1

Diagnoza i leczenie

zespołu

nadpobudliwości

psychoruchowej

(ADHD)

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

2

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

ADHD:

●

nadmierna impulsywność

●

nadmierna aktywność

ruchowa

●

zaburzenia koncentracji
uwagi

3

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

Etiopatogeneza
•Czynniki pozagenetyczne – 20-30% przypadków ADHD,

częstość dziedziczenia – około 80% (Barkley).
•Stopień zgodności zachorowania na ADHD u bliźniąt

jednojajowych – 81%, u bliźniąt dwujajowych – 29%.
•Przetrwały ADHD u 20-40% rodziców, u 35%

rodzeństwa – podobne objawy.
•ADHD – zaburzenie poligeniczne, w którego

powstawaniu odgrywają rolę mutacje w obrębie genów,

aktywnych w korze przedczołowej i jądrach

podstawnych.
•Nieprawidłowa ekspresja genów – zaburzenia w

dojrzewaniu struktur OUN i zmiany w przekaźnictwie

noradrenaliny i dopaminy.

4

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

Epidemiologia
•Częstość występowania ADHD: 3-7 % populacji

dziecięcej

•Szczyt rozpowszechnienia: 6-9 rż

•Chłopcy: dziewczęta – 1:10 do 1:2,5

•U dziewcząt – częściej zaburzenia koncentracji,

mniej zachowań agresywnych, mniejsze ryzyko

rozwinięcia się zaburzeń zachowania, większe ryzyko

uzależnienia się od alkoholu lub narkotyków.

5

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

Kryteria diagnostyczne ADHD wg ICD-10

G1. Brak uwagi. Co najmniej 6 z następujących objawów braku
uwagi utrzymywało się przez co najmniej 6 miesięcy w stopniu
prowadzącym do nieprzystosowania lub niezgodnym z poziomem
rozwoju dziecka.
1. Częste nie zwracanie bliższej uwagi na szczegóły lub częste
beztroskie błędy w pracy szkolnej, pracy lub w innych
czynnościach.
2. Częste trudności w utrzymaniu uwagi na zadaniach lub
czynnościach związanych z zabawą.
3. Często wydaje się nie słyszeć tego, co zostało do niego (do niej)
powiedziane.
4. Częste trudności w postępowaniu według instrukcji albo w
kończeniu pracy szkolnej, w pomocy w domu lub wypełnianiu
obowiązków w miejscu pracy (ale nie z powodu zachowania
opozycyjnego, ani niezrozumienia poleceń).
5. Często upośledzona umiejętność organizowania zadań i
aktywności.
6. Częste unikanie lub silna niechęć do wykonywania zadań
wymagających wytrwałego wysiłku umysłowego. takich jak np.
praca domowa.
7. Częste gubienie rzeczy niezbędnych do niektórych zadań lub
czynności, takich jak przybory szkolne, ołówki, książki, zabawki lub
narzędzia.
8. Często łatwa odwracalność uwagi przez zewnętrzne bodźce.
9. Częste zapominanie o codziennych sprawach.

6

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

Kryteria diagnostyczne ADHD wg ICD-10 c.d.

G2. Nadmierna aktywność. Co najmniej 3 z
następujących objawów nadmiernej aktywności
utrzymywały się przez co najmniej 6 miesięcy w stopniu
prowadzącym do nieprzystosowania lub niezgodnym z
poziomem rozwoju dziecka:
1. Często niespokojnie porusza rękoma lub stopami albo
wierci się na krześle.
2. Opuszcza miejsce w klasie podczas lekcji lub w innych
sytuacjach, w których oczekiwane jest utrzymanie
pozycji siedzącej.
3. Często jest nadmiernie rozbiegane lub wspina się na
meble w sytuacjach, w których jest to niewłaściwe (w
wieku młodzieńczym lub u dorosłych może występować
jedynie poczucie niepokoju).
4. Często jest przesadnie hałaśliwe w zabawie lub ma
trudności w zachowaniu spokoju w czasie wypoczynku.

7

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

G3. Impulsywność. Co najmniej 1 z następujących
objawów impulsywności utrzymywał się przez co
najmniej 6 miesięcy w stopniu prowadzącym do
nieprzystosowania lub niezgodnym z poziomem
rozwoju dziecka:
I. Często udziela odpowiedzi przed dokończeniem
pytania.
2. Często nie umie czekać w kolejce lub doczekać się
swej rundy w grach lub innych sytuacjach
grupowych.
3. Często przerywa lub przeszkadza innym (np.
wtrąca się do rozmów lub gier innych osób).
4. Często jest nadmiernie gadatliwe.

8

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

G4. Początek zaburzenia nie później niż w wieku 7 lat.
G5. Całościowość. Kryteria są spełnione w więcej niż w
jednej sytuacji, np. połączenie braku uwagi i
nadaktywności występuje i w szkole i w domu lub
zarówno w szkole, jak i w innych okolicznościach, gdzie
dziecko jest obserwowane, takich jak klinika
(potwierdzenie takiej sytuacyjnej rozpiętości zwykle
będzie wymagało informacji z więcej niż jednego
źródła, relacje rodziców na temat zachowania w klasie
mogą okazać się niewystarczające).
G6. Objawy G1-G3 powodują istotne klinicznie
cierpienie lub upośledzenie w zakresie funkcjonowania
społecznego, szkolnego lub zawodowego.
G7. Zaburzenie nie spełnia kryteriów całościowych
zaburzeń rozwojowych, epizodu maniakalnego, epizodu
depresyjnego ani zaburzeń lękowych.

9

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

Kryteria diagnostyczne ADHD wg DSM-IV
A1. Zaburzenia koncentracji uwagi. Objaw musi się utrzymywać
przez 6 lub więcej miesięcy w stopniu utrudniającym adaptację
(funkcjonowanie) dziecka bądź w stopniu niewspółmiernym do jego
rozwoju.
1. Dziecko nie jest w stanie skoncentrować się na szczegółach
podczas zajęć szkolnych, pracy lub w czasie wykonywania innych
czynności. Popełnia błędy wynikające z niedbałości.
2. Dziecko ma trudności z utrzymaniem uwagi na zadaniach i
grach.
3. Często wydaje się, że dziecko nie słucha tego, co się do niego
mówi.
4. Dziecko nie stosuje się do podawanych kolejno instrukcji i ma
kłopoty z dokończeniem zadań szkolnych i wypełnianiem
codziennych obowiązków, jednak nie z powodu przeciwstawiania
się lub niezrozumienia instrukcji.
5. Dziecko często ma trudności ze zorganizowaniem sobie pracy lub
innych zajęć.
6. Dziecko nie lubi, ociąga się lub unika zajęć wymagających
dłuższego wysiłku umysłowego, jak nauka szkolna lub odrabianie
zajęć domowych.
7. Dziecko często gubi rzeczy niezbędne do pracy lub innych zajęć,
np. zabawki, przybory szkolne, ołówki, książki, narzędzia.
8. Dziecko łatwo rozprasza się pod wpływem zewnętrznych
bodźców.
9. Dziecko często zapomina o różnych codziennych sprawach.
Do spełnienia kryterium A1 potrzeba 6 lub więcej pozytywnych
odpowiedzi.

10

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

A2. Nadruchliwość i impulsywność. Objaw musi się
utrzymywać przez 6 lub więcej miesięcy
w stopniu utrudniającym adaptację (funkcjonowanie)
dziecka bądź w stopniu niewspółmiernym do jego
rozwoju.
Nadruchliwość
1. Dziecko ma często nerwowe ruchy rąk lub stóp, bądź
nie jest w stanie usiedzieć w miejscu.
2. Dziecko wstaje z miejsca w czasie lekcji lub w innych
sytuacjach wymagających spokojnego siedzenia.
3. Dziecko chodzi po pomieszczeniu lub wspina się na
meble w sytuacjach, gdy jest to niewłaściwe.
4. Dziecko często ma trudności ze spokojnym bawieniem
się lub odpoczywaniem.
5. Dziecko często jest w ruchu; "biega jak nakręcone".
6. Dziecko często jest nadmiernie gadatliwe.

11

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

Impulsywność

7. Dziecko wyrywa się z odpowiedzią zanim
zostanie sformułowane pytanie.
8. Dziecko często ma kłopoty z zaczekaniem na
swoją kolej.
9. Dziecko często przerywa lub przeszkadza
innym (np. wtrąca się do rozmowy lub zabawy).

Do spełnienia kryterium A2 potrzeba 6 lub więcej
pozytywnych odpowiedzi.

1
1

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

Impulsywność

7. Dziecko wyrywa się z odpowiedzią zanim zostanie
sformułowane pytanie.
8. Dziecko często ma kłopoty z zaczekaniem na swoją
kolej.
9. Dziecko często przerywa lub przeszkadza innym (np.
wtrąca się do rozmowy lub zabawy).

Do spełnienia kryterium A2 potrzeba 6 lub więcej

pozytywnych odpowiedzi.

1
2

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

B. Niektóre upośledzające funkcjonowanie dziecka
objawy zaburzeń koncentracji uwagi lub
nadpobudliwości psychoruchowej (nadruchliwości,
impulsywności) ujawniły się przed 7 rokiem życia.
C. Upośledzenie funkcjonowania dziecka spowodowane
tymi objawami występuje w dwóch lub więcej
sytuacjach (np. w szkole i w domu).
D. Stwierdza się klinicznie istotne upośledzenie
funkcjonowania społecznego, zawodowego lub
szkolnego (w zakresie edukacji).
E. Objawy u dziecka nie występują w przebiegu
przetrwałych zaburzeń rozwojowych, schizofrenii lub
innych psychoz i nie można ich trafniej uznać za objawy
innego zaburzenia psychicznego (np. zaburzeń
nastroju, lękowych, dysocjacyjnych lub nieprawidłowej
osobowości).

1
3

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

Podtyp
mieszany

Spełnionych jest zarazem przynajmniej
sześć kryteriów diagnostycznych

zaburzeń koncentracji uwagi i
przynajmniej sześć objawów

nadruchliwości i impulsywności.

Podtyp z
przewagą
zaburzeń
koncentracji
uwagi

Spełnionych jest przynajmniej sześć
kryteriów diagnostycznych zaburzeń

koncentracji uwagi, ale liczba objawów
nadruchliwości i impulsywności jest

niewystarczająca do rozpoznania
podtypu mieszanego.

Podtyp z
przewagą
nadruchliwości i
nadmiernej
impulsywności

Występuje przynajmniej sześć objawów
nadruchliwości i impulsywności, ale

liczba objawów zaburzeń koncentracji
uwagi jest niewystarczająca do

rozpoznania podtypu mieszanego.

I.I 3 Podtypy ADHD wg klasyfikacji
DSM-IV

1
4

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

I.I 4 Porównanie klasyfikacji ICD-10 i
DSM-IV

DSM-IV

ICD-10

Czy różnią się objawami

NIE- porównując oryginalne wersje obu klasyfikacji można

znaleźć jedynie różnice w poszczególnych sformułowaniach.

Czy mają podtypy?
Ilość grup objawów

TAK- można rozpoznać

podtyp z przewagą zaburzeń

koncentracji, podtyp z

przewagą nadruchliwości i

nadmiernej impulsywności,

albo podtyp mieszany.
Dwie
1.zaburzenia koncentracji

uwagi
2.nadruchliwość i

impulsywność

NIE- wszystkie trzy główne

grupy objawów (zaburzenia

koncentracji uwagi,

nadmierna ruchliwość i

impulsywność) muszą być

obecne.
Trzy
1.zaburzenia koncentracji

uwagi
2.nadruchliwość
3.impulsywność

Liczba objawów

konieczna do

rozpoznania

12 z 18
1.6 z 9
2.6 z 9

10 z 18
1.6 z 9
2.3 z 5
3.1 z 4

Występowanie objawów

w różnych środowiskach

Niektóre objawy powinny

wystąpić w więcej niż jednej

sytuacji (np. szkoła i dom).

Potrzebne dla rozpoznania

objawy powinny wystąpić w

więcej niż jednej sytuacji (np.

szkoła i dom).

ADHD a zaburzenia

zachowania

Mogą współwystępować

Jeśli współwystępują,

rozpoznajemy

hiperkinetyczne zaburzenia

zachowania.

1
5

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

Różnicowanie

1. Zaburzenia psychiczne: całościowe zaburzenia

rozwojowe (autyzm dziecięcy, zespół Aspergera),
upośledzenie umysłowe, zaburzenia zachowania,
zespół maltretowanego dziecka, zaburzenia
afektywne dwubiegunowe - mania, uzależnienia)

2. Choroby somatyczne (nadczynność tarczycy,

przewlekłe zatrucie ołowiem, alergia)

3. Choroby neurologiczne i neurorozwojowe (padaczka,

płodowy zespół alkoholowy, neurofibromatoza)

4. Inne (niedosłuch, kłopoty ze wzrokiem, niski lub

bardzo wysoki iloraz inteligencji, działania uboczne
leków np. barbituranów, leków p/padaczkowych,
leków antyhistaminowych)

1
6

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

Zaburzenia współwystępujące z ADHD:

- zaburzenia zachowania

- zaburzenia lękowe

- zaburzenia nastroju

- specyficzne trudności szkolne (dysleksja)

- tiki

- zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

- uzależnienia

1
7

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

Rokowanie

Trudności szkolne – słabsze osiągnięcia szkolne, osoby
z ADHD często kończą edukacyjną karierę poniżej
swoich możliwości (tylko 5% kończy studia), co
sytuuje je niżej w hierarchii społecznej.

Problemy związane z kontaktami społecznymi: mniej
bliskich przyjaciół, nietrwałość związków
uczuciowych, większe prawdopodobieństwo rozwodu.

Zwiększone ryzyko pojawienia się innych zaburzeń
psychicznych, m.in. zachowań antyspołecznych,
uzależnienia od alkoholu i narkotyków, depresji,
większe ryzyko popełnienia samobójstwa (szczególnie
u nastolatków)

18

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

ADHD

-

pierwsze kroki -

pierwsze kroki -

1.

1.

LEKARZE PIERWSZEGO KONTAKTU;

LEKARZE PIERWSZEGO KONTAKTU;

OPIEKUNOWIE PLACÓWEK

OPIEKUNOWIE PLACÓWEK

PEZEDSZKOLNYCH I SZKOLNYCH

PEZEDSZKOLNYCH I SZKOLNYCH

2.

2.

PORADNIA PEDAGOGICZNO –

PORADNIA PEDAGOGICZNO –

PSYCHOLOGICZNA

PSYCHOLOGICZNA

(psycholog, pedagog, logopeda)

(psycholog, pedagog, logopeda)

3. PORADNIA ZDROWIA PSYCHICZNEGO

3. PORADNIA ZDROWIA PSYCHICZNEGO

DLA DZIECI I MŁODZIEŻY

DLA DZIECI I MŁODZIEŻY

(psychiatra, neurolog,

(psychiatra, neurolog,

psycholog, psychoterapeuta)

psycholog, psychoterapeuta)

19

ADHD

- implikacje psychologiczne-

Zespół ADHD jest obecnie najczęściej
sugerowanym rozpoznaniem wśród dzieci

~ 60 % dzieci nadpobudliwych kierowanych do

placówek pomocy postrzegane jest jako agresywne,

krnąbne i sprawiające kłopoty wychowawcze

Relacje nadpobudliwego dziecka z innymi są

często burzliwe

i krótkotrwałe. Trudności w zakresie dostosowania

się do reguł, planowania swoich zachowań wraz z

tendencją do wygórowanych reakcji emocjonalnych

odczuwane są szczególnie w kontaktach z

rówieśnikami. Wzrasta wówczas ryzyko uzyskania

etykietki „tego złego”, odrzucenia, osłabienia

własnego poczucia- w konsekwencji- do nasilenia

istniejących zaburzeń.

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

20

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

Pomoc - współczesne formy leczenia



FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA



PSYCHOEDUKACJA

PSYCHOEDUKACJA



PSYCHOTERAPIA

PSYCHOTERAPIA



TRENINGI

TRENINGI

21

Lek. Agnieszka Kapinos-Gorczyca

Dr n. hum., lek. Piotr Gorczyca

Farmakoterapia

ADHD: kiedy

rozpocząć leczenie i

jak długo je

prowadzić?

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

2
2

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

Farmakoterapia

1. Leki psychostymulujące

Mechanizm działania – głównie dopaminergiczny

(zwiększanie stężenia dopaminy w jądrach podstawnych,

korze czołowej i ciemieniowej).

Skuteczność działania – 75-80% (najwyższa skuteczność

u dzieci w młodszym wieku szkolnym)

Przeciwwskazania: psychozy, nadczynność tarczycy,

zespół Tourette’a, zaburzenia rytmu serca, ciężkie

nadciśnienie, jaskra, uzależnienia.

Działania niepożądane: zaburzenia snu, objawy

gastryczne, zaburzenia łaknienia (przy braku kontroli –

możliwość zahamowania wzrastania), tiki; sporadycznie

– napady padaczkowe, bóle głowy, psychozy.

Przy stosowaniu psychostymulantów – monitorowanie

wagi ciała, wzrostu, ciśnienia krwi i tętna (co miesiąc).

2
3

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

Lek zarejestrowany w Polsce – Concerta

(metylfenidat) – tbl. 18, 36 i 54mg.

Stosowany jest raz dziennie rano (przed,

w czasie lub po posiłku), kapsułkę należy

połknąć w całości. Przy braku większej

poprawy, po miesiącu należy dawkę

podwoić (z 18 do 36mg). Należy

stosować do wakacji, robiąc przerwę by

móc sprawdzić, czy dziecko jest już w

stanie radzić sobie z objawami z racji

większej swojej dojrzałości, czy też

zmniejszenia się nasilenia objawów

ADHD.

2
4

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

2. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne(TLPD)

Skuteczność działania – około 50%.

Stosowane leki:

imipramina (1-2 mg/kg mc/d),

dezypramina (Petylyl) – 2,5mg/kg mc/d

2
5

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

•Działania niepożądane TLPD:
kardiotoksyczność (17 zgonów na świecie u dzieci z
wywiadem krążeniowym i niewykonanym EKG, przy
stosowaniu wysokich dawek), senność, objawy
cholinolityczne (suchość w ustach, zaparcia,
zaburzenia w oddawaniu moczu).

•Stosowanie TLPD wymaga kontroli EKG przed
rozpoczęciem leczenia, po osiągnięciu dawki
terapeutycznej i po każdym zwiększeniu dawki, a
następnie co 3-6 miesięcy.

•Konieczność przerwania leczenia, gdy:
tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego oraz zmiany
zapisu EKG (wydłużenie PR powyżej 21ms,
poszerzenie QRS o 30% w stosunku do wyjściowego,
QTc powyżej 0,425ms).

2
6

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

3. Atomoksetyna – selektywny inhibitor wychwytu

zwrotnego noradrenaliny.

Skuteczność działania – zbliżona do skuteczności

psychostymulantów.

Działania niepożądane: dolegliwości żołądkowo-

jelitowe, spadek łaknienia, zawroty głowy, znużenie,

drażliwość i zmiany nastroju.

Stosowane dawki: 0,5-1,2 mg/kg mc/d w 1 lub 2

dawkach (zwiększając co 0,5 mg/kg mc co tydzień).

2
7

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

4. Inne leki:

a) klonidyna – głównie w leczeniu pacjentów, u
których ADHD współistnieje z tikami, a także z
nasilonymi zaburzeniami zachowania

Działania niepożądane: senność, suchość w jamie
ustnej, pobudzenie, bóle głowy, hipotensja, zawroty
głowy, obniżenie nastroju.

Stosowany lek: Iporel (3-8 µg/kg mc/d)

Wymaga kontroli EKG i ciśnienie tętniczego oraz
powolnego wprowadzania i odstawiania (możliwość
wzrostu ciśnienia tętniczego przy nagłym przerwaniu
podawania) – max. 0,05 mg na tydzień

2
8

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

4. Inne leki:

b) neuroleptyki - stosowane są zazwyczaj przy
nieskuteczności wyżej wymienionych leków.

c) moklobemid – lek może być skuteczny w
pojedynczych przypadkach.

d) leki p/padaczkowe przy wyraźnej labilności
emocjonalnej, dysforii.

2
9

Żywioł ADHD – rola lekarza pediatry

Wybrane piśmiennictwo

1. Barkley R.A. Dzieci nadpobudliwe i roztargnione.
Świat Nauki 1998; 11.
2. Cooper P, Deus K. Zrozumieć dziecko z
nadpobudliwością psychoruchową. Wydawnictwo
Akademii Pedagogiki Specjalnej, Warszawa 2001.
3. Hallowell E, Ratey J. W świecie ADHD.
Nadpobudliwość psychoruchowa z zaburzeniami uwagi u
dzieci i dorosłych. Media Rodzina, Poznań 2004.
4. Rothenberger A, Banaschewski T. Spory o ADHD. Jak
leczyć dzieci cierpiące na zespół nadpobudliwości
psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi?
Świat Nauki (wydanie specjalne: Umysł) 2005; 1(6).
5. Wolańczyk T, Kołakowski A, Skotnicka M.
Nadpobudliwość psychoruchowa u dzieci. Wydawnictwo
Biforium, Lublin 1999.