pozostawić

poszkodowanego w tej samej
pozycji i wezwać pomoc

• Ewentualnie można zaopatrzyć

ważniejsze obrażenia

Jeżeli chory jest
nieprzytomny

• Należy natychmiast wezwać pomoc
• Jeżeli chory oddycha, należy ułożyć chorego w

pozycji bocznej ustalonej

• Jeżeli chory nie oddycha, należy spróbować

udrożnić drogi oddechowe

• Jeżeli chory nadal nie oddycha, nie należy szukać

obecności tętna (chyba że ma się w tym

doświadczenie) – tylko od razu przyjąć że u

chorego wystąpiło nagłe zatrzymanie krążenia. W

takiej sytuacji trzeba rozpocząć zarówno sztuczne

oddychanie, jak

i masaż pośredni serca.

Decyzję o rozpoczęciu
resuscytacji
krążeniowo-
oddechowej (RKO)
podejmuje się, gdy
poszkodowany nie
reaguje
i nie oddycha
prawidłowo

.

EUROPEJSKA RADA

EUROPEJSKA RADA

RESUSCYTACJI:

RESUSCYTACJI:

• data powstania – 1989
• badania kliniczne
• ustalanie wytycznych
• popularyzacja
• tworzenie programów
• manekiny treningowe

POSTĘPOWANIE
RESUSCYTACYJNE:

• cardiopulmonary resuscitation (CPR)
• podstawowe czynności

resuscytacyjne

– basic life support (BLS)

• zaawansowane czynności

resuscytacyjne

– advanced life support (ACLS)

• intensywne leczenie po resuscytacji

BLS

BLS

• bezprzyrządowe

• A (airway) udrożnienie dróg

oddechowych

• B (breathing) wentylacja płuc
• C (circulation) krążenie krwi

A

A

• niedrożność dróg oddechowych
• oczyszczenie dróg oddechowych
• rękoczyn Heimlicha
• rękoczyn Esmarcha
• podejrzenie uszkodzenia kręgosłupa
• pozycja bezpieczna
• łatwość wykonania

B

B

• usta-usta, usta-nos
• powietrze wydechowe ratownika (16-18% tlenu)
• objętość 400-600 ml, czas 1-2 s, częstość

12/min.

• aspiracja !
• ocena skuteczności:

– widoczne ruchy klatki piersiowej
– szmer powietrza
– zmiana zabarwienia skóry

C

C

• uderzenie przedsercowe
• masaż serca – bezpośredni, pośredni
• prawidłowe wykonanie
• dolna część mostka, 100/min., 4-5 cm
• ocena skuteczności:

– fala masażu
– zmiana zabarwienia skóry
– zwężenie źrenic

W przypadku dorosłych

uciska się klatkę
piersiową 30 razy z
pominięciem 2
początkowych
oddechów ratowniczych

natychmiast po
stwierdzeniu braku
reakcji i bezdechu

W przypadku osoby
dorosłej stosunek uciśnięć
klatki piersiowej do
oddechów wynosi

30:2

.

Każdy oddech
ratowniczy powinien
być wykonywany przez

1 sek.,

a nie 2 sek

.

W czasie resuscytacji

nie wolno tracić czasu

na mierzenie ciśnienia

tętniczego krwi ani na

osłuchiwanie tonów

serca !

AED (Automated External
Defibrillator)

• Programy wczesnej

defibrylacji i publicznego
dostępu do defibrylacji

(PAD)

zwiększają częstość

podejmowania
resuscytacji przez
świadków zdarzenia oraz
szansę wykonania
szybkiej defibrylacji a
więc pozytywnie wpływają
na przeżywalność NZK.

AED (Automated External
Defibrillator)

• Programy publicznego

dostępu do defibrylacji

(PAD)

powinny być

wdrażane w miejscach
gdzie istnieje
prawdopodobieństwo
wystąpienia co najmniej
jednego NZK w ciągu 2
lat.

ALS

ALS

• przyrządowe
• intubacja dotchawicza
• dostęp żylny

• D (drugs) farmakoterapia
• E (ekg) rozpoznanie

elektrokardiograficzne

• F (fibrillation) defibrylacja

elektryczna

ALS

ALS

• intubacja dotchawicza
• tracheostomia
• konikotomia
• combitube
• maska krtaniowa

D

D

• adrenalina:

– 1 mg iv, następnie 1 mg co 3-5 min.
– zaleca się ograniczenie dawek !

• wodorowęglan sodu:

– po 20 min. od NZK - 50 ml 8,4% roztworu iv

• leki antyarytmiczne:

– amiodaron 300 mg iv (w 20 ml 5% glukozy)
– lidokaina

W czasie resuscytacji

leki można podawać

dotchawiczo:

• adrenalina, atropina, lidokaina,

nalokson

• w objętości 10 ml 0,9% NaCl
• dawkę należy podwoić !
• wodorowęglanu sodu nie wolno

podawać dotchawiczo !

E, F

E, F

• elektrokardiogram
• defibrylacja elektryczna:

– wykonać w pierwszej minucie !
– 200 J
– 200-300 J
– 360 J

RKO 30:2

do momentu podłączenia

defibrylatora/monitora

Oceń

rytm

Defibrylacja

wskazana

(VF/VT bez tętna

)

Defibrylacja

nie wskazana

(PEA/asystolia

)

1 Defibrylacja

150-360 J (dwufazowa)

lub 360 J

(jednofazowa

)

Natychmiast podejmij:

RKO 30:2

przez 2 min

Wezwij
zespół
resuscytacyjny

W trakcie RKO

•

lecz odwracalne przyczyny NZK*

• sprawdź położenie i przyleganie elektrod

• wykonaj/sprawdź:
dostęp donaczyniowy
drożnośc dróg oddechowych
i tlenoterapia

• nie przerywaj uciśnięć klatki
piersiowej po zabezpieczeniu dróg
oddechowych

• podawaj adrenalinę co 3-5 min

• rozważ amiodaron, atropinę,
magnez

*

Odwracalne przyczyny NZK

H

ipoksja

Odma prężna (

T

ension pneumothorax)

H

ipowolemia

T

amponada osierdzia

H

ipo/Hiperkaliemia, zab. metaboliczne

T

oksyny

H

ipotermia

T

hrombembolia (wieńcowa lub płucna)

Natychmiast podejmij:

RKO 30:2

przez 2 min

jeden ratownik – kiedy

jeden ratownik – kiedy

po pomoc ?

po pomoc ?

- natychmiast

- natychmiast

- po 1 min.:

- po 1 min.:

uraz

uraz

utonięcie

utonięcie

zadławienie

zadławienie

leki / alkohol

leki / alkohol

dziecko

dziecko

BŁĘDY W

PROWADZENIU

RESUSCYTACJI:

ORGANIZACYJNE

SPRZĘTOWE

MANUALNE

BŁĘDY FARMAKOTERAPII

ORGANIZACYJNE:

• brak w szpitalu zorganizowanego

zespołu reanimacyjnego

• brak systematycznego nauczania

algorytmów ABC

• powszechna nieznajomość

algorytmów

• brak szybkiej łączności z

zespołem reanimacyjnym

SPRZĘTOWE:

• brak tlenu, pusta butla
• brak szybkiego łącza,

reduktorów

• brak dostępu do sprawnego

defibrylatora

• brak elektrod do przezskórnej

stymulacji serca

MANUALNE:

• niewłaściwe udrożnienie dróg

oddechowych

• brak umiejętności posługiwania się

workiem resuscytacyjnym

• niewłaściwe posługiwanie się

defibrylatorem

• złe użycie maski twarzowej
• miękkie podłoże
• poduszka pod głową

BŁĘDY
FARMAKOTERAPII:

• stosowanie zbyt wysokich dawek

adrenaliny

• podawanie sterydów: Solu-

Medrolu, HCT i Dexametasonu
łącznie !

• zbyt duże dawki wodorowęglanu

sodu

• rezygnacja z podawania tlenu

Obowiązek rozpoczęcia

Obowiązek rozpoczęcia

resuscytacji spoczywa

resuscytacji spoczywa

na

na

każdym świadku

każdym świadku

zdarzenia.

zdarzenia.

Kierownictwo akcji

Kierownictwo akcji

ratowniczej obejmuje

ratowniczej obejmuje

lekarz

lekarz

najbardziej

najbardziej

biegły

biegły

w postępowaniu

w postępowaniu

resuscytacyjnym.

resuscytacyjnym.

W trakcie resuscytacji

W trakcie resuscytacji

zadania muszą być

zadania muszą być

jednoznacznie

jednoznacznie

rozdzielone.

rozdzielone.

Akcją resuscytacyjną

Akcją resuscytacyjną

kieruje

kieruje

tylko jedna

tylko jedna

osoba !

osoba !

Obecność zbyt wielu

Obecność zbyt wielu

ratowników jest równie

ratowników jest równie

niekorzystna,

niekorzystna,

jak ich niedobór.

jak ich niedobór.

Obowiązuje

Obowiązuje

prowadzenie

prowadzenie

dokumentacji.

dokumentacji.

Jakakolwiek

Jakakolwiek

resuscytacja jest lepsza

resuscytacja jest lepsza

niż żadna !

niż żadna !

ERC Guidelines 2005

NZK VF/VT

• Pojedyncze wyładowania
• RKO 30:2 bezpośrednio po defibrylacji
• Pętle trwające 2 minuty
• Defibrylatory dwufazowe: energia 150-200J

dla 1-szej defibrylacji

energia 150-360J dla kolejnych
• 360J dla defibrylatorów jednofazowych

ERC Guidelines 2005

NZK VF/VT



Adrenalina po 2 defibrylacji

1 mg co 3-5min



Amiodaron po 3 defibrylacji

300 mg iv +

/ew.150 mg iv/

+ wlew 900 mg/24h



Lek-defibrylacja-RKO-ocena rytmu

LEK

WYŁADOWANIE

BLS

OCENA RYTMU

ERC Guidelines 2005

ERC Guidelines 2005

Asystolia/PEA

Asystolia/PEA



1 mg adrenaliny natychmiast

1 mg adrenaliny natychmiast

po uzyskaniu dostępu

po uzyskaniu dostępu

dożylnego

dożylnego



Kolejna dawka co 3-5 min, aż do

Kolejna dawka co 3-5 min, aż do

powrotu spontanicznego

powrotu spontanicznego

krążenia

krążenia

LEK

BLS

OCENA RYTMU

Do rurki intubacyjnej :

ALEN

A

TROPINA

L

IDOKAINA

E

PINEFRYNA

N

ALOKSON

ERC Guidelines 2005

ERC Guidelines 2005

Asystolia czy VF?

Asystolia czy VF?



Jeśli istnieje wątpliwość, czy EKG

Jeśli istnieje wątpliwość, czy EKG

przedstawia asystolię czy

przedstawia asystolię czy

niskonapięciowe VF

niskonapięciowe VF

nie należy

nie należy

podejmować defibrylacji

podejmować defibrylacji



Kontynuacja RKO przez 2 minuty.

Kontynuacja RKO przez 2 minuty.

ERC Guidelines 2005

ERC Guidelines 2005

Tromboliza w trakcie RKO

Tromboliza w trakcie RKO



Etiologia zatorowa (zator tętnicy

Etiologia zatorowa (zator tętnicy

płucnej!)

płucnej!)



Przedłużenie czynności

Przedłużenie czynności

resuscytacyjnych (60 – 90 minut)

resuscytacyjnych (60 – 90 minut)

ERC Guidelines 2005

ERC Guidelines 2005

Opieka poresuscytacyjna

Opieka poresuscytacyjna



Terapeutyczna hipotermia

Terapeutyczna hipotermia

/32-34ºC przez 12-24h/

U nieprzytomnych pacjentów, po

przywróceniu spontanicznego
krążenia.

• Kardiowersja w przypadku niestabilnego

pacjenta w przebiegu częstoskurczu -
niezależnie od jego pochodzenia

• Amiodaron po 3 kardiowersji 300 mg

przez 10-20 min. iv + wlew 900 mg/24h

ERC Guidelines 2005

Częstoskurcze z tętnem

BLS u dzieci

•

Jeden ratownik

: 30 : 2

Należy rozpocząć

od

5 oddechów

ratowniczych

i

kontynuować RKO w stosunku 30:2,
tak jak w BLS u dorosłych.

•

Dwóch ratowników

: 15 : 2

• U dzieci powyżej 1 roku życia można zastosować AED.
Zalecane jest stosowanie urządzeń obniżających dostarczaną
energię u pacjentów między 1 a 8 rokiem życia.

ALS u dzieci

•

Gdy stosuje się klasyczny defibrylator energia

pierwszego i kolejnych wyładowań wynosi

4J/kg

(niezależnie od typu defibrylatora)

•

Hiperwentylacja w NZK jest szkodliwa. Idealna

objętość oddechowa powinna zapewnić
łagodne
unoszenie się klatki piersiowej.

•

Należy agresywnie zwalczać gorączkę po NZK

• U dziecka w stanie śpiączki, po przywróceniu
spontanicznego krążenia,
obniżenie temperatury ciała do wartości 32-
34ºC na
okres 12-24 godz. może przynieść korzyści.

•

Osoby postronne rozpoczynają resuscytację jeżeli chory

Osoby postronne rozpoczynają resuscytację jeżeli chory

nie reaguje

nie reaguje

i nie oddycha prawidłowo

i nie oddycha prawidłowo

•

30:2 dorośli (zawsze) + dzieci (jeżeli ratownik jest sam)

30:2 dorośli (zawsze) + dzieci (jeżeli ratownik jest sam)

•

15:2 tylko dzieci i jeżeli jest 2 ratowników

15:2 tylko dzieci i jeżeli jest 2 ratowników

•

Dzieci = przed okresem dojrzewania

Dzieci = przed okresem dojrzewania

ERC Guidelines 2005

NAJWAŻNIEJSZE ZMIANY

NAJWAŻNIEJSZE ZMIANY (c.d.)

•

Dorośli - bez oddechów ratowniczych

Dorośli - bez oddechów ratowniczych

•

Dzieci – 5 oddechów ratowniczych

Dzieci – 5 oddechów ratowniczych

•

U dorosłych zawsze najpierw defibrylacja.

U dorosłych zawsze najpierw defibrylacja.

Wyjątek – po 2 minutach jeżeli jest to

Wyjątek – po 2 minutach jeżeli jest to

zewnątrzszpitalne, niezauważone NZK

zewnątrzszpitalne, niezauważone NZK

•

Moc defi– od razu max na jednofazowym, na

Moc defi– od razu max na jednofazowym, na

dwufazowym 1x200 J, a później już max

dwufazowym 1x200 J, a później już max

•

Public Access Defibrillation (PAD) – wszędzie

Public Access Defibrillation (PAD) – wszędzie

gdzie co 2 lata zdarza się jedno NZK

gdzie co 2 lata zdarza się jedno NZK

NAJWAŻNIEJSZE ZMIANY (c.d.)

•

VF – defi – 2 min. bez kontroli – ocena – defi –

VF – defi – 2 min. bez kontroli – ocena – defi –

2 min bez kontroli – ocena – defi, itd.

2 min bez kontroli – ocena – defi, itd.

•

Niskonapięciowe NZK lub asystolia – tylko CPR

Niskonapięciowe NZK lub asystolia – tylko CPR

•

Adrenalina – 1 mg natychmiast po uzyskaniu

Adrenalina – 1 mg natychmiast po uzyskaniu

dostępu iv., a następnie jeżeli po 2 defi jest

dostępu iv., a następnie jeżeli po 2 defi jest

wciąż VF, a później co 3 – 5 min. (po 1 mg)

wciąż VF, a później co 3 – 5 min. (po 1 mg)

•

Jeżeli po 3 defi jest wciąż VF – amiodaron 300

Jeżeli po 3 defi jest wciąż VF – amiodaron 300

mg bolus, jeżeli dalej VF po 4 defi – jeszcze

mg bolus, jeżeli dalej VF po 4 defi – jeszcze

150 mg i później wlew 900 mg/24 h

150 mg i później wlew 900 mg/24 h

NAJWAŻNIEJSZE ZMIANY (c.d.)

•

Tromboliza już podczas CPR jeżeli jest

Tromboliza już podczas CPR jeżeli jest

podejrzenie zatoru t. płucnej lub

podejrzenie zatoru t. płucnej lub

etiologii zatorowej

etiologii zatorowej

•

Hipotermia: 32 – 34 C przez 12 – 24 h.

Hipotermia: 32 – 34 C przez 12 – 24 h.

Wygrzewać z szybkością 0,25 – 0,5 C/h.

Wygrzewać z szybkością 0,25 – 0,5 C/h.

Agresywnie zwalczać gorączkę po

Agresywnie zwalczać gorączkę po

NZK!!!

NZK!!!